‫נא לחתום על טופס ההצטרפות ולשלוח באמצעות פקס מס׳ ‪03-5480580‬‬
‫או באמצעות הדואר לכבוד כללית מושלם ת‪.‬ד ‪ ,2265‬בני ברק‪ ,‬מיקוד ‪5112201‬‬
‫או באמצעות דוא”ל‪[email protected] :‬‬
‫פרטי המועמדים לביטוח‬
‫עליך להשיב תשובה מלאה וכנה לשאלות בעניין מהותי‪ ,‬ככל שלא תעשה כן יכול ותהיה לכך השפעה של תשלום תגמולי הביטוח‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר הזהות‬
‫מבוטח ראשי‬
‫נקבה‬
‫זכר‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫ילדים‬
‫מתחת לגיל ‪18‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫‪1‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫‪2‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫‪3‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫‪4‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫כתובת מגורים של‬
‫המבוטח הראשי‬
‫רחוב‬
‫מיקוד‬
‫מספר בית ישוב‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫מספר הטלפון‬
‫מבוטח ראשי‪:‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫לקבלת דיוורים‪ ,‬מידע ומסמכים‬
‫בן‪/‬בת זוג‪:‬‬
‫אני מסכים כי כל הדיווחים השנתיים בביטוח סיעודי שעלי לקבל מחברת הראל יישלחו לדואר האלקטרוני שלי‬
‫בכתובת _______________@_______________‪.‬‬
‫‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‬
‫חתימת המבוטח‪:‬‬
‫‬
‫שם המבוטח‪:‬‬
‫‪1.1‬הראל חברה לביטוח מפעילה את התכנית לביטוח סיעודי קבוצתי עבור חברי שירותי בריאות כללית‪ .‬הראל חברה לביטוח‪ ,‬והיא‬
‫לבדה‪ ,‬תהיה אחראית למלוא ההתחייבות בגין ביטוח זה‪.‬‬
‫‪2.2‬כניסתה של פוליסה זו לתוקף מותנית באישור חברת הביטוח‪.‬‬
‫‪3.3‬הכיסוי אינו תקף למקרה ביטוח אשר אירע בשלוש שנות חייו הראשונות של המבוטח‪.‬‬
‫גיל‬
‫פרמיה חודשית ב‪₪ -‬‬
‫החל מיום ‪1.8.2016‬‬
‫פרמיה חודשית ב‪₪ -‬‬
‫החל מיום ‪1.2.2017‬‬
‫‪35-31 30-19 18-0‬‬
‫‪40-36‬‬
‫*‬
‫‪45-41‬‬
‫‪50-46‬‬
‫‪55-51‬‬
‫‪60-56‬‬
‫‪65-61‬‬
‫‪70-66‬‬
‫‪75-71‬‬
‫‪80-76‬‬
‫‪+81‬‬
‫‪₪ 180.63 ₪ 171.85 ₪ 160.86 ₪ 138.77 ₪ 109.73 ₪ 92.40 ₪ 84.21 ₪ 66.76 ₪ 42.05 ₪ 34.70 ₪ 25.32 ₪ 9.26 ₪ 0.00‬‬
‫‪₪ 190.63 ₪ 181.66 ₪ 170.69 ₪ 148.76 ₪ 114.76 ₪ 94.76 ₪ 86.79 ₪ 68.84 ₪ 44.92 ₪ 35.92 ₪ 25.93 ₪ 9.98 ₪ 0.00‬‬
‫* סכומי הפרמיה צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא זה שפורסם ב‪.15.06.16 -‬‬
‫טבלת סכומי הכיסוי הביטוחי*‬
‫מקום השהיה של המבוטח‬
‫גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת החולים‬
‫עד ‪49‬‬
‫‪ 50‬עד ‪59‬‬
‫‪ 60‬ומעלה‬
‫תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)‬
‫‪₪5,500‬‬
‫‪₪4,500‬‬
‫‪₪3,500‬‬
‫תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)**‬
‫‪₪10,000‬‬
‫‪₪6,500‬‬
‫‪₪4,500‬‬
‫* סכומי התגמול צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא זה שפורסם ב‪.15.06.16 -‬‬
‫** לגבי מבוטח השוהה במוסד ‪ -‬סכום תגמול הביטוח החודשי שישולם למבוטח השוהה במוסד במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי‪ ,‬לא יעלה על שיעור של ‪ 80%‬מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד‪.‬‬
‫החל מגיל ‪ 19‬הכיסוי יהיה כרוך בתשלום דמי הביטוח בהתאם לטבלת הפרמיה לעיל‪.‬‬
‫לתשומת ליבך‪ ,‬יתכן כי החיוב הראשון יהיה גבוה מהרגיל מאחר שנכלל בו גם תשלום יחסי מיום ההצטרפות עד למועד החיוב החודשי הקבוע‪.‬‬
‫הצהרת הבריאות שלהלן‪ ,‬תחול לחוד על המבוטח הראשי‪ ,‬על בן‪/‬בת הזוג ועל כל אחד מהילדים המועמדים לביטוח‪.‬‬
‫נא לענות על השאלות הבאות תשובות ברורות ומלאות‪ .‬אין להשתמש בקווים כלשהם במקום מילים‪ .‬יש לענות על השאלות שלהלן‬
‫בסימון √ בטור התשובה המתאימה בגוף השאלון‪ ,‬במידה והתשובה על אחת השאלות הינה ״כן”‪ ,‬יש לפרט ו‪/‬או לצרף מכתב מרופא‪.‬‬
‫על כל מועמד לביטוח שגילו ‪ 65‬ומעלה לצרף תעודה רפואית המתייחסת למצבו הרפואי לרבות התייחסות לניתוחים‪ ,‬תרופות (קבועות)‪,‬‬
‫אבחנות רפואיות‪ ,‬אשפוזים ותוצאות בדיקות דימות מיוחדות שבוצעו ב‪ 5-‬השנים האחרונות‪.‬‬
‫שם המבוטח‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫בן‪/‬בת‬
‫זוג‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫ילד ‪4‬‬
‫גובה בס״מ‬
‫משקל בק״ג‬
‫האם אובחנת‪/‬מאובחן‬
‫כיום עם‪:‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מחלה‪ ,‬תופעה או הפרעה‬
‫הקשורה בלב?‬
‫מחלה‪ ,‬תופעה או הפרעה‬
‫הקשורה ב‪ :‬אירוע מוחי ו‪/‬או‬
‫במחלות ו‪/‬או בגידולים במערכת‬
‫העצבים? ו‪/‬או בפרקינסון? ו‪/‬או‬
‫במחלות ניווניות של השרירים?‬
‫שיתוק מוחין? אוטיזם?‬
‫הפרעה‪/‬עיכוב התפתחותי בגינו‬
‫הומלץ לך על מעקב‪/‬טיפול רפואי?‬
‫מחלת ריאות כרונית‬
‫ב‪ 10 -‬השנים האחרונות?‬
‫מחלת כבד כרונית‬
‫ב‪ 10 -‬השנים האחרונות?‬
‫מחלת כליות כרונית‬
‫ב‪ 10 -‬השנים האחרונות?‬
‫מחלת נפש שאובחנה ע”י פסיכולוג‪,‬‬
‫פסיכיאטר או רופא משפחה?‬
‫סוכרת עם המלצה לטיפול‬
‫תרופתי ב ‪ 10‬השנים האחרונות?‬
‫מחלת פרקים כרונית‬
‫ב‪ 10 -‬השנים האחרונות?‬
‫ירידה בצפיפות העצם כגון‪:‬‬
‫אוסטאופורוזיס‪ ,‬אוסטיאופניה?‬
‫האם עברת קטיעת גפה‪/‬ים או כל‬
‫קטיעה מעל המרפק‪/‬הברך?‬
‫עיוורון מלא או מחלת עיניים‬
‫שגרמה לפגיעה בראייה?‬
‫מחלת הסרטן ב‪ 5-‬שנים האחרונות?‬
‫איידס ו‪/‬או נשאות של ‪?HIV‬‬
‫האם פנית לרופא בתלונות הקשורות‬
‫בירידה בזיכרון ב ‪ 3‬שנים האחרונות?‬
‫גושה‪ ,‬המופיליה‪ ,‬טלסמיה מייג’ור?‬
‫האם הינך מושתל איבר או הינך‬
‫מועמד לניתוח השתלה?‬
‫האם הינך מועמד או יעצו לך‬
‫לעבור ניתוח ו‪/‬או אשפוז?‬
‫האם הגשת בקשה לקביעת אחוזי‬
‫נכות מביטוח לאומי‪/‬גמלת סיעוד‪/‬‬
‫שר”מ?‬
‫האם הינך מוגבל‪/‬ת בביצוע אחת‬
‫או יותר מהפעולות הבאות‪ :‬לקום‬
‫ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪,‬‬
‫להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט‬
‫על הסוגרים‪ ,‬ניידות‪/‬הליכה ו‪/‬או‬
‫משתמש באמצעי עזר לביצוע‬
‫אחת או יותר מפעולות אלו?‬
‫האם ילדך או אדם שהינך ממונה‬
‫כאפוטרופוס שלו‪ ,‬שמועמד לביטוח‬
‫מאובחן עם פיגור שכלי?*‬
‫*‬
‫השאלה מופנית להורה או לאפוטרופוס של מועמד לביטוח שהינו קטין או פסול דין בלבד‪.‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫תאריך‬
‫גילוי המחלה‬
‫פרט‬
‫תקופת הביטוח‪:‬‬
‫החל מיום ‪ 01.07.2016‬ועד ליום ‪.30.06.2017‬‬
‫תקופת הביטוח תוארך מעת לעת בכפוף לאישור המפקח‪/‬ת על הביטוח ולהסכמת הצדדים‪.‬‬
‫עיקרי הכיסוי בפוליסה*‪:‬‬
‫תשלום גמלת סיעוד חודשית לתקופה מקסימלית של עד ‪ 60‬חודשים בגין מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה‬
‫ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות ‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של‬
‫‪ 3‬פעולות לפחות מתוך הפעולות הבאות ‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬רחצה‪ ,‬אכילה ושתיה‪ ,‬שליטה בסוגרים‪ ,‬ניידות‪.‬‬
‫או‬
‫תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום; לעניין זה‪“ ,‬תשישות נפש” ‪ -‬פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח‬
‫וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום‬
‫ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪,‬‬
‫או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬
‫*תנאי הכיסוי המלאים והתנאים המחייבים הם אלו המפורטים בפוליסה‪.‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬הפוליסה כוללת החרגות לכיסוי הביטוחי‪ ,‬החרגות בדבר מצב רפואי קודם ותקופת המתנה בת ‪ 60‬יום‪.‬‬
‫באפשרותך לקבל פרטים מלאים בעניינים אלו גם בכתב באמצעות פניה לטלפון שמספרו ‪.*2700‬‬
‫•במידה וניתנה תשובה חיוביות לאחת או יותר מהשאלות בהצהרת הבריאות‪ ,‬יש לפרט ולצרף מסמכים רפואיים מפורטים‪.‬‬
‫•אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה מבקש‪/‬ים בזה מ ”הראל חברה לביטוח בע”מ״ (להלן “החברה”) לבטח אותי‪/‬אותנו בהסתמך על כל‬
‫האמור בהצעה זו‪.‬‬
‫•ידוע לי‪/‬נו כי המידע הכלול במסמך זה הכרחי לצורך ההצטרפות לפוליסות וכן לכל דבר ועניין אחר הקשור לפוליסות ולטיפול‬
‫בהן ואני‪/‬אנו מסכים‪/‬ים כי החברה וחברות אחרות בקבוצת הראל (הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסים בע”מ וחברות‬
‫בנות שלה) ו‪/‬או מי מטעמן תעשינה בו שימוש‪ ,‬לרבות עיבודו‪ ,‬אחסונו ושימוש בו לכל עניין הקשור בפוליסות ולמטרות‬
‫לגיטימיות אחרות‪ ,‬זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת הראל‪.‬‬
‫•אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים בזה כי כל התשובות הן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני‪/‬נו החופשי‪.‬‬
‫•ידוע לי‪/‬נו כי התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר לחברה וכן התנאים המקובלים אצל החברה‬
‫לעניין זה ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני לבין החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫•ידוע לי‪/‬לנו כי במידה וחלק מהמבוטחים לביטוח ידרשו להליכי חיתום אשר לא יאפשרו את קבלתם המיידית לביטוח‪ ,‬תופק‬
‫פוליסת ביטוח למועמדים לביטוח שניתן לקבלם וזאת מבלי להמתין להשלמתם של הליכי החיתום של יתר המועמדים‪.‬‬
‫•ככל שהינך אדם עם מוגבלות‪ ,‬כהגדרתו בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות‪ ,‬תשנ”ח‪ ,1998-‬קרי “אדם עם לקות‬
‫פיסית‪ ,‬נפשית או שכלית לרבות קוגניטיבית‪ ,‬קבועה או זמנית‪ ,‬אשר בשלה מוגבל תפקודו באופן מהותי בתחום אחד או יותר‬
‫מתחומי החיים העיקריים”‪ ,‬אנא עדכן אותנו על כך בטלפון שמספרו‪ ,03-6145555 :‬על מנת שבקשתך לקבלה לביטוח תיבחן‬
‫בהתאם להוראות החוק‪.‬‬
‫ויתור על סודיות רפואית אני‪/‬נו החתום‪/‬ים מטה נותן‪/‬ים בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לצה”ל‪ ,‬וכן לכל הרופאים ו‪/‬‬
‫או פסיכיאטרים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי חולים אחרים‪ ,‬למל”ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר‪ ,‬ככל‬
‫שהדבר דרוש לבירור הזכויות והחובות על פי הפוליסה ו‪/‬או לצורך הליך בחינת קבלתי לביטוח המבוקש למסור ל ״הראל חברה לביטוח בע”מ״‬
‫(להלן‪“ :‬המבקש”) את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל‪ ,‬לרבות כל מידע המצוי בידי החברה‪ ,‬ובצורה שתידרש על ידי המבקש‪/‬ים‪ ,‬על מצב‬
‫בריאותי‪/‬נו על כל מחלה שחליתי‪/‬נו בה בעבר ו‪/‬או שאני‪/‬נו חולה‪/‬ים בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד ואני‪/‬נו משחרר‪/‬ים אתכם מחובת שמירה‬
‫על סודיות רפואית ומוותר על סודיות זו כלפי “המבקש”‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪ ,‬את עזבוני‪/‬נו ובאי כוחי‪/‬נו החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪/‬נו‪.‬‬
‫כתב ויתור זה יחול גם על ילדי‪/‬נו הקטינים‪.‬‬
‫ת‪.‬ז‬
‫תאריך‬
‫חתימת מבוטח ראשי‬
‫חתימת אפוטרופוס עבור ילדים שגילם מתחת ל ‪ 18 -‬ששמותיהם נקובים בהצעה לעיל‬
‫ת‪.‬ז‬
‫תאריך‬
‫חתימת בן‪/‬ת זוג‬
‫*אם המשלם בפועל אינו נמנה על המבוטחים שצורפו בטופס זה‪ ,‬יש לחתום במקום המיועד לכך‪:‬‬
‫הנני מבקש לכלול את המצטרפים לתכניות “כללית מושלם”‪ ,‬כפי שפורטו בטופס זה‪ ,‬להסדר תשלומים באמצעות הרשאה לחיוב‪ ,‬באופן בו ההרשאה תחול על כלל השירותים הכרוכים‬
‫בתשלום אשר יסופקו להם במסגרת התכניות‪.‬‬
‫ההרשאה תבוצע באמצעות כרטיס האשראי שהוצא על שמי‪ ,‬כמפורט להלן‪.‬‬
‫הבוחר באפשרות זו פטור מחתימה על הוראה לחיוב חשבון בנק‬
‫סוג הכרטיס‪:‬‬
‫דיינרס‬
‫ויזה‬
‫ישראכרט‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫מס' הכרטיס‬
‫תוקף הכרטיס‪:‬‬
‫לאומי קארד‬
‫‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫א‪ .‬שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על ידי הרשאה לשירותי בריאות כללית להעביר למנפיקת הכרטיסים חיובים מעת לעת לפי שיפורט‬
‫למנפיקה‪.‬‬
‫ב‪ .‬הרשאה זו תפקע בהודעה לשירותי בריאות כללית‪.‬‬
‫ג‪ .‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק וישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬‬
‫‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫‬
‫כתובת‬
‫‪ X‬חתימת בעל הכרטיס‬
‫תאריך‬
‫ההרשאה תבוצע באמצעות הוראה לחשבון הבנק המתנהל על שמי‪ ,‬כמפורט להלן‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫לכבוד‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫מספר חשבון‬
‫‬
‫(‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫)‬
‫(“הבנק”)‬
‫קוד המוסד (המוטב)‬
‫‪4‬‬
‫‪4‬‬
‫‪7‬‬
‫‪0‬‬
‫אסמכתא‪/‬מס מזהה של הלקוח אצל המוטב‬
‫(ככל שקיים)‬
‫‪3‬‬
‫שם המוסד (המוטב) כללית ת‪.‬ד ‪ ,16250‬תל אביב ‪6116201‬‬
‫הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫או ‪-‬‬
‫ •הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות‪:‬‬
‫‪.₪‬‬
‫תקרת סכום החיוב ‪-‬‬
‫‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מועד פקיעת תוקף ההרשאה ‪ -‬ביום‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫‪ .1‬אנו הח”מ‬
‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫‬
‫מס’ זהות‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם‬
‫עומדים בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על‬
‫ידי הבנק‪ ,‬על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫(“הלקוחות”)‬
‫מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ”ל (“החשבון”) הרשאה לחיוב חשבוננו‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע”י המוטב באמצעות קוד המוסד‪ ,‬בכפוף למגבלות‬
‫שסומנו לעיל (ככל שסומנו)‪.‬‬
‫‪ .2‬כמו כן יחולו ההוראות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון‪.‬‬
‫ב‪ .‬הרשאה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה בכתב מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק‪ ,‬וכן ניתנת לביטול עפ”י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ג‪ .‬נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עסקים לאחר מועד החיוב‪ .‬ככל שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד‬
‫החיוב‪ ,‬הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול‪.‬‬
‫ד‪ .‬נהיה רשאים לדרוש מהבנק‪ ,‬בהודעה בכתב‪ ,‬לבטל חיוב‪ ,‬אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה‪ ,‬או את הסכומים שנקבעו בהרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ה‪ .‬הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב‪.‬‬
‫ו‪ .‬הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של ‪ 24‬חודשים ממועד החיוב האחרון‪ ,‬בטלה‪.‬‬
‫ז‪ .‬אם תענו לבקשתנו‪ ,‬הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו‪ ,‬בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק‪.‬‬
‫ח‪ .‬הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .3‬אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע”י המוטב‪.‬‬
‫חתימת הלקוחות‬
‫‬
‫לידיעתכם‪ :‬ניתן להגיש את הבקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון גם באמצעות אתר האינטרנט של הבנק‪ ,‬ללא צורך בהגעה לסניף‪.‬‬
‫‬
‫‬