‫הרשאה לחיוב חשבון‬ ‫(לא תקף להחזר הלוואה)‬ ‫תאריך‪______________:‬‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫בנק___________________________‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף בנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫סניף ___________________________‬ ‫קוד מוסד‬ ‫כתובת הסניף_____________________‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח"מ ____________________________________ מס 'זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪______________________________________ .‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫רחוב‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫מס'‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני ‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין חסכון בסכומים ובמועדים כפי שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י חברת אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל‬ ‫בע"מ כמפורט מטה בפרטי ההרשאה‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ול‪-‬אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק‪ ,‬וכן‬ ‫ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ים לבטל חיוב לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את מועדים או הסכומים שנקבעו‬ ‫בכתב ההרשאה אם נקבעו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון‬ ‫הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר ל‪ -‬אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫‪ ………………………………………………….‬פרטי ההרשאה ‪…………………………………………………………..‬‬ ‫‪ .1‬סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע"י אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ עפ"י הסכם‪.‬‬ ‫‪ .2‬פרטי החיוב‪:‬‬ ‫הצמדה‬ ‫תדירות החיוב‬ ‫מס' חיובים‬ ‫סכום לחיוב בודד‬ ‫סוג‬ ‫חודשי‬ ‫דו‪-‬חודשי‬ ‫מועד חיוב ראשון‬ ‫מועד חיוב אחרון‬ ‫בסיס‬ ‫*** יש לבחור במועדי החיוב‪ 15 ,5 :‬או ‪ 25‬לחודש בלבד ! ***‬ ‫חתימת בעלי‪/‬י החשבון‬ ‫‪ …………………………………………………….‬אישור הבנק ‪………………………………………………………..‬‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫סניף בנק‬ ‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ‬ ‫אחד העם ‪, 9‬‬ ‫ת‪.‬ד‪29161 .‬‬ ‫תל‪-‬אביב ‪61291‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫מס' ________________ בסכום של ______________ ‪ ₪‬מידי חוד‪ ,‬החל מתאריך_________________‬ ‫תאריך‪_______________ :‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ‬ ‫מהדורה ‪06.2015‬‬ ‫קיבלנו הוראות מ‪ _________________________-‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים כפי שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם‬ ‫בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ :‬כל‬ ‫עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ :‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל‪/‬י החשבון או כל עוד לא הוצא‪/‬ו‬ ‫בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪ ,‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידיכם‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫תאריך‪______________ :‬‬ ‫בנק __________________‬ ‫סניף _________________‬ ‫מקור טופס זה‪ ,‬על שלושת חלקיו ישלח לסניף הבנק‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת הסניף____________‬ ‫העתק הימנו ימסר למשלם‪.‬‬ ‫……………………………………………………‪.……………….……………………………………………………….‬‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק הפועלים‬ ‫סניף בית התעשיינים (‪)208‬‬ ‫נא לחייב את הלקוח בשם_______________________ ת‪.‬ז‪ ,_____________________.‬בנק_________ בסניף_______ בחשבונו‬