Ladda ner som PDF
NYHETER Kvinnliga läkares förening firar 100-årsjubileum REFLEXION AT med djup – på bekostnad av bredd? #16 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 20 April 2016 • vol 113 •769-828 MIKROSKOPISK HEMATURI VARNAR INTE FÖR CANCER Lägg till EZETROL (ezetimib) 10 mg direkt till en statin, för ytterligare reduktion av kardiovaskulära händelser1 RESULTAT AV A DENNA LANDMARK STUDIE STUD ÄR INKLUDERAD I UPPDATERAD UPPDATE FÖRSKRIVNINGSINFORMATION PREVENTION AV KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER1 NY I NDI NEW KAT ION IMP BAS ERA D PÅ RES ENG ULT P UBL LAN D JO ISER URN ADE AL O S I F M EDIC IN 2 ROV E-IT EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom i sjukdomshistorien, när det används som tillägg till pågående statinbehandling eller när det initierats samtidigt med en statin. EZETROL® (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC februari 2016) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med: • primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. • homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges. • homozygot familjär sitosterolemi EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. Prevention av kardiovaskulära händelser: EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronart syndrom (AKS) i sjukdomshistorien. EZETROL kan läggas till redan insatt statinbehandling eller sättas in samtidigt som statinbehandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se msd.se 1. SPC EZETROL February 2016 (Section 4.1). 2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397. Copyright (c) 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA 03-17-CARD-1178522-0000 mars 2016 INNEHÅLL #16 2016 779 Foto: KvinnSam/Göteborgs universitetsbibliotek 20 till 26 april Operationsrummet på Karolina Widerströms kirurgiska poliklinik, 1893–1906 (bilden är beskuren). n KLINIK & VETENSKAP förslaget redan verklighet 790 Blod i urin – allt är inte en fråga om mängd. 100 år. En lång resa för kvinnliga läkare n DEBATT 784 KrypskyÅe mot vetenskapen äventyrar folkhälsoarbetet 785 Vet inte departementet hur EPN arbetar? n KRÖNIKAN 787 »En patient bad mig aÅ låta bli aÅ göra något, och jag fortsaÅe. Det var ju den sortens läkare jag aldrig tänkte aÅ jag skulle bli.« n KULTUR 821 Första svenska kvinnan med en riktig läkarlicens Test av mikrohematuri har spelat ut sin roll … Kommentaren 792 Nya rön: Längre tid med antibiotika förbäÅrade inte borreliasymtom Skillnad i behandling mellan kvinnor och män vid urinblåsecancer Foto: Daniel Stigfeldt 779 Kvinnliga läkares förening 793 Nedreglerat svar på hypoglykemi efter gastrisk bypass FörbäÅrad 10-årsöverlevnad vid hjärtsvikt efter kranskärlskirurgi 794 Mikroskopisk hematuri – ingen varningsklocka för cancer i urinvägar Översikt 798 Fortfarande klara brister i nutritionsbehandling på sjukhus Originalstudie 802 Bästa praxis – en nyckel 787 »Det var ju den sortens läkare jag aldrig tänkte att jag skulle bli …« Läs Ulrika Nettelblads krönika om skammen över förväxlade roller. till bäÅre vårdkvalitet och mer effektiv vård Översikt RÄTTELSE I artikeln »Bisfosfonater vid osteoporos. Rekommendationer kan inte ersätta klinisk bedömning« (Läkartidningen. 2016;113:DYWI) anges T-score på två ställen. Dessvärre har de blivit omkastade. Det korrekta värdet är <–2,5 på det första stället och >–2,5 på det andra. Redaktionen beklagar det inträffade. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 773 SIGNERAT Våra etiska regler måste hållas levande 806 MEDLEM Information från Sveriges Foto: Science Photo Library/IBL Kvinnliga läkares väg framåt har tagit tid DET ÄR EN FASCINERANDE tidslinje som n NYHETER 774 På Åby VC är utrednings- Mikroskopisk hematuri – ett undermåligt prov. läkarförund 808 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 825 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 20 april. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). vår reporter Anna Sofia Dahl har satt ihop med start på sidan 779. Tidslinjen innehåller viktiga händelser i den svenska kvinnohistorien från 1825 och framåt. Fokus ligger på svenska kvinnliga läkares situation från denna tidpunkt. Många som läser detta är nog medvetna om att svenska kvinnor och kvinnliga läkare har haft och har en lång väg att gå när det gäller att uppnå lika rättigheter och möjligheter som männen och de manliga kollegorna. Med det sagt är det ändå många av händelserna på tidslinjen som kan få läsaren att känna sig illa till mods då de framsteg som redovisas ofta dröjde väldigt länge. Till exempel var det inte förrän 1979 som Socialstyrelsen fick en kvinnlig generaldirektör, Barbro Westerholm. Och först 2004 fick Läkarförbundet en kvinna som ordförande, Eva Nilsson Bågenholm. DEN SISTA NOTERINGEN på tidslinjen är från 2015 och konstaterar att för första gången är hälften av Läkarförbundets medlemmar kvinnor. Men den som läser artikeln i anslutning till tidslinjen ser att en kvinnlig läkares livslön i genomsnitt är runt en halv miljon kronor lägre än en manlig läkares. Förhoppningsvis behöver det inte ta oceaner av tid innan denna orättvisa är åtgärdad. Pär Gunnarsson, chefredaktör 771 Läkartidningen Volym 113 PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda NOAK som har en specifik antidot Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20. Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2015. Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 11/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm. Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se CV-15-91 NYHET: PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig och ihållande reversering av PRADAXA®1 SIGNERAT egler Våra etiska regler måste hållas levande D en första av Läkarförbundets etiska regler lyder: »Läkaren ska i sin gärning ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande människokärlekens och hederns bud.« Inom etik- och ansvarsrådet arbetar vi med att se över våra etiska regler. Det är en delikat uppgift, då nuvarande lydelser i mångt och mycket är bra och omfattande. Flera läkarföreningar har dock i sina remissvar kommenterat att språket behöver förnyas. Vi analyserar ordalydelserna och eventuella öppningar för missförstånd. Ett ord som hamnat under luppen är »heder«. För mig personligen är ordet positivt, men vad som är heder och vanheder kan ha olika betydelse i olika sammanhang. När vi pratar om »hedersrelaterat« våld och förtryck beskriver det en situation, där man med ett »hederstänkande« indoktrineras till en världsbild, där kvinnors och flickors kyskhet och oskuld påverkar en familjs eller släkts rykte och anseende. Även andra som faller utanför »hederskulturens« norm, såsom HBTQ-personer, riskerar att drabbas. Enbart rykten kan rättfärdiga ett kriminellt och inhumant beteende för att försöka återupprätta anseendet för släkten. Läkarförbundet tar starkt avstånd från allt så kallat hedersrelaterat våld och förtryck. I januari stöttade vi Fadimedagarna för att tydligt visa vår ståndpunkt. »Inom sjukvården behöver vi bryta tystnaden och våga ta upp detta tabubelagda ämne för att kunna erbjuda rätt vård.« I höstas uppmärksammades oskuldskontroller i medierna, en viktig fråga som inte får glömmas när rubrikerna bytt fokus. Inom sjukvården kan vi ställas inför en situation där en patient eller medföljande anhörig önskar intyg som ska bevisa oskuld. Det är problematiskt av flera skäl. Att med en undersökning bedöma huruvida en person är oskuld är inte möjligt. Vidare är det självklart inte tillåtet att undersöka patienter utan samtycke, och heller inte att genomföra åtgärder och utfärda intyg som saknar vetenskaplig grund. Men vårt ansvar inom sjukvården slutar inte där. Vi behöver våga ta i frågan. Patienten behöver ett tryggt bemötande och stöd, och vi måste försöka få en bild av helheten. Räcker det med utbildningsinsatser om exempelvis anatomi, eller finns det en reell hotbild för kvinnan som söker vår hjälp? Är kvinnan inte myndig måste vi dessutom agera som i andra situationer när barn far illa och fundera på om social- tjänsten eller rättsväsendet behöver involveras. En annan form av »hedersrelaterat« förtryck är könsstympning med syfte att få kontroll över kvinnors kroppar och sexualitet. Det är förbjudet enligt svensk lag sedan 1982, och lagen gäller även om ingreppet sker utomlands. Socialstyrelsen beräknar att vi har cirka 38 000 könsstympade kvinnor i Sverige och att 19 000 flickor lever under risk att drabbas. Många av de drabbade har såväl svåra fysiska som psykiska men av ingreppet, som ofta sker under tortyrliknande former. Glädjande är att kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi på Karolinska sjukhuset har börjat utföra kirurgi med syfte att återställa underlivet. Arbetet sker på ett multidisciplinärt sätt för att ge kvinnorna det stöd som behövs. Inom sjukvården behöver vi bryta tystnaden och våga ta upp detta tabubelagda ämne för att kunna erbjuda rätt vård. Det förebyggande arbetet för att hitta barn som riskerar att utsättas är också av största vikt. Grundproblemet är att det finns en efterfrågan såväl på bevis på en flickas oskuld som på könsstympande åtgärder. För att få bukt med det behövs förebyggande arbete och informationsspridning inom sjukvården, men även opinionsbildning och utbildning i samhället i stort. Slutligen vill jag väcka tanken om risk för våld och förtryck när patientjournalerna i allt större utsträckning blir tillgängliga för egen inloggning. En utsatt person som kontrolleras av sina anhöriga kanske inte har möjlighet att hålla sin inloggningsbara journal skyddad från intrång. Här behöver vården ha en beredskap för att skydda individerna och så gott som möjligt säkerställa att deras integritet och säkerhet inte skadas av materialet som blir tillgängligt via internet. Som läkare ställs vi daglig dagligen inför etiska dilemman. Våra etiska regler syftar till aatt vara en vägledning för att underlä underlätta hanteringen av situationer som kan uppstå. Vi vill hålla de etiska reglerna aktuella och levande. En aktiv diskussion och synpunkter mottag mottages tacksamt. Elin Karlsson, Karlss ledamot i förbundsstyrelsen, Läkarförbundet; ordförande Läkarförbundets etik- och ansvarsråd ansv b [email protected] elin.karlsson@slf 773 Läkartidningen Volym 113 NYHETER På Åby VC är utredningsförslaget För att stärka samarbetet mellan primär- och sjukhusvård ska enligt ett utredningsförslag STT T-läkare i sjukhusspecialiteter randa i sjukhusspecialit primärvården. På Åby vårdcentral har man på frivillig T T-läkare basis tagit emot STfrån andra specialiteter, och erfarenheterna är goda. I många länder är det rutin att ansvarig sjukhusläkare ringer upp patientens ordinarie läkare efter en sjukhusvistelse. I Sverige är det mindre vanligt, vilket är ett av skälen till att den svenska vården får sämre kontinuitetspoäng i internationella jämförelser. Tanken med förslaget att sidotjänstgöring inom primärvården ska ingå i ST-utbildningen för sjukhusspecialiteter är att stärka samarbetet mellan primärvård och sjukhusvård (se ruta). Hanna Skytt, distriktsläkare och chef på Åby vårdcentral, en knapp mil norr om Norrköping, tycker att förslaget är utmärkt. – Jag kan tycka att det är konstigt att det inte redan är så, i och med att vi allmänmedicinare själva är ute överallt och randar oss. Framför allt skulle det vara bra för informationsutbytet och för en ökad förståelse för hur primärvården fungerar. Hanna Skytt talar av erfarenhet. Vårdcentralen har nämligen redan haft ST-läkare från andra specialiteter som frivilligt ST-RANDNING I PRIMÄRVÅRD h I januari överlämnade regeringens särskilde utredare Göran Stiernstedt utredningen »Effektiv vård« (SoU 2016:2). Ett av många förslag för att öka effektiviteten i den svenska vården var att Socialstyrelsen ska utreda om sidotjänstgöring inom primärvården ska ingå i ST-utbildningen för specialiteter som regelmässigt behöver samverka med primärvården. Syftet är att stärka samarbetet mellan sjuk- och primärvård och öka förståelsen för primärvårdens möjligheter och arbetssätt. s randat sig där. En av dem är Giorgios Karamanof, ST-läkare i geriatrik, som tjänstgjorde på vårdcentralen tre månader hösten 2015. Eftersom han utbildats till läkare i Grekland och inte gjort AT tyckte han att han behövde få en inblick i den svenska primärvården. – När jag började jobba på sjukhuset var primärvården bara ett ställe dit man skickar en remiss: »Tacksam uppföljning av patienten«. Nu förstår jag mycket bättre hur det fungerar och jag vet att kollegorna i primärvården försöker så mycket som möjligt, men att de inte kan göra allt. Så om det finns något jag kan göra på sjukhuset så försöker jag göra det innan jag remitterar, säger Giorgios Karamanof, som också börjat skriva sina remisser på ett annat sätt. Det blir bättre kvalitet på remisserna om man vet vem som sitter på andra sidan, menar Hanna Skytt, Giorgios Karamanof och Josabeth Hultberg. – Jag försöker vara mer konkret, till exempel »jag har satt ut det här läkemedlet, kan ni ta ställning till om det ska sättas in igen«, eller »jag föreslår en ny provtagning om en månad«. Jag försöker få med mer information som behövs. – För att du vet mer vad som behövs, fyller Hanna Skytt i. Det faktum att allt fler svenska läkare fått sin utbildning i länder som saknar AT lyfter utredningen upp som ett skäl att se över frågan. Hanna Skytt tror dock att även de som gjort AT har nytta av att komma tillbaka till primärvården. – Det blir en annan infallsvinkel under ST. Då relaterar man till sin egen specialitet: Hur jobbar jag mot primärvården? Samtidigt med Giorgios Karamanof tjänstgjorde en ST-lä- De fyra läkarna vid prisutdelningen: Matthias Corbascio, Thomas Fux, Karl-Henrik Grinnemo och Oscar Simonson. 774 Läkartidningen #16 2016 Foto: Mohammed Salem / SVT De fyra KI-läkarna får vissel De fyra läkarna vid Karolinska institutet som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk skningsf får priset prise Årets visselpipa 2016 av antikorruptionsorganisationen Transparency International Sverige. De fyra läkarna Matthias Corbascio, docent och överläkare, Thomas Fux, biträdande överläkare, Karl-Henrik Grinnemo, överläkare, och Oscar Simonson, med dr, får priset med följande motivering: »Läkarna anmälde redan 2014 forskningsfusk vid Karolinska institutet. De äventyrade därmed sina egna karriärer i en miljö, som av förklarliga skäl värnar om sina högt an- redan verklighet nas sidoutbildning på sjukhusen är ju att skapa ett kontaktnät, så på det sättet vore det naturligt att fanns en ömsesidighet i det. När det gäller sidotjänstgöring- ens längd är de tre ense om att mellan tre och sex månader är lämpligt. – Ska man uppleva kontinuiteten krävs det minst tre månader, säger Josabeth Hultberg. Foto: Michael Lövtrup Tror ni att andra specialiteter skulle vara redo att släppa till den tiden? kare i arbets- och miljömedicin på vårdcentralen. Distriktsläkaren Josabeth Hultberg, som var hennes handledare, delar utredningens uppfattning att de personliga kontakter som uppstår vid randningen kan underlätta informationsutbytet. – Det blir lättare att ta telefonen när man vet vem som sitter på andra sidan. Och ett av argumenten för allmänläkar- blåsarpris sedda forskare. Fuskets huvudsakliga syfte var att vinna en oförtjänt framgång. Därtill kommer att de fyra läkarna avvärjde en verksamhet med hög säkerhetsbrist som stämmer väl in i definitionen av korruption i vid mening.« – Vi är jättetacksamma och glada, säger Matthias Corbascio. – Ja, internmedicin och allmänmedicin ligger ju många gånger ganska nära varandra, det är ju inte helt olika spår, så man borde kunna se fördelarna, säger Hanna Skytt. Den första ST-läkare från en annan specialitet som man tog emot var en ST-läkare i internmedicin 2012. Hon trivdes så bra att hon blev kvar; randningen övergick i en ST i allmänmedicin. I dag arbetar hon som distriktsläkare vid vårdcentralen. – Så det är ju en potentiell fördel med att sjösätta ett sådant här system brett, att det är rekryteringsbefrämjande. Och vill man fullfölja intentionen i Göran Stiernstedts rapport är det ju ett väldigt konkret sätt att flytta vården från sjukhus till primärvård att några faktiskt byter specialitet, säger Josabeth Hultberg. Bedömning av forskningsfusk i Uppsala ifrågasatt av utredare En docent i Uppsala har gjort sig skyldig till vetenskaplig oredlighet genom att inte ha inhämtat etiskt tillstånd inför ett forskningsprojekt. Detta enligt ett beslut av rektor för Uppsala universitet. Docenten, som är anställd vid Akademiska sjukhuset, har som ansvarig för två forskningsprojekt utretts för misstänkt forskningsfusk. I rektors beslut, som fattades i mars, refereras utredningens slutsatser och beslutet ser ut att ligga i linje med utredningen. I det ena fallet, som rörde MR-undersökning av organ som var avsedda för transplantation, kom utredningen fram till att undersökningarna gjorts i forskningssyfte, och eftersom inte etiktillstånd inhämtats före start så faller detta under vetenskaplig oredlighet. Det faktum att etikprövningsnämnden senare meddelade tillstånd ändrar inte detta. I det andra fallet, som rörde biopsier, kom utredningen dock fram till att vetenskaplig oredlighet inte förelegat på grund av att gränsdragningen mellan klinisk uppföljning och forskning var svår att dra. Nu har dock beslutet kritise- rats. I Upsala Nya Tidning anser såväl anmälaren Gunnar Tufvesson som professor emeritus Bertil Hamberger att forskaren borde ha fällts i båda fallen. Bertil Hamberger har som extern utredare på uppdrag av utredningsgruppen granskat journaler. Båda två anser att utredningsgruppens slutsatser och rektors beslut inte tillräckligt tagit hänsyn till Hambergers slutsatser i utredningen. De säger sig se paralleller med Karolinska institutets hantering av utredaren Bengt Gerdins slutsatser i Macchiarini-affären. Elisabet Ohlin AMBULANSHELIKOPTERN FLYGER I DALARNA h Landstinget Dalarnas omdebatterade ambulanshelikopter togs i drift i förra veckan. Sju av åtta läkartjänster är tillsatta. Läkarna kommer att jobba hälften av sin arbetstid på helikopterbasen och hälften på sjukhus. s Läs mer! Läkartidningen.se Foto: Erik Bäckvall/Landstinget Dalarna Michael Lövtrup – Men patienterna och de anhöriga har inte fått den upprättelse som vi har fått nu. Vi skulle vilja att familjerna får en förklaring och ursäkt från Karolinska och att de får hjälp till skadestånd. Med »Karolinska« säger Matthias Corbascio att han syftar på både sjukhuset och institutet. – De första två patienterna var familjeförsörjare, så tragedin drabbar en hel familj. Men man har valt att göra nya utredningar, när det redan är bortom alla tvivel att det är fel. Att konstatera att det var en felbehandling underlättar för en skadeståndsprocess. Det handlar om människor som inte har språket, ekonomiska möjligheter eller känner till det juridiska systemet i det land där deras anhöriga har behandlats. Det ligger ett ansvar på Karolinska att dessa människor får hjälp och ska- destånd, och det bör vara fokus på detta, inte på att utreda ditten och datten. Och jag tror att jag talar för hela gruppen här, säger Matthias Corbascio. Transparency International Sverige beskriver sig som »en oberoende frivilligorganisation som bedriver en bred opinionsbildning mot korruption och för ökad transparens i såväl offentlig som privat sektor«. Elisabet Ohlin 775 Läkartidningen Volym 113 NYHETER DLF stoppar oppar placeringar i fossila bränslen På sitt fullmäktigemöte i Stockholm i fredags beslöt Distriktsläkarföreningen, DLF, att avveckla investeringar i företag som ägnar sig åt produktion och försäljning av fossila bränslen. – DLF är den första fackliga organisationen i Sverige som fattar ett sådant beslut, sade ordföranden Ove Andersson på fullmäktigemötet. Huvudskälet till DLF:s ställningstagande är att klimatförändringarna har allvarliga konsekvenser för folkhälsan, och att koldioxidutsläppen därför måste minska. Man följer här British Medical Association, som fattade ett liknande beslut redan 2014 (se LT 14 apr 2016.) I Sverige har bland andra Stockholms universitet beslutat att dra sig ur investe- Göran Stiernstedt Årets allmänläkarvän h Distriktläkarföreningens pris »Årets allmänläkarvän« går i år till Göran Stiernstedt, regeringens samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälsooch sjukvården. TVÅ NYA I STYRELSEN h På fullmäktigemötet valdes Oljepumpar. ringar i fossila bränslen, men DLF är den första fackliga organisationen som gör det. Tillsammans med Sjukhusläkarföreningen har DLF också lämnat in en motion till Läkarförbundets fullmäktigemöte i maj, där man yrkar att hela förbundet ska ansluta sig till denna policy och vända fossilbränslena ryggen. Distriktsläkarföreningen beslöt också att säga nej till placeringar i företag som ägMotiveringen lyder: »Årets allmänläkarvän, Göran Stiernstedt, har efter en gedigen utredning av den Göran svenska hälso- Stiernstedt och sjukvården, ’Effektiv vård’, kommit fram till flera förslag till förbättring av två nya ledamöter in i styrelsen. Viktoria Strömberg är specialist i allmänmedicin vid Kåge–Morö backe hälsocentral i Skellefteå, där hon drivit arbetsmiljöfrågor bland annat mot underbemanningen. Hon är studierektor för AT- och ST-läkare i primärvård. Ulrika Taléus är ST-läkare i allmänmedicin och förväntas bli specialist i juni. Hon arbetar vid Ljungsbro vårdcentral i Östergötland. Två ledamöter lämnade styrelsen: Britt Bergström och Christer Olofsson. Ove Andersson omvaldes som ordförande för ytterligare två år. s nar sig åt produktion och försäljning av tobak och alkohol. Miki Agerberg flöden och effektivitet. Glädjande nog lyfts primärvården fram som grunden i det svenska hälsooch sjukvårdssystemet och att den viktigaste åtgärden för att i framtiden skapa en effektivare sjukvård är att bygga upp och bygga ut primärvården till en allt starkare aktör med fler allmänläkare och en starkare allmänmedicin.« Miki Agerberg Privatläkarnas servicebolag åter i SLF Privatläkarnas servicebolag ska köpas tillbaka av föreningen. Det är i alla fall föreningens ambition efter beslut vid föreningens fullmäktigemöte den 9 april. – Vi vill återköpa det serviceolag, Svensk privatläkarbolag, service AB, som servar våra medlemmar och som nu ligger utanför förbundet, säger Privatläkarföreningens ordförande, Sven Söderberg. Bolaget har tidigare varit 776 Läkartidningen #16 2016 ägt av föreningen och därmed av förbundet, men för några år sedan såldes det ut till de medlemmar i Privatläkarföreningen som ville köpa andelar. Ett av skälen, enligt Sven Söderberg, var att dåvarande centralstyrelsen ansåg att delföreningar inte borde äga aktiebolag. De medlemmar som ville ha hjälp av servicebolaget kunde sedan ansluta sig genom en särskild avgift. Det ledde till att inte alla föreningens medlemmar bidrog. Om- kring 60 procent av medlemmarna är anslutna. Planen är nu att bolaget åter blir en del av föreningens verksamhet. – Alla medlemmar har nytta av bolaget, och då bör alla betala för det, säger Sven Söderberg. Elisabet Ohlin Ny i styrelsen: Thomas Andersson, ortoped i Helsingborg, är ny medlem i Privatläkarföreningens styrelse. Han ersätter Maria Cederholm, Uppsala. MOTIONER INFÖR LÄKARFÖRBUNDETS FULLMÄKTIGEMÖTE: FÖRENINGAR VILL ATT LÄKARFÖRBUNDET DIVESTERAR UR FOSSILA BRÄNSLEN h Läkarförbundets placeringspolicy bör ändras så att placeringarna stöder en omställning ån fossila bränslen till för förf från nyelsebar energi. Det föreslår Distriktsläkarföreningen och Sjukhusläkarna i en motion till fullmäktigemötet i maj.s FÖRENING EFTERLYSER HANTERING AV HOT OCH VÅLD h Stockholms läkarförening vill ha mer fokus på den fysiska säkerheten på arbetsplatsen. Det skriver föreningen i en motion till årets fullmäktigemöte. s ÅTERKOMMANDE FRÅGA OM ÖVERTIDSERSÄTTNING h Rätt till ekonomisk ersättning vid arbetad övertid, enklare rapporteringssystem för att kunna kontrollera att lagar och avtal följs och rätten att slippa nattjour. Det är frågor som lyfts fram av Mellersta Skånes läkareförening, Nordvästra Skånes läkareförening och Stockholms läkarförening i motioner till Läkarförbundets fullmäktigemöte. s RÄTT AVSTÅ JOUR FÖR 55+ h I en annan motion yrkar Stockholms läkarförening på att läkare som fyllt 55 år ska kunna få rätt att avstå arbetsplatsbunden jour nattetid. Detta eftersom den ökade arbetsbelastningen och tempot kan innebära en hälsorisk för äldre läkare. s KLF VILL SE ÅTGÄRDSPLAN MOT PSYKISK OHÄLSA BLAND KVINNLIGA LÄKARE h Kartlägg och skapa en åtgärdsplan för den psykiska ohälsan amf bland framför amför allt unga kvinnliga läkare – det yrkar Kvinnliga läkares förening i en motion till förbundets fullmäktigemöte. s LÖNESTATISTIK ÖNSKAS FÖRE ÅRLIG LÖNEFÖRHANDLING h Skaraborgs läkarförening motionerar för att den partsgemensamma lönestatistiken för föregående år kommer senast den 10 mars så att den kan användas i den årliga löneförhandlingen. s Läs mer! Läkartidningen.se Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes FORXIGA® (dapagliflozin) Dokumenterad effekt upp till 4 år 1 1-3 Signifikant HbA1c -sänkning – I jämförelse med placebo 2,3 – I nivå med SU 1,2 Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som t ex: Q HbA 1c1- 4 Q Vikt *1- 4 Q Blodtryck *1- 4 AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se FOR XIG För >70 skrive A 0 00 nt värl 0 pati ill en d en öve 5 ter r. (dapagliflozin och metformin HCI) Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015) W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapagliflozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin, i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter. Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se. FOR925944.01111/15SE *Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. NYHETER KVINNLIGA LÄKARES FÖRENING 100 ÅR I år firar Kvinnliga läkares läkare förening hundra år. år Vad har egentligen hänt på den tiden? Det senassena te seklet, och decennierna dessförinnan, innehåller många milstolpar för både kvinnor och kvinnliga läkare. Rösträtten 1919, rätten till statliga tjänster 1925, Sveriges första kvinnliga professor profe i statlig tjänst 1937, 1937 och kvinnor på ledande poster pos i en rad verksamheter under åren ssom följer. Och i frontledet frontlede för kampen om kvinnans rättigheter stod bland annat anna en rad kvinnliga läkare. En lång re resa för kvinnliga läkare V ägen framåt för de första kvinnliga läkarna var både lång och gropig. I slutet av 1800-talet hade de precis fått rätt att avlägga läkarexamen, men fick ännu inte ha statliga tjänster. Då medicine kandidaten Ada Nilsson 1899 nekades ett vikariat vid ett sinnessjukhus i Göteborg på grund av sitt kön slöt 31 kvinnliga läkare, medicine kandidater och medi- cinstuderande upp bakom en petition till kungen. Detta låg till grund för en ny förordning år 1903, då kvinnliga läkare ansågs kunna ha ett antal befattningar, om än inte alla. Först 1925 fick de kvinnliga läkarna inneha tjänster på statliga sjukhus. Innan dess hade dock ett antal kvinnliga läkare åter tröttnat på den rådande ordningen och 1916 såg Kvinnliga läkares kommitté, ur vilken Kvinnliga läkares förening är sprungen, dagens ljus för förs- ta gången. en. Kvinnlig rösträtt, lika lön för lika arbete och rätten till tjänster var de frågor som väckte behovet av sammanslutningen. Grundare var bland annat Karolina Widerström, som 1888 blev den första kvinnan att ta sin läkarexamen i Sverige och dessutom kommitténs första ordförande. I en skrivelse som publicerades i Läkartidningen 1917 kan man läsa att det vid kommitténs start fanns sammanlagt 52 kvinnliga legitimerade läkare och 779 Läkartidningen Volym 113 NYHETER KVINNLIGA LÄKARES FÖRENING 100 ÅR 1825 Maria Jansson får tillstånd från Kungliga Medicinalstyrelsen att utöva läkekonst. Dock var hon inte utbildad läkare [1]. 1869 Världens första kvinnosaksförening bildas. Den heter National Woman Suffrage Association och samlar amerikanska kvinnor [6]. 1849 Elizabeth Blackwell examineras från Geneva Medical College i staten New York som första kvinna med medicinsk utbildning i modernt sammanhang. Hon hade avvisats från tolv utbildningsanstalter [3, 4]. 1858 Ogifta kvinnor kan vid 25 års ålder bli myndiga efter anmälan till domstol. Gifter de sig blir de dock omyndiga [2, 4]. Från år 1721 gällde 21 år som myndighetsålder för alla män, innan dess gällde 15 år [5]. 1825 1862 Ogifta kvinnor, vinnor, änkor och män får inkomstgraderad kommunal rösträtt [2]. 1863 Ogifta kvinnor blir myndiga vid 25 års ålder, utan att behöva ansöka om det i domstol [2]. 1864 Män har inte längre laglig rätt att aga sin hustru [2]. Läkartidningen #16 2016 1879 Hildegard Björck tar sin medicine kandidatexamen vid Uppsala universitet [4]. 1884 Ogifta kvinnor blir myndiga vid 21 års ålder, precis som männen [6]. 1885 Danskan Nielsine Nielsen avlägger läkarexamen vid Köpenhamns universitet [3, 4]. 1888 Karolina Widerström tar sin läkarexamen som den första kvinnan i Sverige [1-4]. 1880 1870 1873 Svenskan Charlotte Yhlén tar sin medicinska examen vid Women’s Medical College i Pennsylvania. Samma år skriver hon och Hildegard Björck in sig vid vid den medicinska fakulteten vid Uppsala universitet som de två första kvinnorna i Sverige [1, 4]. 58 kvinnliga medicine kandidater. Den är undertecknad av fem kvinnliga läkare och manar till förändring. »Vidare kan det i längden väl knappast vara förenligt med god ordning att, som nu flera gånger fått ske, en manlig läkare anskaffats, som endast nominellt stått för sjukvården å t ex lasarett, tuberkulossjukhus eller att extra provinsläkardistrikt skötts av kvinnlig läkare men en skenvikarie underskrivit de officiella pappren.« en.« (Läkartidningen 1917). 780 1878 Finländskan Rosina Heikel blir den första kvinnan i Norden som utbildar sig till läkare [3, 4]. 1870 Kvinnor får avlägga läkarexamen i Sverige. [3, 4] Bakgrunden var en motion vid 1865–66 års riksdag från C J Svensén, en medlem av bondeståndet, där han föreslog att kvinnor borde ha samma rätt som män att utexamineras från universiteten i riket [4]. 1860 1840 1889 Karolina Widerström öppnar sin egen praktik i kvarteret Lammet i Klara [4]. 1872 Kvinnor får själva bestämma vem de ska gifta sig med [2]. Betty Pettersson blir första kvinnan att skriva in sig på ett universitet, Uppsala. Hon fick dock inte delta i andra aktiviteter än föreläsningar och seminarier och var tvungen att ha med en manlig släkting vid besök hos rektorn eller nationen [7]. 1886 Svenskan Julia Brinck tar läkarexamen vid London School of Medicine for Women (se artikel på sidan 821) [1]. Sveriges barnmorskeförbund blir Sveriges första yrkesförening för kvinnor. [2]. Det är nu hundra år senare. I dag är runt hälften av Sveriges läkare kvinnor och Kvinnliga läkares förening (KLF) en av läkarförbundets största intresseföreningar med runt 1 500 medlemmar. KLF:s ordförande Ingela Heimann och gynekologen Karen Nielsen, som tidigare varit internationell sekreterare i KLF, sitter i ett av Läkarförbundets mötesrum där pärmar med urklipp från föreningens historia breder ut sig över bordet, dokument från över en 1892 Hedda Andersson tar som andra kvinna i Sverige läkarexamen, då vid Lunds universitet [1, 3, 4]. 1890 1896 Maria Folkeson blir färdig läkare i Stockholm, då som tredje kvinna i Sverige [4]. 1899 Karolina Widerström ger ut boken »Kvinnohygien«, ett område där hon var banbrytande [4]. handfull kvinnors kamp för rätten att kunna utöva sitt yrke till dagens frågor. Mycket har givetvis hänt, det är de båda överens om, men ännu känns en del ämnen igen från starten. Ingela Heimann – Det finns många milstolpar i samhället under vägen som naturligtvis har påverkat kvinnliga läkare, men vi jobbar fortfarande för lika lön för 1901 En petition för kvinnors rätt till att praktisera som läkare i det offentliga överlämnas till kungen. Den ledde senare till att kvinnor kunde ta anställning i allmän tjänst. Bakgrunden var att Ada Nilsson nekats ett vikariat på grund av sitt kön [3, 4]. Rätt till ledighet, utan lön, vid barnbörd införs [2]. 1902 Kvinnornas fackförbund bildas [2]. Förening för kvinnors politiska rösträtt bildas lokalt i Göteborg och Stockholm [6]. 1893 Marie Holth blir den första kvinnan i Norge att ta läkarexamen [4]. 1904 Akademiskt bildade kvinnors förening, i dag Kvinnliga akademikers förening, bildas [2, 9]. 1906 Finska kvinnor får rösträtt [6]. 1913 Norska kvinnor får rösträtt [6]. 1903 Ogifta kvinnliga läkare får rätt till ett antal befattningar [3, 4]. Landsföreningen för kvinnans politiska rösträtt bildas genom att lokalföreningarna slås ihop [6]. 1905 Ada Nilsson förekommer som första kvinna i Läkartidningen med ett referat [10]. 1900 1900 Anna Stecksén disputerar som första kvinna i Sverige vid Karolinska institutet. »Studie öfver Curtis blastomyocel – från svulst-etiologisk synpunkt« är avhandlingens namn [8]. lika arbete och att man ska bedömas utifrån kompetens och kunskap i stället för kön, säger Ingela Heimann och fortsätter: – De första kvinnliga doktorerna fick inte bli det de egentligen ville. De hamnade i det privata, mycket med kvinnosjukvård för det ansåg man att kvinnor kunde syssla med. Hon berättar att föreningen skapades ur en politisk kontext med ambitionen att förändra och att det till viss del fortfaran- 1909 Grundlagshindret för kvinnor att inneha vissa läkartjänster tas bort; dock dröjde det praktiska genomförandet till 1925 [4]. 1915 Danska kvinnor får rösträtt [6]. 1919 Svenska kvinnor får allmän rösträtt och kan väljas in i riksdagen [2]. Ca 1914 Rösträttsvykort. Karta över den kvinnliga rösträtten i Norden. 1910 1916 Kvinnliga läkares kommitté, som Kvinnliga läkares förening är grundad ur, bildas [3, 4, 11]. 1916 1910 Karolina Widerström blir ordförande för Akademiskt bildade kvinnors förening, nu Kvinnliga akademikers förening [9]. Hittills har 38 kvinnor utexaminerats från svenska medicinska fakulteter [1]. Dessutom får kvinnor ha kommunala poster [2]. 1901 Sveriges kvinnliga läkare 1901, presenterade esenterade i tidskriften Idun. de är en drivkraft. Men tittar man i backspegeln finns också tider då man trott att målet nåtts. – Under 1960- och 70-talen trodde man till exempel att man hade ett ganska jämställt samhälle, och då blev andra saker intressanta. Man träffade fortfarande varandra i föreningen, men jobbade kanske inte så aktivt med själva förändringsarbetet. Det har vi däremot gjort de senaste åren, säger Ingela Heimann. 1914 Selma Lagerlöf blir den första kvinnliga ledamoten i Svenska akademien [7]. 47 kvinnor med svensk läkarexamen [1]. 1918 Karolina Widerström blir ordförande för Landsföreningen för kvinnans politiska rösträtt. [3, 4] Kvinnliga läkares kommitté byter namn till Kvinnliga läkares permanenta kommitté [4]. Just frågan om lika lön är fortfarande het. Läkarförbundets senaste statistik, från 2014, visar att kvinnliga läkare i genomsnitt tjänar 5 500 kronor mindre än män. I en motion till förbundets fullmäktigemöte förra året påpekade KLF att en kvinnlig läkares livslön är i genomsnitt en halv miljon kronor lägre än en manlig läkares. Motionen röstades igenom och förbundet fick uppdraget att analysera dessa strukturer och deras konsekvenser. 781 Läkartidningen Volym 113 NYHETER KVINNLIGA LÄKARES FÖRENING 100 ÅR 1920 Sammanlagt 81 kvinnor har tagit läkarexamen i Sverige [1]. 1921 Första valet där kvinnor får rösta och Kerstin Hesselgren blir den första kvinnan att väljas in i riksdagens första kammare. Ytterligare fyra kvinnor väljs in i andra kammaren. Dessutom blir även gifta kvinnor myndiga vid 21 års ålder [2]. 1923 Behörighetslagen antas, där kvinnor får rätt till statliga tjänster, om det inte kan innebära att de riskerar att behöva utöva våld [2]. 1920 1925 Kvinnor får ha tjänster vid statliga sjukhus efter att behörighetslagen träder i kraft [1, 4]. 1927 Flickor får samma rätt som pojkar att avlägga studentexamen vid statliga gymnasier [1, 2]. 1930 Totalt 160 kvinnor har läkarexamen från svenska medicinska fakulteter [1]. 1933 Karolina Widerström promoveras till medicine hedersdoktor vid Karolinska institutet [4, 12]. 1930 1926 Kvinnliga läkares permanenta kommitté blir Kvinnliga läkares klubb [4]. Pionjärerna bland de kvinnliga läkarna Läkartidningen #16 2016 1949 Skrivningen »infödde svenska män« ändras till »svenska medborgare« i regeringsformen [2]. 1951 Vid makens frånfälle får kvinnor lov att bli förmyndare för sina egna barn [2]. 1955 Rätt till 90 dagars mammaledighet [2]. Totalt har 652 kvinnor avlagt examen vid medicinska fakulteter i Sverige [1]. 1946. Karolina Widerström fyller 90 år och uppvaktas av Andrea Andreen, Ada Nilsson och Anna Johansson-Visborg (bilden är beskuren). 1960 1940 1937 Nanna Svartz blir den första kvinnliga professorn i statlig tjänst [3, 8]. var engagerade i fler kvinnofrågor. Karolina Widerström var en föregångare när det gällde sexualundervisning/sexualhygien för kvinnor. Det var även Ada Nilsson, Alma Sundquist och Andrea Andreen, som alla tre var med i kampen om de kvinnliga läkarnas rättigheter. Dessutom hade dessa kvinnor ett politiskt engagemang i en rad olika föreningar och förbund. 782 1948 Totalt finns 384 kvinnliga medicine licentiater i Sverige, vilket är 8,9 procent av samtliga [4]. 1947 Karin Kock blir Sveriges första kvinnliga statsråd [7]. 1970 1968 Gunilla Landergren väljs som första kvinna in i Läkarförbundets centralstyrelse (nu förbundsstyrelse) [13]. Läkarförbundet bildades 1903. »Men nu äro vi väl ense därom att Fredrika Bremer-förbundets verksamhet kunna kvinnorna helt enkelt icke undvara. Det är ju förnämligast den, som bildar den fasta, pålitliga grunden för kvinnosaksverksamheten i vårt land.« (Brev från Karolina Widerström till Selma Lagerlöf daterat påskafton 1924, som finns att läsa på Kungliga biblioteket.) Det breda perspektivet tror Karen Nielsen fortfarande är en sak som kanske skiljer 1969 Kvinnliga läkares klubb byter namn till Kvinnliga läkares förening, KLF [11]. Kvinnliga läkares förening från Läkarförbundets övriga föreningar. – Föreningen har under åren engagerat sig i andra frågor i samhället – abortfrågan, första världskrigets fredsarbete, och under andra världskriget tog man ställning för kolleger som inte är svenska, säger hon. Hon tror att det kan handla om att genusperspektivet egentligen inte kan renodlas och att man som förening inte har varit rädd för att ha åsikter. 1976 KLF blir en deloch intresseförening i Sveriges läkarförbund [11]. 1979 Barbro Westerholm blir Socialstyrelsens första kvinnliga generaldirektör [14]. Riksdagen antar lagen om jämställdhet i arbetslivet [2]. 1980 Lag mot könsdiskriminering i arbetslivet införs tillsammans med JämO [2]. 1995 Förordningen om positiv särbehandling vid tillsättandet av professorer och forskarassistenter antas [2]. 1984 Kerstin Ermebrant väljs som första kvinna till ordförande för en yrkesförening – DLF (Distriktsläkarföreningen) [15]. 1980 1985 Då Karin Söder blir partiledare för Centerpartiet är det som den första kvinnliga partiledaren för ett riksdagsparti i Sverige [2]. 1993 Catarina Andersson Forsman blir Sylfs första kvinnliga ordförande [16]. Kerstin Hagenfeldt väljs till ordförande för Läkaresällskapet som första kvinna [17]. 2008 Ny diskrimineringslag antas [2]. 1998 Lagen om kvinnofrid träder i kraft [2]. 2001 Lag om likabehandling av studenter vid högskola införs [2]. 2003 Marie Wedin blir ordförande för Sjukhusläkarföreningen (nu Sjukhusläkarna) som första kvinna [18]. 1990 1989 Alla yrken öppnas för kvinnor [2]. 1991 Jämställdhetslagen kommer till [2]. 2004 Läkarförbundet får sin första kvinnliga ordförande i Eva Nilsson Bågenholm [19]. Samma år får Karolinska institutet sin första kvinnliga rektor, Harriet Wallberg-Henriksson [8]. 2000 1994 I Sveriges riksdag är 144 av 349 ledamöter kvinnor [2]. 2013 Malin Sund blir Sveriges första kvinnliga professor i kirurgi vid Umeå universitet [20]. Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se 2015 För första gången är hälften av Läkarförbundets medlemmar kvinnor [21]. Foton: KvinnSam/Göteborgs universitetsbibliotek, KI, Wikipedia Commons, Colourbox 1975 Det finns 3 034 kvinnliga läkare i Sverige, vilket är 20,6 procent av alla levande läkare i Sverige vid tidpunkten [1]. 2010 2016 2016 KLF 100 år Lördagen den 23 april firar Kvinnliga läkares förening 100-årsjubileum i Svenska läkaresällskapets hus. Bland annat kommer Gun Heimer, professor i kvinnomedicin, Maria Sveland, journalist och författare, Agnes Wold, professor i klinisk bakteriologi och Yvonne Hirdman, genusforskare och professor emeritus, Stockholms universitet, att föreläsa under dagen. För mer information, se slf.se/klf Text och sammanställning: Anna Sofia Dahl – Många läkare kan vara rädda för det eftersom det kan bli politiskt, säger Karin Nielsen. Både hon och Ingela Heimann är överens om att många läkare anser att de inte gör skillnad på män och kvinnor, men det menar de är en fälla – framför allt eftersom sjukvården är patriarkaliskt uppbyggd. – Det ligger i hela vår samhällsstruktur, och det bryter man inte så snabbt. Det är den där osynligheten som man slåss mot. Tyvärr är det många unga som inte ser det innan man brakar i glastaket, men när man som kvinna börjar konkurrera om makten så märks det. Det drabbar ju också män som inte heller är bekväma i den hierarkin, säger Ingela Heimann. – Det tog ett par år innan jag hittade markörerna som jag kunde identifiera mig med. Därför är det viktigt att det finns förebilder och föregångare, säger Karen Nielsen. »Kanske i intet land har de kvinnliga läkarna så snabbt vunnit en god ställning som i Sverige. Detta är i hög grad Karolina Widerströms förtjänst. Rättrådig, rakryggad, framsynt och offervillig gjorde hon sin insats.« (Nanna Svartz minnesord över Karolina Widerström, publicerade i Svenska Dagbladet 1949 och återgivna i Andrea Andreens bok från 1956 [4].) Text: Anna Sofia Dahl 783 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! LÄSARKOMMENTARER De fyra läkarna vid Karolinska institutet som anmälde kirurgen Macchiarini för forskningsfusk får priset Årets visselpipa 2016 av antikorruptionsorganisationen Transparency International Sverige. Här följer utdrag ur några läsarkommentarer. Läkartidningen. 2016;113:DZWS h Det var inte en dag för sent! TV-program i all ära men ära dem som äras bör! Christina Agvald-Öhman h Grymma kollegor som äntligen får den positiva uppmärksamhet de så väl förtjänar! Karin Eriksson Utdrag ur kommentarer till »Läkare vill slippa skriva remisser till antroposofi«. Läkartidningen. 2016;113:DZRC h Remissen och receptet är ju en professionell handling som ska utfärdas utifrån professionell kunskap. Således »kan« inte huvudmannen kräva en remiss. Krypskytte mot vetenskapen äventyrar folkhälsoarbetet Kostfaktorer står för det största hotet mot ala ffolkhälsan, den globala men systematiskt förtal f av vetenskapliga apliga företrädare skapar osäkerhet hos allmänhet och fattare. beslutsfattare. Tommy Cederholm, professor, klinisk nutrition och metabolism, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet; överläkare, geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala b [email protected] Forskarsamhället bidrar gemensamt till att folkhälsan förbättras. Medelivslängden i västvärlden fortsätter att öka med cirka 2 år per decennium [1]. Även om hjärt–kärlsjukdom fortfarande är den vanligaste dödsorsaken har forskning lett till åtgärder som framgångsrikt bidragit till att dödligheten halverats i åldrarna 40–75 år [2]. Kunskapen om aterogena kostmönster och bättre matvanor är de enskilt viktigaste faktorerna [3]. Även för tumörer (den näst vanligaste dödsorsaken) finns en tydlig koppling till livsstil och matvanor [4]. Hjärt–kärlsjukdom, diabetes, cancer och kognitiva sjukdomar utgör den stora sjukdomsbördan i större delen av världen. Vi ser dock en tydlig ojämlikhet i risken att insjukna i dessa ofta livsstilsrelaterade sjukdomar. Personer med lägre utbildning löper större risk att drabbas. Elisabet Rothenberg, leg dietist, professor, ämnesområde mat och måltid, Högskolan Kristianstad; tidigare ordförande, Dietisternas riksförbund Vi vet i stora drag vad som är hälsosam mat [5, 6], men vetenskapliga bedömningar framhåller att kosten fortfarande är en av Läs mer! de viktigaste riskfakFler inlägg finns torerna (kanske den Robert Svartholm att läsa på viktigaste) bakom Läkartidningen.se global ohälsa [7]. Till h ... när det är exempel äter vi på beviktigt är det min folkningsnivå för lite bedömning som gäller! frukt, grönt och fullkornsFör övrigt ser jag det som produkter och för mycket rött Vidarkliniken har att erbjukött, animaliska fetter och da som något värdefullt för socker [4-7]. många patienter. Det är ingen skum verksamhet. Jag har Satsningar behöver göras av själv jobbat där. Mattias Grusell forskningsråden, Hjärt-Lung784 Läkartidningen #15 2016 fonden, Diabetesfonden, Cancerfonden, Hjärnfonden med flera för att ytterligare öka kunskapen om matens betydelse för att motverka sjukdom. Forskning behövs också för att förbättra implementeringen av redan befintlig kunskap. Särskilt gäller det för socioekonomiskt utsatta grupper. Sociala medier är en kraftfull kanal för att sända och hämta information. Den intensiva kommunikationen kring kost och hälsa på sociala medier är ett uttryck för frågans relevans och allmänhetens stora intresse, men kvaliteten på utsagorna varierar avsevärt. Webbplatser och bloggar med starka uppfattningar presenterar emotionellt laddade och väl förpackade budskap.. Gemensamt är förakt för officiella kostråd, Livsmedelsverket som myndighet och forskare som försvarar den vetenskapliga process som ligger till grund för rekommendationer och ch kostråd. Med vinklade verklighetsbeskrivningar och demagogisk teknik misstänkliggörs och förminskas den akademiska världen och dess representanter. Medieaktiva vetenskapsföreträdare med obetydlig erfarenhet av nutritionsforskning använder sina akademiska titlar för att legitimera tolkningar av vetenskapen kring kost och hälsa. Sociala medier tenderar att »stimulera framväxten av homogena och polariserande åsiktskluster där deltagarnas applåder ytterligare stärker den inre övertygelsen« [8]. Även seriösa medier förmed- lar bloggarnas starkt subjektiva eller förenklade bild. Den pressetiska gränsen utmanas när det gäller att korrekt återge information kring mat och hälsa. Medielogiken bygger ofta på att skapa kontrast mellan »de goda« och »de onda« Illustration: Colourbox Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] eller på att framhålla att det finns två jämbördiga förhållningssätt. Det är till exempel inte så länge sedan tobaksindustrin lyckades sprida tvivel över sambandet rökning–lungcancer genom att få etablerade medier och beslutsfattare att tro att det fanns två synsätt med lika stor vetenskaplig tyngd. Samtidigt var den etablerade forskarvärlden sedan länge enig, och påpekade detta gång på gång. Webbplatser och bloggar med starka uppfattningar presenterar emotionellt laddade och väl förpackade budskap. Förtal och desinformation gör att många blir rådvilla när det gäller hur man ska äta hälsosamt. De som attraheras av retoriken tar till sig kostmönster som kan vara hälsofarliga. Nödvändiga satsningar från etablerade finansiärer av seriös nutritions- och livsmedelsforskning blir otillräckliga eftersom även anslagsgivande myndigheter och dess företrädare blir osäkra. Det är en demokratisk rättighet att kritisera vad man finner felaktigt, men att systematiskt misstänkliggöra de vetenskapliga institutionerna och dess företrädare undergräver tilltron till det demokratiska samhällsbygget i vilket forskarsamfundet är en viktig del. Vi vill uppmana till: b försvar av den vetenskapliga arbetsmetoden och de vetenskapliga institutionerna b samhälleliga satsningar på seriös nutritions- och livsmedelsforskning b vaksamhet mot desinformation, förtal och hot.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Tommy Cederholm deltar i och leder internationella forskarstyrda studier som villkorslöst delfinansieras av företag som Nutricia, Nestlé Medical Nutrition och Fresenius Kabi, ger föreläsningar som arrangeras av företag som Nutricia, Nestlé, Fresenius-Kabi och Arla (arvoden utbetalas till Uppsala universitet) och är medförfattare och redaktör till medicinska läroböcker. Elisabet Rothenberg deltar i föreläsningar som arrangeras av företag som Nutricia (arvoden utbetalas till Högskolan Kristianstad) och är medförfattare och redaktör till läroböcker i nutrition. b Tommy Cederholm och Elisabet Rothenberg är redaktörer för boken »Mat och hälsa – en klinisk handbok« (Lund: Studentlitteratur; 2015). Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Vet inte departementet hur EPN arbetar? Ett förordnade som ledamot i etikprövningsnämnderna är inte ett enkelt hedersuppdrag; det tar mycket tid. Nuvarande ledamöter i etikprövningsnämnderna (EPN) är förordnade till och med 2016. Det är därför aktuellt med nya förordnanden för jurister, vetenskapare och lekmän Sven Wallerstedt, professor emeritus, vetenskaplig sekreterare, regionala etikprövningsnämnden (REPN), Göteborg b [email protected] för perioden 2017–2019. Inför detta har Utbildningsdepartementet skickat ut en förfrågan om intresset för fortsatt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® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se :::+582)27,%06) $ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5 )5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 785 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet engagemang där man klargör att en ledamot som varit engagerad i EPN sedan 2004, då etikprövningslagen började gälla, inte kan »förvänta sig att bli omförordnad«. Varför personer med lång erfarenhet skulle vara oönskade förklaras inte. Jag kan tänka mig ett par för- BARNLÄKARE RANGORDNAR 19 VIKTIGA FRÅGOR h Nära 350 barnläkare har rangordnat frågor inom barnmedicin. Fortbildning ses som en avgörande fråga. Även om undersökningen inte omfattar majoriteten av alla barnläkare ger den en tydlig fingervisning om vilka frågor Barnläkarfföreningen, och i förlängning förlängningen också Svenska Läkaresällskapet, bör engagera sig i. Det skriver Svenska barnläkarföreningens styrelse genom Jonas F Ludvigsson. Läkartidningen. 2016;113:DZWL klaringar. Den troligaste är bristande kunskap om hur arbetet inom EPN bedrivs. En annan är att man anser att etikfrågor varken kräver professionell kunskap eller erfarenhet. En etisk reflektion hos en forskare är dock inte alltid självklar och det gäller att värna om kvalificerade etiska granskningar. Kanske är man på departementet inte medveten om vilka svårigheter som finns vid rekryteringen av vetenskapliga ledamöter, som inom EPN inte bara har en beslutande funktion utan även ska fungera som sakkunniga och föredragande. Ett förordnande som ledamot i EPN är inte ett enkelt hedersuppdrag; det tar mycket tid. Utbildningsdepartementet bör redovisa motivet till sitt agerande ... • Lätthanterlig utrustning för registrering av EKG-rytm och upptäckt av förmaksflimmer • Engångsinvestering, inga löpande licensavgifter • Programmeras för enskild patient eller patientscreening • Disponera din egen databas Scandinavian Medical Sweden AB För ytterligare information: [email protected], 018-349110 Läkartidningen #15 2016 Utbildningsdepartementet bör redovisa motivet till sitt agerande och även klargöra hur man tror att rekryteringsstrategin kommer att påverka EPN:s kommande granskningar av studier på människa. Jag hoppas också att departementet följer upp effekterna av sin strategi. Engagemanget har dessEn vetenskaplig ansats i utom ett lågt meritvärde för detta avseende borde vara de vetenskapliga ledamöterna självklar när det gäller verkoch är alltså inte eftersamhet inom det departraktat bland aktiva tement som har det forskare, som dessutstörsta ansvaret om kan ha problem för forskningen i Tyck till! med återkommanSverige.s Läs mer och säg din egen åsikt på de jävssituationer. Läkartidningen.se Det intrikata b Potentiella bindningar granskningsarbetet eller jävsförhållanden: inga uppgivna. ställer även stora krav Upptäck förmaksflimmer med hjälp av Mydiagnostick 786 på EPN:s jurister och lekmän. Det är ett slöseri med resurser att ignorera den kompetens som förvärvats genom en lång tids arbete med etiska frågor. KRÖNIKA »En patient bad mig att låta bli att göra något, och jag fortsatte. Det var ju den sortens läkare jag aldrig tänkte att jag skulle bli.« gjort på mig förut, det gjorde förbannat ont. Jag vill att den riktige läkaren gör det.« »Den riktige läkaren« är bara några år äldre än jag. Han jobbar på en avdelning som lassar på honom mer ansvar än han är redo för. Knappt hinner man ta examen, så ska man handleda någon annan. Det är första gången han träffar patienten. Jag, däremot, gör min andra vecka på en avdelning med så få vårdplatser att det snart finns fler läkarkandidater än patienter. Jag kan denna patient utan och innan eftersom han är den enda jag blivit tilldelad. Varenda journalanteckning, vartenda förbryllande labbprov. Min patient, min blodgas att ta. Om det nu inte vore för denna detalj. Att patienten vill något annat. »Den riktige läkaren« har ett pressat skratt han brister ut i när han blir stressad. Han pressar fram det nu. »Ulrika är ju duktig«, säger han. Famlar efter en pondus han inte har. »Det går ju bra det här.« Jag ser att patienten inte köper det. Vi ser det nog båda två, för »den riktige läkaren« skrattar igen. Sedan säger han åt mig att sticka. Och jag spritar av, siktar, sticker – och det kommer inget blod. »Där ser du«, sa patienten. »Jag sa ju att en riktig läkare skulle göra det.« Jag säger ingenting. MEN NÄR JAG GÅR DÄRIFRÅN händer något med mig. Jag blir arg. På pojkvaskern till läkare som knappt tagit en blodgas innan han började jobba. På patienten som jag handlagt i en veckas tid och som ändå tror mer på en främlings kompetens än på min. Men mest är det en oförklarlig ilska. Den är inte i paritet med vad som just har hänt. Den dröjer kvar under dagen, den är som ett mörkt täcke som kramar kring kroppen och inte går att skaka av sig. Till slut, efter flera timmar, slår det mig: det är ju inte ilska jag känner. Det är skam. För att jag, som kan min patient utan och innan – jag, om någon, borde veta. Hur överraskande den här sjukhusvistelsen kom för honom. Hur desperat han längtat hem. Hur många blodgaser som redan tagits. Besvikelsen när värdena aldrig blir bättre. Här är skammen över att ha fokuserat så på min egen önskan om kompetens att jag missat min patients önskan att känna sig trygg. Skammen över att ha förväxlat våra roller, glömt bort vem som har rättigheter och vem som har skyldigheter. Han har rätten till en god vård, men ingen skyldighet att erbjuda sina blodkärl till kandidater som betalning. Det spelar ingen roll om jag så vet vartenda prov som tagits på honom eller skrivit varenda konsultremiss. Faktum kvarstår: jag valde att bli student, men han har aldrig valt att bli patient. DET VAR JU BARA EN BLODGAS. Men skammen, den ger sig inte. För i skammen står blodgasen för något större. En patient bad mig att låta bli att göra något, och jag fortsatte. Det var ju den sortens läkare jag aldrig tänkte att jag skulle bli. Den som glömde bort hur det är att vara den där andra, den som aldrig fick välja. Så dagen därpå gör jag det enda rätta. Jag ber patienten om ursäkt. För det är vad riktiga läkare gör. Foto: Daniel Stigfeldt »BLODGAS?«, SÄGER PATIENTEN med en grimas. »Det har de Ulrika Nettelblad, läkarkandidat, termin 11, Umeå 787 Läkartidningen Volym 113 Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar 2016 Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 25 feb Karriärkväll Karlstad 19 mars Karriärmässa Stockholm 14 april Karriärkväll Skellefteå 6 okt Karriärkväll Kalmar 10 nov Karriärkväll Malmö 19 nov Karriärmässa Göteborg Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. KLINIK &VETENSKAP 4 frågor till Henric Wichmann, leg dietist, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, v författarna f en av till artikeln om nutritionsbehandling på sjukhus, som bygger på en enkätstudie bland svenska läkare, sjuksköterskor och dietister. Sidan 798. Er studie visar att det finns tydliga brister i nutritionsbehandlingen på sjukhus, men också att läget är lite bättre än för tio år sedan. Är resultatet bra eller dåligt? Jag har svårt att värdera vilka förändringar som kan förväntas på tio år. Dock kan jag tycka det är ledsamt att ett så grundläggande behov som mat och näring förbises i samband med sjukdom. Samtidigt går debatten hög i samhället för övrigt med stort intresse för hälsosam och näringsriktig mat bland friska personer. Varför har det inte hänt mer sedan 2004? Delvis kan det bero på att effekten av nutritionsbehandling inte är mätbar på samma sätt som annan behandling och därför inte ges samma utrymme i verksamheten. Sannolikt är bristen på tydlighet vad gäller rutiner och ansvarsfördelning också en starkt bidragande orsak till den långsamma utvecklingen. Vad tror du läkarnas relativt låga intresse för behandling av undernäring beror på? Läkarna har redan ett brett ansvarsområde där nutritionen är en av många delar, och i jämförelse med andra områden finns en risk att nutritionen prioriteras ned, speciellt vid kortare vårdtider. Vilka åtgärder tror du är viktigast för att förbättra nutritionsbehandlingen i slutenvården? Som nämns i artikeln anser jag att grundutbildningarna inom vårdyrken måste belysa problematiken i större utsträckning och att verksamheterna måste uppmuntra till arbete för en fungerande nutritionsbehandling. Screening för nutritionsstatus och tydliga rutiner för behandling av undernäring är av stor vikt för att tidigt sätta in rätt åtgärder. s 798 Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. I detta nummer bland annat om att test av mikrohematuri spelat ut sin roll. Fortfarande klara brister i nutritionsbehandling på sjukhus 790 Blod i urin – allt är en fråga om mängd 795 Mikroskopisk hematuri – ingen varningsklocka för cancer i urinvägar 802 Bästa praxis – en nyckel till bättre vårdkvalitet och mer effektiv vård AT med djup – på bekostnad av bredd? LÄKARE UNDER UTBILDNING påverkas särskilt av sjukvårdens till- tagande specialisering. Bland AT-kollegor hör jag frustration över långa placeringar med snävt perspektiv. Hur påverkas kompetens och gärning av att ett modernt medicinblock huvudsakligen kan bestå av tjänst på lungklinik? Under våren har öppenvårdspsykiatrin i södra Stockholm omorganiserats från företrädesvis allmänpsykiatri till mer diagnosorienterade mottagningar. Numera är mottagningarna specialiserade mot exempelvis psykossjukdom, personlighetssyndrom samt neuropsykiatriska funktionshinder. För läkare under grundutbildning och i allmäntjänstgöring riskerar specialisering att bidra med djup på bekostnad av bredd. Möjligen understryker utvecklingen att AT i sin nuvarande utformning börjar spela ut sin roll. MIN ERFARENHET av allmän tjänst på en syn- »Bland AT-kollegor hör jag frustration över långa placeringar med snävt perspektiv.« nerligen specialiserad psykiatrisk mottagning är dock motsägelsefull. Eftersom jag finner gott stöd i erfarna, generösa och tillgängliga kollegor lider jag varken brist på specifika råd eller allmänna rön. AT-kollegor på andra mottagningar, inom exempelvis allmänpsykiatrin, vittnar i stället om ensamhet och obesvarade frågor. SPECIALISERINGEN KRÄVER större inslag av teoretisk utbildning inom AT och fler kortare placeringar.. Men ingenting är mer värdefullt för läkare under utbildning än robust stöd från kollegor, och för det krävs luft i schemat och dräglig arbetsmiljö. Anne Brynolf, medicinsk andreredaktör b [email protected] 789 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Blod i urin – allt är en fråga om mängd TEST AV MIKROHEMATURI HAR SPELAT UT SIN ROLL – MAKROSKOPISK HEMATURI ÄR ETT ALARMSYMTOM varlig sjukdom. I samband med I detta nummer av LäkartidningPer-Uno Malmen ger Sten Holmäng en angeatt mikroskopet uppfanns på ström, 1600-talet blev undersökning lägen uppdatering av mikroprofessor, av urinsediment ett viktigt diaskopisk hematuri hos vuxna. Han har funnit att synen på be- överläkare, urologkir- gnostiskt instrument. tydelsen av provutfallet varierar urgi, institutionen för Kvantifiering av erytrocyter kirurgiska vetenskamed urinsticka började använi Sverige, trots entydiga riktlin- per, Uppsala univerdas rutinmässigt under 1970-tajer från Socialstyrelsens expert- sitet; Akademiska let. I jämförande undersökninggrupp 2002. Jag fungerade som sjukhuset, Uppsala sekreterare i gruppen och är på b per-uno.malmstrom@ ar gav urinstickan i stort likvärdigt resultat som den mer så vis speciellt intresserad av re- surgsci.uu.se tidskrävande sedimentundersultatet av vårt arbete. sökningen, varför den senare Korttidseffekten verkade vara stor, eftersom många urologer hade tvivlat metodiken utrangerades. på värdet av utredning av mikrohematuri men av medikolegala skäl ansett sig tvung- Mikrohematuri som screeningtest na att utreda alla patienter. Nu frikände an- Mikrohematuri kan förekomma med elsvarsnämnden i stället för att som tidigare ler utan andra symtom. Analys av asymtovarna läkare som inte utrett patienter som matisk mikrohematuri kom att användas senare insjuknade i cancer [1]. som screeningtest i förhoppning att uroAtt man i andra länder inte ändrat sina telialcancer skulle kunna upptäckas tidigt rutiner kan delvis bero på vår begränsade och därmed förbättra prognosen. spridning av våra resultat [2-4]. FörvånanI Malmö gjordes i början av 1980-talet en de är dock att liknande utländska utred- studie som visade att utbytet var lågt i förningar fram till helt nyligen saknats. hållande till kostnaden [6]. Senare har fleFörra året kom en Cochrane-analys av ra screeningstudier genomförts, men de värdet av användning av urinsticka för flesta har varit relativt små. Slutsatsen av att minska morbiditet och mortalitet [5]. en relativt stor färsk holländsk studie var Slutsatsen var att de studier som gjorts att det diagnostiska utbytet är för litet i en var av för låg kvalitet för att besvara frå- oselekterad population [7]. geställningen och att testning inte kunTvå österrikiska studier selekterade dels de rekommenderas, vilket vi också hade storrökare, dels arbetare som exponerats förespråkat. Om det kommer att ha något för kemiska ämnen kopplade till ökad risk genomslag är osäkert, och som Holmäng för sjukdomen. Ingen av studierna kunde skriver kan ekonomiska faktorer göra att påvisa någon nytta med testet [8, 9]. Den man fortsätter med »undermåliga« dia- grupp som hade högst risk var de som gnostiska test. kontrolleras efter att tidigare ha diagnostiserats med urinblåsecancer. Vid sådana kontroller var hematuristickans sensitiviUrinsediment redan under 1600-talet Synligt blod i urinen har sedan urmin- tet 41–69 procent och specificiteten 68–87 nes tider varit känt som ett tecken på all- procent. I en av studierna korrelerades utfall till cancerstadium, och då fungerade testet sämst i ytliga stadier, dvs i det skede där tidig upptäckt är mest värdefull. HUVUDBUDSKAP Genom det svenska blåscancerregistret som startade 1997 kan en eventuell negab Mikrohematuritestning har spelat ut sin roll som hjälpmedel i diagnostiken. tiv effekt av de svenska rekommendationerna analyseras. Någon stadieförskjutb Nästan var 10:e patient med makrohematning till mer avancerade stadier har inte uri har blåscancer vid utredning. Makrohematuri är därmed ett av de allvarligaste skett, inte heller någon försämrad överlevalarmsymtomen korrelerade till cancer. nad. En motsatt trend har i stället kunnat märkas [10]. 790 Läkartidningen #16 2016 Sten Holmäng beskriver hematuristickans avigsidor vid diagnostik av patienter som söker med urinvägssymtom. Testet ingår numera inte i utredning för symtom från nedre urinvägarna och tillför inget vid utredning av misstänkt njursten. För diagnostik av urinblåsecancer finns bättre urintest, som likafullt inte är tillräckligt bra för att kunna användas rutinmässigt. Utvecklingen inom området är snabb, och inom en snar framtid finns sannolikt urintest tillgängliga för specifika frågeställningar. Makroskopisk hematuri ett alarmsymtom Prevalensen av makroskopisk hematuri hos patienter i primärvård i Sverige är okänd; i utländska studier varierar prevalensen från 250 till 500/100 000 [11-13]. 13]. Eftersom den vanligaste orsaken är cystit, framför allt hos yngre kvinnor, handläggs många enbart i primärvården. I en populationsbaserad studie från Västsverige remitterades 100/100 000 invånare och år till urologmottagning (akut remitte- »Utvecklingen inom området är snabb, och inom en snar framtid finns sannolikt urintest tillgängliga för specifika frågeställningar.« rade patienter ingick inte i studien) [14]. I studien utreddes endast 87 procent av patienterna. Den vanligaste maligna diagnosen var blåscancer, som påvisades hos 27 procent. I ett engelskt öppenvårdsregister som även innefattade dem som inte utreddes primärt var motsvarande frekvens ca 10 procent [11]. Sambandet med blåscancer gör därmed makroskopisk hematuri till ett av de starkare alarmsymtomen kopplat till en specifik cancerdiagnos. Andra maligna åkommor som njurcan- Foto: Saturn Stills/science Photo Library/IBL Att med urinsticka testa för mikroskopisk hematuri ger ingen hjälp vid diagnostik av cancer i urinvägarna. cer, tumör i njurbäcken eller uretär och prostatacancer sågs i den västsvenska undersökningen hos ytterligare 9 procent av patienterna. Hos 21 procent sågs normala utredningsfynd, och hos övriga diagnostiserades benigna orsaker som godartad prostataförstoring eller sten i urinvägarna. Bland patienter som behandlas med antikoagulantia är andelen med negativ hematuriutredning högre, men de måste ändå utredas, eftersom en av fyra patienter lider av bakomliggande tumörsjukdom [15]. Urinvägsinfektion är förvisso en vanlig orsak till makroskopisk hematuri, men infektionen kan ibland maskera en tumör. Risken för urologisk cancer vid makroskopisk hematuri med positiv urinodling har rapporterats vara nästan lika stor som vid negativ odling [16]. Vid upprepad hematuri hos individer utan fynd vid fullständig hematuriutredning är risken för tumörsjukdom stor vid förnyad utredning. I en dansk populationsbaserad studie med 5-årsuppföljning diagnostiserades 18 procent av patienterna med primärt negativt utredningsresultat senare med urologisk cancer [17]. Ju högre ålder, desto vanligare är tumörfynd vid utredning av makroskopisk hematuri. Fördröjning och utredningstid är problemet Hematuri är debutsymtom hos ca 75 procent av patienterna med blåscancer. Fördröjningen till diagnos är betydande, och i en dansk studie var tiden till diagnos längre än för någon annan tumörform [18]. Mediandurationen från symtom till diagnos var 134 dagar. Blod i urinen upplevs som skrämmande, varför patientfördröjningen oftast är kort, ungefär 2 veckor [19]. Läkarfördröjningen och utredningstiden är problemet och utgör huvuddelen av tiden fram till diagnos. I det nationella blåscancerregistret finns uppgifter om tid från ankomstregistrering av remiss till diagnos. När registreringen startade 1997 var mediantiden 34 dagar, och den hade ökat med 1 dag år 2014. Således sågs ingen förbättring i handläggningstiden trots att den var en kvalitetsindikator. Patienter som själva sökte på urologmottagning åren 2009–2010 hade betydligt kortare tid till diagnos än de som sökte via primärvården. Mediantiden till diagnos var 19 dagar för de patienter som sökte direkt på urologmottagningen jämfört med 43 dagar för dem som remitterats för utredning. Den långa tiden står i kontrast till Socialstyrelsens dokument om makroskopisk hematuri från 2002, där det fastställs att utredningen bör vara klar inom 30 dagar. I en engelsk studie minskade 3-årsöverlevnaden vid urinblåsecancer från 60 till 25 procent om behandlingen försenades mer än 4 veckor efter hematuridebut [20]. Även i en stor amerikansk studie av olika typer av fördröjning sågs en korrelation mellan överlevnad och väntetid från symtomdebut till kontakt med urolog [21]. Svårigheten med denna typ av studier är dock att större och snabbväxande tumörer kan ge mer uttalade symtom, varför dessa patienter selekteras till snabbare handläggning än patienter med mindre och beskedligare tumörer. Initiativ för bättre omhändertagande Överlevnaden i blåscancer har i princip varit oförändrad de senaste 30 åren, medan överlevnaden i flera andra tumörformer har förbättrats. Även framsteg i arbetet med att korta utredningstiden vid makroskopisk hematuri har lyst med sin frånvaro. För att förkorta ledtiderna har man i delar av världen organiserat »one-stop haematuria clinics« där patienter med hematuri utreds under 1 dag [22] samt prövat sjuksköterskebaserad cystoskopi och drop-in-besök hos narkosläkare för preoperativ bedömning av dem som fått diagnosen operationskrävande hematuri [23]. I Sverige, liksom i en del andra länder, har initiativ tagits för att förbättra omhändertagandet av patienter med misstänkt cancer. Urotelial cancer var en av de första diagnoserna för vilka ett standardiserat vårdförlopp infördes. Välgrundad misstanke anses föreligga vid makroskopisk hematuri hos individer äldre än 40 år eller yngre än 40 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i anamnesen, såsom rökning i mer än 20 år. Utredning med DT-urografi och flexibel cystoskopi ska då göras inom ca 1 vecka. Vidare bör det möjliggöras för patienter med makroskopisk hematuri att kontakta en urologisk enhet eller liknande direkt utan att söka via primärvården. Försök med s k hematuritelefon för patienterna har införts i Malmö med preliminärt goda resultat [Anna-Karin Lind, Malmö, pers medd; 2015]. I en färsk studie från Uppsala kunde visas att man med ett speciellt DT-urografiprotokoll som inkluderade ökat vätskeintag för blåsfyllnad hade samma sensitivitet för att påvisa blåstumörer som med cystoskopi [24]. I ett fortsättningsprojekt görs nu DT-urografi och därefter vid behov flexibel cystoskopi samma dag. Om man tidigt utreder med röntgen slipper nästan en femtedel cystoskopi i lokalbedövning och kan direkt planeras för transuretral resektion i narkos, enligt en engelsk studie [25]. Snabbare och bättre diagnostik Hematuridiagnostiken har förändrats från känsligare till okänsligare test, till skillnad från de flesta andra medicinska test som används i dag. I och med den nya cancerstrategin och introduktionen av standardiserade vårdförlopp har hematuridiagnostiken ånyo kommit i fokus. Genom att fokusera på högriskgruppen, dvs de med makroskopisk hematuri, finns förutsättningar till snabbare och bättre diagnostik. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX9Y Läs mer! Artikel sidan 795, fullständig referenslista på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Fälld läkare frias i hematurifall. turifall. Läkartidningen. 2004;101:1631. 3. Malmström PU. Dags sluta mikrohematuritesta vuxna. Läkartidningen. 2003;100:3598-9. 4. Malmström PU. Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ. 2003;326:813-5. 5. Krogsbøll øll LT, L Juhl Jørgensen K, Gøtzsche PC. Screening with urinary dipsticks for reducing morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD010007. 12. Jones ones R, Latinovic R, Charlton J, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007;334:1040. 791 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Foto: o: Fotolia/IBL h Förlängd behandling med antibiotika vid långdragna symtom hänförda till borreliainfektion var inte effektivare än placebo vad gäller hälsorelaterad livskvalitet. Det visar en dubbelblindad randomiserad studie, nyligen publicerad i New England Journal of Medicine. Patienter med symtom som muskuloskeletal smärta, ledsmärta samt neuralgi med eller utan ihållande fatigue inkluderades i studien om symtomen var tidsmässigt relaterade till ett erythema migrans eller förelåg samtidigt med positiv serologi för IgG eller IgM mot B burgdorferi. Studien omfattade 280 patienter som samtliga erhöll 2 000 mg ceftriaxon intravenöst dagligen i 14 dagar. Patienterna randomiserades till att fortsätta behandling under 12 veckor med peroralt doxycyklin (100 mg två gånger per dag), klaritromycin i kombination med hydroxiklorokin (500 mg två gånger per dag respektive 200 mg två gånger per dag) eller placebo. Det primära utfallsmåttet var hälsorelaterad livskvalitet genom ett urval av frågor i enkäten RAND SF-36. Förändringen i hälsorelaterad livskvalitet skiljde sig inte mellan grupperna efter behandlingen, med en medelpoäng på 35,0 vid doxycyklin (95 procents konfidensintervall [KI] 33,5–36,5), 35,6 vid klaritromycin med hydroxiklorokin (95 procents KI 34,2–37,1) samt 34,8 vid placebo (95 procents KI 33,4–36,2). Vid inträdet i studien hade patienterna generellt låg livskvalitet enligt RAND SF-36, och i alla grupper var medelpoängen bättre vid slutet av studien (P < 0,001). Frekvensen av biverkningar var lika i samtliga grupper. Oskar Swartling, läkarstudent, Karolinska institutet, Danderyds sjukhus Referens Berende A, et al. N Engl J Med. 2016;374:1209-20. 792 Läkartidningen #16 2016 Foto: Sceince Photo Library/IBL Längre tid med antibiotika förbättrade inte borreliasymtom En ny svensk studie visar att svenska kvinnor med urinblåsecancer (bilden) oftare hade mer avancerade tumörer men mer sällan fick intravesikal behandling eller radikal cystektomi än svenska män. Skillnad i behandling mellan kvinnor och män vid urinblåsecancer Autoreferat. En ny svensk studie visar att svenska kvinnor med urinblåsecancer oftare hade mer avancerade tumörer men mer sällan fick intravesikal behandling eller radikal cystektomi än svenska män. Kvinnorna i studien hade även högre dödlighet i sjukdomen. Varje år får ca 2 400 svenskar diagnosen urinblåsecancer. Ca 600 patienter dör av sjukdomen, enligt Svenska blåscancerregistret. I Sverige dominerar den cancerform som utgår från övergångsepitel, och incidensen har alltid varit högre hos män. Indikationer har funnits på att svenska män har bättre överlevnad vid urinblåsecancer än svenska kvinnor. I en ny studie har vi analyserat skillnader mellan könen vad gäller tumörstadier, behandling och överlevnad. Alla svenskar med nydiagnostiserad urinblåsecancer rapporteras till ett nationellt register. Täckningsgraden är 95 procent jämfört med Cancerregistret. I registret för urinblåsecancer finns information om sjukdomsförekomst, fördelning av tumörernas stadium och grad, morfologi och primär behandling. Under åren 1997–2011 diagnostiserades 30 310 patienter med urinblåsecancer. Medianåldern vid diagnos var 73 år för män och 74 år för kvinnor. En större andel av kvinnor jämfört med män hade mer avancerad urinblåsecancer (stadium T2–T4; P < 0,001). Av patienterna med carcinoma in situ (CIS) och typen T1G3 var det signifikant vanligare att män fick intravesikal behandling med cytostatika eller BCG-in- stillation (frystorkad suspension av försvagade levande bakterier). I patientgruppen med urinblåsecancerstadium T2–T4 genomgick fler män (38 procent) radikal cystektomi jämfört med kvinnor (33 procent; P < 0,0001). Den cancerspecifika överlevnaden fem år efter diagnos var 77 procent för män och 72 procent för kvinnor (P < 0,001). Den relativa överlevnaden efter fem år var 72 procent för män och 69 procent för kvinnor (P < 0,001). Sämre prognos och överlevnad i urinblå- secancer hos kvinnor har tidigare visats i bland annat USA och Nederländerna. I vår studie kan vi se att svenska kvinnor mer sällan får behandling med potential att bota sjukdomen. Anledningarna är ofullständigt undersökta men åldersskillnad kan vara en orsak. Hög ålder vid diagnos, vilket är vanligare bland kvinnor, kan medföra att botande operation inte är möjlig att genomföra. Det är också känt att kvinnor med hematuri i snitt remitteras senare för datortomografi eller cystoskopi, vilket innebär att kvinnor oftare riskerar fördröjd diagnos och därmed allvarligare tumörsjukdom vid diagnostillfället. Andreas Thorstenson, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, postdok, Karolinska institutet, Stockholm Staffan Jahnson, överläkare, docent, Universitetssjukhuset i Linköping Referens Thorstenson A, Hagberg O, Ljungberg B, Liedberg F, Jancke G, Holmäng S, Malmström PU, Hosseini A, Adolfsson J, Jahnson S. Scan J Urol. 2016;22:1-6. Nedreglerat svar på hypoglykemi efter gastrisk bypass vecklats till ett betydande hälsoproblem. Eftersom långsiktigt effektiva dieter eller medicinska behandlingar saknas ligger antalet utförda överviktsoperationer på en hög nivå. Vanligen utförs gastrisk bypass, som innebär att en ny ficka (ca 15–30 ml stor) skapas av magsäckens övre del samt att resterande magsäck och början av tunntarmen kopplas bort. Episoder med hypoglykemi är vanligt förekommande efter överviktskirurgi, både efter gastrisk bypass och den alternativa operationsmetoden duodenal omkoppling (duodenal switch). För att studera frekvensen av hypoglykemi- er efter överviktskirurgi undersöktes 15 patienter efter gastrisk bypass, 15 efter duodenal omkoppling och lika många kontroller med obesitas. Kontinuerlig glukosmätning genomfördes under 3 dygn samtidigt som födointag och symtom registrerades. Hypoglykemier var vanligt förekommande; totalt sett drabbades 50 procent av patienterna efter gastrisk bypass och 75 procent av patienterna efter duodenal omkoppling. Gastrisk bypass-patienterna hade ca 40 minuter per dag glukosnivåer under 3,3 mmol/l. För patienterna som genomgått duodenal omkoppling var motsvarande period 80 minuter. 80 procent av episoderna var asymtomatiska, vilket indikerar höggradig nedreglering av symtom på hypoglykemi. ökat upptag av glukos till glukosavkännande nervceller i hypotalamus med ett efterföljande nedreglerat svar som följd. Efter gastrisk bypass har patienter således nedsatt svar vid hypoglykemi, såväl symtommässigt och hormonellt som nervöst. Om förstahandsbeEfter överviktskirurgi handling med diet respektive För att kartlägga svaret på hyär hypoglykemi vanligt akarbos (alfaglukosidashämpoglykemier undersöktes 12 förekommande. mare som fördröjer upptaget patienter före och efter gastrisk av kolhydrater från tarmen) fallerar kan bypass med en hyperinsulinemisk hybehandling med GLP-1-analog prövas. poglykemisk klamp, vilket innebär att blodsockret sänks under kontrollerade former (här till 2,7 mmol/l). Resultaten Effekten av GLP-1-behandling på fem pavisade att svaret generellt är sänkt, såväl tienter beskrivs i avhandlingen, med symtommässigt som hormonellt (glukaklart förbättrade glukoskurvor (uppmätt gon, kortisol, adrenalin, noradrenalin och med kontinuerlig glukosmätning). Metillväxthormon). Även inkretinhormoner kanismen är inte helt kartlagd men kan (GLP-1 och GIP) och lipolys (glycerol och sannolikt härledas till effekt på det nedfria fettsyror) var nedreglerade. Det symreglerade svaret aret på hypogykemi. h patiska nervsystemet, mätt som variaNiclas Abrahamsson, tion i hjärtfrekvens, var också nedreglerat specialistläkare, endokrin, Akademiska sjukhuset, jämfört med före operation. Uppsala; institutionen för medicinska vetenskaper, Resultaten pekar mot att patienter efUppsala universitet ter gastrisk bypass troligen har en nedReferens reglering i centrala nervsystemet i svaret Abrahamsson N. On the impact of bariatric surgery on glucose homeostasis. Uppsala: Uppsala universitet; 2016. på hypoglykemi. Möjligen beror det på ett Illustration: Fotolia/IBL ia/IBL Avhandling. Övervikt och fetma har ut- Det är etablerat att patienter med hjärtsvikt till följd av kranskärlssjukdom har sämre prognos än patienter med hjärtsvikt av annan orsak. Huruvida utredning med kranskärlsröntgen och eventuell efterföljande kranskärlskirurgi är av värde är dock ofullständigt känt. Frågan har undersökts i en kontrollerad randomiserad internationell multicenterstudie (Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy, STICH), som startade 2002 med finansiering från National Institutes of Health (NIH). Studien inkluderade patienter med kronisk hjärtsvikt (sänkt ejektionsfraktion, ≤ 35 procent) och kranskärlssjukdom verifierad genom angiografi. Patienterna randomiserades till optimal medicinsk behandling (n = 602) eller till medicinsk behandling med tillägg av kranskärlskirurgi (n = 610). Initial uppföljningstid var 5 år, och icke-signifikant trend visades mot förbättrad överlevnad för opererade patienter. Studien förlängdes till en 10-årsuppfölj- ning (STICH extended study, STICHES). Nu visades klart positiva fynd för den opererade gruppen. I det primära ut- Foto: Colourbox Förbättrad 10-årsöverlevnad vid hjärtsvikt efter kranskärlskirurgi Kranskärlskirurgi är till nytta för patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt, visar en studie nyligen publicerad i NEJM. fallet för totalmortalitet sågs 58,9 procent dödsfall i gruppen som fått kirurgi mot 66,1 procent i den medicinska gruppen (hazardkvot [HR] 0,84; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,73–0,97; P = 0,02). Risk för kardiovaskulär död var 40,5 procent respektive 49,3 procent (HR 0,79; 95 procents KI 0,66–0,93; P = 0,006). Under första året efter kranskärlskirurgi förelåg en ökad mortalitet; därefter korsades överlevnadskurvorna med tendens att öka i separation till fördel för den opererade gruppen. Under 10 års uppföljning var NNT (number needed to treat) 14 patienter i fråga om totalmortalitet, och 9 för kardiovaskulär död. Medianöverlevnaden förlängdes med nästan 1,5 år. Tolkningarna bör som brukligt begränsa sig till den patientgrupp som ingått i studien. Därtill bör nämnas att medelåldern enbart var drygt 60 år. Huruvida kateterburen kranskärlsintervention (PCI) skulle kunna vara likvärdig är inte studerat. Med hänsyn till begränsningarna är det dock denna författares uppfattning att: 1) det nu är otvetydigt visat att kranskärlskirurgi är till nytta för patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt, 2) patienter därtill behöver genomgå kranskärlsröntgen för att verifiera graden av kranskärlssjukdom. Det senare har varit kontroversiellt, då det varit ovisst om undersökningen haft någon praktisk konsekvens för patienten. STICH-studien tillför därmed värdefull information, och med tillämpning av den kan förhoppningsvis den dåliga prognosen för patienter med hjärtsvikt till följd av kranskärlssjukdom förbättras. Bert Andersson, professor, överläkare, VO Kardiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Referens Velazquez EJ, et al. N Engl J Med. Epub 3 apr 2016. doi: 10.1056/ NEJMoa1602001. b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Bert Andersson har deltagit som forskare i STICH/ STICHES-studien. 793 Läkartidningen Volym 113 Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan ÖVERSIKT Mikroskopisk hematuri – ingen varningsklocka för cancer i urinvägar DAGS ATT SKROTA DETTA UNDERMÅLIGA PROV Syftet med denna artikel är att informera om det ak- tuella kliniska och vetenskapliga läget när det gäller mikroskopisk hematuri, eftersom detta undermåliga prov fortfarande används. Det är viktigt att skilja mellan makroskopisk hematuri, vilket innebär synligt blod i urinen, och mikroskopisk hematuri varmed menas normalfärgad urin där små mängder blod kan påvisas med urinsticka eller mikroskop. Total enighet om utredning av makroskopisk hematuri Det råder total enighet om att patienter med ett enda tillfälle av synligt blod i urinen, makroskopisk hematuri, ska remitteras till urolog för cystoskopi och till röntgen för DT-urografi [1]. I första hand vill man utesluta cancer i urinblåsan, vilket förekommer hos ca 20 procent av dem med makroskopisk hematuri, men även tumör i urinledare, njurbäcken och njure måste uteslutas. De som inte ska utredas är yngre kvinnor med hemorragisk cystit (makroskopisk hematuri, sveda och trängningar), vilket är mycket vanligt i den åldersgruppen i jämförelse med blåscancer, där endast 1 procent är under 45 år vid diagnosen [2]. Sten Holmäng, docent, överläkare, enheten för urologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg b [email protected] Cystoskopi är en invasiv undersökning som i regel utförs med flexibelt instrument i lokalbedövning på urologmottagning. Undersökningen upplevs som både obehaglig och smärtsam hos 35 procent [3]. Smärtsam vattenkastning under påföljande vecka drabbar ca 30 procent. Den vanligaste komplikationen är behandlingskrävande febril urinvägsinfektion, som drabbar 1–2 procent. Enstaka patienter utvecklar vårdkrävande sepsis. Varje år görs ca 50 000 cystoskopier i Sverige, de flesta som kontroll efter operation av blåscancer eller för utredning av makroskopisk hematuri. Kostnaden per undersökning varierar mellan 2 000 och 5 000 kronor. DT-urografi innebär datortomografiundersökning av buken efter intravenös injektion av kontrastmedel. Allergiska reaktioner förekommer, liksom övergående njurskador. Stråldosen är inte försumbar. Det uppskattas att det ökande bruket av datortomografi i USA är orsaken till 2 procent av alla nya fall av cancer [4]. Kostnaden per undersökning är ca 2 000–4 000 kronor. Vid cystoskopi och DT-urografi påträffas inte sällan förändringar som behöver utredas, framför allt hos äldre. Som exempel kan nämnas att 22 procent av alla misstänkta blåstumörer efter operation och mikroskopisk undersökning visar sig bestå av normal, inflammerad eller godartad vävnad [5]. Den totala genomsnittskostnaden för utredning av hematuri, inklusive komplikationer samt vidare utredning och behandling av vad som visar sig vara helt godartat och onödigt att diagnostisera, är inte känd men kan troligen grovt uppskattas till 10 000 kronor per patient. Mikroskopisk hematuri har alla En litet antal röda blodkroppar i urinen är något som alla har, och antalet ökar i anslutning till fysisk aktivitet och hos män med ökande ålder, troligen beroende på tilltagande prostataförstoring [6, 7]. Undersökning av urinsediment med mikroskop var vanligt förr, och om man fann ökat antal röda blodkroppar i normalfärgad urin förelåg mikroskopisk hematuri. Numera används nästan bara urinstickor, vilket är betydligt enklare. Förekomsten av mikroskopisk hematuri varierar från 1 till 10 procent vid en enda undersökning och till 10–38 procent vid upprepad testning hos en och samma person [8]. Socialstyrelsens expertutredning störst i världen HUVUDBUDSKAP b Mikroskopisk hematuri finns hos 1–10 procent av alla symtomfria vuxna, och urologisk tumörsjukdom är inte vanligare än i en kontrollgrupp. b Mikroskopisk hematuri saknas hos 25 procent av dem som har symtomgivande urinblåsecancer. b Med ökande ålder får de allra flesta män och kvinnor symtom från urinvägarna, t ex urinträngningar, ökad miktionsfrekvens, nattliga vattenkastningar och inkontinens. b Läkare bör därför låta bli att undersöka om patienter med eller utan urologiska symtom har mikroskopisk hematuri. I stället bör resurserna läggas på att snabbt med DT-urografi och cystoskopi undersöka patienter som har makroskopisk hematuri eller nytillkomna oroväckande symtom. Nyttan med att utreda mikrohematuri har länge ifrågasatts [9], varför Socialstyrelsen i slutet av 1990-ta- »En litet antal röda blodkroppar i urinen är något som alla har, och antalet ökar i anslutning till fysisk aktivitet …« let initierade en utredning av hematuri. I utredningen fanns representanter för urologi, njurmedicin, allmänmedicin och radiologi. Man gick igenom den vetenskapliga litteraturen och publicerade resultatet 2002 [8]. Man ansåg att det fanns tillräckligt med studier som visade att vuxna utan symtom från urinvä795 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT garna inte skulle undersökas avseende mikroskopisk hematuri. När det gäller patienter som både har symtom från urinvägarna och mikrohematuri är det vetenskapliga läget osäkert, eftersom det saknas bra studier. I utredningen kom man fram till att mikrohematuritestning saknar de grundläggande krav man kan ställa på ett diagnosiskt test för tidig upptäckt av malign sjukdom [8]. Ett konkret exempel är urintestning av patienter som söker med symtom på njurstensanfall. Mikrohematuri förelåg hos 70–83 procent av patienter med sten samt hos 51–52 procent av dem som inte hade sten vid akut röntgenundersökning. Slutsatsen är att mikrohematuritestning i denna patientgrupp har ringa värde [8, 10]. Ett annat exempel är patienter med symtom såsom »Socialstyrelsens expertgrupp kom fram till att mikroskopisk hematuri var ett dåligt test och att det inte fanns vetenskapligt stöd för att undersöka om patienter med eller utan symtom hade mikroskopisk hematuri …« vid typisk godartad prostataförstoring, där var tredje patient hade mikrohematuri [7]. En svensk studie visade att 25 procent av patienter med nydiagnostiserad obehandlad blåscancer saknade mikroskopisk hematuri, trots att majoriteten hade symtom och hade haft makroskopisk hematuri [11]. Utredningen av Socialstyrelsens expertgrupp är sannolikt den största genomgången i världen någonsin av mikroskopisk hematuri, och den fick ett stort genomslag i svensk sjukvård. Ledande urologer föreslog att man helt skulle sluta undersöka om patienter hade mikroskopisk hematuri. Man avrådde från att undersöka om patienter med miktionsbesvär hade mikroskopisk hematuri [12]. Inget nytt vetenskapligt sedan 2002 En sökning i PubMed i juli 2015 gav 979 träffar på »microscopic hematuria« mellan 2003 och 2015. En genomgång av titlar och relevanta abstrakt visade inga nytillkomna data som förändrar de tidigare konklusionerna. Dokumentet som försvann Expertgruppens utredning om mikroskopisk hematuri har aldrig förelegat i tryckt form utan publicerades på Socialstyrelsens webbplats år 2002. Efter några år flyttades det till Svensk urologisk förenings webbplats, men häromåret ändrades webbplatsen varvid dokumentet försvann. Som tur var hittade jag till slut en dammig 28-sidig kopia i mitt rum på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Det är ju anmärkningsvärt att ett unikt arbete som haft stor betydelse och som säkert kostat en hel del skattepengar inte går att få tag på efter bara 13 år. Efter kontakt med Svensk urologisk förening kommer dokumentet snart åter att finnas på webbplatsen. 796 Läkartidningen #16 2016 Svenska riktlinjer för asymtomatisk mikrohematuri I det nationella vårdprogrammet för blåscancer och på tillgängliga sjukvårdsområdens webbplatser anges att mikrohematuri hos asymtomatiska personer inte ska utredas [13]. Symtom från urinvägarna och mikroskopisk hematuri Flera populationsbaserade studier visar att omkring 80 procent av vuxna män och kvinnor har symtom från de nedre urinvägarna såsom urinträngningar, täta miktioner, nattliga miktioner och inkontinens [14]. I en svensk studie visades att en tredjedel av svenska män mellan 41 och 80 år hade måttliga till svåra symtom från urinvägarna [15]. Socialstyrelsens expertgrupp kom fram till att mikroskopisk hematuri var ett dåligt test och att det inte fanns vetenskapligt stöd för att undersöka om patienter med eller utan symtom hade mikroskopisk hematuri [8]. Fynd av mikroskopisk hematuri hos en patient som har symtom ökar alltså inte säkert angelägenhetsgraden att utreda. Däremot har det ju alltid varit självklart för läkare att patienter som har svåra eller nytillkomna oroväckande symtom från de nedre urinvägarna ska utredas skyndsamt. Exempel på detta är tilltagande urinträngningar, besvärande sveda vid miktion eller diffus smärta i främre, nedre delen av buken. Med nytillkommet menas att det har kommit successivt under de senaste 1–6 månaderna. Svenska riktlinjer för symtomatisk mikrohematuri På Sahlgrenska sjukhuset besvaras remisser gällande mikrohematuri med ett standardbrev där vi framhåller att det enbart är symtomen som avgör om utredning är påkallad vare sig mikrohematuri föreligger eller inte. Vid utredning av nedre urinvägsbesvär ingår inte undersökning av urinen avseende mikrohematuri, inte heller görs rutinmässigt cystoskopi. Tre mil söderut, i Halland, rekommenderas bl a en urinsticka vid utredning av nedre urinvägsbesvär. Om man då finner mikroskopisk hematuri ska patienten utredas med cystoskopi och DT-urografi såsom vid makroskopisk hematuri [16]. I många andra sjukvårdsområden, bl a Jönköping, rekommenderas utredning av patienter som både har symtom och mikroskopisk hematuri [17]. Det framgår emellertid inte vilka symtom eller vilken grad och duration av besvär som skulle motivera utredning. De små skillnader som finns i olika svenska landsting kan troligen förklaras med frånvaro av nationella riktlinjer. Utländska riktlinjer och rutiner American Urological Association (AUA) skriver i sina riktlinjer att teststickan är alltför känslig, eftersom den reagerar på enstaka erytrocyter, myoglobin och hemoglobin. En positiv urinsticka måste därför följas av mikroskopisk undersökning för att bekräfta förekomsten av röda blodkroppar, där man satt nedre gränsen till minst 3 röda blodkroppar per HPF (high power-synfält), dvs 400 gångers förstoring [18]. Varken European Urological Association eller Deutsche Gesellschaft für Urologie har riktlinjer för hematuri. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) anser att mikroskopisk hematuri hos asymtomatiska män över 40 års ålder med minst en riskfaktor, t ex rökning, bör för- jer även i andra länder. Det kan vidare inte uteslutas att ersättningssystemen i viss utländsk sjukvård, där undersökningar ger inkomster till vårdgivaren, bidrar till att man fortsätter att utreda mikroskopisk hematuri. Emellertid är det oklart hur stora skillnaderna är i praktiken, eftersom en del patienter med mikroskopisk hematuri trots allt utreds i Sverige. Amerikanska populationsundersökningar visar dessutom att endast 6 procent av alla med mikroskopisk hematuri som borde utredas enligt AUA:s riktlinjer verkligen genomgår både njurröntgen och cystoskopi [21]. Sammanfattningsvis bör läkare skyndsamt tillse att cystoskopi och DT-urografi utförs på alla patienter med makroskopisk hematuri eller nytillkomna oroväckande symtom från de nedre urinvägarna. Huruvida patienten har mikroskopisk hematuri eller inte ändrar inte detta. Patienter utan symtom eller med beskedliga symtom ska inte undersökas avseende eventuell mikroskopisk hematuri. Därmed finns knappast någon plats längre för analysen »mikroskopisk hematuri« vid utredning av urinvägsbesvär. Man borde därför gå över till att använda de urinstickor som testar för eventuell förekomst av bakterier (nitrit) men inte för hematuri. s anleda urologisk undersökning [19]. Både DEGAM och amerikanska AUA anser att det vetenskapliga stödet för att utreda mikroskopisk hematuri är svagt men motiverar sina ställningstaganden med att en liten del av de som har mikrohematuri faktiskt har blåscancer och att det är viktigt att finna urinvägscancer i tidigt skede [18, 19]. Norska läkarföreningen rekommenderar undersökning av personer över 40 år som visar sig ha mikroskopisk hematuri men anger inget motiv [20]. Inte plats för analysen »mikroskopisk hematuri« Uppenbarligen avviker utländska rekommendationer något från de svenska, vilket åtminstone delvis skulle kunna bero på den stora påverkan som Socialstyrelsens expertutredning hade. Om arbetet hade publicerats i en engelskspråkig vetenskaplig tidskrift för urologi, skulle det kanske ha kunnat påverka riktlin- REFERENSER 1. Liedberg F, Holmäng S, Hosseini A, et al. Snabba åtgärder vid makrohematuri både angelägna och möjliga. Läkartidningen. 2012;109:1034-5. 2. Sveriges officiella statistik. Cancerincidens i Sverige 2014. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2014-12-26. 3. van der Aa MN, Steyerberg EW, Sen EF, et al. Patients’ perceived burden of cystoscopic and urinary surveillance of bladder cancer: a randomized comparison. BJU Int. 2007;101:110610. ö. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography phy – an ph increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007;357:2277-84. 5. Ströck V, Holmäng S. A prospective study of the size, number and histopathology of new and recurrent bladder tumors. Urol Pract. 2015;2:2604. 6. Clausen P, Jensen JS, Borch-Johnsen K, et al. Prevalence of positive urinary dipstick analysis (leucocyte esterase, nitrite, haemoglobin, or glucose) in a population of 3645 adult subjects. Scand J Urol Nephrol. 1998;32:399-404. 7. Ezz el Din K, Koch WF, de Wildt MJ, et al. The predictive value of microscopic haematuria in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 1996;30:409-13. 8. Makrohematuri. State of the art. Stockholm: Socialstyrelsen; 2002.http://www.urologi. org/sota-–-state-art 9. Köhler C, Varenhorst E. Mikroskopisk hematuri hos vuxna – ett diagnostiskt dilemma. Läkartidningen. 1999;96:49116. 10. Bove P, Kaplan D, Dalrymple N, et al. Reexamining the value of hematuria testing in patients with acute flank pain. J Urol. 1999;162:685-7. 11. Boman H, Hedelin H, Jacobsson S, et al. Newly diagnosed bladder cancer: the relationship of initial symptoms, degree of microhematuria and tumor marker status. J Urol. 2002;168:1955-9. 12. Malmström PU.Time PU. to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ. 2003;326:813-5. 13. Regionala cancercentrum i samverkan. Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör. Nationellt vårdprogram. Augusti 2015. http:// www.cancercentrum.se/ globalassets/cancerdiagnoser/urinvagar/urinblase--och-urinrorscancer/vardprogram/natvp_cancer_urinvagar_25aug15.pdf 1ö. Moreira ED, Neves RCS, Neto AF, et al. A population-based study of lower urinary tract symptoms (LUTS) and symptom-specific bother: results from the Brazilian LUTS epidemiology study (BLUES). World J Urol. 2013;31:1451-8. 15. Stranne J , Damber JE, Fall M, et al. One-third of the Swedish male population over 50 years of age suffers from lower urinary tract symptoms. Scand J Urol Nephrol. 2009;43:199-205. 16. Region Halland. Halland.Vård och hälsa. Kapitel 20. LUTS (lower urinary tract symptoms). p. 315-32. http://www.regionhalland.se/PageFiles/85878/2015/ Kap_20_Urologi.pdf 17. Region Jönköpings län. Fakta – allmänt kliniskt kunskapsstöd. Hematuri, uri, cancer i urinblåsan och övre urinvägarna – handläggning enligt standardiserat vårdförlopp. 10 apr 2015 plus.rjl.se/infopage. jsf?childId=20179&nodeId=39876 19. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Nicht-sichtbare Hämaturie. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-028-_ S10_Nicht_sichtbare_Hämaturie_2013-10.pdf 20. Norsk urologisk forening. NUFs anbefalinger for allmennleger. 26 jun 2012. http:// legeforeningen.no/Fagmed/ Norsk-urologisk-forening/ NUFs-anbefalinger-for-allmennleger/ 21. Friedlander DF, DF Resnick MJ, You C, et al. Variation in the intensity of hematuria evaluation: a target for primary care quality improvement. Am J Med. 2014;127:633-40. Läs mer! Kommentaren sidan 790, fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWPZ ! ! !*().F, *GG*>0.F-F<)( !"#$% =BC:DE HI.J*-5-4-8@ 6,'&,).-1789 !"##$%%&'( #&'()*+,-.-%)/*'0.',-12-(*3-4-5-6,'-1789 !"##$%%&)( :&)+-;<-=<+>?'-8@-4-8A-6,'-1789 8*.)*(.$).9'(-*(":.;<.&'($)*+,-* Curomed !"#$%&'($)*+,-*.*//*(.0*/.1213454.67 797 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE Fortfarande klara brister i nutritionsbehandling på sjukhus ENKÄTSTUDIE MED JÄMFÖRELSE MELLAN ÅREN 2004 OCH 2014 Henric Wichmann, leg dietist, enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg b henric.wichmann@ vgregion.se Mitra Unosson, professor emeritus, institutionen för samhällsoch välfärdsstudier, Linköpings universitet Elisabet Rothenberg, biträdande professor, Högskolan i Kristianstad Christina Stene, överläkare, verksamhetsområde kirurgi, Skånevård Sund Ingvar Bosaeus, överläkare, enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 798 Läkartidningen #16 2016 Undersökningen är en del av ett skandinaviskt projekt och en uppföljning av en studie som genomfördes bland läkare, sjuksköterskor och dietister inom slutenvården 2004 [1]. I fokus var utbildning och kunskap inom klinisk nutrition, ansvarsfördelning mellan olika yrkesgrupper samt attityder till och rutiner för behandling av undernäring. Flera tidigare studier på såväl svenska som andra europeiska sjukhus har påvisat brister i nutritionsbehandling [2-4]. 4]. Undernärda patienter löper större risk att drabbas av komplikationer och förlängda vårdtider, varför nutritionsbehandling måste ses som en viktig del i behandlingen [5, 6]. Europarådet utkom 2003 med riktlinjer som förordar screening av nutritionsstatus och att det vid förekomst av eller risk för undernäring upprättas en vårdplan för nutritionsbehandling som innefattar individuell utredning och uppföljning [7]. Syftet med denna artikel var att studera förändringar över tid genom att jämföra 2004 med 2014 års data. dernäring. Av 1 028 tillfrågade erhölls svar från 193. Bortfallsanalys gjordes inte för sjuksköterskor och dietister då kontaktvägen inte möjliggjorde detta. Tabeller, beräkningar och statistiska test är utförda med SPSS-version 21.0 för Windows samt Excel 2010. För jämförelse av proportioner mellan de olika undersökningsåren och yrkesgrupperna användes Pear- »Undernärda patienter löper större risk att drabbas av komplikationer och förlängda vårdtider, varför nutritionsbehandling måste ses som en viktig del i behandlingen.« METOD År 2014 gjordes en uppföljning av enkätstudien från 2004. Totalt 2 000 läkare, 2 000 sjuksköterskor och 1 170 dietister tillfrågades om attityder till, rutiner för och kunskap om nutritionsbehandling inom slutenvården. Urvalet av läkare gjordes med en kommersiell databas (Cegedim) och fördelades på följande specialiteter: medicinsk gastroenterologi, onkologi, allmän internmedicin, annan medicinsk specialitet, gastrokirurgi, allmän kirurgi, ortopedi, annan kirurgisk specialitet, geriatrik/rehabilitering, intensivvård/anestesi och annan specialitet. Sjuksköterskor kontaktades via verksamhetschefer vid de kliniker där de utvalda läkarna fanns. För dietister användes Dietisternas riksförbunds (DRF) register, där dietister verksamma inom slutenvården ombads besvara enkäten. Frågorna besvarades anonymt, och en påminnelse sändes till alla läkare och dietister. I förhoppning om en ökad svarsfrekvens kortades enkäten ner jämfört med 2004. Följdfrågor om hur respondenterna ansåg att nutritionsrutiner borde vara på deras avdelning togs bort, varför jämförelse mellan undersökningstillfällena inte var möjlig här. Övriga frågor som uteslöts berörde ordination av enteral och parenteral nutrition samt hur lång fasta och hur stor viktförlust som generellt accepterades, vilka inte heller togs upp i originalartikeln och därför inte var aktuella för jämförelse. En bortfallsanalys gjordes via e-post till icke-responderande läkare. Utöver bakgrundsvariabler ställdes tre frågor ur enkäten om kunskap och intresse för nutritionsfrågor samt om hur relevant det ansågs vara att ha kunskap om behandlingsprinciper vid un- sons χχ2-test om analysvariabeln var nominell. Var analysvariabeln ordinal användes Mann–Whitneys test. P-värde under 0,05 bedömdes som statistiskt signifikant. RESULTAT Svarsfrekvens och material Totalt erhölls 1 221 svar (418 läkare, 531 sjuksköterskor och 272 dietister) från 5 170 tillfrågade jämfört med HUVUDBUDSKAP b Bristande handläggning av sjukdomsrelaterad undernäring inom svensk slutenvård leder sannolikt till ökade kostnader för vården och sämre prognos för drabbade patienter. b En enkätstudie bland svenska läkare, sjuksköterskor och dietister från 2004 undersökte attityder till och rutiner för nutritionsbehandling inom slutenvården och fann att svenska sjukhus inte lever upp till Europarådets rekommendationer om nutritionsbehandling. b År 2014 gjordes en uppföljande enkätundersökning som visar på små förbättringar men att det fortfarande finns klara brister i nutritionsomhändertagandet inom svensk slutenvård. b Ökad tydlighet vad gäller rutiner och ansvarsfördelning behövs. 1 656 svar från 4 349 tillfrågade 2004. Svarsfrekvens för hela gruppen 2014 är inte tillämplig då merparten av dietistgruppen inte arbetar inom slutenvård och således inte förväntades inkomma med svar. Svarsfrekvensen för läkare och sjuksköterskor var 24 procent (läkare 21 procent och sjuksköterskor 27 procent), att jämföra med 38 procent (läkare 29 procent, sjuksköterskor 45 procent) 2004. Intresset och kunskapen om undernäring var liksom 2004 lägre i bortfallsgruppen än i huvudundersökningen. I bortfallsgruppen ansågs det dock lika relevant att ha kunskap om hur undernäring ska behandlas som i huvudgruppen, en skillnad mot 2004 då bortfallsgruppen ansåg det mindre relevant. En större andel av läkarna arbetade inom anestesi eller intensivvård, drygt 33 procent jämfört med 19 procent 2004. Andelen inom allmän internmedicin och annan medicinsk specialitet minskade från 26 till 11 procent. I övrigt var fördelningen i paritet med den i undersökningen 2004. Sjuksköterskornas specialitet följde läkarnas relativt väl vid båda undersökningstillfällena. Övriga bakgrundsvariabler framgår av Tabell 1. Rutiner för nutritionsbehandling I Figur 1 redovisas skillnader i rutiner för bedömning av nutritionsstatus mellan 2004 och 2014 samt hur man 2004 ansåg att det borde vara. Fortfarande fanns tydliga skillnader mellan vad som görs och vad man 2004 ansåg borde göras. Enligt läkarna och sjuksköterskorna bedömdes näringstillståndet fortfarande vid mindre än hälften av inläggningarna. 33 procent svarade att dokumentation av nutritionsplan i journalen görs för dem som bedömts vara i riskzonen för undernäring jämfört med 21 procent 2004. Dubbelt så många som 2004, 38 procent, svarade att rutin finns för att fortlöpande bedöma om patienterna når uppsatt mål för energiintag. Utbildning, kunskap och barriärer Frågor ställdes om synen på den egna kunskapen, intresset och relevansen för nutritionsfrågor (Figur 2-4). 4). Den egna kunskapen om behandling av patienter med undernäring skattades generellt högre 2014 än 2004. På en 10-gradig skala var det för samtliga personalkategorier signifikant fler som ansåg sig ha kunskaper motsvarande 8–10. Jämfört med 2004 var det signifikant fler av läkarna och sjuksköterskorna som 2014 skattade sitt intresse för nutritionsbehandling till motsvarande 8–10. Även för dietistgruppen sågs en ökning av andelen som skattade intresset som 8–10, dock inte signifikant. På frågan om hur relevant det ansågs vara att kunna något om behandling av patienter med undernäring var det, jämfört med 2004, en lägre andel som svarade 8–10 inom samtliga yrkesgrupper. Skillnaden var här statistiskt signifikant för sjuksköterskorna men inte för läkare och dietister. År 2004 ansåg nästan hälften av läkarna och sjuksköterskorna att deras grundutbildning i nutrition inte var tillräcklig för att ta beslut kring patientens nutritionsbehandling. Som visas i Tabell 2 ansåg två tredjedelar av läkarna och sjuksköterskorna 2014 att de via sin utbildning hade tillräcklig kunskap. Klart färre ansåg det vara svårt att beräkna energibehov TABELL 1. Procentuell fördelning av kön, ålder, utbildningsår och arbetsplats. Läkare Dietist Sjuksköterska 2004 2014 2004 2014 2004 2014 b Man/Kvinna 73/27 59/41 8/92 7/93 4/96 3/97 b Andel > 50 år 61 44 24 32 29 24 b Andel som avslutat utbildning senare än 1995/2005 16 18 39 37 33 37 b Andel som arbetar på universitets-/regionsjukhus 44 37 35 29 47 45 FIGUR 1. Synen på avdelningens rutiner Procent 100 2004 2014 Önskad nivå 2004 80 60 40 20 0 Bedömning av näringstillstånd vid inläggning Vägning vid inläggning Beräkning av energibehov inför ordination av nutritionsbehandlingar Fortlöpande Dokumentation av bedömning av uppsatt nutritionsplan i journalen mål för energiintag h Andel av läkare och sjuksköterskor som anser att avdelningen har rutiner för bedömning av nutritionsstatus, vägning, beräkning av energibehov, evaluering av uppsatta mål för energiintag och dokumentation av nutritionsplan 2004 och 2014 samt i vilken utsträckning man 2004 ansåg att detta borde göras. 2014 jämfört med 2004. Även andelen läkare och sjuksköterskor som ansåg det svårt att lägga upp en plan för nutritionsbehandling minskade från 60 till 45 procent (Tabell 2) mellan 2004 och 2014. Det fanns ett tydligt gap mellan angivet behov av och praxis avseende kunskap och resurser för nutritionsbehandling 2004. Exempelvis ansåg merparten då att det fanns behov av tvärprofessionella nutritionsteam, medan endast 38 procent hade sådana team. År 2014 uppgav 40 procent av läkarna och sjuksköterskorna att tvärprofessionella nutritionsteam fanns. 45 procent ansåg att nationella riktlinjer saknades jämfört med 70 procent 2004. Bland läkare och sjuksköterskor angav 21 procent att nutrition var lågprioriterat 2014, jämfört med 30 procent 2004. I likhet med 2004 angav nästan 25 procent av läkarna 2014 att en del patienter ges så otillräcklig nutrition att det kan få klinisk betydelse för till exempel komplikationer och förlängd vårdtid. Drygt 20 procent av läkarna svarade också att de ibland avhåller sig från att starta nutritionsbehandling då det inte bedöms möjligt att fortsätta efter utskrivning på grund av bristande kompetens/resurser inom hemsjukvården. Socialstyrelsen utkom 2011 med en vägledning för att förebygga och behandla undernäring [8]. Denna var känd för 20 procent av läkarna och 32 procent av sjuksköterskorna, medan 93 procent av dietister799 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE 60 procent av dietisterna och omkring 20 procent av läkarna och sjuksköterskorna kände till dem. FIGUR 2. Kunskap Procent 100 Dietister Läkare Sjuksköterskor Ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper 80 Skala 60 1–4 5–7 40 8–10 20 0 2004 2014 2004 2014 2004 2014 h Dietister, läkare och sjuksköterskor om synen på den egna kunskapen kring behandling av patienter med undernäring. 1 = bristande kunskap, 10 = mycket stor kunskap. DISKUSSION Urval FIGUR 3. Intresse Procent 100 Dietister Läkare Sjuksköterskor 80 Skala 1–4 60 5–7 8–10 40 20 0 2004 2014 2004 2014 2004 2014 FIGUR 4. Relevans 100 Dietister Läkare Sjuksköterskor 80 60 Skala 1–4 40 5–7 8–10 20 0 2004 2014 2004 2014 2004 2014 h Figur 4. Dietister, läkare och sjuksköterskor om hur relevant det var för dem att kunna något om behandling av patienter med undernäring. 1 = ej relevant, 10 = mycket relevant. na kände till den. Andra tillgängliga riktlinjer från Sveriges Kommuner och landsting samt SWESPEN (Swedish Society of Clinical Nutrition and Metabolism) var kända i mindre utsträckning [9, 10]. Drygt 800 Läkartidningen #16 2016 Urvalsmetoden var densamma som 2004 för läkare och sjuksköterskor men svarsfrekvensen var lägre för båda yrkesgrupperna 2014. Totalt erhölls dock fler svar från dietister jämfört med 2004. I läkargruppen gjordes en bortfallsanalys som visade på lägre intresse och kunskap om undernäring i bortfallsgruppen än i huvudundersökningen, vilket också kunde ses 2004. Detta pekar mot att respondenterna är mer kunniga och att bristande handläggning undervärderats vid båda undersökningstillfällena. En skillnad jämfört med 2004 var att bortfallsgruppen i lika hög grad som huvudgruppen bedömde det som relevant att ha kunskap om hur undernäring ska behandlas. Den skillnad som ses i andelen läkare från respektive specialitet 2014 jämfört med 2004 betraktas inte som avgörande för resultatet. Fortfarande ett gap mellan praxis och riktlinjer h Dietister, läkare och sjuksköterskor om synen på det egna intresset för behandling av patienter med undernäring. 1 = lågt intresse, 10 = stort intresse. Procent Angående synen på ansvarsfördelning mellan läkare, sjuksköterska, dietist och undersköterska sågs inga påtagliga förändringar sedan 2004. Läkare, sjuksköterskor och dietister ansåg att ansvaret för bedömning av nutritionsstatus kunde ligga på olika personalkategorier även om läkare och sjuksköterskor såväl 2004 som 2014 lade något mer ansvar på den egna yrkesgruppen. Samtliga svarade att sjuksköterskorna bär något mer ansvar för beräkning av energiintag medan merparten ansåg att den egna yrkeskategorin är den som främst beslutar om mat och vätskeregistrering. Respondenternas självupplevda kunskapsnivå var något högre 2014 än 2004, men skillnaderna är små och kunskapsnivån är fortfarande ett hinder för optimal nutritionsbehandling. Det är fortfarande främst i den initiala delen av nutritionsbehandlingen, med bedömning av energibehov, upprättande av plan för och beslut om nutritionsbehandling, som problem uppstår medan de flesta anser sig ha god vana att hantera enteral och parenteral nutrition. Att närmare 25 procent av läkarna fortfarande anser att en del patienter får så otillräcklig nutrition under vårdtiden att det kan få kliniska konsekvenser är anmärkningsvärt. Även om den upplevda kunskapsnivån var högre tycks det alltså inte komma patienten till gagn. Därtill svarade drygt 20 procent av läkarna att de ibland avhåller sig från att starta en nutritionsbehandling då det inte bedöms möjligt att fortsätta efter utskrivning på grund av bristande kompetens/resurser inom hemsjukvården. Slutenvården bör vid utskrivning av patient tydligt dokumentera och kommunicera genomförda åtgärder och behov med avseende på nutrition, som underlag till fortsatt behandling i nästa vårdinstans, snarare än att anta att resurser saknas och att behandlingen därför skulle vara meningslös. Vikten av dokumentation och kommunikation styrks även i nutritionsvårdprocessen, som finns beskriven i Socialstyrelsens vägledning [8]. År 2004 ställdes frågor om attityder till bedömning av nutritionsstatus, vägning, beräkning av energibe- hov, evaluering av uppsatta mål för energiintag och dokumentation, där diskrepansen mellan vad som borde göras och vad som faktiskt gjordes tydligt kunde ses. År 2014 ställdes inte dessa frågor om synen på hur det borde vara, men riktlinjer från Europarådet och Socialstyrelsen kan ses som önskad nivå, och svensk slutenvård har långt kvar för att leva upp till dessa. För de faktiska rutinerna kunde en förbättring ses, men även om till exempel bedömning av nutritionstillstånd vid inläggning angavs vara rutin för mer än dubbelt så många av respondenterna som 2004 var det fortfarande mindre än 50 procent som angav att detta faktiskt gjordes 2014 (Figur 1). Varje verksamhet skulle följaktligen behöva se över hur de egna rutinerna efterlevs. Upplevelsen av brist på nationella riktlinjer kan också ses som en bidragande orsak till att nutrition prioriteras lågt. Samtidigt var det få av läkarna och sjuksköterskorna som kände till gällande riktlinjer och föreskrifter. Att dietisterna var bekanta med riktlinjerna i större utsträckning förklaras rimligen av att de har nutrition som huvudområde och därför är mer uppdaterade angående riktlinjer. Informationsutbyte genom tvärprofessionella nutritionsteam skulle kunna leda till ökad kännedom om såväl riktlinjer som behandlingsprinciper. Även 2004 sågs tvärprofessionella nutritionsteam som en möjlig väg till förbättring, men förekomsten av sådana team var densamma 2014 som 2004. Tydlig ansvarsfördelning saknades fortfarande, och ansvaret kunde ligga på flera olika yrkeskategorier. En ökad tydlighet i ansvarsfördelning och rutiner skulle kunna bidra till ett bättre omhändertagande. Socialstyrelsens föreskrifter, som trädde i kraft i januari 2015, anger också en skyldighet för vårdgivaren att tillse att rutiner finns [11]. Implementering av dessa föreskrifter kan förhoppningsvis leda till ett påskyndande av utvecklingen av nutritionsvården i Sverige. Tydligare struktur för nutritionsvård efterfrågades även 2006 [12]. TABELL 2. Exempel på frågor i enkäten kring utbildning och kompetens i nutritionsbehandling. Svaren anges som procentuell andel av »helt/övervägande enig«. Parentes visar siffror för läkare respektive sjuksköterska. Helt/övervägande enig b Jag har via min utbildning tillräckligt med kunskap för att besluta kring patientens nutritionsbehandling. 2004 2014 54 (58 vs 52) 66 (65 vs 67) b Jag har god vana att hantera enteral nutrition. 70 (62 vs 76) 76 (68 vs 83) b Jag har god vana att hantera parenteral nutrition. 85 (80 vs 89) 87 (83 vs 90) b Jag anser det svårt att beräkna patientens energibehov. 52 (50 vs 54) 38 (36 vs 39) b Jag anser det svårt att lägga upp en plan för nutritionsbehandling. 60 (54 vs 63) 45 (43 vs 45) ring och fördelarna med en fungerande nutritionsbehandling måste belysas i högre utsträckning såväl via grundutbildningen av vårdpersonal som genom fortbildning i verksamheten, där universitet/högskola tillsammans med verksamhetsledningen bär ansvaret. I och med ovan nämnda föreskrifter bör verksamheterna ta fram lokala riktlinjer med tydlig ansvarsfördelning där nutritionsteamet har en framträdande roll och rutin finns för utvärdering av följsamhet [11]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Studien och sammanställning av resultatet har finansierats av Fresenius Kabi AB. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWP3 Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se SLUTSATS De problem som identifierades 2004 har alltså inte överbryggats på ett tillfredsställande vis. Inte heller har påvisade brister i rutiner åtgärdats, och ansvarsfördelningen mellan de olika yrkesgrupperna är fortsatt oklar. Svensk slutenvård lever dessvärre, fortfarande tio år efter att dessa problemområden identifierades, inte upp till Europarådets riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av sjukdomsrelaterad undernäring [7]. Problematiken med sjukdomsrelaterad undernä- REFERENSER 1. Johansson U, Larsson J, Rothenberg E, et al. Svenska sjukhus klarar inte Europarådets riktlinjer. Läkartidningen. 2006;103:1718-24. 2. Larsson J, Andersson M, Askelöf N, et al. Undernäring vanligt vid svenska sjukhus. Risken för komplikationer och förlängd vårdtid ökar. Läkartidningen. 1994;91:2410-3. 3. McWhirter JP, JP Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ. 1994;308:945-8. 4. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, et al. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clin Nutr. 2004;23:1009-15. 5. Norman K, Pichard C, Lochs H, et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008;27:5-15. 6. Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, et al; NutritionDay Audit Team. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clin Nutr. 2009;28:484-91. 7. Europarådet. Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals. 12 nov 2003. http://www. hospitalcaterers.org/ documents/cu.pdf 8. Näring för god vård och omsorg: en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-9-2. 9. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Undernäring – åtgärder för att förebygga. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2011. 10. Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism (SWESPEN); 2006. http://www.swespen. se/documents/Nutritionshandboken.pdf 11. SOSFS 2014:10. Förebyggande av och behandling vid undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-10-12. 12. Cederholm T. Undernäring vanligt inom svensk sjukvård. Läkartidningen. 2006;103:1713-7. 801 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Bästa praxis – en nyckel till bättre vårdkvalitet och mer effektiv vård Jörgen Nordenström, professor, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet, Stockholm b Jorgen.nordenstrom@ ki.se Johan Thor, med dr, Vinnvård fellow of improvement science, Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare, Jönköping university; Medical Management Centrum, Karolinska institutet, Stockholm 802 Läkartidningen #16 2016 Medicinska paradigm har en tendens att samlas un- der mer eller mindre lättfattliga begrepp. De senaste decennierna har paradigmen »evidens« och »kvalitet« dominerat [1]. Paradigmet skiftar nu mot »värde«. Naturligtvis ersätter inte de begreppsmässiga innehållen i paradigmen varandra utan ska snarare ses som en utveckling där nya idéer och begrepp omfattar och bygger vidare på de gamla [2]. Vi vill med denna artikel lyfta fram betydelsen av att arbeta med evidens och bästa praxis (best practice), det vill säga bästa möjliga vård, i den värdeskapande vårdprocessen. Personer som inte arbetar inom sjukvården har i allmänhet förståelse för att sjukvård är komplext och att komplikationer kan inträffa. Vad man däremot blir förvånad över att höra är att det förekommer vård som inte är uppdaterad och inte bedrivs i enlighet med aktuell vetenskaplig evidens. En uppmärksammad undersökning av den oberoende forskningsorganisationen Rand Corporation visade att endast drygt hälften (55 procent) av patienterna inom olika specialiteter fick en vård som var förenlig med väletablerad evidens [3]. Andra beräkningar har visat att 30–40 procent av patienterna inte får en vård som är i överensstämmelse med nationella riktlinjer eller bästa vetenskapliga evidens och att 20–25 procent av vården kan betecknas som onödig eller utan värde [4]. Stora skillnader mellan evidens och hur vården bedrivs finns dokumenterade för många olika specialiteter [5-7] och åtgärder, till exempel trombos- [8] och infektionsprofylax [9] och radio- [10] och kemoterapi [11]. Ökad följsamhet till bästa praxis är angelägen eftersom det ger en högre vårdkvalitet (förbättrad överlevnad, färre komplikationer, färre återintag på sjukhus, kortare vårdtider) [5, 12] och bättre resursutnyttjande [13, 14], och därmed ger vården ett ökat värde. Skillnader i hur olika vårdgivare tillämpar aktuell evidens för likartade patienter är en viktig anledning till oönskad variation i vården. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvården i Sverige [15] talar sitt tydliga språk vad gäller variationer mellan olika sjukhus och/ eller regioner. För många åtgärder är variationen 2–3 gånger men det finns exempel på 25–50 gångers variation. Variationer har karaktäriserats som onda eller goda [16], där de sistnämnda skillnaderna gäller patienternas behov eller önskemål. Onda variationer kan bland annat bero på att olika vårdgivare tillämpar evidensen olika, på skillnader i tillgång till diagnostiska instrument eller operationer/ingrepp eller på missriktade ekonomiska krafter [17]. Andra vanliga orsaker till avsteg från bästa praxis utgörs av okunskap, kommunikationsproblem, glömska, stress, brister i arbetsledning etc [18]. Bästa praxis vägleds av den aktuella evidensbasen (den vetenskapliga bakgrunden) och rekommendationsunderlaget (balansen nytta/skada). Begreppet bästa praxis relaterar till den struktur och de processer inom vården som har visat sig ge bästa möjliga utfall, en mer förutsebar och jämn kvalitet och som medför den mest verkningsfulla och effektiva vården [19]. Bästa praxis är applicerbar för avgränsbara patientgrupper, diagnoser eller symtom och är den vård som de flesta patienter bör erbjudas eftersom den har bäst förutsättningar att göra nytta för dem. Bästa praxis är i praktiken applicerbar för en majoritet av patienter inom en avgränsbar diagnos, ett sjukdomsstadium eller en sjukdomsfas. Med undantag för ett begränsat antal åtgärder (till exempel trombosprofylax inför höftplastik) är fullständig följsamhet (100 procent) till bästa praxis vare sig möjlig eller önskvärd. Den utgör en idealsituation – en riktlinje – där avsteg ska göras när patientens sjukdomsbild, förutsättningar eller preferenser så kräver. Så kan fallet vara för en patient med multipla sjukdomar där optimala behandlingsstrategier för enskilda sjukdomar inte kan följas utan risk för allvarliga biverkningar i relation till patientens sammantagna tillstånd [20]. På Intermountain Healthcare i Utah, där man sedan lång tid arbetar med evidensbaserade riktlinjer, kräver man att vårdgivarna följer bästa praxis men gör avsteg när så behövs och rapporterar anledningen till detta, i syfte att på systemnivå lära och utveckla aktuella riktlinjer [21]. Applikationen av bästa praxis bygger på olika typer av kunskap: b Kunskap K framtagen genom forskning (vetenskaplig evidens). b Kunskap K tillkommen genom erfarenhet (läkekonst). HUVUDBUDSKAP b Bästa praxis (bästa möjliga vård) för en väldefinierad patientgrupp vägleds av den aktuella evidensbasen (den vetenskapliga bakgrunden) och rekommendationsunderlaget (balansen nytta/skada). b Beslut om vård för enskilda patienter bör baseras på bästa praxis i kombination med kliniska överväganden, lokala förutsättningar och patientens preferenser. b Studier visar att mer än var tredje patient som vårdas på sjukhus inte får vård i enlighet med bästa praxis. b En god följsamhet till bästa praxis leder till förbättrad vårdkvalitet (förbättrad överlevnad, färre komplikationer och färre återinläggningar på sjukhus) och mer effektiv vård. b Vården kan förbättras påtagligt genom att resurser avsätts för att systematiskt ta fram, sprida, tillämpa, mäta och analysera bästa praxis. FIGUR 1. Kunskap omsätts till praktik Medicinsk vetenskap Bästa praxis Rutinsjukvård Patientupplevelsen Resultat/ upplevelser inte uppmätta eller analyserade Missade chanser, slöseri och vårdskador h Översikt av den problematiska process där ny kunskap omsätts i praktisk sjukvård. Modifierad från Institute of Medicine [22]. resul b Kunskap K baserad på mätningar av uppnådda resultat (statistik). Dessa olika typer av kunskap måste integreras med varje patients behov, förutsättningar och önskemål inför beslut om hur den diagnostiska processen ska drivas och vilken behandling som kan komma ifråga. Kunskap baserad på vetenskap Medicinsk vetenskap har sedan mitten av 1900-talet genomgått en fenomenal utveckling. Mängden medicinsk kunskap ökar exponentiellt, och det är en stor utmaning att hålla sig uppdaterad. Man har karaktäriserat dagens ökande medicinska informationsmängd med termer som informationsöverflöd, informationsflod eller bibliometrisk explosion – termer som för tankarna till naturkatastrof och hjälplöshet. Det publiceras ca 750 000 nya artiklar per år, och totalt finns fler än 24 miljoner artiklar i den medicinska databasen Medline. Antalet artiklar som läggs in i Medline fördubblas ungefär var tionde år [22], och halveringstiden på relevant klinisk information kan anges till ca 5 år baserat på hur ofta kliniska behandlingsguider uppdateras [23]. Vidare har man beräknat att det finns fler än 13 000 kända sjukdomar och 25 000 medicinska tidskrifter, varav de flesta uppvisar en tilltagande subspecialisering. Problemet är dock inte att det finns för mycket information utan snarare att många som arbetar inom vården saknar en strategi för att på ett effektivt sätt kunna utnyttja den värdefulla information som finns. För att definiera bästa praxis är det således viktigt att identifiera, samla och kritiskt granska vetenskapliga studier [19]. Vi har en enorm mängd kunskap i vår omgivning, men vi har problem med att hålla oss uppdaterade och med att utrangera (utöva »de-innovation« eller »exnovation« av) åtgärder som inte (längre) tillför ett bästa möjliga patientvärde [24]. Den så kallade translationen av ny medicinsk kunskap till praktisk sjukvård och förbättrat utfall för patienterna är en långsam process som är kantad av utmaningar, vilka sammantagna visar sig i form av missade chanser, slöseri och vårdskador (Figur 1). Välgjorda randomiserade studier och metaanalyser kommer högst upp i evidenshierarkin för att värdera nyttan av olika behandlingsalternativ. Före till- lämpning behöver man dock bedöma betydelsen av eventuella svagheter i studiernas design, validitet, reliabilitet, generaliserbarhet (överförbarhet), uppföljningstidernas längd och begränsningar vad gäller omfattningen och relevansen av utfallsmåtten. Trots den stora volymen forskning är tillgången till vetenskaplig evidens ojämn – på många områden saknas fortfarande tillräckligt kunskapsunderlag. I en undersökning [25] fann man att beslut som togs av en grupp barnkardiologer till 80 procent saknade grund i vetenskaplig evidens. En svensk undersökning utförd för 15 år sedan fann att 50 procent av vården inom invärtesmedicin byggde på randomiserade studier [26], men hur situationen ser ut i dag är okänt. Kunskap baserad på klinisk erfarenhet Historiskt sett var praktiserandet av medicin ett rent hantverk som innebar att yrket lärdes genom att erfarna läkare instruerade nästa generation läkare. Detta skapade i många fall lokala traditioner där indikationer och behandlingar kunde variera mellan olika kliniker eller regioner. Många kom att uppfatta den egna handläggningen som »den enda vägen« där lärande från egna respektive andras misstag och problemlösande var viktiga för att utveckla den egna kompetensen. Det var därför inte konstigt att användningen av diagnostiska metoder, behandlingsmetoder och behandlingsresultat varierade mellan olika läkare och sjukhus. Sådana variationer var i många fall tecken på kvalitetsproblem.Att den egna erfarenheten har sina begränsningar konstaterades redan av Hippokrates: »Livet är kort, konsten lång, tillfället flyktigt, erfarenheten bedräglig.« Klinisk erfarenhet är emellertid fortsatt central för att bedriva god sjukvård och utgör grunden för många, kanske de flesta, medicinska beslut. Kunskap från kvalitetsmätningar De nationella kvalitetsregistren (www.kvalitetsregister.se) liksom lokala, diagnos- och specialitetsspecifika kvalitetsregister är viktiga kunskapskällor. Många struktur-, process- och utfallsmått i registren har sitt ursprung i vetenskapligt framtagen evidens, och det finns många studier som visar att en god följsamhet till vetenskaplig evidens ger bättre utfall [12, 27]. Lokala mätdata är viktiga för det egna lärandet och som underlag för kvalitetsförbättring men är sannolikt en underutnyttjad resurs [28]. Den kliniska applikationen av bästa praxis Kliniska beslutsstöd är viktiga för att vägleda kliniker om hur god vård kan bedrivas. Det finns många nationella och specialitetsanknutna beslutsstöd av god kvalitet där de bästa har såväl evidens- som rekommendationsgraderats. Gradering av evidensens kvalitet bygger på underliggande studiers validitet och reliabilitet. Ju bättre evidenskvalitet, desto mer kan man lita på slutsatserna. Det finns olika modeller och graderingssystem för att bedöma evidensens kvalitet. GRADE (»the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation«) [29] används av många organisationer, till exempel SBU och Socialstyrelsen. Att många rekommendationer inte är explicit förankrade i vetenskaplig evidens är dock problematiskt 803 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT TABELL 1. Evidensgrad och rekommendationsstyrka Rekommendationsstyrka Evidensgrad 1 Stark rekommendation A Hög evidensgrad: Applicerbart för de flesta patienter med få undantag. Nackdelar finns och bör beaktas. B Medelhög evidensgrad: Gäller för flertalet patienter men alternativ finns. Alternativ bör övervägas. C Svag evidensgrad: Gäller för flertalet patienter men evidensen är svag. Stor osäkerhet. Alternativen kan vara lika bra eller bättre. 2 Svag rekommendation såväl av kvalitets- som trovärdighetsmässiga skäl. I en studie av evidensunderlaget som används av den ansedda kliniska behandlingsguiden SIGN från Skottland fann man att endast hälften av 2 000 rekommendationer för 42 olika diagnoser var baserade på en god vetenskaplig evidens [30]. Den praktiska processen att arbeta med bästa praxis omfattar flera steg: 1) ta fram evidens- och rekommendationsgrad för den aktuella vårdprocessen, 2) skapa en kollegial konsensus om bästa praxis samt 3) införa bästa praxis. Evidensgraden visar i vilken utsträckning vi kan lita på att den effekt som observerats i vetenskapliga studier är sann (det vill säga studiernas tillförlitlighet). Den bedöms utifrån studiernas interna validitet (risk för så kallad bias), bortfall, studiedesign, uppföljningstid med mera.ä Rekommendationsstyrkan avspeglar relationen mellan förväntade positiva och negativa kliniska effekter. En förenklad variant av GRADE [29, 31] som kombinerar evidens- och rekommendationsstyrka, använder sig av tre evidensnivåer:ä b A = hög vetenskaplig evidens som bygger på metaanalyser eller stora välgjorda randomiserade kontrollerade studier. b B = måttlig evidens som bygger på små eller inte optimalt utförda randomiserade kontrollerade studier eller på studier utan randomisering (kohortstudier, fall–kontrollstudier eller tvärsnittsstudier). b C = låg vetenskaplig evidens som anges för expertutlåtanden, konsensusrapporter, fallbeskrivningar och andra deskriptiva studier. Rekommendationens styrka är en bedömning av balansen mellan fördelarna (nyttan) och nackdelarna (skadan) av en behandling eller åtgärd: b Rekommendationsstyrka 1: fördelarna >> nackdelarna b Rekommendationsstyrka 2: fördelarna > nackdelarna. Balansen mellan nytta och skada bygger på ett antal faktorer: b Effektmåttets kliniska betydelse. Kliniskt viktiga efEff fektmått (överlevnad, hälsorelaterad livskvalitet) ger en högre rekommendationsgrad; surrogatmått (förändrade laboratorievärden) ger en lägre rekommendationsgrad. b Den grundläggande risken, det vill säga naturalförlop804 Läkartidningen #16 2016 pet av sjukdomen. Om den grundläggande prognosen är allvarlig så ger det en högre rekommendationsgrad. b Den potentiella behandlingseffekten. En stor behandlingseffekt ger en högre rekommendationsgrad. b Biverknings- eller komplikationsrisken. Om dessa risker är stora eller potentiellt allvarliga så minskar rekommendationsgraden. b Kostnaderna. Stora kostnader sänker rekommendationsgraden. I vågskålen för kliniska beslut finns positiva effekter som minskad sjuklighet, längre liv, bättre livskvalitet med mera. I den andra vågskålen ligger negativa effekter såsom komplikationsrisk, obehag, upplevd smärta, uteblivna positiva effekter, biverkningar, höga kostnader etc. Denna balans avspeglar sig i rekommendationens styrka. När en stark rekommendation föreligger är bedömningen att följsamhet till den aktuella åtgärden ger potentiellt mycket stora fördelar för patienten. Vid en svag rekommendation överstiger också fördelarna de identifierade nackdelarna men i mindre utsträckning eller med större osäkerhet än vid en stark rekommendation. Innebörden av en stark rekommendation är att de flesta patienter i samma situation skulle få klart mer nytta än skada av detta alternativ och att vårdgivare rekommenderar åtgärden för de flesta patienter [29]. En rekommendation kan också gälla något som intee bör göras, särskilt när åtgärder som tidigare använts inte längre bör användas på grund av nytillkommen evidens. Den tidigare rekommendationen att ge östrogensubstitution till postmenopausala kvinnor är ett sådant exempel [32]. Om evidensgrad och rekommendationsstyrka kombineras i en tabell kan man få en uppfattning om i vilken utsträckning en viss behandling/åtgärd är lämplig (Tabell 1). Tabellen ger en fingervisning om bästa praxis. En stark rekommendation tillsammans med en hög evidensgrad (A1) innebär att de flesta patienter sannolikt bör komma i fråga för den aktuella åtgärden/behandlingen. De flesta interventioner inom medicinen bygger på medelhög evidensgrad. Om det föreligger en medelhög evidensgrad och en stark rekommendation (B1) så bör de flesta patienter komma i fråga för en sådan behandling, även om evidensen kunde vara starkare. Det råder, med andra ord, en något större osäkerhet kring den förväntade nyttan av åtgärden än om evidensen klassats som nivå A. För åtgärder klassade som C1 gäller att de flesta patienter bör komma i fråga för en sådan åtgärd även om evidensunderlaget är begränsat. Sannolikt finns i detta fall en omfattande klinisk erfarenhet av den aktuella interventionen där biverkningarna/komplikationsriskerna och kostnaderna är små i relation till den förväntade nyttan. En stark evidens är i de flesta fall kopplad till en stark rekommendation, men inte sällan kan en diskrepans föreligga (stark evidens – svag rekommendation eller svag evidens – stark rekommendation) [33]. Nätverket ERAS Society är ett bra exempel på hur man tagit fram bästa praxis för ett stort antal åtgärder och processer inom kirurgi och anestesi (www.erassociety.org). Redovisa evidensgrad och rekommendationsstyrka För många diagnoser, men långt ifrån alla, finns detaljerade svenska riktlinjer framtagna. I alltför få vård- program/riktlinjer redovisas emellertid det vetenskapliga underlaget. I dessa fall kan man inte bedöma vilka delar som baseras på vetenskaplig evidens och vad som baseras på konsensus eller åsikter/bedömningar av olika åtgärders värde för patienterna. Ett annat problem är att det vetenskapliga underlaget och rekommendationerna redovisas på olika sätt i olika svenska riktlinjer. Socialstyrelsen använder 12 (!) olika nivåer (rekommendation 1–10, icke-göra samt FoU). I nationella vårdprogram används olika system för att beskriva evidensens kvalitet (till exempel ++++ö→ö+; högö→ösaknas; 1aö→ö4; Aö→öC; Iö→öIII). Olika system för att ange rekommendationsstyrkan förekommer också (rekommendationö=öevidens; Aö→öC, Aö→öD eller Aö→öE; Socialstyrelsens 12 nivåer; användö→öanvänd inte). Dessa olika klassifikationssystem förvirrar och försvårar den kliniska användningen av vårdprogrammen liksom lärande och jämförelser mellan olika diagnoser. När svenska behandlingsriktlinjer saknas kan man använda många av de utmärkta utländska som finns framtagna, till exempel i Storbritannien (NICE), USA (sökbara via National Guideline Clearinghouse) eller Australien (National Health and Medical Research Council), men dessa måste anpassas utifrån skillnader i lokala förhållanden innan de kan användas hos oss. Förbättrad vårdkvalitet och lägre kostnader Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) i USA efterfrågar i allt större utsträckning evidens för att de åtgärder man ska ersätta är ändamålsenliga, och detta har ökat följsamheten till aktuell evidens. Det har också fört med sig att ersättningar för vård som saknar eller har låg evidens har minskat [34]. Intressant är också att CMS ersätter vård som ges inom ramen för vetenskapliga studier där avsikten är att skapa ny evidens som senare kan användas som grund för framtida ersättningsunderlag. Således ersätter CMS såväl evidensbaserad vård som vård med syfte att ta fram ny evidens. Det vore angeläget att utveckla en liknande modell anpassad för svenska förhållanden för att stärka klinisk forskning och påskynda utvecklingen av bättre hälsa och vård. En aktuell diskussion, såväl här i landet som utom- REFERENSER 1. Gray M. Value: operations research and the new health care paradigm. Oper Res Health Care. 2012;1(1):20-1. 3. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med. 2003;348(26):2635-45. 5. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L. Hospital therapy traditions influence long-term survival in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2005;149:82-90. 6. Arriaga AF, Lancaster RT, Berry WR, et al. The better colectomy project. Association of evidence-based best-practice adherence rates to outcomes in colorectal surgery. Ann Surg. 2009;250:507-13 12. Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, et al; Enhanced Recovery After Surgery Study Group. Adherence to enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal surgery. Ann Surg. 2011;146:571-7. 13. James BC, Savitz LA. How Intermountain trimmed health care costs through robust quality improvement efforts. Health Aff (Millwood). lands, rör hur kvaliteten i vården kan förbättras, till exempel inom ramen för värdebaserad vård. En värdeskapande vård måste självklart bygga på bästa praxis. Det är svårt att tänka sig ett fullgott värde för patienterna, annat än i undantagsfall, med åtgärder som inte bygger på bästa praxis. Författarna till denna artikel har erfarenhet av ett program för kvalitetsförbättring (Ledarskap för värdebaserad vård) som bygger på en strukturerad process i 8 steg [35]. Ett av de mest tidskrävande och svåra stegen i detta program var att ta fram, definiera och tillämpa bästa praxis, vilket visar att medarbetare inom vården behöver stöd på detta område. Vidare måste tid och andra resurser avsättas för förbättringsarbetet. Här finns en stor men ofrånkomlig utmaning. Även om värdebaserad vård syftar till att ge (och ersätta) vård som skapar bästa möjliga utfall för patienterna räcker det inte att mäta resultat som är viktiga för patienter. Dels är det ofta svårt att avgöra hur vissa resultat relaterar till vårdens insatser för en enskild individ med dennes samsjuklighet och följsamhet, dels kan det också ta mycket lång tid att identifiera viktiga utfall (till exempel cancerfri överlevnad vid många cancerformer eller värdet av god hypertonibehandling). Därför behöver värdebaserad vård också bygga på relevanta processmått som har stöd i bästa praxis (med möjlighet att notera skäl för avsteg från den). Processmått utgör en viktig grund för lärande, ledning och förbättring. Sammanfattningsvis finns det många exempel på hur en förbättrad följsamhet till bästa praxis leder till en förbättrad vårdkvalitet och i många fall också till lägre kostnader [13, 14, 36]. För att kunna uppnå detta behöver sjukvården i större utsträckning än i dag använda de strategier som finns utarbetade och avsätta resurser för att ta fram, sprida, införa, mäta och analysera bästa praxis. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWYW 2011;6:1185-91. 14. Cosgrove D, Fisher M, Gabow P, et al. A CEO checklist for highvalue health care. Discussion paper. Washington, DC: National Academies Press; 2012. 16. Wennberg JE, Fischer ES, Skinner JS. Geography and the debate over Medicare reform. Health Aff (Millwood). 2002;(Suppl Web Exclusives):W96-114. 17. Gawande A. The cost conundrum. What a Texas town can teach us about health care. The New Yorker. 1 jun 2009. 19. Perleth M, Jakubowski E, Busse R. What is »best practice« in health care? State of the art and perspectives in improving the effectiveness and efficiency of the European health care systems. Health Policy. 2001; 56:235-50. 21. Daneryd P, Stenberg J, Elg M. Intermountain Healthcare. Styrning för kvalitet i ett högpresterande system. Rapport. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2014. 22. Committee on the Learning Health Care System in America; Smith MD, Saunders R, Stuckhardt L, et al, editors. Best care at lower cost. The path to continuously learning health care in Ameri- Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se ca. Washington, DC: National Academies Press; 2012. 29. Guyatt GH, Oxman AD, Kuntz R, et al; GRADE Working Group. GRADE: going from evidence to recommendation. BMJ. 2008;336:1049-50. 30. Baird AG, Lawrence JR. Guidelines: is bigger better? A review of SIGN guidelines. BMJ Open. 2014;4(2):e004278. 34. Chambers JD, Chenoweth M, Cangelosi MJ, et al. Medicare is scrutinizing evidence more tightly for national coverage determinations. Health Aff (Millwood). 2015;34:253-60. 35. Nordenström J. Värdebaserad vård – är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska Institutet University Press; 2014. 36. American Society for Quality (ASQ); Buckman J, Buckman MM. Improving on excellence. Mayo Clinic and the path to quality. https:// secure.asq.org/perl/ msg.pl?prvurl=http:// asq.org/2012/07/ change-management/ journey-to-perfectmayo-clinic.pdf 805 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e e .s t Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Förhandlingsdelegationen i medlemmarnas tjänst Heidi Stensmyren, narkosläkare Danderyds sjukhus, är förbundsordförande för Sveriges läkarförbund och även ordförande i Läkarförbundets Förhandlingsdelegation. ☐☐☐ arbete handlar om att skapa win-win situationer; att genom ömsesidiga och kloka överenskommelser uppnå bra avtal för medlemmarna i förbundet. – Varje avtal som ger goda förutsättningar till bra villkor för medlemmarna är en framgång. Det är i regel ett mycket långsiktigt arbete där det kan ta många år innan den första medlemmen nyttjar de villkor vi förhandlar i dag. Pensionsavtal är ett sådant exempel, säger Heidi Stensmyren. FÖRHANDLINGSDELEGATIONENS 806 Läkartidningen #16 2016 Vad är det viktigaste arbetet för delegationen? – Just nu är det viktigaste arbetet förberedelserna inför kollektivavtalsförhandlingarna 2017 med SKL. Samtidigt pågår det löpande arbetet med avtalen inom de olika sektorerna: stat, landsting och privat. Läkarförbundet har sedan två år tillbaka ett sifferlöst kollektivavtal. Heidi betonar att delegationen är mån om att följa hur de lokala löneöversynsförhandlingarna fungerar. – Vi behöver utvärdera både utfallet och hur förhandlingarna lokalt har förlöpt för att se om avtalet i sin nuvarande form fungerar tillräckligt bra. Det är ett löpande och viktigt arbete som har betydelse för kommande förhandlingar. Vilken nytta gör delegationen för Läkarförbundets medlemmar? – Vi arbetar för att tillvarata medlemmarnas yrkesmässiga och ekonomiska intressen genom att arbeta för att de har en god löneutveckling och bra villkor. Förhandlingsdelegationens roll och sammansättning Delegationens huvudsakliga uppgift är att fastställa riktlinjerna för och leda Läkarförbundets centrala förhandlingar inom samtliga avtalssektorer och bereda frågor till förbundsstyrelsen. Förhandlingsdelegationen arbetar även för att lokalföreningarna ska har så bra information som möjligt inför sina lokala förhandlingar. Vi följer det lokala arbetet och stämmer löpande av Det handlar om kollektivavtal för löner, pensioner, arbetstider, villkor vid graviditet och föräldraledighet med mera. Förhandlingsdelegationen har flera utmaningar framför sig de kommande åren. Det fortsatta ekonomiska läget med en sektor som är underfinansierad är en tuff utmaning, likaså att vända den mediala bilden kring läkarnas arbetstider och lönenivåer. Förbundets budskap måste fungera för förhandlingsbordet likväl som i media. vilka frågor som är på lokalföreningarnas agendor. Förhandlingsdelegation består av sju ledamöter. Sjukhusläkarna, DLF och SYLF har en plats vardera, lokalföreningarna har två ledamöter, övriga delföreningar en ledamot och förbundsstyrelsen utser en ledamot som är ordförande. Sveriges läkarförbund Student utser en representant som adjungeras till Förhandlingsdelegationen. arbetstider och att få en bra balans i deras arbetssituation. Vad är det viktigaste för dig i arbetet inom Förhandlingsdelegationen? Vad vill du åstadkomma? – För mig är det allra viktigaste att vi arbetar fram avtal som ger bra villkor. En väldigt viktig del i det är att kunna visa på en rättvis bild av läkarens arbete hos allmänheten. Frågan om jouravtalet brukar komma upp och det har fått handla allt för mycket om när läkare inte är i Varje avtal som ger goda förutsättningar tjänst i stället för till bra villkor för medlemmarna är en hur mycket läkare arbetar. Vi behöver framgång. Det är i regel ett mycket vända på tankesättet långsiktigt arbete där det kan ta många här. Sedan så är år innan den första medlemmen nyttjar löneutvecklingen de villkor vi förhandlar i dag. självklar. Det ansvar läkare har motiverar att läkare bör ha högre löner. Jag önskar se en tydligare – Ytterligare en utmaning är att ligga koppling mellan ansvar och lön. steget före, vad vill våra medlemmar om 10–15 år? Vi behöver, blicka in i framtiden och göra bra prognoser. Mycket av det arbetet handlar om läkarnas Hjälp oss påverka din fortbildning Läkarförbundet fortsätter dialogen om nya regiongränser Den 9 mars presenterade Indelningskommittén, den statliga utredningen om nya läns- och landstingsindelningen, ett diskussionsunderlag på nya gränsdragningar. Läkarförbundet, som tidigare sagt att man vill ha färre regioner i landet, spelar en viktig roll i dialogen med kommittén om förslaget. Därför bjöd Läkarförbundets ledning i slutet av mars in utredarna Barbro Holmberg och Kent Johansson till förbundskontoret för att diskutera farhågor och möjligheter med det nya förslaget. Dessutom fick indelningskommittén möjlighet att presentera sina tankar och idéer med det nya förslaget. Läkarförbundet betonade särskilt vikten av att nya regiongränser inte får innebära att man skapar nya inlåsningseffekter och att patientlagen måste utökas till att även omfatta valfrihet inom slutenvården. Indelningskommittén har också besökt specialistföreningarnas representantskap och gästspelar på lokalföreningarnas representantskap i april. Medlemsinformation från Läkares fortbildning är en viktig fråga för Läkarförbundet. Kontinuerligt gör vi en enkät för att följa upp att du som läkare får den fortbildning du behöver för din professionella utveckling. Fortbildningsenkät 2016 har nu skickats ut till 3 000 slumpvis utvalda specialister. Är du en av de utvalda så passa på att göra din röst hörd. 807 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Barnläkare, akutvårdssektionen, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Centrallasarettet, Växjö 8/5 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm ALLMÄNMEDICIN Distriktsläkare , Råslätts vårdcentral Distriktsläkaree , Vårdcentralen Ljungsbro V Distriktsläkare och leg läkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare Råslätts vårdcentral, Jönköpings län Distriktsläkare, Jakobsbergs Akademiska vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare,, Vårdcentralen, Flen V Läkare, avd kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm Resursläkare på vårdcentral Resursläkare på vårdcentral Specialister, er Capio Vårdcentral Gubbängen, Gullmarsplan, Rågsved, er, Stockholm Specialister, Capio vårdcentral, Bro och Solna, Stockholm Spec-läkare och ST-läkare, Bergsjön Vårdcentral & BVC, Göteborg Spec-läkare, Läkargruppen Mölndalsbro, Mölndal Spec-läkare, Närhälsan, Kärra vårdcentral Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg Spec-läkare, Vårdcentralen, Bräkne-Hoby Spec-läkare/ST-läkare, CGA-team, Akutgeriatrisk avd, Region Skåne Är du vår blivande distriktsläkare, Smålandsstenars vårdcentral Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin, Frölunda Specialist sjh, Göteborg 15 8/5 30/4 15/5 20/4 15 16 15 15 14 14 15 14 14 14 14 16 14 15 16 15 16 14 14 ANESTESISI- OCH INTENSIVVÅRD INTENSIVV Spec-läkare, Anestesi- & intensivvård, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Anestesi- & intensivvårdskliniken, Örebro 30/4 15/5 14 16 BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI ST-Läkare Barnallergologi och Lungmedicin, Stockholm 11/5 16 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Läkare, barnhälsovårdsenheten, Gävleborg Spec-läkare, Sektion endokrin- & gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård, Malmö Spec-läkare/överläkare (Barnläkare), Södertälje Sjukhus, Södertälje Spec-läkare/Överläkare, 2 st, Pediatrisk gastroenterologi, Hepatologi & Nutrition, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 6/5 16 2/5 14 15 4/5 15 S SYKIATRI BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Spec-läkare, (ätstörningsklinik) SLSO, Stockholm Spec-läkare, Vetenskapscentrum klinisk psykiatri, Skånevård Sund, Lund ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsebablering Allmänmedicin till salu, Täby, Stockholm Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Eskilstuna Ersättningsetablering i gynekologi 808 15 15 Läkartidningen #16 2016 15 16 16/5 16 15 14 Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsby 24/4 Gynekologmottagning, Farsta Läkarhus, Stockholm Kontor alt kontorslokal på Kungsportsavenyn, Göteborg 14 14 16 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Umeå Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora Företagsöverläkare, Jönköpingskommun 14 15 16 GERIATRIK Spec-läkare eller underläkare, ASIH Tullinge/Tyresö, Stockholm Spec-läkare eller underläkare, Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, Stockholm Spec-läkare/ST-läkare, CGA-team, Akutgeriatrisk avd, Region Skåne 15/5 Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm 2/5 Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh, Stockholm 28/4 Överläkare/spec-läkare, Medicin & geriatrikkliniken, Mobila Geriatriska Teamet, Eksjö 16 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare till hudmottagning Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg Spesialist hud og veneriske sykdommer, Svolvær, Norge 20/5 15 15 16 15 15/5 16 16 20/4 14 INTERNMEDICIN Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg Spec-läkare/ST-läkare, CGA-team, Akutgeriatrisk avd, Region Skåne Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin, Frölunda Specialist sjh, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, Medicinsk akutvårdsavdelning, Skånevård Sund, Helsingborg KARDIOLOGI Spesialist, Bodø, Norge Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Sektion Klaff & hjärtsvikt, Skånes Universitetssjukvåfd, Lund/Malmö Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi- eller lungmedicin, Skånevård Kryh, Ystad 14 14 16 14 14 16 20/5 15 14 14 KIRURGI Enhetschef/Spec-läkare, VO Kirurgi, Skånevård Kryh, Kristianstad Spec-läkare, VO Kirurgi, Skånevård Kryh, Kristianstad 15 15 KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Spec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Univ sjh, Stockholm 20/4 14 KLINISK FYSIOLOGI Klinisk fysiolog, Aleris Fysiologlab Spec-läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 27/4 15 15 KLINISK MIKROBIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska univ sjh, Stockholm 20/4 14 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Professor or Associate Professor in Molecular Pathology, University of Oslo, Oslo, Norge Universitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi, Umeå KURSER SER / SYMPOSIER S / SEMINARIER Nationella forskarskolan i klinisk psykiatri, KI och Uppsala universitet LUNGSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi eller lungmedicin, Skånevård Kryh, Ystad Överläkare/Spec-läkare, Lungmedicin, Universitetssjukhuset, Linköping 8/5 15 14 10/5 14 14 1/5 14 NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 15 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Mödrahälsovårdsöverläkare och Överläkare, Region Kronoberg, Växjö Mödrahälsovårdsöverläkare, Region Kronoberg, Växjö Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmoåagning, Göteborg 14 14 16 ONKOLOGI Spec-läkare Vasa centralsjukhus, Vasa Finland Spec-läkare/Överläkare, Sörmland ORTOPEDI Ryggkirurg Ryggkliniken, Universitetssjukhuset , Linköping 15/5 18/5 16 16 4/5 16 PLASTIKKIRURGI Plastikkirurg Contur Kliniken, Stockholm PSYKIATRI Overlege, Døgnenheten for voksne – Lakselv, Norge Spec-läkare, neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg Spec-läkare, stressrelaterad psykisk ohälsa, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg Spec-läkare, Vetenskapscentrum klinisk psykiatri, Skånevård Sund, Lund Transmedica söker psykiatriker till Norge 16 30/4 15 30/4 15 30/4 15 16 14 RADIOLOGI Radiolog till Norge Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA Sektionschef, Buksektionen BFC, Akademiska sjjukhuset, Uppsala Spec-läkare med muskuloskeletal inriktn. Capio S:t Göran, Stockholm Spec-läkare, Capio S:t Göran , Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus 22/4 22/4 30/4 14 15 16 14 14 15 SKOLHÄLSOVÅRD Spec-läkare, Sollentunahälsan - Skolhälsan, Sollentuna 30/4 14 30/5 16 15/5 11/5 15 16 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag neurologisk gisk fforskning, Palle Ferbs minnesfond Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning Forskningsanslag, Hjärt- o Lungfonden T-T T-TJÄNSTER ST-TJÄNSTER Spec-läkare och ST-läkare, Bergsjön Vårdcentral & BVC, Göteborg Spec-läkare/ST-läkare, CGA-team, Akutgeriatrisk avd, Region Skåne ST-Läkare Barnallergologi & lungmedecin, Astrid Lindgrens Barnsjh, Stockholm ST-läkare inom oftalmologi, Nu-sjukvården, Ögonkliniken, Uddevalla 15/5 16 11/5 29/4 16 15 UROLOGI Overlege i urologi, 2 stillinger, Levanger ÖGONSJUKDOMAR Overlege, Øyeavdelingen SSHF, Sørlandet Sykehus, Norge Spec-läkare, Ögonkliniken Sörmland, Nyköpings lasareå Spec-läkare/Överläkare, Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Verksamhetschef Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Överläkare, Ögonkliniken Västerviks sjukhus, Västervik Överläkare/Spec-läkare, Ögonmoåagn, Skånevård Sund, Helsingborg Överläkare/Spec-läkare, Ögonmoåagn, Skånevård Sund, Landskrona 15 15/5 16 16 8/5 20/4 4/5 15 14 16 15 15 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Overlæge, Øre-Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitetshospital, Danmark Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmoåagning, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, ÖNH, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER T TJÄNSTER Din kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark Fastleger, ger, 24/4 ger 2 st, Lofthus legekontor, Ullensvang Herad, Norge Generalläkare, Försvarsmakten, Stockholm Läkare, avd kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige MOBIL LÄKARE - MED FOKUS PÅ UTVECKLING, Äldrehälsa Professor allmänmedicin, inst NVS/KI, förenad klinisk tjg spec-läkare, Stockholm 15/5 Regional Medical Monitor, Sollentuna Spec-läkare, Försvarshälsan Berga, Haninge Garnison, Försvarsmakten, en, Stockholm Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Göteborg 20/4 Överläkare/Sektionschef, Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård, Lund/Malmö ÖVRIGAA TJÄNSTER T Avdelingsleder PET-senter Diagnostisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge HK, Norge Divisionschef, Specialiserad närsjukvård, Skånevård Kryh, Ystad Forskartjänster, Hjärt- o Lungfonden 11/5 Førsteamanuensis (associate professor) i allmennmedisin, Universitetet i, Oslo, Norge 17/5 Seksjonsleder, Organgrupper, Røntgenavd, Diagnostisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Norge V Sektionschef, BUP,, Verksamhetsområde Specialenheterna, Stockholm 4/5 Sektionschef, BUP, Verksamhetsområde Sydost, Stockholm 4/5 Sektionschef, Ögonsjukvården, Skånevård Sund, Helsingborg Universitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi , Umeå Verksamhetschef Operations- och intensivvårdskliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Verksamhetschef, tschef Essinge vårdcentral, Stockholm tschef, Verksamhetschef, tschef Frölunda Specialistsjukhus tschef, 27/4 Verksamhetschef, Gärdets vårdcentral, SLSO, Stockholm 15 16 16 14 15 14 15 14 15 15 14 15 14 14 15 14 16 15 15 16 16 15 14 16 14 15 14 16 809 Läkartidningen Volym 113 Sektionschef till BUP Verksamhetsområde Specialenheterna Är du intresserad av att påverka den pågående utvecklingen av barn-och ungdomspsykiatrin i Stockholm? Då kan du vara den chef vi söker. Specialenheterna inom Barn och ungdomspsykiatrin Stockholms läns landsting är ett område som sprudlar av energi och utvecklingslust med kliniknära forskning, specialkompetenser och metodutveckling. Specialenheterna är en viktig del av BUPs vårdkedja och består av sju enheter samt två forskningsenheter inom Barn och ungdomspsykiatriskt forskningscentrum, BUP CPF och BUP FUNK. De olika enheterna har specifik kompetens inom särskilda diagnosgrupper eller problemområden som sexuella övergrepp, familjevåld, migrationsproblematik, självskada och funktionshinder. Andra enheter har specialiserat sig på specifika behandlingsmetoder som dialektisk beteendeterapi. Specialenheterna utgör kunskapscentra inom sina respektive områden för hela vår organisation. Förutom att de erbjuder behandling ger de konsultation, handledning och utbildning till övriga delar av BUP samt till samarbetspartners. Barn och Ungdomspsykiatrin är en länsövergripande verksamhet inom SLSO. Den är indelad i fyra geografiskt avgränsade verksamhetsområden med tre till fyra lokala öppenvårdsmottagningar och en mellanvårdsenhet i varje område och utöver specialenheter, heldygnsvård och en forskningsenhet. Arbetsuppgifter: Det samlade ledningsansvaret för området, underställd resultatenhetschef och du ingår i ledningsgruppen. Anställningsform: Uppdraget är ett tidsbegränsat förordnande som sektionschef med en grundanställning i yrkesprofessionen. Kvalifikationer: • Akademisk utbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet • Goda kunskaper och bred erfarenhet av barnoch ungdomspsykiatri • Goda referenser från chef/ledarskap • Forskningserfarenhet är meriterande Personliga egenskaper: Du har förmåga att leda och stimulera en verksamhet fylld av enagerade, kompetenta medarbetare med olika professioner som driver utveckling och förändring av sina verksamheter och projekt. Du kan formulera konkreta mål och leda verksamheten till måluppfyllelse. Du är resultatinriktad och har förmåga att kommunicera, engagera, delegera och skapa ett positivt arbetsklimat med delaktighet och slutligen förmåga att skapa ett öppet arbetsklimat där medarbetarna känner sig delaktiga och engagerade. Du har ett tydligt ledarskap och har beslutsförmåga. Information om tjänsten lämnas av: Resultatenhetschef Paula Liljeberg tel:08-514 520 02 Fackliga företrädare: Psykologförbundet Liisa Holtay tel:08-123 404 84 Läkarföreningen Cecilia Gordan tel:070-7451743 Övrig information: Vi tillämpar registerkontroll före beslut om anställning. Sista ansökningsdatum: 2016-05-04 Välkommen att söka tjänsten via: www.jobb.sll.se Refnr SLSO-16-65646 810 Läkartidningen # 16 2016 Sektionschef till BUP VerksamhetsomrŒde Sydost Är du intresserad av att påverka den pågående utvecklingen av barn-och ungdomspsykiatrin i Stockholm? Då kan du vara den chef vi söker. Då är BUP sydost inom Barn och ungdomspsykiatrin Stockholms läns landsting något för dig. Ett område som sprudlar av energi och utvecklingslust med utvecklingsarbete. Sydost har under flera år arbetat med verksamhetsutveckling och kvalitetssäkring genom implementering av systematisk registrering för att spegla vårdprocessen och utvärdera effekt av vårdinsatser med ett webbaserat dataverktyg, Stepwise BUP. Ett annat utvecklingsarbete är att engagera patienterna i att vara delaktiga och medskapande av vårdens utformning med instrumentet ChASE (Child and Adolescence Service Experience). Öppenvården i Sydost består av tre lokala öppenvårdsmottagningar, BUP Ektorp, BUP Farsta och BUP Globen och en mellanvårdsenhet, Mellanvård BUP sydost samt Utvecklingspsykiatrisk enhet sydost, som utreder barn upp till 4 års ålder med misstänkt allvarlig utvecklingsavvikelse. Samlokaliserat med BUP Globen finns en länsgemensam enhet för döva och hörselskadade barn och ungdomar. Varje mottagning har en enhetschef och området har ca 150 anställda och en budget på ca 112 miljoner kronor. Barn och Ungdomspsykiatrin är en länsövergripande verksamhet inom SLSO. Den är indelad i ytterligare tre geografiskt avgränsade områden och därutöver specialenheter, heldygnsvård och en forskningsenhet. Arbetsuppgifter: Det samlade ledningsansvaret, underställd resultatenhetschef och du ingår i ledningsgruppen. Anställningsform: Uppdraget är ett tidsbegränsat förordnande som sektionschef med en grundanställning i yrkesprofessionen. Kvalifikationer: • Akademisk utbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet • Goda kunskaper och bred erfarenhet av barnoch ungdomspsykiatri • Goda referenser från chef/ledarskap • Forskningserfarenhet är meriterande Personliga egenskaper: Du har ett tydligt ledarskap och har beslutsförmåga. Du kan formulera konkreta mål och leda verksamheten till måluppfyllelse. Du är resultatinriktad och har förmåga att kommunicera, engagera, delegera och skapa ett positivt arbetsklimat med delaktighet. Du har förmåga att leda och stimulera till utveckling och förändring av verksamheten och slutligen förmåga att skapa ett öppet arbetsklimat där medarbetarna känner sig delaktiga och engagerade. Information om tjänsten lämnas av: Resultatenhetschef Paula Liljeberg tel:08-514 520 02 Fackliga företrädare: Psykologförbundet Liisa Holtay tel:08-123 404 84 Läkarföreningen Cecilia Gordan tel:070-7451743 Övrig information: Vi tillämpar registerkontroll före beslut om anställning. Sista ansökningsdatum: 2016-05-04 Välkommen att söka tjänsten via: www.jobb.sll.se Refnr SLSO-16-65647 811 Läkartidningen Volym 113 Din kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark – jobba mindre och tjäna mer! Känner du till Expertskattelagen? Som specialistläkare i Danmark ses du som en nyckelperson och kan därför beskattas enligt expertskattelagen vilket innebär att du har en effektiv skattesats på 31,98 % varav 26 % är inkomstskatt. Detta gör att vi kan erbjuda dig en ersättning på omkring 60 000–80 000 SEK i månaden efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i Sverige på ca. 120 000–160 000 SEK (beroende på schema, antal jourer och den rådande valutakursen.) Transmedica samarbetar med en stor variation av sjukhus, från omfattande universitetssjukhus till mindre mottagningar, över hela Danmark. Våra uppdrag sträcker sig från 6 månader och uppåt och du kan välja mellan att arbeta tre veckor per månad eller från måndag till torsdag varje vecka. Rekryteringskonsult Henrik Thornström Mobil: +46 70 82 14 548 [email protected] Rekryteringskonsult Alexandra Bodor Mobil: +46 70 991 08 24 [email protected] Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Specialistläkare/Överläkare i Onkologi Välkommen att utveckla vården för patienter med cancer i Sörmland. Verksamheten är inrymd i moderna lokaler och har engagerad och kunnig personal, som arbetar tillsammans i team. Kliniken utsågs 2015 till Landstingets mest forskningsvänliga verksamhet. Vi arbetar också i nätverk med omkringliggande Regionsjukhus. För mer information kontakta verksamhetschefen docent Pehr Lind, 016-10 30 00, [email protected] Referensnummer: RMSE-16-055 Sista ansökningsdag: 2016-05-18 LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Kom till Vasa, en österbottnisk ös kuststad i Finland! Vasa sjukvårdsdistrikt betjänar cirka 170 000 invånare, inv varav hälften har svenska som sitt modersmål. Vid landets endaa ggenuint tvåspråkiga centralsjukhus jobbar 2 400 medarbetare ti tillsammans i en avslappnad och öppenhjärtig atmosfär. Vårt lagom stora sjukhus sju med 230 målmedvetna läkare erbjuder patienterna full service. Vasaregionen är känd för sitt världsnaturarv, energikluster med många arbetsmöjligheter arbetsmöjlighet och sin positiva inställning till familjer och deras välmående. Utmana dig själv, ta vara på möjligheten till t utveckling och upplevelse! VI SÖKER EN SPECIALLÄKARE I ONKOLOGI Tilläggsuppgifter: Överläkare Antti Jekunen, tel. +35 +358 6 2133 22900 Ansvarsområdeschef Christian Kant el +358 6 213 1111 Kantola, tel. E-post: [email protected] fornamn.efternamn@vshp Lämna din ansökan och läs mer: www.vasacentralsjukhus.fi/rekrytering Sista ansökningsdag 15.5.2016 812 Läkartidningen # 16 2016 Capio Närsjukvård Stockholm Syd Välkom men med din ansökan ! Söker: Specialister i allmänmedicin till Gubbängen, Gullmarsplan och Rågsved. - Trygghet når du trenger det mest Sørlandet sykehus er Agders største kompetansebedrift, med over 7000 ansatte fordelt på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg utdanner vi helsepersonell, forskere, og underviser pasienter og pårørende. Arendal Overlege - Øyeavdelingen SSHF Vil du være med å videreutvikle eutvikle øyeavdelingen på Sørlandet? Vi åpner egen netthinneklinikk for medisinsk retina og har anskaffet femtosekundlaser for kataraktkirurgi ataraktkirurgi som første offentlige sykehus i Norden. Som spesialist i øyesykdommer dommer får du muligheter til å jobbe med variert øyekirurgi, gi, poliklinikk og muligheter til å delta i klinisk forskning. Du kommer till en vårdcentral med: • Trevliga kollegor och god sammanhållning • Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten • Möjlighet till regelbunden fortbildning • Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning Øyeavdelingen dekker begge Agderfylkene med ca 280000 innbyggere. Avdelingen delingen har 9 overleger og 5 LIS. Stillingen er 100% fast stilling og inngår år p.t i hjemmevaktordning med bakvakt. Opplysninger: Erlend lend Sødal, overlege, tlf. +47 37 01 49 05 Søknadsfrist: øknadsfrist: 15.05.2016 frantz.no Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet. Søknad og CV registreres es elektronisk i vårt søknadsprogram. Informasjon og fullstendig endig utlysning finnes på www.sshf.no/jobb Ønsker ikke kontakt ontakt med rekrutteringsbyrå/annonseselgere. rekrutterings Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till: [email protected], regionchef, tel: 072-853 12 23 Läs mer om tjänsterna på www.capio.se MOBIL LÄKARE – MED FOKUS PÅ UTVECKLING DAGS FÖR EN NYTÄNKANDE ARBETSPLATS? hemsjuk Hos os oss får du tillsammans med hemsjukvården utforma din egen arbetssituation som mobil läkare i vård- och omsorgsnätverket runt äldre patienter med stora behov. Välkommen till en riktig innovationssatsning! ÄLDREHÄLSA KRONOBERG RONOBERG EN INNOVATIONSSATSNING MELLAN REGION KRONOBERG OCH KOMMUNERNA I VÄSTRA LÄNET Region Kronoberg driver satsningen Äldrehälsa Kronoberg tillsammans med kommunerna i västra länet och är just nu inne i en spännande och expansiv utveckling av framtidens sjukvård för de äldre invånarna. Som mobil läkare är du en central del i projektet och får vara med att skapa något nytt. VILL DU VETA MER? Kontakta Karl Ljungström, verksamhetschef medicinkliniken Ljungby och projektledare för Äldrehälsa Kronoberg, 0767-25 96 68. Läs mer och sök tjänsten på www.regionkronoberg.se, ”Jobb och utbildning”. www.regionkronoberg.se 813 Läkartidningen Volym 113 Anslag till neurologisk forskning Stiftelsen Palle Ferbs minnesfond utdelar 2016 ett belopp om 140 000 kr. Medlen skall stödja klinisk och kliniskt orienterad forskning inom neurologin med tyngdpunkt på 1) Myasthenia Gravis, 2) Parkinsons sjukdom, 3) Alzheimers sjukdom. Verksamhetschef Operations- och intensivvårdskliniken, Länssjukhuset Ryhov Företräde ges åt nya projekt med begränsade resurser; lönekostnader täcks inte. Ansökans innehåll; sökt belopp, kostnadsmotivering, övriga beviljade anslag inom ämnesområdet, projektbeskrivning, meritförteckning, adress (institution, post-, e-adress, tfn). I tillämpliga fall utlåtande från etikprövningsnämnd. Ansökan stiftelsen tillhanda senast 2016-05-30; Palle Ferbs Minnesfond, c/o Docent Ritva Matell, Neurologiska kliniken R3:4, Karolinska universitetssjukhuset Solna, 171 76 Stockholm, alt [email protected]. Upplysningar: arb 08-517 747 02, hem 070-747 71 13, [email protected] Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Specialistläkare Distriktsläkare Ögonkliniken Sörmland, Nyköpings lasarett Ref nr RNLN-16-058 Vårdcentralen Ljungsbro Välkommen med din ansökan senast den 8 maj 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Läs mer på landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Region Örebro län söker Specialistläkare/överläkare inom anestesi- och intensivvård varav en med inriktning mot avancerad smärtbehandling till Anestesi- och intensivvårdskliniken www.regionorebrolan.se/ledigajobb 814 Läkartidningen # 16 2016 Ansökan senast 15 maj 2016 lak Då är du välkommen med din ansökan! Om verksamheten Vår akutgeriatriska avdelning ingår i verksamhetsområde Specialiserad medicin. Verksamheten befinner sig mitt i en dynamisk utvecklingsfas som vi kallar kvalitetsresan. För mer information om tjänsterna kontakta verksamhetschef Susanne Magnusson på telefon 0721-99 81 09. Sista ansökningsdatum: 2016-05-15 Välkommen med din ansökan. Läs mer på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. – Vi tänker på dig under hela din karriär Är du: - Specialistläkare inom geriatrik - Specialistläkare inom allmänmedicin (kombinationstjänst med Primärvården kan erbjudas) - Specialistläkare inom internmedicin - ST-läkare med inriktning geriatrik När tänkte du på dig själv senast? Just nu arbetar Anne Ekdahl med uppstart av sitt nya CGA-team på vår nya akutgeriatriska avdelning samt ett tillhörande mobilt team. Vi behöver förstärka med ytterligare läkare till avdelningen och det mobila teamet. k 10 lä ed. 8 av nm a d e är r lak ÄR DU ANNES NYA KOLLEGA? edlem Bli m kså! c du o are bundet.se for ar REGION SKÅNE SÖKER: bundet.se for ar Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/ blimedlem 815 Läkartidningen Volym 113 Är du forskare? Var med och dela på minst 269 miljoner. CENTRALLASARETTET I VÄXJÖ GÖR SATSNING PÅ AKUTLÄKARE OCH SÖKER SPECIALISTLÄKARE I AKUTSJUKVÅRD Arbetet innebär stora möjligheter att påverka utvecklingen av akutsjukvården i länet och du kommer ha en central tongivande roll när det gäller utveckling och arbetssätt. Välkommen att kontakta verksamhetschef Carina Pettersson, 0709-67 30 54 och läkare Erik Falk, 0707-22 28 18 för mer information. Läs mer om tjänsten på www.regionkronoberg.se, ”Jobb och utbildning” och skicka in din ansökan senast den 8 maj 2016. Professor Jonas Erjefält verksam vid Enheten för luftvägs inflammation, medicinska fakulteten vid Lunds Universitet. Någonstans där ute finns svaret och lösningen på hjärtoch lungsjukdomarnas gåta. Vi vet inte var, men vi vet att forskning är nyckeln. Forskning räddar liv, minskar människors lidande och ger oss fler friska år. Det är därför Hjärt-Lungfonden i 112 år samlat in och delat ut pengar till svensk hjärt- och lungforskning. Tack vare våra generösa givare kunde vi förra året dela ut 269 miljoner kronor. Kommande år siktar vi på att öka den siffran. Vill du forska för att nå nästa genombrott inom hjärta, kärl och lungor? Nu utlyser vi: • Forskartjänster • Projektbidrag • Forskarmånader • Stipendier för forskning utomlands • Stöd till nationella samordningsprojekt inom barnkardiologi Akutkliniken består av akutmottagningen med cirka 33 000 besök per år samt en akutvårdsavdelning med 28 vårdplatser varav fyra akutobsplatser. www.regionkronoberg.se Capio Närsjukvård Stockholm Norr Välkom men med din ansškan ! Söker: Specialister i allmänmedicin till Bro och Solna. Din ansökan vill vi ha under perioden 18 april till och med 11 maj 2016. Vi bedömer särskilt forskningsprojektets originalitet och sannolika kliniska betydelse vid utvärderingen. Mer information om forskningsanslagen och ansöknings förfarandet hittar du på www.hjart-lungfonden.se Du kan också kontakta forskningsavdelningen på tfn 08-566 24 220. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet. Du kommer till en vårdcentral med: • Trevliga kollegor och god sammanhållning • Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten • Möjlighet till regelbunden fortbildning tillsammans räddar vi liv pg 90 91 92-7 www.hjart-lungfonden.se 816 Läkartidningen # 16 2016 Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till: [email protected], regionchef, tel: 070-873 64 90 Läs mer om tjänsterna på www.capio.se ONE SMALL STEP FOR A MAN ONE GIANT LEAP FOR BERGSJÖN Vill du bli vår nya medarbetare? Överläkare/specialistläkare Öron-Näsa-Hals Vi erbjuder • En dynamisk arbetsplats med korta beslutsvägar • Ett stimulerande arbetsklimat bland duktiga medarbetare med patienten i fokus • En arbetsplats med tydliga mål, där kvalitet och service prioriteras • Flexibla helgfria arbetsförutsättningar Goda möjligheter ges till fortbildning. Är du intresserad? Agnetha Folestad, VD/Verksamhetschef [email protected], 031-65 70 00 Carl Lindgren, överläkare [email protected], 031-65 70 00 Läs mer om tjänsten och ansök online på www.capiolundbynarsjukhus.se Capio Lundby Närsjukhus i Göteborg är en del av Capiokoncernen, www.capio.se, som bedriver hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder. Vasakliniken bygger ut och söker SPECIALISTLÄKARE med minst 10 års erfarenhet inom ÖNH, gynekologi, allmän-, hud- och invärtesmedicin och till vår klinik i Göteborg Vi har funnits i Vasastaden sedan 23 år och har specialister inom ÖNH, foniatri, allmänmedicin, invärtesmedicin, endokrinologi, reumatologi, kardiologi, hudsjukdomar och gynekologi. Vi är säkra på att vi kan erbjuda en trivsam miljö att arbeta i och att du blir en viktig del av verksamheten. Du kan arbeta med stor självständighet och flexibilitet; du väljer själv hur mycket du vill arbeta, hel- eller deltid. Vi ser att ekonomin blir bättre för läkare med eget bolag vilket underlättar t.ex vidarutbildning. Vi erbjuder möjligheter till garantilön i början. Kliniken är centralt belägen i en härlig stadsmiljö med många bra restauranger. Vi arbetar till stor del med försäkringspatienter. Läkare till spacad vårdcentral i helt nya, exklusiva lokaler på Rymdtorget Bergsjön Vårdcentral och BVC är en medarbetarägd verksamhet med egen rehabavdelning. Till sommaren flyttar vi tvärs över Rymdtorget. Ett litet steg för en människa men ett stort steg för Bergsjön. Helt enkelt ett fantastiskt lyft för våra patienter och för oss som jobbar här i östra Göteborg. Vi expanderar alltså i nya, påkostade lokaler och söker därför två specialister i allmänmedicin och fyra-fem legitimerade läkare som vill bli specialister i allmänmedicin. För att du ska kunna fokusera på dina patienter när du arbetar får du hjälp med de administrativa uppgifterna och en helt ledig dag i veckan. 80% arbete och 100% lön! Många av våra patienter talar inte svenska, du kommer då att assisteras av en tolk. Som läkare hos oss utgår vi ifrån att du arbetar med stort engagemang, gott humör och lite extra tålamod. Vi är idag 39 medarbetare som arbetar tätt tillsammans med arbetsglädje och kamratskap som våra främsta ledstjärnor. Vår organisation är liten så det är nära mellan beslut och handling. Här blir du både sedd och hörd. Skicka ditt cv och ett personligt brev snarast till [email protected]. För mer information ring 0704-86 81 30 eller läs mer om oss på notkarnan.se. Kontakta Imber Malm för mer information: info@vasakliniken. Vasagatan 46 • 411 37 Göteborg Tel 031-780 08 56 [email protected] www.vasakliniken.se Vi ingår i Nötkärnan, en serie medarbetarägda vårdcentraler. 70.000 göteborgare är listade hos oss och vi ökar dag för dag. 817 Läkartidningen Volym 113 Jönköpings kommun söker Företagsöverläkare Conturkliniken söker Plastikkirurg Väletablerad klinik för Estetisk Plastikkirurgi med goda utvecklingsmöjligheter för ambitiös kollega För kontakt och mer information: [email protected] www.conturkliniken.se Läs mer på www.jonkoping.se/ledigajobb Ögonkliniken Västerviks sjukhus söker www.jonkoping.se Överläkare Sista ansökningsdag 4 maj. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb REGION SKÅNE SÖKER SPECIALISTLÄKARE Psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri Skånevård Sund Lund ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Internmedicin Medicinsk akutvårdsavdelning Skånevård Sund Helsingborg Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Ryggkirurg Ryggkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Ryggkirurgi är ett område som utvecklats kraftigt de senaste åren och vi avser att utveckla och utöka ryggkirurgin inom Region Östergötland. Som ett steg i den satsningen har vi behov av ytterligare en ryggkirurg. Håll även utkik efter kommande STtjänster! Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 818 Läkartidningen # 16 2016 Välkommen med din ansökan senast den 4 maj 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb ® Overlæge til Øre-Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitetshospital. Fagområde: Otokirurgi Kontakt: Karin Lambertsen, ledende overlæge Telefon: 7846 3176 Läs hela annonsen på Laegekarriere.dk Överläkare/specialistläkare Medicin- och geriatrikkliniken, Mobila Geriatriska Teamet (MGT), Eksjö Läkare äkare till barnhälsov ovårds dsenheten Sista a an ansökningsdag g 6 maj m 2016 2 regiongavleborg.se/jobb Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården ST-LÄKARE I BARNALLERGOLOGI OCH LUNGMEDICIN till Astrid Lindgrens Barnsjukhus Lung-/Allergisektionen För närmare information kontakta: Sektionschef Jon Konradsen, tel: +46 8 517 75205 Ref-nr: K-16-22057 Välkommen med din ansökan senast 2016-05-11 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Hej, är du vår sektionschef inom buksektionen BFC? Då kan du vara med och utveckla vår radiologiska verksamhet. Med engagemang och kunskap strävar vi efter att bli det ledande universitetssjukhuset i Sverige. Vi bedriver en högt specialiserad verksamhet med långsiktigt fokus på forskning och utveckling. Vid frågor kontakta verksamhetschef Adel Shalabi på telefonnr 018-611 47 91 eller [email protected]. Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS306/2016. WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA L€N 819 Läkartidningen Volym 113 Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering gynekologi Västra Götaland Samverkansavtal enligt nationell taxa. Annons www.opic.com Länk till VG-regionens annons på www.centrumhalsan.se Info: [email protected] Sista ansökningsdag 29/4 Gynekologmottagningen i Farsta Läkarhus överlåtes pga pensionering Omtyckt mottagning med stort patientunderlag och centralt läge, ingår i Vårdval Stockholm och Praktikertjänst. Väl upparbetade rutiner, lokaler i mycket gott skick. Två fullt utrustade undersökningsrum, reception, kontor och trevligt väntrum. I läkarhuset finns många olika specialistmottagningar, vårdcentral, barnmorske- och ungdomsmottagning, lab och röntgen. www.farstagyn.se Kontaktpersoner: [email protected], [email protected] Stöd vårt arbete för att rädda skogen och dess liv Skogen vi älskar, den verkligt fina och gamla, är på väg att försvinna. Sakta men säkert ersätts den av kalhyggen och skogsplantager. Bli medlem eller skänk en gåva! Läs mer på: www.naturskyddsforeningen.se eller ring 08-702 65 00 Ersättningsetablering i Allmänmedicin till salu i Täby Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Verksamheten bedrivs på Kanalvägen 17 i Roslags Näsby. Läs mer www.opic.com eller http/www.vardgivarguiden.se/avtalsuppdrag,avtalsinformation/lagreglerade/ansökningsinbjudan Sista ansökningsdag 2016-05-16 Info: Göran Lundberg tfn 070-7135497/[email protected] Kontorslokal Kungsportsavenyn Kontor alt kontorshotell i AAA-läge i hjärtat av Göteborg. Utsikt mot paradgatan med exklusiva butiker, rikt kulturutbud och många spännande restauranger och caféer. Här är ditt företag i gott sällskap! Lokalen håller hög teknisk standard, anpassad för klinikverksamhet. 233 kvm fördelat på reception, väntrum, sterilrum, operationsrum, fem undersöknings-/arbetsrum, tre WC varav en med dusch. Kök och förråd. Två balkonger och terass. Tillträde och ev uppdelning av yta efter överenskommelse. Vid frågor eller bokning av visning kontakta Rasa Golali Mail: [email protected] Tel: 0707-494972 Stöd ögonforskningen med en gåva PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se 820 Läkartidningen # 16 2016 KULTUR Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Julia ulia Brinck hette en kvinnlig läkare och forskare som dog 1926 i Kalifornien, 72 år gammal. Hon hade inte bott i Sverige på över ett halvsekel, men kan ändå räknas som den första svenskan med en riktig läkarlicens. Läkaren och medicinhistorikern Tomas Bro berättar om henne. Cellbiologen och sjukgymnasten Julia Brinck Första svenska kvinnan med en riktig läkarlicens S 1886. Trots att hon kan sägas vara den första svenska kvinnliga läkaren är hon i dag nästan helt bortglömd. I en relativt ny engelsk antologi över kvinnliga forskare är man inte säker på vare sig hennes nationalitet eller utbildning [3]. Illustration: Simon Skyrman veriges första kvinnliga läkare är en titel som kan ges till flera personer. Mest bekant är Karolina Widerström som blev den första kvinnliga läkaren i Sverige 1888. Vid samma tid hade dock svenskan Charlotte Yhlen redan arbetat som läkare i USA i minst 15 år. Hennes amerikanska utbildning skilde sig emellertid mycket från den europeiska. Det unga landets utbildningsväsende byggde nästan uteslutande på privata initiativ. Därför kunde alla intressegrupper med tillräckligt antal anhängare starta en medicinsk utbildning, utan krav på extern kontroll. Under 1800-talets mitt bildades dussintals medicinska skolor i USA, A, en del med mer oortodox inriktning som homeopatisk, botanisk eller hydropatisk medicin. Många gånger var syftet att sälja så lite som möjligt till högsta möjliga pris. Få utbildningar varade längre än åtta månader, och de krävde oftast inga förkunskaper. I sammanhanget bildades också flera medicinska skolor för kvinnor. Förespråkarna var huvudsakligen kristna intressegrupper som ansåg det kränkande för kvinnor att tvingas bli undersökta av en man, framför allt vid gynekologiska besvär [1]. Samtidigt tog en medicinsk utbildning på europeiska universitet, med rötter från medeltiden, sällan kortare tid än fyra år. Sundhetskollegium godkände därför inte Charlotte Yhlens ansökan om svensk licens 1873 med motiveringen att ame- Julia Brinck (1854–1926) från Helsingborg, den första svenska kvinnan med europeisk läkarutbildning. rikanska skolor var »… mera beräknade på att bilda ett för det vidlyftiga landet tillräckligt stort antal läkare, än att gifva dem den teoretiskt och praktiskt vetenskapliga bildning i medicinens alla grenar« [2]. Det kan därför vara av värde att uppmärksamma även den första svenskan med europeisk läkarutbildning. Julia Brinck var liksom Yhlen och Widerström också från Helsingborg, men hennes medicinska examen erhölls på Irland J ulia Brinck föddes den 4 mars 1854 i Helsingborg. Hon var det andra barnet av två, och hennes far var skomakare. Kyrkböckerna ger ingen information om hennes mors sysselsättning; kvinnor definierades i relation till sina hushåll. Saker och ting höll dock på att förändras: Julia Brinck gavs möjlighet till fyraårig folkskola och därefter troligen studier vid en privat flickskola. Vid 19 års ålder sökte hon till Kungliga gymnastiska centralinstitutet (GCI) i Stockholm [4]. Denna utbildningsanstalt bildades i början av 1800-talet av Pehr Henrik Ling. Svenska folkets ansågs förslappat och behövde tränas tillbaka till fornstora dagar. Eleverna vid GCI tränades i tre olika system: pedagogisk, militär och medikal gymnastik. De kom därmed att besitta en unik kompetens med makt att verka i både skolvärlden, försvaret och sjukvården. Den militära kopplingen lockade adliga officerare att bli elever, vilket gav utbildningen mycket hög status. Vid artonhundratalets mitt kom dock den medikala gymnastiken att dominera. Eftersom de sjukgymnastiska klinikerna ansågs bota det mesta av sjukdomspano821 Läkartidningen Volym 113 Foto: Royal Free Archive Centre KULTUR Kroneckers ers grodhjärtmanotmanometer var ar en viktig komponent onent i Julia Brincks cellbiologiska forskning orskning (Langendorff O. »Physiologische siologische Graphik«, «, 1891). F London School of Medicine var den första medicinska utbildningen för kvinnor i England när den invigdes 1876. ramat blev de både populära och lukrativa. Framgången slutade inte heller vid Sveriges gränser: elever från GCI kom att starta kliniker i större delen av den kända världen. Eftersom överklassens kvinnor var vanliga patienter på klinikerna uppstod en stark efterfrågan på kvinnliga sjukgymnaster, varpå utbildningen öppnades för kvinnor i mitten av 1800-talet. Sjukgymnast kom därmed att bli en av de första utbildningarna i Sverige som gjordes tillgänglig för kvinnor och definitivt en av de mest lönsamma. Den vetenskapliga statusen gav också en form av »scientific backbone« till annan utbildning; många av de första svenska kvinnliga läkarna var sjukgymnaster från början [5]. Efter två års utbildning tog Julia Brinck sjukgymnastisk examen 1875, tillsammans med sin sedermera välkända kurskamrat Karolina Widerström. T ill skillnad från Widerström flyttade Julia Brinck utomlands efter examen, först till Hamburg och sedan till Nice för att arbeta på olika sjukgymnastiska kliniker. Omkring 1880 fick hon tjänst som gymnastiklärarinna på Ladies College på Guernsey. Denna tid kom att bli särskilt fruktbar eftersom hon utöver arbetet också kunde läsa de kurser som krävdes för ansökning till engelska universitet. Två år senare inleddes hennes studier vid London School of Medicine for Women. Institutionen var då endast sex år gammal och den enda i England där kvinnor kunde studera medicin. Skolan fick däremot inte utge licenser, detta fick göras på Irland. Efter fyra års utbildning erhöll Julia Brinck den 9 juli 1886 i Dublin licens att arbeta som läkare [6]. Kanske var det hennes sjukgymnastiska erfarenheter som ledde henne till forskning inom ämnet muskelfysiologi. Professor Carl Hugo Kronecker i Bern var hennes handledare när hon disputerade 822 Läkartidningen #16 2016 läkarmottagning med sjukgymnastisk inriktning. Förutom kliniken var hon också engagerad i fredsfrågor och deltog 1890 i en fredskongress med syfte att bromsa den tyske kejsar Wilhelms militära upprustning. Kanske var det i sitt engagemang för fredsfrågor som Julia började brevväxla med en av medicinhistoriens verkliga giganter. Kanske var det hennes sjukgymnastiska erfarenheter som ledde henne till forskning inom ämnet muskelfysiologi. 1887 med avhandlingen »Über syntetische Wirkung lebender Zellen«. Sammanfattningsvis studerade hon den elektriska aktiviteten i ett grodhjärta efter tillsats av olika ämnen. Grodhjärtat fortsatte sitt arbete i en lösning med serum albumin. En peptidlösning fick det att stanna. Men om peptidlösningen dessförinnan fått vara i en hundmagsäck, upprätthöll hjärtat sin elektriska aktivitet. Resultatet tolkades som att peptidlösningen rekonstruerats till albumin av en dittills okänd mikroorganism, »Micrococcus restituens«, den »återställande« bakterien. Hennes tre artiklar publicerades i engelska och tyska tidskrifter under sent 1880-tal och ansågs framstående. Julia Brinck blev därför den första kvinnan någonsin som erhöll forskningsstipendium från den brittiska läkarföreningen [7]. Kort därefter flyttade Julia Brinck tillbaka till London för att driva en egen lorence Nightingale blev världsberömd redan under sin livstid genom att förbättra hygienen och därmed minska dödligheten hos de sårade brittiska soldaterna i Krimkriget. I dag är hon kanske mest känd som reformator av sjuksköterskeyrket, men nutida forskning har även uppmärksammat hennes insatser som statistiker och rådgivare till brittiska krigsministeriet. I juli 1890 skriver Nightingale till dr Brinck med anledning av en bok hon lovat att skicka, men tyvärr inte fått tag på. Hon tackar Brinck för hennes vänlighet vid deras senaste möte och hoppas att hon ska kunna ge henne boken nästa gång de ses. Det är okänt hur väl de kände varandra, men Julia Brinck blir i alla fall omnämnd som en kär vän [8]. Man kan fråga sig varför den första svenska kvinnliga läkaren i USA såväl som Europa kommer från Helsingborg? Var flickskolorna där särskilt inspirerande? Det knapphändiga källmaterialet om Julia Brinck lämnar fler frågor än så obesvarade. Vem var hon, hur uttryckte hon sig, hur såg hon på sin roll som medicinsk pionjär? Kanske kommer någon att hitta en kista med torra och gulnade brev som skulle kasta nytt ljus över hennes livshistoria. Till dess kan man bara spekulera över detaljerna i hennes liv. Sant är i alla fall att hon vågade gå en egen väg och bryta mot vad som förväntades av en kvinna vid denna tid. Hon måste haft äventyrslust och dessutom en stor portion mod. I början av 1900-talet flyttade Julia Brinck till Kalifornien, kanske för att återförenas med sin bror Carl Brinck. När hon slutade sina dagar i Kalifornien, 72 år gammal, hade hon inte bott i Sverige på ett halvt sekel. Kanske är Läs mer! det därför den första Fullständig svenska kvinnan referenslista på med europeisk läLäkartidningen.se karutbildning har blivit nästan helt bortglömd. Tomas Bro, enheten för medicinens historia, Lunds universitet [email protected] RECENSION DIKTER FRÅN KLINIKEN Skrivråd till skrivande Hembesök 2 SKRIVANDE OM SKRIVANDE 303 sidor Redaktörer: Benedikte Borgström, Jenny Helin, Maria Norbäck, Elena Raviola. Förlag: Studentlitteratur; 2015 ISBN 978-91-44–10615-1 artikeln så helt dominerande har blivit vetenskapens definierade legitimitet. Det har lett till strömlinjeformat tänkande, rädsla att utmana förhärskande tänkesätt och strävan att hålla sig till forskningens publicerbara mittfåra. Viktigast är att få sin artikel publicerad. En instrumentell logik har tagit över, varför »forskningen immu immuniseras mot grundläggande ifrågasättanden«. Följden if har blivit tillverkning av en stor tor mängd meningslösa texter, exter, eller med två av författarnas örfattarnas beteckning, »nonsensproduktion«. »n En central del i forskning är att förmedla dess resultat till omgivningen. Forskaren måste skriva och beskriva den studie hon/han har slutfört, annars är den som ogjord. Sedan länge är det viktigaste sättet för detta att skriva en artikel för publicering i en internationell vetenskaplig tidskrift. Skrivråd till skrivande Det är publiceringen som ger Så har också skett inom forskare. en studie dess vetenskapliga det medicinska fältet. För legitimitet. Förutom att sprida knappt ett år sedan skrev den kunskap, som forskning leLancets chefredaktör att der till, ger det också meriterande poäng kanske så mycket som hälften av publitill författarnas cv:n och prestige samt cerad forskning kan vara »osann«. Det intäkter till deras institutioner. beror på att »i strävan efter att berätta en Den vetenskapliga artikelns form övertygande historia formar vetenskapsstyrs av regler, konventioner och av män alltför ofta sina data till att passa deden disciplin som författarna tillhör. ras prefererade teorier om världen«. AnDe har utarbetats för att ge läsare tologin rubbar naturligtvis inte sådant möjlighet att självständigt oskick. ta ställning till en studies Den ger emellertid goda råd till de kvalitet. Håller den måttforskare som vill skriva bättre innantet, på vilket sätt sviktar för eller utanför IMRAD-modellen. den och hur välgrundade Man ska följa sin idé, problematiseär dess slutsatser? Inom ra sin förundran, erfarenhet och naturvetenskaper och beläsenhet, skriva enkelt utan att medicin dominerar rapförenkla, låta sig överraskas av portformen IMRADsina empiriska data, i stället för modellen helt. Som form att söka kontrollera dem, skriva i sig kan den ge tillräcklig kontinuerligt, skriva, skriva transparens för värdering, och skriva om och läsa mycket diskussion och ifrågasättande och brett. Det är en läsvärd, av en studies kvaliteter. viktig bok, som förtjänar en given plats i såväl medicinsk grund-, specialist- som Ofta känns emellertid sådana reforskarutbildning. gelstyrda former alltför trånga. Det kan delvis bero på en smal och ytlig syn på själva skrivandets roll i Åke Thörn, leg läkare, det vetenskapliga arbetet. I en nyutmed dr, tidigare FoU-chef, given antologi reflekterar närmare Norrbottens läns landsting, Luleå tjugo huvudsakligen akademiskt verksamma samhällsvetare och humanister allsidigt och grundligt över vetenskapligt skrivande. På skilda sätt lyfter de fram att utgångspunkten för skrivandet bör vara att man har något att säga i ett angeläget samtal. Flera av författarna pekar på att detta Illustration: starkt försvåras av att den publicerade Colourbox Ur en distriktsläkares dagbok Det är en dag i juni, en dag när sommarn står i blom. Cykeln tar jag till mitt jobb, dyker upp på vårdcentralen. Där muntert nickande åt var och en i arbetslaget. Då märker jag att något alls inte är som vanligt. Ingrid drar ej alls på mun, och ser jag på Gunilla sen, är det nu helt tydligt att vardagsglädjen är försvunnen. »Du måste genast ge dig av. Det har hänt nåt helt förfärligt. På en gård du känner väl har något skjutit sig till döds«. Jag far dit direkt med hopp om att få stanna till och samla mod nån sekund inför entrén, men där står redan en polis. Håller ytterdörren upp, tar mig genast in i huset, trappan upp till övre hall, där ett vapenskåp står öppet. I kammaren där uppe, en syn jag sent skall glömma bort. På rygg och kastad bakåt jag ser en yngling på en säng. Besynnerligt han ligger, om först det tycks förutan sår, med spår av ren förvåning kring den öppna bleka munnen. Men, det är blod i håret, och en pöl av blod runt nacken, i taket ännu mera och tydligt spår av hjärnsubstans. Ett jaktgevär på golvet, det ger om slutet klart besked. Att här bekräfta döden det kräver inget stetoskop. Svårt det är att detta se men ännu mycket svårare att sen gå ner i köket där familjen nu är samlad. Att krama om varandra och sedan tysta sitta ner, och sluta treva efter ord som aldrig räcker till. Så söker vi att mötas, blir sen länge där tilllsammans. Till slut – jag måste bryta upp med löfte om snar återkomst. Kommen ut på farstubron stiger fågelsång emot mig, så märkvärdigt oberörd av gårdens grymma hemlighet. Omskakad, sammanbiten far jag hem till arbetslaget. På vårdcentralen Ingrid, hon möter forskande min blick. Ser på stunden vad som krävs: »Kom sätt dig och berätta, här finns kaffe nog för två, ser nog vad du bäst behöver«. Vad lyckligt för en doktor att ha sådana kamrater, att någon genast inser, när doktorn själv behöver hjälp. Staffan Lundberg, pensionerad anestesiolog, distriktsläkare, Bromma 823 Läkartidningen Volym 113 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM MÄNNISKOR & MÖTEN yrket är så mycket mer än bara matte, kemi, fysik. När man har klarat av de där jobbiga kemi- och fysiologitentorna blir det nånting helt annat: ta och klämma, känna och prata … ta hand om människor. Vara detektiv. Jag ser läkarrollen inte som ett rent naturvetenskapligt ämne utan lika myckm et som ett detektivarbete – särskilt här på akuten. Foto: Privat Du jobbar kliniskt, skriver böcker och producerar en podd. Hur hinner du med allting? Akutläkaren och författaren Christian Unge ser läkarrollen »mycket som ett detektivarbete«. Han brinner för sepsis – och släpper en ny thriller Du är akutläkare och ger ut din tredje spänningsroman. Är det läkarjobbet som har inspirerat dig till berättelserna? – Jag har skrivit sen tjugoårsåldern. Men när jag jobbade åt Läkare utan gränser 2002– 2003 i Burundi och KongoKinshasa, Afrika, och var med om så många spännande saker, kände jag att det här är någonting jag måste skriva om. Först tänkte jag skriva nånting dokumentärt om det jag hade varit med om, men sedan fick det bli skönlitterärt. Mina upplevelser fick bilda bakgrunden, men själva historien är rent påhitt. Är du speciellt intresserad av Afrika? – Jag är väldigt nyfiken över huvud taget. Afrika blev det dels därför att jag jobbade där en tid, dels därför att jag gjorde min avhandling i Afrika, i Kenya. Jag undersökte varför de som behövde bromsmediciner inte tog dem. Jag gjorde studierna i Kibera i Nairobi och åkte fram och tillbaka mellan Afrika och Sverige i fem år. Flera scener i »Turkanarapporten«, den första boken, har inspirerats av det som jag har sett i det slumområdet. Varför blev du läkare och inte författare? Fast nu är du ju både och, förstås. – Författare har jag varit de senaste åtta–nio åren. Läkare blev jag på omvägar. Har en massa läkare i släkten, så jag skulle absolut intee bli läkare. Prövade på en massa olika saker: jag skulle bli musiker, jag läste psykologi på universitetet. Men så fanns den där tanken hela tiden: vilket yrke skulle kunna låta mig komma ut i världen och jobba, vilket jag ville? Läkare var ett sådant yrke, så det är egentligen därför jag blev läkare. Men jag är ganska värdelös på naturvetenskap – ointresserad, kan jag säga. Hur kan det gå ihop då? – Alldeles utmärkt. Läkar- CHRISTIAN UNGE YRKE: Specialist i internmedicin, överläkare på akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. ÅLDER: 43 år. FAMILJ: Sambo och tre barn. BOR: Hus i Enskede, södra Stockholm. AKTUELL: Ger ut sin tredje spänningsroman »Saharasyndromet«. Har (tillsammans med läkarkollegan Anders Ternhag) grundat Sveriges första medicinska podcast »Ronden«. – Jag har kort startsträcka. Sätter ett kommatecken när jag skriver, och så kan jag fortsätta samma mening direkt efter en timme – eller efter tre veckor. Jag har en bra chef på sjukhuset som tillåter mig att ta ut all jourkomptid. Jag jobbar heltid, men i praktiken blir det att jag jobbar två veckor och är ledig två veckor med all jourkomp som samlas på. Och då forskar jag och har lite projekt. Vad forskar du på nu? – Tromboembolism – en lustbetonad forskning för att odla ett ultraljudsintresse jag har. Finns det någon som du beundrar eller har som förebild? – Hans Rosling på global hälsa på KI som var min bihandledare när jag gjorde min avhandling. Inte främst för att han har lärt mig så mycket, utan mer för att han är en person som får en att växa genom att delegera ansvar. Sedan har jag ju även flera författaridoler, bland dem favoriten Cormac McCarthy. Hans roman »Vägen« är fantastisk. Vilket är ditt viktigaste projekt nu – i jobbet och privat? – Ett mål är att skriva en fjärde, ännu bättre, thriller som följer upp trean som kommer nu i april. Annars brinner jag väldigt mycket för sepsis. Jag jobbar med en kampanj som har målsättningen att få till bättre sepsisvård i Stockholm. Det är en mission. Gabor Hont 825 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Professor Anna Wedell – tar över som ordförande. NY ORDFÖRANDE FÖR NOBELKOMMITTÉN Anna Wedell, professor i medicinsk genetik och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset, är utsedd av Nobelförsamlingen vid Karolinska institutet till ny ordförande i Nobelkommittén för fysiologi eller medicin. Hon efterträder professor Thomas Perlmann, som i sin tur efterträder Urban Lendahl som ny sekreterare i Nobelförsamlingen vid Karolinska institutet och Nobelkommittén för fysiologi eller medicin. ten till SciLifeLab, har i konkurrens med sökande från hela världen tilldelats 2016 års Career Development Award av den internationella forskningsfinansiären Human Frontier Science Program. Hon är en av åtta mottagare av priset, som avser att stötta unga forskare Magda Bienko att bygga upp ett eget laboratorium och en egen forskargrupp. Anslaget på motsvarande drygt 2,4 miljoner kronor är fördelat över tre år. Magda Bienko får det för projektet »Mapping genome organization and expression landscapes in single cells in early embryonic development«. MILJONANSLAG TILL PRIMÄRVÅRDSFORSKNING Foto: Bertil Kjellberg Foto: Stefan Zimmerman NYTT OM NAMN Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] BÄSTA AVHANDLINGEN SKREVS OM PURKINJECELLER Läkaresällskapet i Lund har utsett mottagaren av Anna-Greta Crafoords pris för bästa avhandling framlagd vid medicinska Fredrik fakulteten vid Johansson Lunds universitet under 2015. Priset går till Fredrik Johansson för avhandlingen »A Purkinje cell timing mechanism. On the physical basis of a temporal duration memory«. UNG FORSKARE FÅR MILJONER TILL EN EGEN FORSKARGRUPP KI-forskaren Magda Bienko, forskarassistent vid institutionen för medicinsk biokemi och biofysik vid Karolinska institutet och även knu- Professor Jan Sundquist och hans forskarkolleger får miljonanslag. Jan Sundquist, professor i allmänmedicin, och hans forskargrupp vid Centrum för primärvårdsforskning (CPF) i Skåne har tilldelats 2 miljoner dollar (cirka 18 miljoner svenska kronor) av National Institutes of Health (NIH), USA. För pengarna ska gruppen under fem års tid studera hur arv och miljöfaktorer samverkar vid uppkomsten av drogmissbruk. Forskningen ska bedrivas i samarbete med professor Kenneth Kendlers forskargrupp vid Virginia Commonwealth University, USA. – Detta är ett resultat av det fantastiska teamwork som finns i forskargruppen, säger Jan Sundquist på CPF:s hemsida. AVLIDNA Göran Lindskog, Malmbäck, 70 år, död 12 februari Björn Rydén, Helsingborg, 70 år, död 23 februari Gunnar Hedman, Halmstad, 70 år, död 26 mars KALENDARIUM Svensk internmedicinsk förening bjuder in till bakjourskurs för specialister i internmedicin. Kursen hålls i internatform den 2–4 maj. Plats: Rosersberg slottshotell, Uppland, nära Arlanda. Årets teman är leversjukdomar, arytmier samt beslutsfattande och medikolegala aspekter på jourarbete. Det ges möjlighet till diskussioner och träffar med kollegor. b www.sim.nu Norra Hamngatan 12, Gothenburg, Sweden. For more information contact Dr Winfried Seiler, (winfried. [email protected]) or secretary Lisbeth Larsson ([email protected]) at Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg. Föreläsning hos Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland. Författaren Maja Hagerman föreläser om »Rasbiolog Herman Lundborg« den 21 april kl 19.00. Lokal: Läkaresällskapets Internationella hus, Klostergatan 45 C, Linköping. Entréavgift: 50 kronor för den som inte är medlem i Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland. Gratis för studenter vid LiU, mot uppvisande av giltig studentlegitimation. MEDDELANDEN Stockholms läkarförenings understödsfond delar ut följande Pediatrisk utbildningsdag fondmedel: Penningunderstöd i Skåne anordnas fredagen den till behövande läkare som är 20 maj kl 08.30 till cirka 16.00. medlemmar i föreningen och Sydsvenska pediatriska framlidna läkares anhöriga. föreningen, i samarbete Till egenhändigt skriven med VO barnmedicin ansökan ska bifogas vid Skånes universikopia av självdeklaEtt fullständigt tetssjukhus (SUS), ration samt övriga kalendarium finns på bjuder in till dagen. handlingar som den Läkartidningen.se Plats: Ängavallen, sökanden önskar utanför Vellinge. Mötet åberopa. Observera är öppet för alla läkare att årsinkomsten inte får med intresse för pediatrik överstiga 150 000 kronor. och är avgiftsfritt. Föreningen står Resebidrag till läkare under för alla kostnader, inklusive lunch. utbildning (ej uppnådd specialistFöreläsare är det senaste årets kompetens) som bidrag för resor disputerade på VO barnmedicin, till kongresser, symposier och SUS. liknande utanför Sverige. Förtur Anmälan till johan.berg.449@ ges fackligt engagerade läkare. hotmail.com senast den 13 maj. Medlemskap i Stockholms läkarförening är ett krav. Sökanden Scandinavian workshop – kan beviljas bidrag om maximalt »Management of colorectal 20 000 kronor. lesions – modern diagnostics Ansökan kan mejlas till gunilla. and treatment« [email protected] eller postas till Date: September 15-16, 2016. Stockholms läkarförening, box Venue: Gothenburg City Muse5610, 114 86 Stockholm, senast um, East India Company House, den 15 maj 2016. Läs mer! Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 826 Läkartidningen #16 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Miki Agerberg, Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB XXX arrangerar Läkartidningens symposier 2016 Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier och seminarier: b Barns fetma Stockholm 8 juni b Ögon Stockholm 21 september b Diabetes i primärvården Stockholm 28 september b Osteoporos Stockholm 9 november b Endometrios Stockholm 15 november b Palliativ medicin Stockholm 23 november b Personlighetssyndrom Stockholm 7 december Välkommen! Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/event POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 08-5781 35 00 msd.se EFFEKT1,2,5,8 SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARC ERFARENHET6,7 MER ÄN 8 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN 2,8 ENKELHET TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** STUDERAT9 VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N 8 Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk4a 8 Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått4b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC feb 2016) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion G8:9:>0<,;49I<80>1:<849I<:7I8;742>;J2<?9/,@6:9><,49/46,>4:90<0770<49>:70<,9= G6:8-49,>4:980/ - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll G':8>477I22=-03,9/7492>47749=?74980/0770<?>,980>1:<8499I<09=>,-4749=?749/:=0<492 ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt, 5. IMS-data Sverige, 6. fass.se, 7. Bexelius et al. Diabetes Ther. 2013 Aug 20, 8. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 9. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. 03-16-DIAB-1176919-0000 mars 2016
© Copyright 2024