Perinteisten rafioiden leikkaustekniikoista
PERINTEISISTÄ LASKEUMALEIKKAUSTEKNIIKOISTA Tapio Väyrynen LL, oyl, vaj Hyvinkään sairaala SGY:n urogyn pienryhmän koulutus 29.1.2016 RAKE-sali, Helsinki Sidonnaisuudet 2 v l Luentopalkkio: Pfizer l SGY urogyn pienryhmän jäsen l l toimintaa tukeneet AMS ja Astellas Luonasesittelyjä lähes viikoittain Sisältö l Rafiat l VH laskeuman vuoksi l Op a.m. Manchester l Enteroseelen vaginaalinen korjaus l Kolpektomia / kolpokleisi l Tekniikoista ja niiden variaatioista melkolailla MUTU-pohjalta Rafiat • Perusmenetelmä, verkot vain erityisindikaatiolla • Verkkoihin verrattuna: • anatominen tulos huonompi, uusimisriski suurempi MUTTA • oireiden lievittymisessä vähäisempi ero (RH,KN&al) • halvempi • vähemmän ja lievempiä komplikaatioita • PP/PÄIKI toimivat hyvin, PKL varmasti mahdollinen Avaus • puudute aina? adrenaliini? • pelkkä limakalvo / limakalvo ja ”faskia” • veitsellä / saksilla • eturafia: läheltä pohjukkaa UV-junktioon uretran alueelle (?) • takarafia: iho-limakalvorajalta vai ylempää? riittävän lähelle pohjukkaa • perineorafia: pinnallinen poikittainen resektio, tarvittaessa ihon puolelta kolmiomaisesti Takarafia + perineorafia A) Faskian irroitus limakalvosta ehjä faskia: limakalvo preparoidaan irti (terävästi) riittävältä laajuudelta • rakko / rectum -vaurion riski minimoituu avattu faskia: faskia preparoidaan irti aloittaen läheltä haavan reunaa (taitoksella/ terävästi) • faskia ehjänä • ei irrottelua sekä rakosta/rectumista että limakalvosta • riittävän laajasti • takaseinän yläosassa faskia useimmiten hyvin hento / olematon B) Avattu faskia jätetään limakalvoon kiinni • avauksessa sekä limakalvo että faskia lävistetään • edetään tylpästi tai terävästi perivesikaali- tai pararektaalitilassa • faskia siis irrotellaan rakosta / rectumista Rafia • perinteinen rafia korjaa repeämää/reikää taikka venymää, mutta ei romahdusta • hitaasti sulava monofilamenttilanka (merkitys?) • eturafiassa uretran seutu tiukemmaksi kuin rakon seinämän alue (Kelly) • yksittäisompeleet vai jatkuva ommel? • jatkuva todettu edulliseksi abdominaalifaskian sulussa • pyritäänkö pelkkään kavennukseen vai saako leikkausalue myös lyhentyä? • otosten suunta A) limakalvosta irrotettu faskia 1) tupakkapussiupotus ?? lyhentää enemmän kuin kaventaa 2) yhdessä kerroksessa 3) kerroksittain – haetaan sopiva kireys • ompeleita ei saa kiristää liikaa • tavoitteena appositio, ei hemostaasi • miten takarafian yläosa, jossa faskia olematon? Kerroksittain ommeltaessa • keskiviivaan vahvempi faskiarypytys (vrt bridgerepair, merkitys?) • kiristystä voi jatkaa, kunnes vaikuttaa sopivalta • jatkuva ommel korjaa varmemmin myös mahdollisen poikittaisen defektin (vrt site spesific repair) Kellyn ommel B) limakalvossa kiinni oleva faskia • yhdessä / kahdessa kerroksessa? • ensimmäinen kerros määrittää lopullisen kireyden! • ei yhtä helposti lyhennä leikkausaluetta • ei korjaa horisontaalista defektiä (?) • käyttökelpoinen ainakin ü takarafian yläosassa ü verkon alapuolelle kiristystä tehtäessä (Uphold) takarafiaa kuvattu tehtäväksi myös ”laiskan miehen tekniikalla” (vain limakalvon ja faskian resektio ja sulku samaan otokseen) Eturafia – cervix • rakon irrottelu ja nosto ylös pitkin cx:n etupintaa • rafian suturointi korkealta cx:n etupinnan kautta Takarafia – perineum • Ilmeisesti on tärkeää, että faskia yhdistetään perineumiin • Levatoreiden preparoiminen ja kiristäminen keskiviivaan mutiloivaa → dyspareuniariski • Bulbocavernosuslihasten kiristäminen keskiviivaan napakoilla otoksilla • Pelkän limakalvo-/ihopurjeen luominen takakommissuuraan tuo kivuliaan ja haavaumaherkän lopputuloksen • Iho intrakutaanilla Perineorafia Limakalvoresektio • Mieluummin liian vähän kuin liian paljon • Pieni resektio + suturointi reiluilla otoksilla • Etenkin pohjukka ahtautuu helposti, jos tehdään sekä etu- että takarafia kohtalaisillakin limakalvoresektioilla (kaareva resektio?) • Kookas seele: resektio vinoneliön muotoon ja sulku ristin muotoon? ”Haganol” Limakalvon sulku • Monofilamentti aiheuttaa vähäisemmän kudosreaktion, mutta tuskin vaikuttaa merkittävästi komplikaatiofrekvenssiin tai pitkäaikaiseen lopputulokseen (?) • Reilut otokset pohjan kautta • Joka toisen otoksen voi ottaa aivan haavan reunasta, jotta appositio pysyy hyvänä • vastaa patjaommelta • Tarvittaessa osa haavaa horisontaalitasoon (liiallisen kaventamisen välttäminen) VH laskeuman vuoksi • PÄIKI toimii usein • Kenelle: perinteinen tekniikka keskivaikeaan kohdun laskeumaan • jos cx elongoitunut tai kohtu laskeutuu vain vähän, kohdun poistaminen tuskin parantaa lopputulosta • vaikea laskeuma vaatii erikoistekniikoita pohjukan osalta VH laskeuman vuoksi • VH tavanomaisin otoksin • Cardinalet ja sacrot pitolankoihin • Varsinainen laskeumaleikkaus on pohjukan tukeminen ligamentein • Ligamenttien yhdistäminen keskiviivassa (sacrot/cardinalet) • Sacroissa tukipiste mielellään korkeammalta (vrt. McCall) • Ligamenttisillasta pitolangat fornixiin (sacrot-takafornix, cardinalet-etufornix?) • alkuperäisillä pitolangoilla • erillinen ripustusommel (external McCall) • Eturafia tarvittaessa tämän jälkeen • Pohjukan sulku: horisontaali / sagittaali ? • Pohjukan sulun jälkeen pitolankojen solminta pareittain keskiviivaan: ripustus + hemostaasin varmistus Pohjukan tukiommel Pitolankojen solminta fornixissa Manchester KA+AP(+KP) PÄIKI toimii, PP usein, mutta joskus spinaali tarpeen • Kenelle: • cx-elongaatio • lievä – keskivaikea laskeuma • potilas haluaa säilyttää kohdun • kohonnut leikkausriski • Jälkitila: • servikaalikanava saattaa ahtautua • cx-tynkään hankala tarttua, jos se tarpeen Manchester 2 • Eturafia • Rakko korkealle ylös • Limakalvoviilto ympäri portion • Cardinalet: katkaisu ja fiksointi korkealle cx:n etupintaan • Sacrot: a) katkaisu ja fiksaatio cx:n etupintaan b) kiristys suturoimalla yhteen intra / ekstraperitoneaalisesti • Cx:n lyhennys • Limakalvon suturointi Manchester 3 Limakalvon suturointi 1. Sturmdorfin ompeleet 2. Limakalvon reuna cx:n periferiaan jatkuvalla l sentraalinen osa per secundam (vrt. LOOP) Tamponi hyödystä ei selvää näyttöä PÄIKI-potilailla 2h riittänyt Pidempään, jos hemosataasin kanssa ongelmia Katetri • Katetri ei välttämätön pp/PÄIKI-potilailla • rakko on hyvä tyhjentää tp:een lopussa • Spinaali- ja YA-potilailla, kunnes mobilisoituneet • Miktioseurannan tulee olla aktiivista, virtsan erittyminen voi olla yllättävän runsasta • Hyvinkäällä siirrytty pitämään 1-2h kaikilla PÄIKI-potilaillakin http://www.atlasofpelvicsurgery.com/ 2VaginalandUrethra/chapter2index.html Enteroseelen vaginaalinen korjaus Enteroseelepussin resektio • • luo raakapinnan obliteroinnille (?) FD:n obliterointi: rectumin etupinta ja vaginan takaseinä/sacrot suturoidaan yhteen • • Internal McCall • ektraperitoneaalinen obliterointi intraperitoneal ekstraperitoneal Kolpektomia / kolpokleisi • Morley: kolpektomia • Le Fort: kaksipiippuinen kleisi • limakalvon poisto, faskia jätetään • uretran alueelle jätetään limakalvoa • sulku yleensä poikittain tai U:n muotoon Kenelle? • iäkkäät • huonkuntoiset, mutta ei moribundit • seksuaalisesti ei-aktiiviset • vaikea-asteinen laskeuma, joka ei pysy kurissa pessaarilla eikä ole menestyksekkäästi korjattavissa perinteisin menetelmin • Koplokleisi on pienempi ja vähäriskisempi kuin vaginaalinen verkkokorjaus Hyväksyttävä että: • yhdyntämahdollisuus menee lopullisesti • virtsankarkailu saattaa jäädä / ilmaantua ja ponnistuskomponenttia voidaan hoitaa lähinnä Bulkamidilla – käytännössä useimmat potilaat lienevät sellaisia, jotka ovat vaipoissa jo muutenkin • rectumprolapsi ei korjaannu kolpektomialla KOLPEKTOMIA m. Morley Tekniikka 1 • Voidaan tehdä myös paikallispuudutuksessa ja i.v. sedaatiossa (meillä tehty 1) • Puuduteliuosta koko vaginan limakalvon alle • Limakalvo poistetaan lukuunottamatta 1-2cm kaistaletta hymenrenkaan yläpuolella – faskia pyritään säästämään! – uretran ympärille olen jättänyt limakalvoa reilumman saarekkeen • Jos kohtu on tallella, voidaan tilanteen mukaan se joko poistaa tai jättää – yleensä pyritään poistamaan – huonokuntoisilla tp on pienempi, jos kohtu jätetään – jos kohtu jätetään, mahdollisuus normaaliin kohtudiagnostiikkaan menetetään eli kokonaistilanteen täytyy olla sellainen, että tällä ei ole merkitystä Tekniikka 2 • Pohjukan sulun (tai portion verestyksen) jälkeen pohjukasta aloittaen kierteisellä tupakkapussi ompeleella eliminoidaan vaginan kuollut tila kokonaisuudessaan – otokset n. 1-1,5cm edellistä kerrosta alemmaksi • Lankana olemme käyttäneet 3-0 PDS, mutta mikä tahansa resorboituva käsittääkseni toimii • Introitustasolla suturoidaan vaginan alimman osan limakalvo appositioon niin, että saadaan siisti epiteelipinta – usein haavasta tulee U:n muotoinen
© Copyright 2024