1. No category

Ortopedi HT-13
Fråga 1.
Du träffar på vårdcentralen en patient med nyligen diagnosticerad gonartros. Han tar som
smärtlindring Diklofenak 50 mg x 3 vilket hjälper ganska bra men han ”känner av” magen.
Han vill gärna ha någon sömntablett utskriven eftersom han har svårt att somna på grund av
knävärken. När han väl somnat sover han bra.
1A. Vilka ändringar bör göras i patientens medicinering? (1,5 p)
Patientens problem är värken. Han ska alltså ha adekvat smärtlindring, inte sömntabletter.
Sätt in Paracetamol 3-4 g/d, Ev tillägg svaga opioider och möjligen NSAID om han samtidigt
får behandling med omeprazol eller misoprostol.
1B. Det finns andra generella åtgärder, förutom medicinering, som kan lindra symtom vid
gonartros. Ange tre sådana åtgärder! (3 rätt ger 1 p, 2 rätt ger 0,5 p)
Avlastning med t.ex. käpp, Sjukgymnastik, Viktminskning, Ortos, operation med knäplastik
1C. Patienten undrar varför han har drabbats av artros i sitt knä och vad som kommer att
hända i framtiden. Beskriv vilken information du bör ge till patienten! (3 p)
Det går naturligtvis inte att ange en exakt svarsmall, men för full poäng måste svaret
innehålla adekvat resonemang kring etiologi, sjukdomsförlopp och behandling:
Orsaken till primär artros är ofta okänd. Faktorer som ökar risken för artros är ålder, kön
(större risk hos kvinnor), ärftlighet och troligen mekaniska faktorer, men det är oftast
omöjligt i det enskilda fallet att ange varför just den patienten drabbades. Ibland kan man
identifiera ett tidigare trauma (t.ex. fraktur eller infektion) som givit upphov till artrosen, som
då anses vara sekundär till den tidigare skadan. Sjukdomen utvecklas långsamt och det tar
ofta många år innan de första symtomen uppstår. Det vanligaste symtomet är smärta och
behandlingen inriktas på symtomlindring. Någon botande behandling finns inte. Leden
kommer sakta men säkert att bli sämre och sämre med tilltagande rörelseinskränkning och
smärta. Behandlingen är initialt konservativ med analgetika, sjukgymnastik och avlastning av
den drabbade leden, men när behandlingen inte längre är tillräcklig för att hålla värken och
smärtan på en uthärdlig nivå kan det bli aktuellt med operation. Om patienten är ung kan
olika operationsmetoder komma ifråga beroende på om hela eller endast delar av leden är
angripna, äldre patienter opereras med total knäplastik.
Fråga 2.
Till akutmottagningen kommer en 65-årig kvinna, som har diabetes och hypertoni, och som
återhämtat sig till fullo efter en liten stroke för några år sedan. Hon snubblade på en
trottoarkant under helgen och skadade sin fot/fotled, och söker idag på måndagsmorgonen.
Hon haltar men kan hjälpligt ta sig fram. Hennes fot är blåmissfärgad på lateralsidan från
malleolen ned till fotsulan och fram till MTP-lederna, den är svullen inom samma område
men även på fotryggen och på medialsidan. Hon undrar om det är något ”farligt” eller om hon
kan ”halta hem och vänta på att det läker”.
2A. Bara genom att titta på foten kan du tänka dig ett flertal ortopediska differentialdiagnoser,
varför du råder henne att stanna kvar för undersökning och behandling.
Ange tre rimliga ortopediska differentialdiagnoser! (3 rätt ger 1 p, 2 rätt ger 0,5 p)
Fotledsfraktur (lat mall), Fotledsdistorsion, Avulsionsfraktur MT5, Metatarsalbensfraktur,
Peroneus brevis-ruptur…
2B. Välj två av dessa differentialdiagnoser och beskriv, för var och en av dem, dels den akuta
handläggningen, dels den fortsatta behandlingen/uppföljningen. Om det finns alternativa
behandlingar ska det framgå av svaret vilka faktorer man måste ta hänsyn till för att välja
respektive behandling. (3 p per diagnos = max 6 p)
Det går naturligtvis inte att ange en exakt svarsmall, men för full poäng måste svaret
innehålla adekvata resonemang kring akut handläggning och fortsatt behandling/uppföljning
för var och en av de två diagnoserna.
Exempel:
Fotledsfraktur (lat mall):
Noggrant status och rtg ger diagnosen. Eftersom frakturen är några dagar gammal och
patienten hjälpligt kunnat gå är det troligt att det är en A- eller B-skada utan dislokation eller
syndesmosruptur. I så fall kan patienten behandlas med gipsstövel/ortos under sex veckor.
Kryckor och information om högläge och rörelseträning. Analgetika. Återbesök för kontroll
(ev rtg) efter två veckor. Avgipsning och mobilisering med sjukgymnast efter sex veckor.
Om det är en dislocerad B-skada eller C-skada är det ett operationsfall varvid patienten ska
läggas in. Efter operationen gips i sex veckor, samma uppföljning som ovan.
Fråga 3.
En 31-årig man kommer till vårdcentralen och beskriver att han haft ryggvärk till och från
under flera år, men nu har han också domningar och ”sockerdricka” i ena benet sedan några
dagar.
Han får fylla i en smärtskiss som ser ut så här:
3A. Med ledning av anamnesen och smärtskissen, vilken diagnos är rimlig att misstänka och
var i ryggen sitter sjukdomen? Motivera dina svar! (3 p)
Diskbråck. Anamnes med tidigare ryggvärk och nu tillkomst av symtom som strålar ut i ena
benet. Symtom som strålar ut i benet tyder på nervpåverkan, smärtskissen visar att symtomen
följer ett S1-dermatomet, vilket tyder på att nervroten S1 är påverkad. Det troligaste är då att
diskbråcket sitter i nivån L5-S1.
Se sid 124 och 491 i läroboken.
3B. Förutsatt att den kliniska undersökningen bekräftar diagnosmisstanken, vilken
information bör patienten få? (2 p)
De symtom han beskriver tyder på att han har diskbråck, men symtomen är inte så
alarmerande. Han behöver inte någon specifik behandling i nuläget men om det börjar
smärta i benet bör han ta paracetamol och något NSAID-preparat. Han får röra sig så
mycket symtomen tillåter. I normalfallet har man smärtor under ca 6 veckor. Prognosen är
god, de allra flesta (80-90%) tillfrisknar spontant. Om något alarmerande symtom (perianalt
sensibilitetsbortfall, inkontinens, urinstämma) skulle uppstå ska han söka akut.
Se sid 493-494 i läroboken.
3C. Så som sjukdomsbilden nu är beskriven hos patienten föreligger det troligen inte någon
operationsindikation. Ange två anamnestiska uppgifter och/eller statusfynd som ger en stark
indikation för operation. (1 p)
Ohållbar smärtsituation, Perianalt sensibilitetsbortfall, Avsaknad av spinctertonus,
Urinretention
Se sid 494 i läroboken.
Fråga 4 .
Du börjar ditt pass på akuten och får ta över en patient som sökt med svullnad och smärta i sitt
ena knä. Den föregående jouren har punkterat knät på misstanke om infektion och patienten
har väntat på provsvaren, som nu finns klara:
B-CRP
B-Glukos
X-LPK
X-Glukos
X- Laktat
67
6,7
55
4,9
4,5
( < 1)
( < 0,2)
( < 2,3)
Du tycker inte att provsvaren är speciellt entydiga.
4A. Beskriv två situationer där en septisk artrit skulle kunna ge dessa provsvar (2 p).
Pat söker tidigt i förloppet, alltså proverna har inte hunnit bli typiska.
Pat står på immunsupprimerande behandling eller lider av någon sjukdom som sätter ned
immunförsvaret.
4B. Ange två andra åkommor (inte septisk artrit) skulle kunna ge dessa provsvar (1 p).
Gikt, RA-skov, reaktiv artrit, psoriasisartrit
Utöver de ledvätskeprover som svarats ut ovan är även odling av ledvätska skickad, men det
finns någon milliliter ledvätska kvar i ett provrör
4C. Vilken undersökning bör du nu beställa för att få ytterligare diagnostisk vägledning?
(0,5 p)
Direktmikroskopi
4D. Vilka två svar från denna undersökning skulle stärka misstanken om infektion? (1 p)
Förekomst av bakterier
Ingen förekomst av kristaller
Fråga 5
Ange om påståendena är sanna eller falska!
(4 rätt = 1 p, 3 rätt = 0,5 p)
5A. Knä
En främre korsbandsskada uppstår vid varusvåld mot
knät men bakre korsbandsskador orsakas av
valgusvåld.
□ Sant
□ Falskt
En patellaluxation reponeras genom att man försiktigt
sträcker patientens ben samtidigt som man med ena
handen förflyttar patella på plats.
□ Sant
□ Falskt
Vid operation av en splittrad tibiakondylfraktur är det
viktigare att få ledytan på plats än att benet blir lika
långt som det friska.
□ Sant
□ Falskt
Vid patellafrakturer är det kontraindicerat med
knäpunktion eftersom det proximala fragmentet då
faller in mot leden och dislocerar.
□ Sant
□ Falskt
□ Sant
□ Falskt
□ Sant
□ Falskt
Vid impingement i axeln syns ofta på röntgen en
förkalkning i supraspinatussenan, vilket är ett viktigt
diagnostiskt tecken.
□ Sant
□ Falsk
Vid en axelluxation kan axillarisnerven skadas, vilket
ger nedsatt funktion i m. deltoideus och nedsatt
sensibilitet proximalt/lateralt på överarmen.
□ Sant
□ Falsk
5B. Axel
Det är vanligare att caput humeri luxerar framåt än
bakåt vid en axelluxation.
Collum chirurgicumfrakturer drabbar oftast äldre
osteoporotiska personer.
Svar:
5A: F S S F 5B: S S F S