PERINTEISISTÄ
LASKEUMALEIKKAUSTEKNIIKOISTA
Tapio Väyrynen
LL, oyl, vaj
Hyvinkään sairaala
SGY:n urogyn pienryhmän koulutus 29.1.2016
RAKE-sali, Helsinki
Sidonnaisuudet 2 v
l 
Luentopalkkio: Pfizer
l 
SGY urogyn pienryhmän jäsen
l 
l 
toimintaa tukeneet AMS ja Astellas
Luonasesittelyjä lähes viikoittain
Sisältö
l 
Rafiat
l 
VH laskeuman vuoksi
l 
Op a.m. Manchester
l 
Enteroseelen vaginaalinen korjaus
l 
Kolpektomia / kolpokleisi
l 
Tekniikoista ja niiden variaatioista
melkolailla MUTU-pohjalta
Rafiat
•  Perusmenetelmä, verkot vain erityisindikaatiolla
•  Verkkoihin verrattuna:
• 
anatominen tulos huonompi, uusimisriski suurempi MUTTA
• 
oireiden lievittymisessä vähäisempi ero (RH,KN&al)
• 
halvempi
• 
vähemmän ja lievempiä komplikaatioita
•  PP/PÄIKI toimivat hyvin, PKL varmasti mahdollinen
Avaus
•  puudute aina? adrenaliini?
•  pelkkä limakalvo / limakalvo ja ”faskia”
•  veitsellä / saksilla
•  eturafia: läheltä pohjukkaa UV-junktioon
uretran alueelle (?)
•  takarafia: iho-limakalvorajalta vai ylempää?
riittävän lähelle pohjukkaa
•  perineorafia: pinnallinen poikittainen resektio,
tarvittaessa ihon puolelta kolmiomaisesti
Takarafia + perineorafia
A) Faskian irroitus limakalvosta
ehjä faskia: limakalvo preparoidaan irti (terävästi)
riittävältä laajuudelta
• 
rakko / rectum -vaurion riski minimoituu
avattu faskia: faskia preparoidaan irti aloittaen
läheltä haavan reunaa (taitoksella/
terävästi)
• 
faskia ehjänä
• 
ei irrottelua sekä rakosta/rectumista että
limakalvosta
• 
riittävän laajasti
•  takaseinän yläosassa faskia useimmiten hyvin
hento / olematon
B) Avattu faskia jätetään limakalvoon kiinni
•  avauksessa sekä limakalvo että faskia
lävistetään
•  edetään tylpästi tai terävästi perivesikaali- tai
pararektaalitilassa
•  faskia siis irrotellaan rakosta / rectumista
Rafia
•  perinteinen rafia korjaa repeämää/reikää taikka
venymää, mutta ei romahdusta
•  hitaasti sulava monofilamenttilanka (merkitys?)
•  eturafiassa uretran seutu tiukemmaksi kuin rakon
seinämän alue (Kelly)
•  yksittäisompeleet vai jatkuva ommel?
• 
jatkuva todettu edulliseksi abdominaalifaskian sulussa
•  pyritäänkö pelkkään kavennukseen vai saako
leikkausalue myös lyhentyä?
• 
otosten suunta
A) limakalvosta irrotettu faskia
1)  tupakkapussiupotus ??
lyhentää enemmän kuin kaventaa
2)  yhdessä kerroksessa
3)  kerroksittain – haetaan sopiva kireys
•  ompeleita ei saa kiristää liikaa
• tavoitteena appositio, ei hemostaasi
•  miten takarafian yläosa, jossa faskia olematon?
Kerroksittain ommeltaessa
•  keskiviivaan vahvempi faskiarypytys (vrt bridgerepair, merkitys?)
•  kiristystä voi jatkaa, kunnes vaikuttaa sopivalta
•  jatkuva ommel korjaa varmemmin myös
mahdollisen poikittaisen defektin (vrt site
spesific repair)
Kellyn ommel
B) limakalvossa kiinni oleva faskia
•  yhdessä / kahdessa kerroksessa?
• 
ensimmäinen kerros määrittää lopullisen kireyden!
•  ei yhtä helposti lyhennä leikkausaluetta
•  ei korjaa horisontaalista defektiä (?)
•  käyttökelpoinen ainakin
ü  takarafian yläosassa
ü  verkon alapuolelle kiristystä tehtäessä (Uphold)
takarafiaa kuvattu tehtäväksi myös ”laiskan miehen
tekniikalla” (vain limakalvon ja faskian resektio ja sulku
samaan otokseen)
Eturafia – cervix
•  rakon irrottelu ja nosto ylös pitkin
cx:n etupintaa
•  rafian suturointi korkealta cx:n
etupinnan kautta
Takarafia – perineum
•  Ilmeisesti on tärkeää, että faskia yhdistetään
perineumiin
•  Levatoreiden preparoiminen ja kiristäminen
keskiviivaan mutiloivaa → dyspareuniariski
•  Bulbocavernosuslihasten kiristäminen
keskiviivaan napakoilla otoksilla
•  Pelkän limakalvo-/ihopurjeen luominen
takakommissuuraan tuo kivuliaan ja
haavaumaherkän lopputuloksen
•  Iho intrakutaanilla
Perineorafia
Limakalvoresektio
•  Mieluummin liian vähän kuin liian paljon
•  Pieni resektio + suturointi reiluilla otoksilla
•  Etenkin pohjukka ahtautuu helposti, jos
tehdään sekä etu- että takarafia kohtalaisillakin
limakalvoresektioilla (kaareva resektio?)
•  Kookas seele: resektio vinoneliön muotoon ja
sulku ristin muotoon?
”Haganol”
Limakalvon sulku
•  Monofilamentti aiheuttaa vähäisemmän
kudosreaktion, mutta tuskin vaikuttaa
merkittävästi komplikaatiofrekvenssiin tai
pitkäaikaiseen lopputulokseen (?)
•  Reilut otokset pohjan kautta
•  Joka toisen otoksen voi ottaa aivan haavan
reunasta, jotta appositio pysyy hyvänä
•  vastaa patjaommelta
•  Tarvittaessa osa haavaa horisontaalitasoon
(liiallisen kaventamisen välttäminen)
VH laskeuman vuoksi
•  PÄIKI toimii usein
•  Kenelle: perinteinen tekniikka keskivaikeaan
kohdun laskeumaan
•  jos cx elongoitunut tai kohtu laskeutuu vain
vähän, kohdun poistaminen tuskin parantaa
lopputulosta
•  vaikea laskeuma vaatii erikoistekniikoita pohjukan
osalta
VH laskeuman vuoksi
• 
VH tavanomaisin otoksin
• 
Cardinalet ja sacrot pitolankoihin
• 
Varsinainen laskeumaleikkaus on pohjukan tukeminen
ligamentein
• 
Ligamenttien yhdistäminen keskiviivassa (sacrot/cardinalet)
• 
Sacroissa tukipiste mielellään korkeammalta (vrt. McCall)
• 
Ligamenttisillasta pitolangat fornixiin (sacrot-takafornix,
cardinalet-etufornix?)
• 
alkuperäisillä pitolangoilla
• 
erillinen ripustusommel (external McCall)
• 
Eturafia tarvittaessa tämän jälkeen
• 
Pohjukan sulku: horisontaali / sagittaali ?
• 
Pohjukan sulun jälkeen pitolankojen solminta pareittain
keskiviivaan: ripustus + hemostaasin varmistus
Pohjukan tukiommel
Pitolankojen solminta fornixissa
Manchester KA+AP(+KP)
PÄIKI toimii, PP usein, mutta joskus spinaali tarpeen
•  Kenelle:
•  cx-elongaatio
•  lievä – keskivaikea laskeuma
•  potilas haluaa säilyttää kohdun
•  kohonnut leikkausriski
•  Jälkitila:
• 
servikaalikanava saattaa ahtautua
•  cx-tynkään hankala tarttua, jos se tarpeen
Manchester
2
•  Eturafia
•  Rakko korkealle ylös
•  Limakalvoviilto ympäri portion
•  Cardinalet: katkaisu ja fiksointi korkealle cx:n
etupintaan
•  Sacrot: a) katkaisu ja fiksaatio cx:n etupintaan
b) kiristys suturoimalla yhteen
intra / ekstraperitoneaalisesti
•  Cx:n lyhennys
•  Limakalvon suturointi
Manchester
3
Limakalvon suturointi
1.  Sturmdorfin ompeleet
2.  Limakalvon reuna cx:n periferiaan jatkuvalla
l 
sentraalinen osa per secundam (vrt. LOOP)
Tamponi
hyödystä ei selvää näyttöä
PÄIKI-potilailla 2h riittänyt
Pidempään, jos hemosataasin kanssa ongelmia
Katetri
•  Katetri ei välttämätön pp/PÄIKI-potilailla
•  rakko on hyvä tyhjentää tp:een lopussa
•  Spinaali- ja YA-potilailla, kunnes mobilisoituneet
•  Miktioseurannan tulee olla aktiivista, virtsan
erittyminen voi olla yllättävän runsasta
•  Hyvinkäällä siirrytty pitämään 1-2h kaikilla
PÄIKI-potilaillakin
http://www.atlasofpelvicsurgery.com/
2VaginalandUrethra/chapter2index.html
Enteroseelen vaginaalinen korjaus
Enteroseelepussin resektio
• 
•  luo raakapinnan obliteroinnille (?)
FD:n obliterointi: rectumin etupinta ja vaginan
takaseinä/sacrot suturoidaan yhteen
• 
• 
Internal McCall
• 
ektraperitoneaalinen obliterointi
intraperitoneal
ekstraperitoneal
Kolpektomia / kolpokleisi
• 
Morley: kolpektomia
• 
Le Fort: kaksipiippuinen kleisi
• 
limakalvon poisto, faskia jätetään
• 
uretran alueelle jätetään limakalvoa
• 
sulku yleensä poikittain tai U:n muotoon
Kenelle?
•  iäkkäät
•  huonkuntoiset, mutta ei moribundit
•  seksuaalisesti ei-aktiiviset
•  vaikea-asteinen laskeuma, joka ei pysy kurissa
pessaarilla eikä ole menestyksekkäästi
korjattavissa perinteisin menetelmin
•  Koplokleisi on pienempi ja vähäriskisempi kuin
vaginaalinen verkkokorjaus
Hyväksyttävä että:
•  yhdyntämahdollisuus menee lopullisesti
•  virtsankarkailu saattaa jäädä / ilmaantua ja
ponnistuskomponenttia voidaan hoitaa lähinnä
Bulkamidilla
–  käytännössä useimmat potilaat lienevät sellaisia,
jotka ovat vaipoissa jo muutenkin
•  rectumprolapsi ei korjaannu kolpektomialla
KOLPEKTOMIA m. Morley
Tekniikka
1
• 
Voidaan tehdä myös paikallispuudutuksessa ja i.v. sedaatiossa
(meillä tehty 1)
•  Puuduteliuosta koko vaginan limakalvon alle
•  Limakalvo poistetaan lukuunottamatta 1-2cm kaistaletta
hymenrenkaan yläpuolella
–  faskia pyritään säästämään!
–  uretran ympärille olen jättänyt limakalvoa reilumman saarekkeen
• 
Jos kohtu on tallella, voidaan tilanteen mukaan se joko poistaa tai jättää
–  yleensä pyritään poistamaan
–  huonokuntoisilla tp on pienempi, jos kohtu jätetään
–  jos kohtu jätetään, mahdollisuus normaaliin kohtudiagnostiikkaan menetetään eli
kokonaistilanteen täytyy olla sellainen, että tällä ei ole merkitystä
Tekniikka
2
•  Pohjukan sulun (tai portion verestyksen) jälkeen
pohjukasta aloittaen kierteisellä tupakkapussi
ompeleella eliminoidaan vaginan kuollut tila
kokonaisuudessaan
–  otokset n. 1-1,5cm edellistä kerrosta alemmaksi
•  Lankana olemme käyttäneet 3-0 PDS, mutta mikä
tahansa resorboituva käsittääkseni toimii
•  Introitustasolla suturoidaan vaginan alimman osan
limakalvo appositioon niin, että saadaan siisti
epiteelipinta
–  usein haavasta tulee U:n muotoinen