Fylles ikke Mottatt søknad : ___/___ut av søker Jour.nr. :
Brukernr. :
Sirdal Kommune
Søkn.nr. :
Saksbeh. :
SØKNADSSKJEMA
HELSE- OG OMSORGSTJENESTER
(Oversikt tjenester . se baksiden)
OPPLYSNINGER Navn:
OM SØKER
Adresse:
født dato (11 siffer)
EKTEFELLE/
SAMBOER
ANDRE
PÅRØRENDE
Navn:
født dato (11 siffer)
(Navn/adresse og tlf.nr)
(Navn/adresse og tlf.nr)
Postnr:
Tlf/mob.:
Sted:
Tlf/mob.:
(Hjelpeverge/familie
osv.)
DET SØKES OM:
Diagnose(r):
BEGRUNNELSE
FOR SØKNADEN Navn på fastlege:
Dato:………………………………..
Underskrift:………………………………………………………………………………….
Søker / verge / hj.verge / fullmektig
SAMTYKKE
o Jeg gir samtykke til at samarbeidspartnere, uhindret av lovbestemt taushetsplikt, fritt kan
utveksle opplysninger. Dette under forutsetning at det er nødvendig og relevant.
Dato:………………….
Underskrift:….………………………………………………………………….
Søker / verge / hj.verge / fullmektig
Søknaden sendes i utfylt stand til:
Sirdal Kommune
Tonstadveien 28
4440 Tonstad
Merk konvolutten «Søknadsskjema helse- og omsorgstjenester»
Sirdal kommune Pleie og Omsorg
Telefon: 38 37 91 05
Telefaks: 38 37 06 45
Sirdal Kommune Helse
Telefon: 38 37 91 43
Telefaks: 38 37 03 35
Internet: www.sirdal.kommune.no
E-post: [email protected]
OVERSIKT TJENESTER:
Det er ikke egenbetaling for følgende tjenester:
 Velferdsteknologi
 Støttekontakt
 Omsorgslønn
 Brukerstyrt personlig assistanse (BPA)
 Hverdagsrehabilitering
 Avlastning utenfor institusjon
 Praktisk bistand – opplæring daglige gjøremål
 Pleie og omsorg utenfor institusjon - hjemmesykepleie
 Psykiske Helsetjenester
Det er egenbetaling for følgende tjenester:
 Trygghetsalarm
 Middagsombringing
 Frokostgruppe og kveldsmat
 Ambulerende vaktmester
 Praktisk bistand – hjemmehjelp
 Dagsenter / dagtilbud
 Korttidsopphold i institusjon
o Utredning
o Rehabilitering
o Avlastning
o Annet formål
 Langtidsopphold i institusjon
 Omsorgsbolig
 Trygdebolig
Sirdal kommune Pleie og Omsorg
Telefon: 38 37 91 05
Telefaks: 38 37 06 45
Sirdal Kommune Helse
Telefon: 38 37 91 43
Telefaks: 38 37 03 35
Internet: www.sirdal.kommune.no
E-post: [email protected]