‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני )אפ"י(‬
‫בקשה לרישום אישים במרשם היצוא הביטחוני‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪) 2007‬להלן – החוק( ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני )רישום במרשם היצוא הביטחוני‪,‬‬
‫התשס"ח – ‪) 2008‬להלן – התקנות(‪.‬‬
‫טופס מספר ‪1.02 :‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫תאריך פרסום ‪29/05/2016 :‬‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬
‫‪ .1‬שם היצואן – מבקש הבקשה לרישום עובדיו במרשם היצוא הביטחוני‬
‫שם )כמופיע במרשם החברות ‪ /‬תעודת זהות(‪________________________________________ :‬‬
‫מספר היצואן במרשם היצוא הביטחוני‪__________________ :‬‬
‫מספר במרשם החברות ‪ /‬תעודת זהות‪______________________ :‬‬
‫מבקשים לרשום את העובד בהתאם למפורט להלן )ניתן לסמן יותר מאחד(‪:‬‬
‫מעמד ממלא השאלון האישי ביחס למבקש‪:‬‬
‫ עובד )בשיווק וביצוא ביטחוני( ‪ -‬ממונה פיקוח‬‫ נושא משרה במבקש‬‫ בעל שליטה במבקש‬‫ מדריך לוט"ר‬‫ איש קשר למשלוח דואר‬‫ יועץ‬‫ מקבל מידע‬‫ עובד החברה בעל סמכות חתימה להגשת בקשות לרישיונות‬‫תפקיד נוכחי של האישיות המבוקשת לרישום במבקש‪________________________________________ :‬‬
‫‪ .2‬פרטים אישיים‬
‫מספר אישיות במרשם היצוא הביטחוני )מספר לאישים חדשים יינתן ע"י אפ"י( ______ ‪___ -‬‬
‫שם משפחה‪ _______________:‬שם פרטי‪ ____________ :‬שם פרטי נוסף‪ ___________ :‬ת‪.‬זהות‪___________ :‬‬
‫שם לועזי )לפי הדרכון( _____________________________________‬
‫האם קיימת אזרחות זרה נוספת ‪:‬‬
‫ לא‬‫ כן‪ ,‬מס' דרכון זר ‪ ________________ :‬מדינה‪_________________ :‬‬‫מס' דרכון זר ‪ _________________ :‬מדינה‪_________________ :‬‬
‫כתובת‪ :‬ישוב‪ __________________ :‬רחוב‪ ________________ :‬מספר‪ ________ :‬מיקוד‪_________ :‬‬
‫טלפון)ע(‪ ________________ :‬טלפון נייד‪ ________________ :‬פקס )ע(‪________________ :‬‬
‫דואר אלקטרוני )ע(‪_________________________________ :‬‬
‫‪ .3‬הצהרת האישיות‬
‫הנני הח"מ מצהיר בזאת כי מכלול הפרטים שמולאו לעיל נכון ומלא‪ .‬ידוע לי כי מסירת פרטים שאינם נכונים או החסרת‬
‫פרטים‪ ,‬עלולים להביא לסירוב לבקשת המבקש להירשם במרשם היצוא הביטחוני להסרת או להשעיית הרישום ו‪/‬או לביטול‬
‫רישיון אם יינתן בעתיד‪ .‬הנני מתחייב לפעול לפי חוק שירות הציבור )הגבלות לאחר פרישה(‪ ,‬התשכ"ט – ‪ ,1969‬ככל שחל‬
‫עלי‪ .‬הנני מתחייב לדווח בכתב לאגף הפיקוח על היצוא הביטחוני במשרד הביטחון על כל שינוי מהפרטים המצוינים לעיל‪.‬‬
‫_____________‬
‫שם משפחה‬
‫____________‬
‫שם פרטי‬
‫____________‬
‫חתימה‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫מסמכים להגשה‪ :‬צילום תעודת זהות וצילום דרכון זר במידה וקימת אזרחות זרה‪.‬‬
‫רח' קפלן ‪ , 23‬הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 6473424‬ת‪.‬ד ‪7093‬‬
‫טל‪073-2067400 .‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬