‫היעדרות מכח הורות – סעיף ‪ 4‬לחוק שוויון ההזדמנויות בעבודה‬ ‫ה צ הר ה‬ ‫לענין היעדרות מעבודה מכוח סעיף ‪ 4‬לחוק שוויון ההזדמנויות בעבודה‪ ,‬התשמ"ח‪( 1988 -‬להלן‬ ‫ החוק)‪.‬‬‫‪ .1‬אני הח"מ‬ ‫ת"ז‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫מען‬ ‫מודיע בזה כי נעדרתי מעבודתי מכוח סעיף ‪ 4‬לחוק בשל מחלת ילדי מיום‬ ‫(מצורף אישור רפואי)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫עד יום‬ ‫פרטי הילד‬ ‫ת"ז‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫מען‬ ‫הערה‪ :‬אם הילד נמצא בהחזקתך הבלעדית עבור לסעיף ‪.8‬‬ ‫‪ .3‬לענין זה אנו הח"מ מצהירים בזה כדלקמן‪:‬‬ ‫פרטי בת הזוג‬ ‫ת"ז‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫מען‬ ‫פרטי המעביד של בת הזוג‬ ‫שמו‬ ‫שם בית העסק או מקום העבודה‬ ‫העבודה הנהוגים‬ ‫‪ .4‬לבת הזוג זכות להעדר מהעבודה בשל מחלת ילדיה בהתאם לתנאי‬ ‫במקום עבודתה ______________ ימים בשנה ‪.‬‬ ‫‪ .5‬מספר הימים שבהם נעדרו בני הזוג מהעבודה בשל מחלת ילדיהם במש‬ ‫______________ ימים‪.‬‬ ‫‪ .6‬בת הזוג לא נעדרה מעבודתה בימי ההעדרות המפורטים בסעיף‬ ‫‪ 1‬לטופס‪.‬‬ ‫‪ .7‬העתק מהצהרה זו נמסר למעביד של בת הזוג לפי הפרטים בסעי‬ ‫______________‪.‬‬ ‫‪ .8‬אני מצהיר כי הילד שפרטיו רשומים בסעיף‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת בן הזוג‬ ‫ך שנה זו‬ ‫ף ‪ 3‬לטופס ביום‬ ‫‪ 2‬לטופס‪ ,‬נמצא בהחזקתי הבלעדית‪.‬‬ ‫חתימת בת הזוג‬