MAKSUSITOUMUS TYÖTERVEYSHUOLTOON MUIDEN LÄÄKÄRIASEMIEN PALVELUIDEN
KÄYTTÄMISEEN
Henkilö, jota maksusitoumus koskee (nimi ja henkilötunnus):
_________________________________________________________________
Yritys (nimi ja Y-tunnus):
_________________________________________________________________
Työterveyshuoltosopimuksen laajuus:
_________________________________________________________________
Laskutusosoite:
Operaattori
Verkkolaskuosoite
OVT-tunnus
Itella (003710948874)
BELRFI00163325
003724963792
TAI
Diacor Turku
PL 39727
00021 LASKUTUS
Huom. laskun liitteet lähetetään turvapostilla osoitteeseen [email protected] tai postitse Diacor Turku/
laskutus, Yliopistonkatu 20, 20100 Turku
Maksusitoumus on voimassa:
_____________________________________________________
Yrityksen edustajan allekirjoitus ja nimenselvennös:
pp.kk.vvvv
_____________________________________________________