Skjema for blodgivere
Velkommen til blodbanken!
Vennligst fyll ut (bruk blokkbokstaver)
Etternavn:__________________________ Fornavn: ________________________ Fødselsnummer (11siffer):_______________________
Adresse: ________________________________________________________________________________
Tlf./ mob. :______________________________________________________________________________
Som tidligere
□
Epost: _______________________________________________________________________________
Blod redder liv!
Takk for at du vil gi blod!
Det skal være trygt å gi blod samt trygt å motta blod!
- Infeksjoner som er forbigående og bagatellmessige for deg (f.eks. forkjølelse eller betente sår) kan gi alvorlig
sykdom hos en pasient med nedsatt immunforsvar som får blodet ditt.
- Flere av spørsmålene forsøker å kartlegge smitterisiko. Hvis man nylig har blitt smittet kan man være smittefarlig
selv om testene ikke viser noe galt.
Vennligst besvar spørsmålene i skjemaet ærlig og oppriktig. Er du i tvil om noen av spørsmålene kan du ta det opp i
intervjuet.
NB! Vennligst ta kontakt med blodbanken hvis du blir syk (får forkjølelse, omgangssyke, feber etc.) i de nærmeste
dagene etter at du har gitt blod.
BESVARES VED NY REGISTRERING
Hvor er du født?
Land:
Hvor er du oppvokst? (fra 0 til 18 år)
Land:
Er din mor født i Amerika sør for USA?
Har du oppholdt deg i Storbritannia i mer enn 1år til sammen i perioden mellom 1980 og 1996?
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
Ja
Nei
GENERELLE OPPLYSNINGER OM DIN HELSETILSTAND
□
Hvis du har gitt blod tidligere; Har du vært frisk siden forrige blodgivning? (Jeg er ny blodgiver )
Føler du deg frisk og opplagt i dag?
Veier du 50kg eller mer?
Venter du på medisinsk behandling eller utredning?
Har du i løpet av de siste 6 måneder hatt kontakt med helsevesenet (fastlege, spesialist, sykehus), vært til
undersøkelse eller fått behandling for noen sykdom eller skade?
Har du i løpet av de siste 4 uker:
brukt medisiner? (f.eks. Ibux, Paracet m.m.) Faste medisiner må oppgis hver gang.
vært syk eller hatt feber (f.eks. forkjølelse m.m)?
hatt løs avføring?
vært hos tannlege eller tannpleier?
fått vaksine?
TIDLIGERE SYKDOM
Har du på noe tidspunkt gjennom livet:
-
hatt hjerte-, lever- eller lungesykdom?
hatt kreft?
hatt blødningstendens?
hatt alvorlig allergisk reaksjon som har resultert i legebesøk eller sykehusinnleggelse?
hatt alvorlig sykdom som ikke er nevnt her?
UTENLANDSOPPHOLD
Har du i løpet av de siste 6 måneder vært utenfor Norden?
Har du i løpet av de siste 3 år vært i Afrika, Asia eller Amerika sør for USA?
Har du oppholdt deg sammenhengende i minst 6 måneder i Afrika, Asia eller Amerika sør for USA?
Har du oppholdt deg i Afrika i mer enn 5 år til sammen?
Snu arket
KARTLEGGING AV SMITTERISIKO
Ja
Nei
Har du åpne eller infiserte sår, f.eks. gnagsår, munnsår, skrubbsår, brannsår, kuttskader?
Har du eksem eller hudsykdom?
Har du piercing i slimhinne? (Nese, tunge, leppe, kinn, kjønnsorganer)
Har du eller noen i familien hatt Creutzfeldt- Jakob sykdom eller variant CJD (Kugalskap)
Har du i løpet av de siste 2 år hatt sjeldne eller alvorlige infeksjonssykdommer?
Har du på noe tidspunkt i livet
brukt dopingmidler eller narkotiske midler som sprøyter?
fått blodoverføring?
hatt positiv prøve for hepatitt B, hepatitt C, hiv eller syfilis?
hatt malaria eller annen tropesykdom?
hatt hepatitt, hiv eller syfilis?
fått veksthormon?
fått hornhinnetransplantat?
solgt seksuelle tjenester (prostitusjon)?
Har du i løpet av de siste 12 måneder brukt narkotika en eller flere ganger?
Har du i løpet av de siste 6 måneder
hatt kjønnssykdom eller fått behandling for kjønnssykdom? (Klamydia, gonoré, kjønnsvorter o.l.)
fått tatovering (også permanent makeup), piercing eller hull i ørene?
fått behandling med sprøyter eller nåler? (f.eks. akupunktur)
stukket eller skåret deg på gjenstander som er forurenset med andre menneskers blod eller kroppsvæsker?
bodd i samme husstand som en person som har hepatitt B?
fått blodsøl fra andre mennesker på slimhinner eller skadet hud?
blitt bitt av flått?
hatt ny seksualpartner eller tilfeldig seksuell kontakt?
Har du i løpet av de siste 6 måneder hatt seksualpartner/ seksuell kontakt:
som bruker eller har brukt doping midler eller narkotika (sprøyter)?
med positiv test for hiv-, hepatitt B- eller hepatitt C infeksjon
med prostituerte eller tidligere prostituerte?
som har bodd mer enn 1 år sammenhengende utenfor Norden?
som har vært i Afrika i over 6 måneder til sammen?
som har fått blod eller blodprodukter utenfor Norden?
Utfylles kun av kvinner:
Har du i løpet av de siste 6 måneder hatt seksuell kontakt med en mann som du vet har hatt seksuell kontakt med en
annen mann?
Utfylles kun av menn:
Har du eller har du hatt seksuell kontakt med en annen mann?
-
BESVARES AV KVINNER
Ja
Nei
Er du gravid?
Har du vært gravid i løpet av de siste 12 måneder?
Hvis du har gitt blod tidligere; har du vært gravid siden forrige blodgivning?
Ja
ANNET
Godtar du at anonymiserte prøver av ditt blod kan brukes til forskning? (Du er like velkommen som blodgiver enten du
Svarer ja eller nei. Blodbanken kan gi informasjon om aktuelle forskningsprosjekter.)
Har du deltatt i medikamentforsøk de siste 12 måneder?
Jeg samtykker i at mitt plasma føres ut av Norge for legemiddelproduksjon.
ERKLÆRING


Jeg har lest og forstått utdelt informasjonsmateriell om blodgivning og ønsker å gi blod.
Jeg samtykker i at mine personopplysninger og helseopplysninger registreres i blodgiverregisteret
____________________
Dato

_______________________________________________________________________
Underskrift
Jeg gir blodbanken tillatelse til å innhente ytterligere helseopplysninger vedrørende____________________________
_________________________________________________________________
Underskrift
Fylles ut av blodbanken:
Hb:
BT:
Puls:
Vet
ikke
Konklusjon vedr. blodgivning:
Evt. kommentar:
____________
____________________________________________________
Dato
Blodbankens signatur
□ Legitimasjon fremvist
Nei
-
-