למלא טופס זה - כללית מושלם
נא לחתום על טופס ההצטרפות ולשלוח באמצעות פקס מס׳ 03-5480580 או באמצעות הדואר לכבוד כללית מושלם ת.ד ,2265בני ברק ,מיקוד 5112201 או באמצעות דוא”ל[email protected] : פרטי המועמדים לביטוח עליך להשיב תשובה מלאה וכנה לשאלות בעניין מהותי ,ככל שלא תעשה כן יכול ותהיה לכך השפעה של תשלום תגמולי הביטוח מין תאריך לידה שם פרטי שם משפחה מספר הזהות מבוטח ראשי נקבה זכר בן/בת זוג ילדים מתחת לגיל 18 זכר נקבה 1 זכר נקבה 2 זכר נקבה 3 זכר נקבה 4 זכר נקבה כתובת מגורים של המבוטח הראשי רחוב מיקוד מספר בית ישוב מספר טלפון נייד מספר הטלפון מבוטח ראשי: כתובת דואר אלקטרוני לקבלת דיוורים ,מידע ומסמכים בן/בת זוג: אני מסכים כי כל הדיווחים השנתיים בביטוח סיעודי שעלי לקבל מחברת הראל יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת _______________@_______________. תאריך: חתימת המבוטח: שם המבוטח: 1.1הראל חברה לביטוח מפעילה את התכנית לביטוח סיעודי קבוצתי עבור חברי שירותי בריאות כללית .הראל חברה לביטוח ,והיא לבדה ,תהיה אחראית למלוא ההתחייבות בגין ביטוח זה. 2.2כניסתה של פוליסה זו לתוקף מותנית באישור חברת הביטוח. 3.3הכיסוי אינו תקף למקרה ביטוח אשר אירע בשלוש שנות חייו הראשונות של המבוטח. גיל פרמיה חודשית ב₪ - החל מיום 1.8.2016 פרמיה חודשית ב₪ - החל מיום 1.2.2017 35-31 30-19 18-0 40-36 * 45-41 50-46 55-51 60-56 65-61 70-66 75-71 80-76 +81 ₪ 180.63 ₪ 171.85 ₪ 160.86 ₪ 138.77 ₪ 109.73 ₪ 92.40 ₪ 84.21 ₪ 66.76 ₪ 42.05 ₪ 34.70 ₪ 25.32 ₪ 9.26 ₪ 0.00 ₪ 190.63 ₪ 181.66 ₪ 170.69 ₪ 148.76 ₪ 114.76 ₪ 94.76 ₪ 86.79 ₪ 68.84 ₪ 44.92 ₪ 35.92 ₪ 25.93 ₪ 9.98 ₪ 0.00 * סכומי הפרמיה צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא זה שפורסם ב.15.06.16 - טבלת סכומי הכיסוי הביטוחי* מקום השהיה של המבוטח גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת החולים עד 49 50עד 59 60ומעלה תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי) ₪5,500 ₪4,500 ₪3,500 תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)** ₪10,000 ₪6,500 ₪4,500 * סכומי התגמול צמודים למדד כאשר מדד הבסיס הוא זה שפורסם ב.15.06.16 - ** לגבי מבוטח השוהה במוסד -סכום תגמול הביטוח החודשי שישולם למבוטח השוהה במוסד במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי ,לא יעלה על שיעור של 80%מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד. החל מגיל 19הכיסוי יהיה כרוך בתשלום דמי הביטוח בהתאם לטבלת הפרמיה לעיל. לתשומת ליבך ,יתכן כי החיוב הראשון יהיה גבוה מהרגיל מאחר שנכלל בו גם תשלום יחסי מיום ההצטרפות עד למועד החיוב החודשי הקבוע. הצהרת הבריאות שלהלן ,תחול לחוד על המבוטח הראשי ,על בן/בת הזוג ועל כל אחד מהילדים המועמדים לביטוח. נא לענות על השאלות הבאות תשובות ברורות ומלאות .אין להשתמש בקווים כלשהם במקום מילים .יש לענות על השאלות שלהלן בסימון √ בטור התשובה המתאימה בגוף השאלון ,במידה והתשובה על אחת השאלות הינה ״כן” ,יש לפרט ו/או לצרף מכתב מרופא. על כל מועמד לביטוח שגילו 65ומעלה לצרף תעודה רפואית המתייחסת למצבו הרפואי לרבות התייחסות לניתוחים ,תרופות (קבועות), אבחנות רפואיות ,אשפוזים ותוצאות בדיקות דימות מיוחדות שבוצעו ב 5-השנים האחרונות. שם המבוטח מבוטח ראשי בן/בת זוג ילד 1 ילד 2 ילד 3 ילד 4 גובה בס״מ משקל בק״ג האם אובחנת/מאובחן כיום עם: כן לא כן לא כן מחלה ,תופעה או הפרעה הקשורה בלב? מחלה ,תופעה או הפרעה הקשורה ב :אירוע מוחי ו/או במחלות ו/או בגידולים במערכת העצבים? ו/או בפרקינסון? ו/או במחלות ניווניות של השרירים? שיתוק מוחין? אוטיזם? הפרעה/עיכוב התפתחותי בגינו הומלץ לך על מעקב/טיפול רפואי? מחלת ריאות כרונית ב 10 -השנים האחרונות? מחלת כבד כרונית ב 10 -השנים האחרונות? מחלת כליות כרונית ב 10 -השנים האחרונות? מחלת נפש שאובחנה ע”י פסיכולוג, פסיכיאטר או רופא משפחה? סוכרת עם המלצה לטיפול תרופתי ב 10השנים האחרונות? מחלת פרקים כרונית ב 10 -השנים האחרונות? ירידה בצפיפות העצם כגון: אוסטאופורוזיס ,אוסטיאופניה? האם עברת קטיעת גפה/ים או כל קטיעה מעל המרפק/הברך? עיוורון מלא או מחלת עיניים שגרמה לפגיעה בראייה? מחלת הסרטן ב 5-שנים האחרונות? איידס ו/או נשאות של ?HIV האם פנית לרופא בתלונות הקשורות בירידה בזיכרון ב 3שנים האחרונות? גושה ,המופיליה ,טלסמיה מייג’ור? האם הינך מושתל איבר או הינך מועמד לניתוח השתלה? האם הינך מועמד או יעצו לך לעבור ניתוח ו/או אשפוז? האם הגשת בקשה לקביעת אחוזי נכות מביטוח לאומי/גמלת סיעוד/ שר”מ? האם הינך מוגבל/ת בביצוע אחת או יותר מהפעולות הבאות :לקום ולשכב ,להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ,לאכול ולשתות ,לשלוט על הסוגרים ,ניידות/הליכה ו/או משתמש באמצעי עזר לביצוע אחת או יותר מפעולות אלו? האם ילדך או אדם שהינך ממונה כאפוטרופוס שלו ,שמועמד לביטוח מאובחן עם פיגור שכלי?* * השאלה מופנית להורה או לאפוטרופוס של מועמד לביטוח שהינו קטין או פסול דין בלבד. לא כן לא כן לא כן לא תאריך גילוי המחלה פרט תקופת הביטוח: החל מיום 01.07.2016ועד ליום .30.06.2017 תקופת הביטוח תוארך מעת לעת בכפוף לאישור המפקח/ת על הביטוח ולהסכמת הצדדים. עיקרי הכיסוי בפוליסה*: תשלום גמלת סיעוד חודשית לתקופה מקסימלית של עד 60חודשים בגין מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה ,תאונה או ליקוי בריאותי ,אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%מהפעולה) ,של 3פעולות לפחות מתוך הפעולות הבאות :לקום ולשכב ,להתלבש ולהתפשט ,רחצה ,אכילה ושתיה ,שליטה בסוגרים ,ניידות. או תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום; לעניין זה“ ,תשישות נפש” -פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית ,הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט ,ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום ,שסיבתה במצב בריאותי כגון :אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות. *תנאי הכיסוי המלאים והתנאים המחייבים הם אלו המפורטים בפוליסה. לידיעתך ,הפוליסה כוללת החרגות לכיסוי הביטוחי ,החרגות בדבר מצב רפואי קודם ותקופת המתנה בת 60יום. באפשרותך לקבל פרטים מלאים בעניינים אלו גם בכתב באמצעות פניה לטלפון שמספרו .*2700 •במידה וניתנה תשובה חיוביות לאחת או יותר מהשאלות בהצהרת הבריאות ,יש לפרט ולצרף מסמכים רפואיים מפורטים. •אני/אנו החתום/ים מטה מבקש/ים בזה מ ”הראל חברה לביטוח בע”מ״ (להלן “החברה”) לבטח אותי/אותנו בהסתמך על כל האמור בהצעה זו. •ידוע לי/נו כי המידע הכלול במסמך זה הכרחי לצורך ההצטרפות לפוליסות וכן לכל דבר ועניין אחר הקשור לפוליסות ולטיפול בהן ואני/אנו מסכים/ים כי החברה וחברות אחרות בקבוצת הראל (הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסים בע”מ וחברות בנות שלה) ו/או מי מטעמן תעשינה בו שימוש ,לרבות עיבודו ,אחסונו ושימוש בו לכל עניין הקשור בפוליסות ולמטרות לגיטימיות אחרות ,זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת הראל. •אני/אנו מצהיר/ים בזה כי כל התשובות הן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני/נו החופשי. •ידוע לי/נו כי התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר לחברה וכן התנאים המקובלים אצל החברה לעניין זה ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני לבין החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו. •ידוע לי/לנו כי במידה וחלק מהמבוטחים לביטוח ידרשו להליכי חיתום אשר לא יאפשרו את קבלתם המיידית לביטוח ,תופק פוליסת ביטוח למועמדים לביטוח שניתן לקבלם וזאת מבלי להמתין להשלמתם של הליכי החיתום של יתר המועמדים. •ככל שהינך אדם עם מוגבלות ,כהגדרתו בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות ,תשנ”ח ,1998-קרי “אדם עם לקות פיסית ,נפשית או שכלית לרבות קוגניטיבית ,קבועה או זמנית ,אשר בשלה מוגבל תפקודו באופן מהותי בתחום אחד או יותר מתחומי החיים העיקריים” ,אנא עדכן אותנו על כך בטלפון שמספרו ,03-6145555 :על מנת שבקשתך לקבלה לביטוח תיבחן בהתאם להוראות החוק. ויתור על סודיות רפואית אני/נו החתום/ים מטה נותן/ים בזה רשות לקופת חולים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לצה”ל ,וכן לכל הרופאים ו/ או פסיכיאטרים ,המוסדות הרפואיים ובתי חולים אחרים ,למל”ל ו/או למשרד הביטחון ו/או לכל חברת ביטוח ו/או לכל מוסד וגורם אחר ,ככל שהדבר דרוש לבירור הזכויות והחובות על פי הפוליסה ו/או לצורך הליך בחינת קבלתי לביטוח המבוקש למסור ל ״הראל חברה לביטוח בע”מ״ (להלן“ :המבקש”) את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ,לרבות כל מידע המצוי בידי החברה ,ובצורה שתידרש על ידי המבקש/ים ,על מצב בריאותי/נו על כל מחלה שחליתי/נו בה בעבר ו/או שאני/נו חולה/ים בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד ואני/נו משחרר/ים אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר על סודיות זו כלפי “המבקש” .כתב ויתור זה מחייב ,את עזבוני/נו ובאי כוחי/נו החוקיים וכל מי שיבוא במקומי/נו. כתב ויתור זה יחול גם על ילדי/נו הקטינים. ת.ז תאריך חתימת מבוטח ראשי חתימת אפוטרופוס עבור ילדים שגילם מתחת ל 18 -ששמותיהם נקובים בהצעה לעיל ת.ז תאריך חתימת בן/ת זוג *אם המשלם בפועל אינו נמנה על המבוטחים שצורפו בטופס זה ,יש לחתום במקום המיועד לכך: הנני מבקש לכלול את המצטרפים לתכניות “כללית מושלם” ,כפי שפורטו בטופס זה ,להסדר תשלומים באמצעות הרשאה לחיוב ,באופן בו ההרשאה תחול על כלל השירותים הכרוכים בתשלום אשר יסופקו להם במסגרת התכניות. ההרשאה תבוצע באמצעות כרטיס האשראי שהוצא על שמי ,כמפורט להלן. הבוחר באפשרות זו פטור מחתימה על הוראה לחיוב חשבון בנק סוג הכרטיס: דיינרס ויזה ישראכרט אמריקן אקספרס מס' הכרטיס תוקף הכרטיס: לאומי קארד חודש שנה א .שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם ,הואיל וניתנה על ידי הרשאה לשירותי בריאות כללית להעביר למנפיקת הכרטיסים חיובים מעת לעת לפי שיפורט למנפיקה. ב .הרשאה זו תפקע בהודעה לשירותי בריאות כללית. ג .הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק וישא מספר אחר ,כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה. שם בעל הכרטיס מס' תעודת זהות כתובת Xחתימת בעל הכרטיס תאריך ההרשאה תבוצע באמצעות הוראה לחשבון הבנק המתנהל על שמי ,כמפורט להלן. תאריך: לכבוד בנק סניף מספר חשבון ( סוג חשבון סניף בנק ) (“הבנק”) קוד המוסד (המוטב) 4 4 7 0 אסמכתא/מס מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים) 3 שם המוסד (המוטב) כללית ת.ד ,16250תל אביב 6116201 הרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות. או - •הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות: .₪ תקרת סכום החיוב - . / / מועד פקיעת תוקף ההרשאה -ביום לתשומת לבכם :אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל ,משמעה בחירה בהרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות. .1אנו הח”מ שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק מס’ זהות /ח.פ. אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי הבנק ,על כל המשמעויות הכרוכות בכך. (“הלקוחות”) מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ”ל (“החשבון”) הרשאה לחיוב חשבוננו ,בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע”י המוטב באמצעות קוד המוסד ,בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו). .2כמו כן יחולו ההוראות הבאות: א .עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון. ב .הרשאה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה בכתב מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק ,וכן ניתנת לביטול עפ”י הוראת כל דין. ג .נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים ,ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק ,לא יאוחר מ 3 -ימי עסקים לאחר מועד החיוב .ככל שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב ,הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול. ד .נהיה רשאים לדרוש מהבנק ,בהודעה בכתב ,לבטל חיוב ,אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה ,או את הסכומים שנקבעו בהרשאה ,אם נקבעו. ה .הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב. ו .הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24חודשים ממועד החיוב האחרון ,בטלה. ז .אם תענו לבקשתנו ,הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו ,בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק. ח .הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו ,אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ,ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה. .3אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע”י המוטב. חתימת הלקוחות לידיעתכם :ניתן להגיש את הבקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון גם באמצעות אתר האינטרנט של הבנק ,ללא צורך בהגעה לסניף.
© Copyright 2024