Behandling av nyresvikt Program
Program • Konservativ/medikamentell behandling av nyresvikt Behandling av nyresvikt Kirsti Andersson Akuttmedisinsk avd OUS, Ullevål 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 • Aktiv uremibehandling – Dialyse; Definisjon og virkningsmekanisme – Typer dialyse – Indikasjoner for oppstart med dialyse – Egne erfaringer med kontinuerlig dialyse(CRRT) hos kritisk syk pas med nyresvikt 14.03.2016 Konservativ/medikamentell behandling av nyresvikt Behandling av akutt nyresvikt • Stille diagnose tidlig for å komme raskt til med behandling for å prøve å motvirke utvikling av ”injury”. • Rask målrettet væskesubstitusjon • Opprettholdelse av filtrasjonstrykket med hjelp av pressor (noradrenalin) • Seponering av alle potensielt nyreskadelige medikamenter vet vi er god behandling. • Dopamininfusjon og diuretika ikke hjelper for nyreskaden. 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Medisinsk intensiv nov 2006 • Uremiske toxiner er vanskelig å redusere vha medikamenter • Nøytralisering av patogene faktorer – – – – – – – Optimal ernæring: Kalium- og fosfatfattig kost Hyperkalemi: Resonium -Calsium Fosfatbindere til mat: Ex: Titralac/Renagel Acidose: Na-Bikarbonat, Natron Hypocalsemi: D vit ex: Rocaltrol/Etalpha Anemi: EPO/jern Evt: Blodtryksbehandling, kolesterolsenkende, infeksjonskontroll 14.03.2016 Ref: KDIGO Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 1 Konservativ/medikamentell behandling av nyresvikt Behandling av hyperkalemi Hemodialyse: K>7 og EKG forandringer • Ved overhydrering – Væskerestriksjon: • Anslag væskebehov: Gårsdagens diurese + 700ml (økes ved akutt eksterne større væsketap) – Loopdiuretica • Ca 250mg iv, ofte effektivt ved diurese over 3-500ml/dgn. Ikke kaliumsparende diuretika – Lungeødem uten diurese: Dialyse • Justering av farmakodoser • Spesifikk behandling avhengig av årsak til nyresvikt 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Aktiv uremibehandling. • • • • Peritoneal dialyse (PD) Hemodialyse (HD) Continous Renal Replacement Therapy (CRRT) Nyretransplantasjon 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Medisinsk intensiv nov 2006 • Kalsiumklorid (1mmol/ml) 5-10mmol iv beskytter myokard mot den høye K. • Insulin/glukose infusjon: (støt + infusjon får K inn i cellene) • Na-bikarbonat: 50mmol som rask infusjon, halvkorrigere; 0,5xBExVekt • Beta2stimulator: Bricanyl infusjon eller inhalasjon • Resonium-Calcium: Ionebytter i pulverform gis p.o. 15gx3 ( virker sakte) 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Peritoneal dialyse-PD • Rensing av blodet gjennom bukhinnen • Utføres hjemme av pasienten selv • En myk plastlange opereres inn i bukhulen • Ca 15 cm av slangen utenfor kroppen • Sukkervæsker som dialysevæske 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 2 Typer PD • CAPD Kontinuerlig Ambulatorisk Peritonealdialyse utføres om dagen, 2 – 2,5 liter x 4 hver dag, ofte væske i magen om natten • Hemodialyse - HD • • Hemo = blod Dialyse = transport av oppløste partikler, (avfallsstoffer) gjennom en semipermeabel membran fra høy til lav konsentrasjon vha diffusjon og konveksjon. APD Automatisk Peritonealdialyse, med maskin om natten mens man sover, ca. 9 timer og det brukes 10-15 liter dialysevæske, evt dialysevæske i magen dagtid 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Væske 14.03.2016 Dialyse-hvorfor? Hemodialyse - HD • HD: Blodets sammensetning endres ved at det blir eksponert for dialysevæsken gjennom en semipermeabel membran. 14.03.2016 Medisinsk intensiv nov 2006 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 • • • • Fjerner avfallsstoffer fra metabolismen Fjerner eventuell overskuddsvæske-regulere væskebalansen Regulerer syre-basebalansen (pH-verdien) Regulerer elektrolyttnivået (natrium, kalium, kalsium, fosfat mm.) 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 3 Hemodialyse CVVHD Dialysevæske Dialysevæske Pumpe Arteriefelle Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Citrat hemmer koagulasjonskjeden i flere trinn ved at ionisert kasium bindes 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Medisinsk intensiv nov 2006 Boblefelle Dialysevæske + væsketrekk Venefelle 14.03.2016 Kalsium Citrat Pumpe Boblefelle 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Blodtilgang ved HD-Kateter 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 4 Intermitterende- vs. Kontinuerlig dialyse Blodtilgang ved HD-Fistel • En arteriovenøsfistel er en sammensying av en arterie og en vene på underarmen • Min. 3-4 uker før fistelen er moden til å stikkes i • 2 nåler stikkes inn i den forstørrede venen før hver behandling 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Godt definerte standarder for indikasjoner ved dialysebehandling av akutt stabil nyresvikt og kronisk nyresvikt. Absolutte indikasjoner • Relative indikasjoner – Oligouri/anuri (>2 døgn) – Elektrolyttforstyrrelser; lav Na og høy K, met. acidose – Aksellererende hypertensjon som ikke reagerer på AHT – Rask Kreatininstigning >100 mmol/dgn Totalvurdering ut fra morbiditet, prognose – Negativ innvirkning på andre Ø. hjelp, men ikke så og akutt: absolutte- og relative oppstartskriterier. vitale funksjonsforstyrrelser– Perikarditt anorexi/kvalme/kløe/restless – Nevrologiske symptomer/ legs/annet ubehag Encefalopathi – Uremisk blødningstendens – Acidose – Anemi/Livskvalitet/nedsatt – Uremi, Urea 20-25-30? kognitiv funksjon – (Kreatinin 700-1200)/kreatinin clearance 8-10ml/min Akutt: – Hyperkalemi S-K>6,5-7 og EKG forandringer – Overhydrering/LØ - ikke effekt av diuretika på diurese 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Medisinsk intensiv nov 2006 3 – 5 timer 24 timer Antall: 3 – 7 dager/uke 7 dager/uke Blodflow: 250 – 400 ml/min 100 – 250 ml/min Dialysat: 500 ml/min • • 14.03.2016 Indikasjoner for dialysebehandling • Tid: IHD mer effektivt pr tidsenhet spesielt egnet der man ønsker raske endringer, f eks ved lisvtruende hyperkalemi eller ved lungeødem. Også bra for å raskt korrigere acidose f eks ved alvorlige forgiftninger. Tolereres dårlig av hemodynamisk ustabile pasienter Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 2000ml/t • CRRT mindre effektivt pr tidsenhet, men totalt på døgnet sannsynligvis mer effektiv behandling enn IHD. • Gradvise justeringer tolereres bedre av hypotensive og hemodynamiske ustabile pasienter. Metabolske forandringer kan justeres gradvis inkl elektrolyttforstyrrelser, syrebase patologi og evt toxiner (Li,Metformin etc). • Gradvis væsketrekk som kan redusere overhydrering og fremmer riktig ernæring. Indikasjoner for CRRT v/med. intensiv OUS, Ullevål Hovedindikasjon: Akutt nyresvikt der hovedproblemet er betydelig overhydrering og sirkulasjonssvikt, oftest som ledd i MOF Andre indikasjoner: – Visse intoxikasjoner ( lite dokumentert): Metformin, Litium, Metanol/etylenglycol hvis sirkulatorisk ustabile ( IHD mest effektivt) – Alvorlig metabolsk acidose hos ustabil pas – Hepatorenalt syndrom – (Alvorlige elektrolyttforstyrrelser. Alvorlig overvæsking med eller uten nyreinsufficiens) 14.03.2016 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Akuttmed. avdeling Ullevål 2014 5 GFR Kriterier R isk I njury F ailure Gradering av Akutt Nyresvikt Urin Output Kriterier ↑ S-Krea x 1,5 / ↓ GFR > 25 % UO < 0,5 ml/kg/t x6t ↑ S-Krea x 2 / ↓ GFR > 50 % UO < 0,5 ml/kg/t x 12 ↑ S-Krea x 3 / ↓ GFR > 75 % / UO < 0,3 ml/kg/t x 24 t / Anuri x 12 t Når starte RRT UAVHENGIGE DIALYSEKRITERIER: •Hyperkalemi •Overhydrering, diuretika resistent •Metabolsk forstyrrelse •Acidose •Intox •Rhabdomyolyse Dialysemodus R . . Flerorgansvikt I . . Hemodynamisk C V V H D . . . I H D Ustabil Stabil F Enorgansvikt Dosering Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon: Kroppsvekt < 60 kg 60 – 90 kg > 90 kg Dialysevæske flow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t Blod flow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min Når avslutte CVVHD 14.03.2016 • Når pasienten er sirkulatorisk stabil, overgang til IHD Akuttmedisinsk avdeling, • Diurese > 400 ml/døgn uten diuretika Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 Medisinsk intensiv nov 2006 14.03.2016 Akuttmedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål 2014 6
© Copyright 2024