‫תאריך‪___________________ :‬‬
‫בקשה לטופס ‪4‬‬
‫(תקנה ‪)5‬‬
‫לצורך קבלת הנחיות למילוי‪ ,‬ע"מ שניתן יהיה לאשר טופס ‪ 4‬יש למלא את הפרטים הבאים‪:‬‬
‫שם מלא‪ ______________________ :‬מס' מגרש‪ _________ :‬ישוב‪_____________ :‬‬
‫*במידה ומתבקש טופס ‪ 4‬למגרש שאינו מצוי בתחומי ישוב ‪ /‬שטחים חקלאיים‪ ,‬יש למלא‪:‬‬
‫גוש‪ _______ ________ :‬חלקה‪ _______________ :‬תב"ע‪__________________________________ :‬‬
‫מס' היתר הבניה‪__________________ :‬‬
‫מה רשום בסעיף "תיאור הבקשה" או "מותר" בהיתר הבניה? _________________________________‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫טלפון‪____________________ :‬‬
‫נייד‪_____________________ :‬‬
‫דוא"ל‪__________________________________________________ :‬‬
‫את הבקשה יש להעביר למשרדנו‪.‬‬
‫ניתן להעבירה ישירות לדוא"ל ‪[email protected]‬‬
‫בקשות שיועברו באמצעות כתובת זו יזכו לטיפול יעיל ומהיר יותר‪.‬‬
‫הנחיות יינתנו במהלך הימים הקרובים‪.‬‬
‫בברכה‬
‫רפי גלעדי‬
‫מפקח הוועדה‬