Corpus uteri- hyperplasier og
pseudomaligne lesjoner (mimics)
Ingunn Stefansson
Overlege, Haukeland
Universitetssykeus
• Endometriebiopsier utgjør stor andel av
prøvevolumet i mange laboratorier
• Klinisk: ofte blødningsforstyrrelser
• Krav til patologen: Utelukke premalign
lesjon/endometriecancer
2
Kriterier for representativ prøve
• Oftest pipelleprøver
• Sparsomt materiale- hos postmenopausale
ofte bare remser av epitel uten stroma
– Normal ultralyd- ikke rebiopsi
– Klinisk/radiologisk mal. mistanke: rebiopsi
• Kliniske opplysninger (alder, menopausal
status, HRT+) VIKTIG!!
3
Hyppige artefakter
A: pseudopapillære
formasjoner
B: teleskopartefakter
C: «moulding»
4
Kasus 26
Sykehistorie
• 49 år kvinne. Langvarige blødninger. Ovarialcyste.
Snitt fra myomknute i uterus.
•
• Makroskopisk us.: En åpnet uterus, vekt 80 gram,
lengde 8,5 cm. Flere langsgående snitt gjør
uterinhulen og indre del av vegg vanskelig å
bedømme. Et velavgrenset leiomyom i venstre del av
corpus
6
7
Polypoid/ lobulær oppbygging
8
velavgrenset myomatøs knute med
kjertelstrukturer
9
lett forgrenede kjertler
10
morula
11
Skarp grense til omgivende
endometrium
12
Diagnose
ATYPISK POLYPOID ADENOMYOM
Oppfølging
• Oppfølging: Øvrige snitt fra corpus viste fokal
kompleks hyperplasi uten atypi i endometriet,
et benignt leiomyom og lett grad av
adenomyose
14
Atypisk polypoid adenomyom (APA)
• Bifasisk polypoid lesjon med endometrielle
kjertler omgitt av fibromyomatøst stroma
• Funn av skvamøse morula +/- nekrose
• Komplekse kjertler, ikke omgitt av
endometriestroma
15
Differensialdiagnoser
• Endometrioid adenokarsinom (pga. morula)
• Atypisk hyperplasi
• Adenomyose, adenomyom (APA mangler stroma )
16
Diagnoseforslag
•
•
•
•
•
•
Atypisk polypoid adenomyom (16)
Høyt differensiert karsinom (2)
Atypisk hyperplasi(1)
Stromal tumor med glatt muskel diff(1)
Polypp med morula og atypi(1)
Leiomyom og fokal adenomyose (1)
17
Kasus 31
Sykehistorie
• 76 år gammel kvinne. Utskrap fra corpus før
operasjon for ovarialtumor.
•
• Makroskopisk undesøkelse: Glass fra corpus som
inneholder middels mengde utskrapsmatriale.
19
Polypøs bit
20
Små papillære strukturer på overflaten
21
Cystisk hulrom kledd av delvis komplekse
papillære strukturer
22
Papiller kledd av sylinderepitel med
eposinofilt preg uten atypi
23
Diagnose
POLYPP MED EOSINOFIL/PAPILLÆR
PROLIFERASJON
Papillære proliferasjoner
•
•
•
•
Postmenopausale
Ofte på overflaten av polypper
Kan ha kompleks arkitektur
Assosiert med metaplasi av epitelet
25
P53 (heterogen og svak)
26
Ki-67
27
Differensialdiagnoser
• SEIC= serøst intraepitelialt karsinom
– Ofte på polyppoverflate eller i et atrofisk
endometrium
– Ved manglende stromainvasjon=SEIC
– Kan vise omfattende metastaser uten erkjent
invasjon
• Mikro: +/-papillær vekst, grov atypi, mitoser++
• IH: kraftig P53 ekspresjon, Ki-67++
28
Eksempel på serøst intraepitelialt karsinom med intens p53 ekspresjon
29
Diagnoseforslag
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Endometrioid adenokarsinom(2)
Serøst adenokarsinom(1)
Småcellet karsinom(1)
Lavgradig stromalt sarcom(1)
Polypp med papillær proliferasjon(6)
Karsinosarcom (1)
PNET
Benign epitelial/stromal tumor?(2)
Uterustumor som likner sex cord tumor i
ovariet(2)
30
Kasus 32
Sykehistorie
• Sykehistorie: 50 år gammel kvinne med uregelmessig
menstruasjonssyklus. På remissen opplyses det om
fortykket endometrium og menometroragi.
• Makroskopisk undersøkelse: utskrapsmateriale som
støpes i en blokk.
32
33
Enkelte dilaterte kjertler
34
små og runde kjertler med mitotisk aktivitet
35
Ciliær metaplasi
36
Diagnose
ENDOMETRIESLIMHINNE MED
FORSTYRRET/FORLENGET
PROLIFERASJONSFASE
Differensialdiagnoser
• Hyperplasi uten atypi
• Polypp
38
Diagnoseforslag
•
•
•
•
•
•
Forlenget proliferasjonsfase(8)
Simpel hyperplasi (6)
Proliferasjonsfase(5)
Endometrium med anovulasjonspreg (1)
Kronisk endometritt(1)
Endometrium med vekslende fasepreg(1)
39
Kasus 41
Sykehistorie
• Sykehistorie: 67 år gammel kvinne . Operert for
endometriekarsinom
•
• Makroskopisk undersøkelse: Snitt fra separat tumor
i corpus uteri.
41
velavgrenset tumor
42
spalteformede og anastomoserende hulrom
43
GLATT MUSKULATUR
MELLOM HULROMMENE
44
Mesotheliale celler kler hulrommene
45
Cytoplasmatiske vakuoler
46
Diagnose
ADENOMATOID TUMOR
Adenomatoid tumor
• Benign tumor av mesothelialt opphav
• Kan mistolkes som leiomyomer
• Tilfeldig funn, småcystisk snittflate
– Mikro: Mesothelkledde spalter omgitt av glatt
muskulatur
– Ingen atypi eller mitotisk aktivitet
48
Calretinin:
49
D2-40
50
Differensialdiagnoser
• Leiomyom
• Vaskulære svulster : hemangiom, lymfangiom
• adenokarsinom
51
Diagnoseforslag
•
•
•
•
•
Adenomatoid tumor(18)
Adenokarsinom(2)
Lymfangiom(3)
Hemangiom(1)
Angioleiomyosarcom?(1)
52
Kasus 43
Sykehistorie
• Sykehistorie: Kvinne 62 år med snitt fra
endometriepolypp
54
Polypøs struktur med kjertler av varierende størrelse
55
Tettliggende forgrenede kjertler
56
flerradet sylinderepitel med fokal tubar
metaplasi
57
Mitoser, polaritetsforstyrrelser
58
59
Kjertler med polaritetsforstyrrelser der
kjernene antar en mer rund form og med
tydelig nukleol.
60
tubar metaplasi
61
Diagnose
ATYPISK HYPERPLASI
Differensialdiagnoser
• Hyperplasi uten atypi
• polypp
• Adenokarsinom
63
Oppfølging
• Pasienten ble hysterektomert, og det ble ikke funnet tegn til
hyperplasi eller karsinom.
64
Endometriehyperplasi
• Def: økt proliferasjon av kjertler vs. stroma
• Hovedtypen av end. Cancer utvikles via
hyperplasi
• Carcinomutvikling knyttet til atypi (risiko 2530%)
•
• WHO 1994: 4 kategorier:
– Simpel og kompleks hyperplasi med/uten atypi
65
Hyperplasi WHO 2014:
• 2 kategorier:
– Endometriehyperplasi uten atypi
– Atypisk hyperplasi/endometrioid intraepitelial
neoplasi(EIN)
• to kategorier hyperplasi= forenkling
• øker den diagnostiske reproduserbarhet(?)
• Todelingen representerer ulik molekylær profil
– Atypisk hyperplasi/EIN har liknende molekylære
profil som endometrioide karsinomer (mutasjoner i
PTEN, KRAS, CTNNB1,PAX2-inaktivering)
66
• Skillet mellom hyperplasi uten atypi og atypisk
hyperplasi baserer seg på kjerneatypi
• Hva er atypi?
–
–
–
–
–
–
–
Polaritetstap
Avrundede kjerner med irregulær kjernemembran
Forstørrede/ hyperkromatiske kjerner
Pleomorfi
Grovt kromatin, tydelig nukleol
Vesikulære kjerner
I tillegg ofte økt mengde cytoplasma (eosinofilt preg)
67
Kjerneatypi: tap av polaritet, celler med forstørret, ofte avrundet kjerne med irregulær
kjernemembran, hyperkromasi, grovt kromatin og tydelig nukleol.
68
69
Polypp med områder med atypi
70
Kjerneatypi og mitoser
71
Alternative metoder
• EIN-klassifikasjon:
• lysmikroskopisk undersøkelse som registrerer
cytologisk atypi og vevsarkitektur etter et
bestemt system
• Kjertel -stroma ratio>1:1, cytologisk atypi og
størrelse av lesjonen >1mm (EIN/non EIN).
•
• D-score metoden: matematisk/statistisk
beregning av risiko for kreftutvikling utfra
objektive morfometriske målinger på histologiske
snitt. Inngår gjerne som en komponent i EIN.
72
Diagnoseforslag
•
•
•
•
•
•
Hyperplasi med atypi (11)
Adenokarsinom (1)
EIN(1)
Polypp med enkel hyperplasi- atypi(3)
Polypp med kompleks hyperplasi- atypi(2)
Polypp med hyperplasi m/atypi og overgang til
adenokarsinom(2)
• Carcinosarcoma(1)
73
Kasus 44
Sykehistorie
• Sykehistorie: 50 år gammel kvinne. Operert etter å
ha fått påvist plateepitelkarsinom i cervix. Snitt fra
corpus uteri
75
76
Cystisk dillaterte kjertler
77
Dillaterte kjertler med flerrading
78
Ciliær metaplasi
79
80
Diagnose
ENDOMETRIUM MED HYPERPLASI
UTEN ATYPI OG KJERTLER MED
METAPLASTISKE FORANDRINGER
Differensialdiagnoser
• Forlenget/forstyrret proliferasjonsfase
• hyperplasi med atypi
82
Metaplastiske forandringer
• Heterogen tilstand
• Ses ofte ved hyperplasitilstander, polypper
• Hyppigst: ciliær/tubar, eosinofil, mucinøs,
skvamøs, papaillær syncytial
• Reaktive------------degenerative
• Assosiert med malignitet (morula, mucinøse)
83
Eksempel papillær og ciliær metaplasi
Diagnoseforslag
•
•
•
•
•
•
•
Kompleks hyperplasi med atypi (5)
Kompleks hyperplasi med metaplasi(1)
Hyperplasi uten atypi (5)
Hyperplasi uten atypi og metaplasi (9)
Ciliær metaplasi med kompleks arkitektur og atypi (2)
Lite fokus med endometrioid adenokarsinom
Eosinofil metaplasi vs. Intramukosalt adenokarsinom
(2)
• ?
85
86