‫הרשאה לחיוב חשבון באמצעות הוראת קבע‬
‫הנני מבקש לצרף אותי ואת בני משפחתי (בני זוג וילדים עד גיל ‪ )81‬להסדר תשלום עבור שירותים רפואיים‬
‫במתקני הכללית באמצעות הרשאה לחיוב באופן בו ההרשאה תחול על כלל השירותים הרפואיים הכרוכים בתשלום‬
‫אשר יסופקו לי או למי מבני משפחתי‪ ,‬על ידי הכללית או מי מטעמה‪.‬‬
‫‪ .1‬פרטי הלקוח (מעל גיל ‪:)11‬‬
‫מספר תעודת זהו‬
‫שם משפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫שם פרטי‬
‫מין ‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫‪--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫‪ .2‬הרשאה לחיוב חשבון באמצעות הוראת קבע ‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫לכבוד‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫("הבנק")‬
‫)‬
‫מספר חשבון‬
‫(‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד המוסד (המוטב)‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫או ‪-‬‬
‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫‪7‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫סניף‬
‫‪2‬‬
‫בנק‬
‫אסמכתא‪/‬מס מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל‬
‫שקיים)‬
‫‪3‬‬
‫שם המוסד (המוטב) כללית ת‪.‬ד ‪ ,15260‬תל אביב ‪5115201‬‬
‫הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות‪:‬‬
‫‪.₪‬‬
‫תקרת סכום החיוב ‪-‬‬
‫‪‬‬
‫‪/‬‬
‫מועד פקיעת תוקף ההרשאה ‪ -‬ביום‬
‫‪‬‬
‫‪/‬‬
‫‪.‬‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח‪,‬‬
‫הם יוחזרו על ידי הבנק‪ ,‬על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫‪ .1‬אנו הח"מ‬
‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫מס' זהות‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫("הלקוחות")‬
‫מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוננו‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות‬
‫קוד המוסד‪ ,‬בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו)‪.‬‬
‫‪ .2‬כמו כן יחולו ההוראות הבאות‪:‬‬
‫עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון‪.‬‬
‫א‪.‬‬
‫הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק‪ ,‬וכן ניתנת לביטול עפ"י‬
‫ב‪.‬‬
‫הוראת כל דין‪.‬‬
‫נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עסקים לאחר מועד החיוב‪ .‬ככל‬
‫ג‪.‬‬
‫שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב‪ ,‬הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול‪.‬‬
‫נהיה רשאים לדרוש מהבנק‪ ,‬בהודעה בכתב‪ ,‬לבטל חיוב‪ ,‬אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה‪ ,‬או את הסכומים‬
‫ד‪.‬‬
‫שנקבעו בהרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של ‪ 22‬חודשים ממועד החיוב האחרון‪ ,‬בטלה‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫אם תענו לבקשתנו‪ ,‬הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו‪ ,‬בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק‪.‬‬
‫ז‪.‬‬
‫הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון‬
‫ח‪.‬‬
‫הסיבה‪.‬‬
‫‪ .3‬אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב‪.‬‬
‫חתימת הלקוחות ________________________________________________‬
‫לידיעתכם‪ :‬ניתן להגיש את הבקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון גם באמצעות אתר האינטרנט של הבנק‪ ,‬ללא צורך בהגעה לסניף‪.‬‬
‫הרשאה לחיוב חשבון באמצעות הוראת קבע‬
‫תנאי הצטרפות להסדר תשלומים‬
‫ידוע לי כי‪:‬‬
‫‪ .1‬הנני מבקש להצטרף להסדר לפיו אחויב באמצעות הרשאה על כלל השירותים הרפואיים הכרוכים בתשלום‪ ,‬אשר יסופקו‬
‫לי או למי מבני משפחתי שפרטיו צורפו על ידי לכתב הרשאה זה על ידי כללית או מי מטעמה‪.‬‬
‫ידוע לי כי מיום חתימת הרשאה זו‪ ,‬כל בן משפחה חדש יצורף באופן אוטומטי להרשאה זו‪.‬‬
‫‪ .2‬ה רשאה זו תחול על כל שירות רפואי הכרוך בתשלום על פי נהלי כללית ואשר יסופק לי או למי מבני משפחתי מיום‬
‫חתימת י על כתב הרשאה זה ואילך‪ ,‬ולרבות ביקורי רפואה מקצועית‪ ,‬טיפול במכונים של כללית‪ ,‬טפסי התחייבות ("טופס‬
‫‪ ,)"81‬רכישת תרופות או אביזרים רפואיים בבתי המרקחת של כללית וכן כל שירות נוסף אשר התשלום בגינו יגבה‬
‫באמצעות הוראת תשלום זו על פי נהלי כללית באותה עת‪.‬‬
‫‪ .3‬ב עת הזמנת‪ ,‬קבלת או רכישת שירות או מוצר או בעת ביצוע כל פעולה אחרת הכרוכה בתשלום על פי נהלי כללית‪ ,‬יחויב‬
‫חשבוני באמצעות הזנת פרטי כרטיס חבר כללית‪ ,‬המצוי ברשותי‪ ,‬או ברשות מי מבני משפחתי המפורטים בכתב‬
‫ההרשאה‪ ,‬או ברשות האפוטרופוס של מי מבני משפחתי המפורטים בכתב ההרשאה‪ ,‬או אשר בעתיד יונפק לי או למי‬
‫מבני משפחתי‪ ,‬או לאפוטרופוס של מי מבני משפחתי‪ ,‬אל מערכת החיוב של כללית‪.‬‬
‫‪ .4‬חשבוני יחויב בסכומים כפי שתורה כללית מעת לעת בגין סך הפעולות והשירותים אשר סופקו לי או למי מבני משפחתי‬
‫ואשר פרטיהם הוזנו באמצעות כרטיס חבר כללית‪ ,‬במהלך החודש אשר קדם לתאריך החיוב‪ .‬חיוב חשבוני ייעשה באופן‬
‫אוטומטי בגין כל פעולה‪ ,‬שירות או מוצר אשר נרשמו לחובתי במערכת הגבייה של כללית כאמור בין אם ביצוע העסקה‬
‫נחתם על ידי מי מבני משפחתי ובין אם האמור בעסקה במסמך חסר‪ .‬ידוע לי כי פרטי הרשאה זו ישמשו את הכללית‬
‫להעברת החזרים כספיים לזכותי‪ ,‬אם וככל שאהיה זכאי להחזרים כספיים מכללית‪.‬‬
‫הערה‪ :‬ידוע לי‪ ,‬כי במידה וקיימים סכומים שלא שולמו עבור שירותים שהתקבלו טרם הצטרפותי להסדר חיוב להרשאה‬
‫זו‪ ,‬יחויב חשבוני באמצעות הרשאה זו‪.‬‬
‫‪ .5‬ס כומי החיוב על פי כתב הרשאה זה יופיעו בדפי חשבון אשר יישלחו לי על ידי כללית אחת לרבעון (שלושה חודשים) או‬
‫בתדירות גבוהה יותר‪ ,‬ומלבדם לא תישלח לי כל הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו‪ .‬דפי החשבון ישלחו בדואר רגיל‪ ,‬ו‪/‬או‬
‫אלקטרוני ו‪/‬או ‪ , SMS‬לכתובתי הרשומה או למספר הטלפון כפי שהודעתי עליה לכללית בכתב הרשאה זה‪ ,‬או לכל כתובת‬
‫אחרת אשר תימסר על ידי לכללית מעת לעת‪ .‬בחתימתי על כתב הרשאה זה הנני מתחייב להודיע לכללית באופן מיידי על‬
‫כל שינוי בכתובתי ומוותר על כל טענה כנגד כללית בקשר לאי קבלת דפי חשבון או כל מידע אחר כתוצאה ממחדלי‬
‫להודיע לכללית בדבר שינוי כתובתי‪ .‬ידוע לי כי כללית אינה מחויבת להחזיק ברשותה דפי חשבון או העתקיהם או כל מידע‬
‫אחר אשר נמסרה על ידי‪ ,‬אף אם הוחזרו כולם או חלקם לשולח מחמת מען שגוי‪.‬‬
‫‪ .6‬דפי החשבון יכילו פירוט של כל הביקורים שבוצעו אצל רופאים ו‪/‬או מכונים וכן ריכוז של כל השירותים‪ ,‬הפעולות או‬
‫המוצרים אשר סופקו או נרכשו על ידי או על ידי בן‪/‬בת זוגי או על ידי מי מבני משפחתי‪ ,‬אשר פרטיו מופיעים בכתב‬
‫הרשאה ואשר טרם מלאו לו ‪ 81‬שנה בעת משלוח דפי החשבון אל מבוטח אשר מלאו לו ‪ 81‬שנה‪ ,‬יישלחו דפי החשבון‬
‫ישירות ובנפרד על ידי כללית‪ .‬הפירוט בדפי החשבון מתייחס לכל חיוב אשר נעשה במהלך הרבעון אשר קדם להוצאת‬
‫דפי החשבון‪.‬‬
‫‪ .7‬עלי להודיע לכללית באופן מיידי ולא יאוחר מ‪ 03 -‬יום מיום משלוח דפי החשבון‪ ,‬על טענותיי בקשר עם החיובים‬
‫המפורטים בדפי החשבון‪ ,‬באם ישנן‪.‬‬
‫‪ .8‬ב כל מקרה בו אבד או נגנב לי או למי מבני משפחתי כרטיס חבר כללית‪ ,‬או נודע לי או למי מבני משפחתי כי נעשה‬
‫שימוש אחר לרעה בכרטיס‪ ,‬אודיע מיידית על כך לכללית בטלפון‪.*0133 :‬‬
‫‪ .9‬מ חובתי לסייע לכללית לאתר את הכרטיס שאבד או נגנב או שנעשה בו שימוש אחר לרעה‪ ,‬ולשם כך אמסור לשירותי‬
‫בריאות כללית את כל הפרטים הידועים לי או למי מבני משפחתי המפורטים בבקשה זו על נסיבות האובדן או הגניבה או‬
‫השימוש האחר לרעה‪.‬‬
‫‪ .11‬הנני מסכים שלא להעביר או למכור את השימוש בכרטיס החבר בכללית ולא לאפשר כל שימוש לרעה או הפרה אחרת‬
‫של השימוש בכרטיס החבר‪ .‬הנני מסכים לא לאפשר גישה לשירותי האינטרנט באתר של כללית באמצעות פרטי כרטיס‬
‫החבר לכל צד שלישי שהוא ‪ ,‬ומתחייב להודיע מיידית לכללית על כל שימוש לרעה או הפרה אחרת של השימוש בשירותים‬
‫המוצעים באתר‪ ,‬ובכלל זה שימוש של אחר בסיסמתי או כל הפרה אחרת הפוגעת באבטחת האתר‪.‬‬
‫‪ .11‬כל בירור או תלונה בקשר לשימוש בכרטיס החבר בכללית יעשה בפניה טלפונית לכללית בטלפון ‪ ,*0133‬או באתר‬
‫‪ www.clalit.org.il‬בדרך של שליחת מסר אלקטרוני לכללית‪.‬‬
‫‪ .12‬כללית לא תהא אחראית בגין נזק או אובדן שיגרם לי כתוצאה משימוש שלא בהתאם להסכם תנאי השימוש שלעיל וזאת‬
‫בכפוף לכל דין‪.‬‬