Systematisk arbeid for utvikling av helsetjenester i Østfold
Av Benny Adelved Samhandlings reformens praktiske utførende går ut på å omfordele ressurser og kompetanse slik at samme oppgave kan utføres etter LEON prinsippet og med pasienten i sentrum. Et solid avtaleverk og et langsiktig og systematisk planarbeid styrer omfordeling av ressurser med påfølgende kompetanseoverføring fra HF til kommuner for å kunne ta imot nye krav knyttet til nye oppgaver. I mangel på et tilsvarende avtaleverk, har tilsvarende langsiktig planarbeid på systemnivå direkte med fastleger uteblitt. Fastleger er blitt informert indirekte via kommuner, nyhetsbrev fra HF og ad hoc innsatser via PKO. Praksiskonsulenter(PK) har arbeidet med forekommende arbeidsoppgaver etter ad hoc prinsippet utfra de saker som er blitt meldt inn fra ulike prosesseiere ved HF. Antall slike saker som et ledd i utvikling av helsetjenester i Østfold er stadig økende og innebær dels nye oppgaver for fastleger og dels endret kvalitetskrav på eksisterende fastlegeoppgaver. Aktuell sak fra hjertepoliklinikken vedr. EKG er i høyeste grad relevant. PK bør gjøre sitt beste for å løse aktuelle problemstillingen. Men det er ikke gitt at arbeidet skal foregå etter ad hoc prinsippet, når mulighet for ett systematisk planarbeid kan finnes innen rekkevidde. Systematisering av systematisk planarbeid vil også tilby en plattform for å løse mange liknende problemstillinger i fremtiden Ad hoc prinsipp: Ad hoc løsning for dette problemet kunne se slik ut: PK bruker sin kontaktflate mot fastleger for å løse problemet isolert sett ved å formidle en løsning. Arbeidsmetoden er ikke produktiv nok og slike løsninger har viset seg å være mindre effektive på sikt sammenlignet med systematisk planarbeid. Systematisk planarbeid Systematisk tilnærming har sitt primære fokus i samhandlingen mellom fastleger og aktuelle HF‐avdeling utfra et helhetlig perspektiv, hvor aktuelle problemer (f.eks. EKG) er en del av det hele. En mulig systematisk tilnærming er presentert her i 5 steg. 1.
Fastlegens perspektiv: Utfra PKO sitt kjennskap til fastlegens hverdag og med hjelp av evalueringsverktøy/ sjekkliste (se vedlegg), trekkes frem viktigeste faktorer av betydning. 2.
HF‐avdelingens perspektiv: Utfra presentasjon av sak i forhold til info tilgjengelig på fastlegeportalen. HF‐
avdelingens perspektiv og ønsker forventes å være formulert i respektive henvisningsmal + infoboks for eksempel http://www.fastlegeportalen.no/procedure/koronarsykdombrystsmerter?parent=21. HF‐avdelingers aktive oppdatering av infoboks på de enkelte henvisningsmal vil være meget effektiv og målrettet formidlingskanal av HF‐
avdelings perspektiv. 3.
PKO – Forslag: Basert på PKO sin oppfatning om punkter i evalueringsverktøy/sjekkliste (se vedlegg) og etter analyse av HF + fastlegenes perspektiv, utarbeider PKO et forsalg. Aktuelle forslaget bør være god nok for at begge parter (fastleger og HF‐avdeling) ser det mer fordelaktig å implementere. Hvis utarbeidelse av slik forslag ikke er mulig, vil årsakene identifiseres på samme nøyaktighetsnivå som evalueringsverktøyet tilbyr. 4.
Klarsignal fra SUFF + HF avdeling: Fastleger kan representeres[1] direkte via Questback eller via SUFF. Etter at partene (fastleger og HF‐avdeling) har godkjent aktuelle forslaget, gis det klarsignal til å iverksette tiltak. Godkjenning av forslag her er ikke å anse som vedtak/ skriftlig avtale, uten en «hand shake» kollegaer imellom for alles beste. 5.
Implementering / Oppfølgning: PKO kan være en de aktuelle aktører som deltar i implementering /oppfølgning av nødvendig tiltak. [1]
Representasjon her er ikke juridisk bindende, men kanskje tilstrekkelig for å kunne utforme forhold som er bedre enn hva de ellers skulle blitt. Grunnlag for samhandling Spesialist helsetjenesten kan‐ og skal ikke bestemme hvilke oppgaver fastlegen skal utføre eller hvilket utstyr fastleger til enhver tid skal ha tilgjengelig. Fastlegen skal drive sin virksomhet i tråd med krav fastsatt i lov‐ og forskrift, oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer (Forskrift om fastlegeordning § 16). Krav til kvalitet). I tillegg til oppdatert kunnskap, trenger fastleger en fungerende infrastruktur for å drive sin virksomhet i trå med nasjonale faglige retningslinjer. Infrastruktur:  Intern infrastruktur for fastleger er beskaffenheten i fastlegekontor f.eks. utstyr, personell osv.  Ekstern infrastruktur for fastleger er lokalisert utenfor fastlegens kontor f.eks. røntgeninstitutter, laboratorier, avtale spesialister eller HF‐avdelinger. Lov om pasient‐ og brukerrettigheter (LOV‐2015‐05‐22‐32 fra 01.11.2015) er sentral i samhandlingen mellom fastleger og HF‐
avdelinger. Denne lov er bl.a. konkretisert av Helsedirektoratet på diagnosenivå i form av Prioriteringsveiledere (i alt ca 400 diagnoser/behandlingsformer). Under rubrikken «Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter» i den enkelte Prioriteringsveileder fra Helsedirektoratet er det spesifisert informasjonsbehov i aktuelle henvisningstypen. Disse informasjoner er avgjørende for at pasientens rett til behandling skal kunne ivaretas innen fastsatt frist. Prioriteringsveiledere kan således anses å være dels veiledende for fastleger siden de er nasjonale faglige retningslinjer og dels styrende for HF i forhold til Sørge for‐ansvaret som strekker seg både i tiden før‐ og etter sykehus opphold. Konfereringstelefon og Bedre kvalitet på epikriser er konkrete eksempel på perioden før‐ resp. etter sykehusopphold. Evalueringsverktøy PKO sitt forslag bør utarbeides etter prinsipper som er kjent for både for fastleger og HF. Dette vil øke reproduserbarheten av forslag. Ved å bruke én evalueringsverktøy/sjekkliste, vil omprøving forslaget kunne utføres av både HF og fastleger, når som helst. Evalueringsverktøy/sjekkliste som brukes pr i dag er de faktorer som Fleuren et. al.[2] har identifisert å være de faktorer med størst evidens på. PKO er selvsagt åpen for å ta i bruk andre verktøy hvis det viser seg å være mer egnet. [2]
International Journal for Quality in Health Care 2004; Volume 16, Number 2: pp. 107–123 10.1093/intqhc/mzh030 Systematisk planarbeid – ett eksempel. Problemet med EKG er en i rekken av likartede samhandlingsproblemer med opphav i fastleger. Andre eksempler er gynekologisk benk, spirometer, førstøver apparat, tonometer m.m. I dette eksempel tar vi for oss EKG som eksempel. Fastlegens perspektiv: 1. Aktuelle problem stillingen kan analyseres i lys av Prioriteringsveieleder for koronarsykdom er konkretisert i 10 kulepunkter (se Infoboks i http://www.fastlegeportalen.no/procedure/koronarsykdombrystsmerter?parent=21). Kulepunkt 5 og 6 trenger en fungerende EKG apparat enten på fastlegens kontor eller ett annet sted som fastlege har avtale med (f.eks. kollega i nabokontor). 1. Å ta EKG på fastlegekontor passer inn i eksisterende Prioriteringsveiledere (6, 34). Fastlegekontorer har nødvendig intern infrastruktur /størrelse på å ta EKG (10). Fastleger oppfatter ikke EKG som en «fremmed» oppgave (22, 35) og ser verdien for pasienter (40). Økonomiske ressurser for å ta EKG er på allerede til stede gjennom normaltariffen (43‐44) 2. Å ta EKG er kun 2 av 10 punkter (kulepunkt 5‐6) i aktuelle prioriteringsveileder. Fastlegen trenger ofte også ekstern infrastruktur i form av konfereringstelefon for å kunne ivareta Kulepunkt 2, 3, 4, 5, 8 og 9. I mangel på andre ressurser (45) f.eks. en forutsigbar konfereringstelefon blir fordelene med å ta EKG ikke like synlige/åpenbare (38). Etter fastlegers oppfatning blir henvisningen like mangelfull uansett hvilket kulepunkt som ikke er med. Det virker demotiverende (39) som følge at forventet merverdi for pasienten ikke blir merkbar (40) og dermed kan implementeringen oppfattes som marginal fordel (37). Pasienten er like lite tjent med ukomplett henvisning (30). Fastleger kan oppleve lite støtte i HF‐avdeling (21) som tross alt skal ha sørge for‐ansvar (6). 2. Hjerteavdelingens perspektiv: HF‐avdelingens perspektiv og ønsker forventes å være formulert i respektive henvisningsmal + infoboks for eksempel http://www.fastlegeportalen.no/procedure/koronarsykdombrystsmerter?parent=21. HF‐avdelingers aktiv oppdatering av infoboks på den enkelte henvisningsmal vil være meget effektiv og målrettet formidlingskanal av HF‐avdelings perspektiv. 3. PKO ‐ Forslag: PKO kan ikke se på EKG saken isolert fra andre likeverdige forhold nevnt i prioriteringsveileder. PKO inviterer videre dialog 4. Klarsignal fra SUFF + HF avdeling: 5. PKO – Tiltak / Oppfølgning: ANALYSEVERKTØY / SJEKKLISTE Faktorer knyttet til sosio‐politiske konteksten 1. Pasientens vilje til å samarbeide/akseptere innovasjonen 2. I hvilken grad pasienten er klar over de helsemessige fordelene av innovasjon 3. Pasientens tvil om helsepersonell kompetanse og kompetanse i forhold til innovasjon 4. Finansiell byrden av innovasjon pålagt pasienten (f. eks ingen forsikring ) 5. Pasientens ubehag (fysiske eller psykiske) som et resultat av innovasjons 6. I hvilken grad innovasjons passer inn i eksisterende regler, forskrifter og regelverk Faktorer knyttet til organiseringen 7. Beslutningsprosesser og rutiner i organisasjonen: top‐down eller bottom‐up / deltakende 8. Hierarkisk struktur: i hvilken grad beslutningsprosessen er formalisert gjennom hierarkiske prosedyrer 9. Formell støtte fra ledelsen til å integrere innovasjon i organisatoriske retningslinjer 10. Organisasjons størrelse (antall ansatte): stor, middels størrelse, liten 11. Funksjon (oppgaveorientert) versus Produkt (resultatorientert) 12. Forholdet til andre avdelinger eller organisasjoner: introvert eller ekstrovert 13. Samarbeidets art mellom avdelingene involvert i innovasjons 14. Personal gjennomstrømming: høy, middels, lav 15. Dimensjonering av personell i organisasjonen eller avdeling som implementerer innovasjon 16. Dimensjonering av kompetanse, i forhold til innovasjon i organisasjonen eller avdeling 17. Logistikk prosedyrer knyttet til innovasjon, f.eks logistiske problemer i planlegging pasienter 18. Antall potensielle brukere skal nås: mange, mange Faktorer knyttet til å vedta person / bruker / helsepersonell 19. Støtte fra / til kolleger i gjennomføringen av innovasjon 20. Støtte fra / til andre helsearbeidere i gjennomføringen av innovasjon 21. Støtte fra / til sine veiledere i avdeling / organisasjon med hensyn til gjennomføringen av innovasjon 22. Støtte fra / til høyere ledelse i organisasjonen med hensyn til gjennomføringen av innovasjon 23. I hvilken grad andre kolleger implementerer innovasjon (modellering) 24. hvilken grad helsepersonell har de ferdighetene som trengs for å gjennomføre innovasjon 25. hvilken grad helsepersonell har den kunnskapen som trengs for å gjennomføre innovasjon 26. Self‐efficacy: Tro på nødvendig holdningsendring som trengs for å implementere innovasjon 27. Grad av eierskapsfølelse over innovasjon hos av helsepersonell 28. I hvilken grad passer innovasjon i det som helsepersonell oppfatter som sin oppgave 29. I hvilken grad forventer helsepersonell at pasienten vil samarbeide i innovasjon 30. I hvilken grad forventer helsepersonell at pasienten vil være fornøyd med innovasjon 31. I hvilken grad forventer helsepersonell utsettes for arbeidsrelatert stress 32. I hvilken grad motstrider helsepersonalets mål for med hensyn til innovasjon 33. hvilken grad har helsepersonell etiske problemer med innovasjon Faktorer knyttet til innovasjon 34. I hvilken grad foreligger det klare prosedyrer / retningslinjer for innovasjon 35. Kompatibilitet: i hvilken grad innovasjon oppfattes som forenlig med eksisterende arbeidsprosedyrer 36. Etterprøving: i hvilken grad innovasjon kan etterprøves 37. Relativ fordel: I hvilken grad innovasjon oppfattes som en fordel 38. Synlighet: i hvilken grad er resultatene av innovasjoner synlige/åpenbare for helsepersonell 39. I hvilken grad er det attraktivt å implementere innovasjon 40. I hvilken grad forventes innovasjon å ha merverdi for pasienter. 41. I hvilken grad innebærer innovasjon risiko for pasienter i forhold til eksisterende situasjon 42. Hyppighet av bruk for innovasjon: høy, lav Faktorer knyttet til fasiliteter som trengs for å gjennomføre innovasjon 43. Økonomiske ressurser stilles til rådighet for gjennomføring av innovasjon 44. Refusjon for helsepersonells / organisasjoner for å forenkle ekstra innsats i å implementere innovasjon 45. Andre ressurser gjort tilgjengelig for gjennomføring av innovasjon (f.eks utstyr, håndbøker) 46. Administrativ støtte tilgjengelig for brukerne (helsepersonell) av gjennomføringen 47. Tid tilgjengelig for å implementere innovasjon 48. Finnes det personal med koordinerende ansvar for implementering av innovasjon i organisasjonen / avdelingen? 49. Er helsepersonell involvert i utviklingsprosessen av innovasjon 50. Opinionsledere som påvirker andres meninger i organisasjonen eller avdeling (ikke koordinator) Fleuren et. al. International Journal for Quality in Health Care 2004; Volume 16, Number 2: pp. 107–123 10.1093/intqhc/mzh030 ANALYSEVERKTØY / SJEKKLISTE (ENGELSK) Determinants related to the socio‐political context 1. Willingness of the patient to cooperate with the innovation
2. Degree to which the patient is aware of the health benefits of the innovation
3. Patient doubts concerning the health professional’s expertise and competence with respect to the innovation
4. Financial burden of the innovation imposed on the patient (e.g. no insurance coverage)
5. Patient discomfort (physical or emotional) as a result of the innovation
6. The extent to which the innovation fits into existing rules, regulations, and legislation
Determinants related to the organization 7. Decision-making process and procedures in the organization: top-down or bottom-up/participatory
8. Hierarchical structure: extent to which decision-making process is formalized through hierarchical procedures
9. Formal reinforcement by management to integrate innovation into organizational policies
10. Organizational size (number of employees): large, medium size, small
11. Functional structure (task oriented) versus product structure (output oriented)
12. Relationship with other departments or organizations: introvert or outreaching
13. Nature of the collaboration between departments involved in the innovation
14. Staff turnover: high, average, low
15. Degree of staff capacity in the organization or department that implements the innovation
16. Available expertise, in relation to the innovation in the organization or department
17. Logistical procedures related to the innovation, e.g. logistical problems in scheduling patients
18. Number of potential users to be reached: many, few
Determinants related to the adopting person/user/health professional 19. Support from/of colleagues in implementing the innovation
20. Support from/of other health professionals in implementing the innovation
21. Support from/of their supervisors in the department/organization with respect to the implementation of the innovation
22. Support from/of higher management in the organization with respect to the implementation of the innovation
23. Extent to which colleagues implement the innovation (modelling)
24. Extent to which the health professional has the skills needed to implement the innovation
25. Extent to which the health professional has the knowledge needed to implement the innovation
26. Self-efficacy: confidence to perform the behavior needed to implement the innovation
27. Extent to which ownership by the health professionals is perceived
28. Extent to which the innovation fits in the perceived task orientation of the health professional
29. Extent to which the health professional expects that the patient will cooperate in the innovation
30. Extent to which the health professional expects that the patient will be satisfied with the innovation
31. Extent to which the health professional suffers from work-related stress
32. Extent to which goals of health professionals with respect to the innovation are contradictory
33. Extent to which the health professional has ethical problems with the innovation
Determinants related to the innovation 34. Extent to which the procedures/guidelines of the innovation are clear
35. Compatibility: degree to which the innovation is perceived as consistent with existing work procedures
36. Trial ability: extent to which the innovation can be subjected to trial
37. Relative advantage: extent to which the innovation is perceived as advantageous
38. Observability: degree to which the results of the innovations are observable to the health professional
39. Extent to which the innovation is appealing to use
40. Relevance of the innovation for the patient: extent to which the innovation has added value
41. Extent to which the innovation carries risks to the patient compared with the existing situation
42. Frequency of use of the innovation: high, low
Determinants related to facilities needed to implement the innovation 43. Financial resources made available for implementing the innovation
44. Reimbursement for health professionals/organizations to facilitate extra efforts in applying the innovation
45. Other resources made available for implementing the innovation (e.g. equipment, manuals)
46. Administrative support available to the users (health professionals) of the implementation
47. Time available to implement the innovation
48. Availability of staff responsible for coordinating implementation in the organization/department
49. Health professionals are involved in the development of the innovation
50. Opinion leader who influences opinions of others in the organization or department (not the coordinator)
Fleuren et. al. International Journal for Quality in Health Care 2004; Volume 16, Number 2: pp. 107–123 10.1093/intqhc/mzh030