‫הצהרת בריאות ‪ -‬סטריט‪-‬בול פתח תקוה ‪6102‬‬ ‫אני מצהיר בזאת שהנני בריא וכשיר להשתתף בטורניר הסטריט‪-‬בול‪.‬‬ ‫מצבי הגופני נבדק ואושר ע״י רופא מוסמך‪ ,‬בתקופה האחרונה‪.‬‬ ‫מוסכם עלי שחברת באזז הפקות ארועים (מפיקת הטורניר) וגורמי החסות של הארוע רשאים להשתמש בצילומים שלי‬ ‫במהלך האירוע‪ ,‬לפניו ובסיומו לצרכי פירסם ויחסי ציבור ללא תמורה‪.‬‬ ‫כמו כן ידוע לי שהגורמים המארגנים לא ישאו באחריות לאובדן ציוד אישי כלשהוא‪.‬‬ ‫טופס זה מהווה אישור השתתפות של הקבוצה המשתתפת‪.‬‬ ‫ילדים ונוער מתחת לגיל ‪ 81‬יש להחתים את ההורים במקום שנקבע לכך ‪ ,‬חתימת ההורים מהווה אישור הסכמה להשתתפות‬ ‫בנם‪/‬בתם באירוע וכן הסכמה להצהרה בנושא הבריאות שלהלן‪.‬‬ ‫שם הקבוצה‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.8‬שם פרטי‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫חתימת הורה‪/‬שחקן‬ ‫‪.2‬שם פרטי‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫חתימת הורה‪/‬שחקן‬ ‫‪.3‬שם פרטי‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫חתימת הורה‪/‬שחקן‬ ‫‪.4‬שם פרטי‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫חתימת הורה‪/‬שחקן‬ ‫‪#‬מסמך זה יש להחתים ‪ ,‬להדפיס ולהציג באירוע‪.‬‬ ‫לא תתאפשר השתתפו ת לשחקנים שלא יביאו הצהרת בריאות חתומה ליום המשחקים‪.‬‬