Ladda ner som PDF
KULTUR Sanningen om bortglömda Kennedy-dottern Rosemary KLINIK & VETENSKAP ATLS – tragedi vändes till internationell framgång #34–35 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 24 Augusti 2016 • vol 113 • 1369–1436 HON HOPPAS PÅ SOCIALMEDICINENS ÅTERKOMST Inbjudan till symposium arrangerar Ögonsjukdomar SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPET, STOCKHOLM, 21 SEPTEMBER Utvecklingen inom ögonspecialiteten har gått oerhört snabbt under de senaste årtiondena. I början av 1980-talet vågade man inte sätta in intraokulärlinser efter kataraktoperationer på patienter under 60 år och nu sker det på i princip nyfödda efter operation för kongenital katarakt. Makuladegeneration ansågs tills ganska nyligen vara en obotlig sjukdom, och vi ser i dag att patienter med glaukom mäter trycket själva med handhållna tonometrar. Vi kommer under detta symposium att få ta del av denna snabba utveckling i form av ett par nedslag i modern oftalmologi. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 21 SEPTEMBER, 2016 12:00–13:00 13:00–13:05 13:05–13:30 13:30–13:55 Registrering och lättare lunch Inledning Professor Jan Ygge, Karolinska institutet Keratokonus Professor Anders Behndig, Norrlands universitetssjukhus Makuladegeneration – en sjukdom i den biomedicinska frontlinjen Adj professor Anders Kvanta, Karolinska institutet 13:55–14:20 Nya diagnostiska metoder och behandlingsstrategier vid glaukom Docent Boel Bengtsson, Lunds universitet 14:20–14:45 Kaffe 14:45–15:15 Nyföddhetsretinopati Professor Ann Hellström, Göteborgs universitet 15:15–15:40 Uveiter Talare meddelas inom kort 15:40–16:05 Katarakt Talare meddelas inom kort 16:05–16:30 Botulinumtoxinets användning inom oftalmologin Professor Jan Ygge, Karolinska institutet 16:30–17:00 Sammanfattning Moderator: Professor Jan Ygge Karolinska institutet Programansvariga: Professor Jan Ygge och Läkartidningen Välkommen! ff är inkluderat. Medlemmar i S PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ffe S erhåller 300 kr rabatt!094:9¤=:.380/7084$ betalar 300 kr + moms. !09>4:9¤=:.380/7084$0=3¥770=YTŦ=,-,??Studenter betalar YTT kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. TID & PLATS: 21 september 2016 kl 12:00–17:00. Stora salen, Svenska läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm . Programoch anmälan: Läkartidningen.se/events INNEHÅLL #34–35 2016 24 augusti till 6 september Anna Sarkadi, ordförande för Svensk socialmedicinsk förening är hoppfull. 1400 Foto: Colourbox Foto:Emma Eriksson Varje år upplever flera tusen personer i Sverige allergiska reaktioner efter bi- eller getingstick. Oftast föranleder sticket enbart en toxisk reaktion på stickstället, men anafylaxi på grund av insektsstick kan vara livshotande. VAD ÄR EGENTLIGEN socialmedicin? Det är n NYHETER n KLINIK & VETENSKAP psykiatri 1392 ATLS – tragedi vändes till internationell Oklar framtid för AT i Sollefteå 1375 Aktion mot försämrad vård växer över landet 1376 Jour kopplas till hyrläkarberoende Världens läkare och sjuksköterskor fördömer attackerna mot sjukhus 1378 Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: »Nu är det tid för socialmedicinen att komma tillbaka« n DEBATT framgång. Stort genomslag för traumavårdskonceptet. Kommentaren 1393 Nya rön: Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen Högre pollenhalter trolig förklaring till ökningen av pollenallergier 1394 Rökare med aromatashämmare mot bröstcancer hade sämre prognos Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker 1395 Depression, höftfraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut 1384 Utred självvalt livsslut 1397 Ny diagnostik och be- Vi är med i »digitaliseringsloppet« 1400 Insektsgiftallergi – dia- 1386 Viktigt att uppmärk- samma fixeringar vid våld och vapen n KULTUR 1429 Den gömda Kennedydottern – och samhällets syn på funktionsnedsättningar n MÄNNISKOR & MÖTEN 1433 Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden« dicinp Foto: Angelika Klang 1374 Hyrläkarstopp i Skånes handling vid gikt Rapport gnostiken kan vara svår men bra behandling finns Översikt 1406 Familjär medelhavsfeber – viktig sjukdom i en globaliserad värld Översikt 1389 »Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation och inte forcerar samtal om att sjukdomen är obotlig.« Krönika av Nina Cavalli-Björkman. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1373 SIGNERAT Självklart läkarförbund med en jämlik vård för 1412 LEDIGA TJÄNSTER hbtq-personer? 1410 MEDLEM Information från Sveriges Det är lätt att sympatisera sympatiser med socialmedicinen Med platsannonser 1433 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 7 september. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). en fråga som ställs i vårt reportage om socialmedicin på sidan 1378. Frågan kan tyckas märklig, då specialiteten är etablerad i Sverige. Men den kan också ses som rimlig att ställa då det i dag finns knappt 20 personer med specialiteten som arbetar inom sjukvården. Anna Sarkadi, ordförande i Svensk socialmedicinsk förening, har sitt svar klart: – Jag brukar säga ett en socialmedicinare är en läkare som inte bara vill bota patienter, utan som vill bota system. Vi är en bred specialitet, från traditionellt socialläkeri till epidemiologi och hälsoekonomi. Av vårt reportage framgår att socialmedicinen hade en storhetstid i Sverige på 1960- och 1970-talen.Därefter talen. har den levt mer i skymundan. Men något håller på att hända, hävdar Anna Sarkadi. – Nu är det tid för socialmedicinen att komma tillbaka, säger hon. Anna Sarkadi syftar på sjukvårdsminister Gabriel Wikströms prioritering av jämlik hälsa, där han bland annat tillsatt en nationell kommission. I det arbetet kan socialmedicinare spela en viktig roll. Socialmedicinare kan även fylla en viktig funktion ute i samhället. Det är således lätt att sympatisera med tanken på att denna specialitet får en starkare ställning än vad den har i dag. Pär Gunnarsson, chefredaktör 1371 Läkartidningen Volym 113 XXX arrangerar Läkartidningens symposier 2016 Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier och seminarier: b Almedalen Visby 4–7 juli b Ögonsjukdomar Stockholm 21 september b Diabetes i primärvården Stockholm 28 september b Psykiatri i primärvården Stockholm 18 oktober b Osteoporos Stockholm 9 november b Endometrios Stockholm 15 november b Palliativ medicin Stockholm 23 november b Kardiologi i primärvården Göteborg 29 november b Personlighetssyndrom Stockholm 7 december Välkommen! Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/event SIGNERAT Självklart med en jämlik vård för hbtq-personer? V årdens grad av jämlikhet diskuteras i vart och varenda forum, ofta ur ett geografiskt perspektiv där skillnader mellan behandlingar för samma tillstånd skiljer sig mellan olika landsting och regioner. Skillnaderna är ibland stora och praktiskt taget alltid oförsvarbara. Dock är problematiken i själva verket mycket större. Det står klart och tydligt i hälso- och sjukvårdslagen att vi ska ha en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Ska vi leva upp till detta behöver vi bredda diskussionen kring jämlik vård och till och med våga skärskåda oss själva. får kunskap om hbtq – både rent medicinskt och kommunikationsmässigt. Vi som arbetar i hälso- och sjukvården träffar en mångfald av patienter och vi ska kunna möta alla, oavsett vilka de är. Detta innebär att vi bär ett ansvar att se till att vårt bemötande av patienter inte nödvändigtvis utgår från normen. Vi behöver göra vårt bästa för att inte förutsätta att patienten har ett visst kön, har en partner av det motsatta och att det just faktiskt bara är en partner det handlar om. I en rapport från Folkhälsomyndigheten (2014) mångfacetterad och vi måste angripa den från olika håll. På samma sätt som de geografiska skillnaderna är oförsvarbara är hbtq-personers sämre hälsa oacceptabel. En del av denna kan förklaras av hälso- och sjukvårdens svårigheter att nå bortanför normen. Våra arbetsgivare behöver ta sin del av ansvaret. Samtidigt måste vi som arbetar i hälso- och sjukvården ta vårt. Alla patienter – oavsett vilka de är – har rätt att känna sig bekväma med att söka vård när behov finns och att få ett bra bemötande och en god vård på lika villkor. Det är precis samma rätt som för alla andra. konstateras att de flesta homo- och bisexuella samt transpersoner förvisso har en god hälsa. Men i jämförelse med heterosexuella har dessa grupper både sämre hälsostatus och sämre förutsättningar för en god hälsa. Särskilt påtaglig är den psykiska ohälsan och andelen självmordsförsök. Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL) betonar också att hbtq-personer ibland har en ovilja att söka vård i tid på grund av rädsla för att få ett dåligt bemötande. Väl på plats finns en rädsla för att vara ärlig med vem man är. »… vi bär ett ansvar att se till att vårt bemötande av patienter inte nödvändigtvis utgår från normen.« Ojämlikheten i hälso- och sjukvården är I år deltog Läkarförbundet tillsammans med Sylf, Sveriges läkarförbund Student och Föreningen homosexuella läkare i Stockholm Pride för tredje året under parollen »Läkare på Pride«. Tillsammans arrangerade vi ett seminarium för att uppmärksamma skillnaderna och diskutera lösningarna. Både paneldeltagare och auditoriet delade med sig av berättelser där det blivit fel, och förslagen på förbättringar var många. Det gällde både bemötandefrågor, att basera patientsamtalet utifrån ett icke-normativt förhållningssätt och ökad kunskap i hälso- och sjukvården kring hbtq-personers särskilda behov av en jämlik vård. Arbetsgivarna bär ett ansvar för att vårdenheter i landet visar att alla patienter är välkomna oavsett vilka de är. Det behöver synas i allt från marknadsföring och information på nätet till hur väntrummet är inrett. Vidare måste arbetsgivarna säkra att medarbetarna i hälso- och sjukvården Jonas Ålebring ledamot, förbundsstyrelsen, Läkarförbundet b [email protected] jonas.alebring@slf 1373 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Hyrläkarstopp i Skånes psykiatri Det blir ett stopp för hyrläkare i Psykiatri Skåne, efter beslut i Sjukvårdsnämnd Sund den 17 augusti. ökad jourbörda. Ökad risk för hot och våld från frustrerade patienter samt ökad risk för sjukskrivning är andra aspekter som tas upp. Förslaget att sätta stopp för hyrläkare som Läkartidningen berättade om den 16 augusti klubbades i Sjukvårdsnämnd Sund dagen därpå. Utfasningen av hyrläkare ska börja under hösten och vara klart i januari nästa år. Foto: Colourbox Syftet med stoppet är enligt beslutunderlaget att »värna patientsäkerhet, arbetsmiljö och ett kvalitetssäkrat utbildningsuppdrag«. Men ett stopp kan också få motsatt effekt. Beslutet kompletterades med ett uppdrag till förvaltningschefen att kontinuerligt rapportera om konsekvenserna ur ett patientperspektiv, se ruta. Enligt regionens egen bedömning av I ett pressmeddelande den 17 Stopp för hyrläkare! arbetsmiljörisker är det mycket stor sannolikhet för betydande konsekvenser vad gäller ökad arbetsbelastning på kvarvarande läkare och övriga yrkeskategorier. Den ökade arbetsbelastningen i sin tur bedöms kunna leda till bland annat läkarflykt, samvetsstress, felaktiga beslut, tjänstefel och augusti säger regionen också att en förutsättning för förändringen är att Psykiatri Skåne är en attraktiv arbetsgivare. »Programmet innehåller därför satsningar som syftar till att behålla och attrahera nya medarbetare. Det handlar dels om åtgärder för kompetensförsörjning och vidareutveckling av den psykiatriska vården, dels om ett löneåtgärdsprogram.« – Det här är en satsning vi gör. Men kostnaderna för Yvonne Augustin (S) den bedöms SÅ HÄR BLEV BESLUTET, ENLIGT UPPGIFT FRÅN NÄMNDEN: b Förvaltningschefen får i uppdrag att »påbörja införandet av ett hyrstopp av läkare inom psykiatrin under hösten 2016, i syfte att ta bort beroendet av inhyrning av personal. Införandet av hyrstopp ska vara genomfört till den 31 januari 2017«. b Förvaltningschefen får i uppdrag att »till nämnden kontinuerligt återkomma med konsekvensanalyser av verkställandet ur ett patientperspektiv«. b »Verksamhetsförändringar till följd av beslutet ska upp till politisk behandling i nämnden innan detta verkställs.« ändå vara lägre än de utgifter vi har haft för hyrläkare de senaste åren, säger Yvonne Augustin (S), ordförande i Sjukvårdsnämnd Sund, i pressmeddelandet. Elisabet Ohlin Efter att all akut operativ verksamhet i Sollefteå nu är hotad är framtiden osäker för AT-läkarna på orten. Sjukhusledningen har inte gett några besked om hur utbildningen ska säkras. Som Läkartidningen rapporterat beslutade landstingsfullmäktige i Västernorrland den 30 juni att flytta den akuta ortopediska verksamheten i Sollefteå till Örnsköldsvik. Kvar på orten blir elektiv ortopedi, huvudsakligen protesoperationer. Nu kommer signaler om att även den akuta kirurgin kan försvinna från Sollefteå, något som fanns med i det ursprungliga förslaget men sedan ströks. Inför sommaren 1374 Läkartidningen #34–35 2016 valde länsklinikledningen att inte ta in några vikarier, utan stänga ned all akut opererande AT-läkare verksamhet i Amanda Sollefteå. Och Johansson för en tid sedan gick man ut i medierna med beskedet att det var osäkert om man skulle kunna öppna igen till hösten på grund av brist på läkare och sjuksköterskor. Beskedet att det kanske inte kommer att finnas någon akut opererande verksamhet i Sollefteå har skapat stor oro hos de läkare som gör sin AT i Sollefteå, säger AT-läkaren Amanda Johansson. Foto: Ingrid Eldeklint Oklar framtid för AT i Sollefteå Framtiden för all operativ verksamhet vid Sollefteå sjukhus är hotad. – Vi är oroliga för vår utbildning. Sex månader på elektiv protesavdelning, det är ju inte en AT. Vi har ju en målbeskrivning man ska uppfylla som är legitimationsgrundande. Själv är hon klar med sin kirurgiplacering, och förändringen påverkar därför inte henne. Men fortfarande vet ingen vad som ska ske med de AT-läkare som precis påbörjat sitt kirurgiblock eller med de nya som påbörjar AT i höst, säger Amanda Johansson. Okej ge anhörig tillgång till journal h Kammarrätten har rivit upp en dom i förvaltningsrätten och ger nu klartecken till den så kallade ombudsfunktionen i nätjournalerna. När nätjournalerna introducerades i Landstinget i Uppsala län 2012 infördes möjligheten för patienter att utse ombud med behörighet att logga in på den egna journalen, exempelvis för att en anhörig ska kunna följa en sjukhusvistelse. Men 2014 beordrade Datainspektionen (DI) landstinget att stänga ned ombudsfunktionen, med argumentet att patientdatalagen endast medger direktåtkomst till egna patientuppgifter. Förvaltningsrätten delade DI:s bedömning, men kammarrätten hänvisar till en överordnad princip att uppgifter får lämnas ut så länge det finns samtycke från den enskilde. Oklarheter kring ombudsfunktionen har gjort att landstingens e-hälsobolag Inera, som tillhandahåller den nätjournaltjänst som alla landsting kommer att använda, inte kunnat slutföra arbetet att ta fram ett nationellt regelverk. Domen i kammarrätten är ett viktigt steg på vägen mot att skapa enhetliga regler för alla som använder nätjournaler. Michael Lövtrup Storbritannien inför sockerskatt Aktion mot försämrad vård växer över landet Vårdupproret växer sig allt större, och i nuläget kommer manifestationer under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig« att hållas i fler än 20 städer. Den 4 september kommer människor över hela Sverige samlas i manifestationer för att kräva en hållbar arbetsmiljö för sjukvårdspersonal. Vårdupproret, som Läkartidningen tidigare berättat om, startades av de tre sjuksköterskorna Päivi Vilkkavaara, Agneta Lennander och Charlotta Dickman och har nu växt till att omfatta över 20 orter. en fragmenterad vård med en arbetsmiljö som inte längre är acceptabel«, skriver vårdpersonal från hela landet i en debattartikel på Svenska Dagbladets webbplats. Debattörerna menar också att mer resurser behövs för att kunna utveckla vården, och man kräver att »bli behandlade som medarbetare och inte som en rad på schemat«. De städer där det i nuläget kommer att hållas demonstrationer är Ludvika, Eskilstuna, Göteborg, Helsingborg, Hässleholm, Jönköping, Kristianstad, Linköping, Luleå, Lund, Malmö, Nyköping, Skellefteå, Skövde, Sollefteå, Stockholm, Sundsvall, Trelleborg, Umeå, Uppsala, Varberg, Örebro och Östersund. Anna Sofia Dahl h Det är nu klart att drycker som innehåller mer än 5 gr socker per 100 ml beläggs med en särskild skatt i Storbritannien. Det meddelade finansministeriet i förra veckan, enligt Reuters. De pengar som skatten drar in ska användas till hälsoprogram för skolbarn. Den nya skatten ingår i en strategi för att minska övervikt och fetma bland barn i Storbritannien. Obesitet kostar enligt regeringen landets offentliga sjukvårdssystem miljardtals pund årligen. s – Det är under all kritik. Jag har varit i kontakt med både den lokala och den länsövergripande studierektorn för AT och nej, det verkar inte finnas någon plan. Elisabet Skagius, länsövergripande studierektor för AT/ ST, bekräftar att det ännu inte finns någon plan för AT-läkarna. – Ett möte är inplanerat den 17 augusti med sjukhusdirektören, verksamhetscheferna, HR och jag själv. Efter det är förhoppningen att AT-läkarna ska kunna få mer besked. Något sådant besked hade dock inte kommit vid denna tidnings pressläggning. ordnas för dem, och det är bara att beklaga att vi är mitt i sommaren och därför har de inte fått det. Hade det varit i januari hade det varit lättare. Leif Israelsson, länsklinikchef för kirurgi, som betonar att det än så länge bara tagits beslut angående ortopedin, säger att AT–läkarna ska få besked »så snart som möjligt«. – Vi vet att vi har sju AT-läkare som har rätt att få tydliga besked om hur det här ska Michael Lövtrup FAS I-RIKTLINJER SES ÖVER AV EMA Den 19 augusti, efter att artikeln skrevs, meddelade sjukhusledningen i Västernorrland att den akuta kirurgin i Sollefteå förblir stängd fram till den 20 november. Skälet är brist på sjuksköterskor. Man betonade samtidigt att det inte finns något beslut om en permanent stängning och att försöken att bemanna verksamheten fortsätter. h Efter den tragiska händelsen tidigare i år, då en försöksperson avled i en fransk fas I-studie, ser nu den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA över sina riktlinjer. s Även om både akut kirurgi och ortopedi försvinner från Sollefteå bedömer Elisabet Skagius att det kommer att vara möjligt att ha kvar AT–tjänster i Sollefteå. – Om man ska fullfölja AT enligt målbeskrivningen måste man ha akut kirurgi och ortopedi. Men det kanske man kan få sig till livs på något annat sjukhus, precis som man gör nu med psykiatrin, där de gör slutenvårdspsykiatrin i Sundsvall. »Vården i Sverige har under de senaste decennierna tagit efter en marknadsfilosofi i ekonomiska styrsystem och lånat produktionsstyrning från industrin vilket lett till I KORTHET UTBILDNING SATSAR PÅ FRÅGESPORT Läs mer. Fler nyheter på Läkartidningen.se. h En ny medicinsk frågesport-app ska göra faktainlärningen på läkarutbildningen roligare. Till hösten släpps appen QuizMed, som har utvecklats av läkarutbildningen vid Uppsala universitet i samarbete med företaget bakom den populära frågesport-appen Quizkampen. s KAROLINSKA KLÄTTRAR PÅ RANKNING h Karolinska institutet, KI, avancerar några steg på Shanghai Rankings lista över världens bästa lärosäten. KI ligger nu på plats 44 (förra året 48); därefter kommer Uppsala universitet, på plats 60. s LÄGRE INTÄKTER VÄNTAR LANDSTINGEN h Landsting och kommuner får nu räkna med lägre skatteintäkter. Enligt Sveriges Kommuner och landstings, SKL, skatteunderlagsprognos kommer 2017 innebära betydligt försämrade intäkter jämfört med aprilprognosen. s ANMÄLNINGARNA OM FORSKNINGSFUSK ÖKAR h Karolinska institutet har sett en markant uppgång i anmälningarna om misstänkt forskningsfusk i spåren av Macchiarini-affären. s 1375 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Dagens system med jourer och jourkomp bidrar till landstingens ökade beroende av hyrläkare, enligt det moderata regionrådet i Skåne, Carl Johan Sonesson, som vill se över systemet i kommande avtalsrörelse. vill ju motparten, läkarna, ha kompensation för det, och då skulle man ju behöva hitta ett sätt i avtalet som helhet som gör att man ändå inte går minus, men att vi slipper ta in en massa extra personal från andra delar av Sverige. I en reportageserie i SVT om landstingens ökande beroende av inhyrd personal konstateras att ett vanligt skäl för att ta in hyrläkare är att täcka upp för ordinarie läkares jourkomp. Samtidigt använder många läkare kompledigheten för att själva arbeta som hyrläkare i ett annat landsting. de, Heidi Stensmyren, avvisar helt påståendet att joursystemet skulle vara orsaken till att hyrläkarberoendet ökar. Hon hänvisar till en inte offentliggjord kartläggning som förbundet låtit göra. – Den visar att nuvarande system med jour och beredskap gör att läkare arbetar mer än 40 timmar per vecka på den enskilda verksamheten, alltså mer än vad en annan form av schemaläggning skulle innebära. Det som krävs för att minska beroendet av hyrläkare är helt andra åtgärder, enligt Heidi Stensmyren, där arbetsvillkor och möjligheterna att påverka är det centrala. – Man kan titta på Norge exempelvis, som hade samma problem som vi, men löste problemet inom två år när man införde fastlegeordningen. Nu pekar Carl Johan Sonesson (M), regionråd i Skåne, direkt ut joursystemet som en bidragande faktor till landstingens stora beroende av hyrper- Carl Johan Sonesson (M) sonal. – Det är nog alla eniga om, att tar man ut mycket ledig tid dagtid måste man täcka upp den tappade personalen, annars måste man ställa in operationer och det är det ju ingen som vill. Carl Johan Sonesson tycker därför att Sveriges Kommuner och landsting (SKL) bör ta upp frågan med Läkarförbundet om en förändring av joursystemet i den kommande avtalsrörelsen, vtalsrörelsen, något som även Dag Larsson (S), ordförande i SKL:s sjukvårdsdelegation, öppnar för i reportageserien. Enligt Carl Johan Sonesson borde det ligga i allas intresse, även läkarnas, att hitta ett system som ger bättre kontinuitet för patienterna. – Sedan förstår jag ju att om man ändrar i systemet så 1376 Läkartidningen #34–35 2016 Foto: Läkare utan gränser Jour kopplas till hyrläkarberoende Men Läkarförbundets ordföran- Carl Johan Sonesson nämnde att man skulle kompensera läkarna ekonomiskt om man tog bort joursystemet. Skulle det göra det mer intressant? – Det är klart att om man säger upp jouravtalet kommer det att innebära en omläggning och en ökad kostnad för landstingen. Det kommer automatiskt om man går över till en alternativ modell. Men vi kommer inte kompromissa i frågan om bra villkor och möjligheten att kunna påverka sin arbetssituation. Michael Lövtrup Fastlegeordningen syftar på den norska primärvårdsreform som på kort tid kraftigt ökade antalet allmänläkare i Norge. Det bombade sjukhuset i Jemen. Världens läkare och sjuksköterskor fördömer attackerna mot sjukhus Världsläkarorganisationen, World Medical Association (WMA), och sjuksköterskornas motsvarighet International Council of Nurses (ICN), fördömer det fortsatta våldet mot sjukvårdspersonal i Syrien och andra länder i ett gemensamt uttalande i förra veckan. I april dödades minst 14 personer, varav två läkare, när ett sjukhus i Aleppo i norra Syrien totalförstördes i en bombattack. Förrförra veckan förstördes ett annat sjukhus i Syrien i en bombattack, som enligt Läkare utan gränser dödade 13 personer och skadade sex. Förra måndagen dödades minst elva personer i ett luftangrepp mot ett sjukhus i Jemen, och minst 19 skadades. Attackerna i Syrien mot sjuk- vårdspersonal har nu nått tidigare oöverträffade och alarmerande nivåer, skriver WMA och ICN i ett uttalande i förra veckan. De hänvisar till FN:s säkerhetsråds enhälligt antagna resolution 2268 från februari i år som bland annat uppmanar till vapenvila och förutsättningar att nå fram med humanitär hjälp. »Vi i det internationella hälsosamfundet har en skyldighet att tala ut för att uppmana världens ledare att genomdriva en omedelbar vapenvila för att skydda de hundratusentals oskyldiga som fallit offer i detta blodbad«, står det i uttalandet. WMA:s rådsordförande Ardis Hoven: »De dagliga rapporter om våldsamma incidenter mot sjukvårdspersonal, medicinsk infrastruktur och sårade får världssamfundet att kväljas. Dödandet av sjuksköterskor och läkare har blivit fasaväckande. Den chockerande sanningen är att läkare och sjuksköterskor har blivit särskilda måltavlor i den här väpnade konflikten på ett sätt som är nästan obegripligt.« ICN:s koncernchef Frances Hughes: »Respekt för hälsovård är ett av kärnvärdena i internationell humanitär rätt och i den mänskliga rätten till hälsa. Angreppen på sjuksköterskor, läkare och vårdinrättningar i Syrien och andra länder i konflikt måste snarast upphöra så att de kan fortsätta att ge den vård som befolkningen behöver.« Elisabet Ohlin Astma Relvar Ellipta är avsett för patienter (≥12 år) som behöver underhållsbehandling för astma1 33 !"#$%&&$'(&$)(*&$(+,(*& $$$-+&($.-++/$0z( 33 $$$$$$$$$."#$%/&2% För astmapatienter som har fullt upp varje dag kan även små känningar av astma påverka vardagen. Välj därför Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol) när astman inte kan kontrolleras med enbart ICS: Den första ICS/LABA-kombinationen som ger kontinuerlig effekt i 24 timmar2 Praktisk, med bara en daglig dos1 Tas med en användarvänlig inhalator som patienterna föredrar framför sin vanliga inhalator3,4* Relvar ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL Relvar Ellipta (flutikasonfuroat/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AK10. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Indikationer Astma: Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist och inhalationssteroid) är lämpligt: • patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande beta2-agonister. KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom): Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1<70 % av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med KOL. Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med andra långverkande beta2-adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister. Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i allmänhet. En ökning av antalet fall av pneumoni och frakturer har observerats hos patienter med KOL. Läkaren bör vara observant på eventuell utveckling av pneumoni hos patienter med KOL, eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner kan vara desamma som symtomen på en KOL-exacerbation. Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 12/2015. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll. Referenser: 1. Produktresumén för Relvar Ellipta. GlaxoSmithKline; 2013. 2. Bleecker ER et al. Fluticasone furoate-vilanterol 100/25 mcg compared with fluticasone furoate 100 mcg in asthma: a randomized trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Sep-Oct;2(5):553-61. (flutikasonfuroat/vilanterol) 24-timmars effekt. Helt enkelt. Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00 (be om att bli kopplad till Biverkningsenheten). 3. Svedsater H et al. Ease of use of the ELLIPTA™ dry powder inhaler: data from three randomised controlled trials in patients with asthma. PCRJ. 2014. 14019; doi:10.1038/npjpcrm.2014.19. 4. Svedsater H et al. Qualitative assessment of a two-strip dry powder inhaler (ELLIPTA™) for COPD and asthma. BMC Pulm Med. 2013; 13:72. För mer information och patientmaterial, gå till http://halsa.glaxosmithkline.se/ SE/FFT/0004/16, 201601 NYHETER SOCIALMEDICIN 1378 Läkartidningen #34–35 2016 Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. Foto: Emma Eriksson »Nu är det tid för socialmedicinen att komma tillbaka« 1379 Läkartidningen Volym 113 NYHETER SOCIALMEDICIN I en utredning från 2003 föreslog Socialstyrelsen att socialmedicin som medicinsk specialitet skulle avskaffas. Förslaget väckte protester och Bernhard Grewin, som tidigare bland annat varit ordförande för Läkarförbundet, fick i uppdrag att göra en fördjupad utredning. Bernhard Grewins utredning ledde till att specialiteten fick vara kvar; den gavs dessutom status som basspecialitet. Men siffrorna i utredningen, hämtade ur Socialstyrelsens register,, gav en mörk bild av specialisttillgången. År 2004 fanns det 99 specialister i socialmedicin i Sverige, och endast ett 30-tal av dem arbetade inom hälso- och sjukvården. I dag har den senare siffran krympt ytterligare, till knappt 20 personer. De som inte arbetar inom sjukvården tjänstgör vid bland annat universitet och myndigheter. En hel del har också gått i pension. Siffror från 2014 visar att 57 procent av de svenska socialmedicinarna har fyllt 65 år. Man kan beskriva det som hänt som att socialmedicinen i Sverige hade en storhetstid på 1960- och 1970-talen, då eldsjälar som Gunnar Inghe och John Takman påvisade orättvisor i samhället och fick stort gensvar. Sedan blev det lugnare. Men nu håller något på att hända igen. Det säger Anna Sarkadi, som i våras valdes till ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: – Nu är det tid för socialmedicinen att kom- ma tillbaka. Om du vill fatta politiska beslut som verkligen påverkar ojämlikheten, måste du ha folk som kan hjälpa dig att sammanfatta vetenskaplig litteratur, ta lärdomar av internationella erfarenheter och ge underlag för en evidensbaserad policy. Hon syftar på sjukvårdsminister Gabriel Wikströms prioritering av jämlik hälsa. Han har bland annat tillsatt en nationell kommission (där Margareta Kristenson, professor i socialmedicin i Linköping och tidigare ordförande för Svensk socialmedicinsk förening, sitter med). I det ar- 1380 Läkartidningen #34–35 2016 betet behövs socialmedicinare. Det finns fler tecken på att något är på gång. Läkarförbundet efterlyser en satsning på socialmedicin i sitt folkhälsopolitiska program, som kom 2014 (se LT nr 27–28/2014), och förbundets ordförande Heidi Stensmyren har flera gånger förespråkat en sådan satsning (se artikel på sidan 1383). Så vad är egentligen socialmedicin? En vanlig definition är att ämnet beskriver både sociala orsaker till och sociala konsekvenser av sjukdom. Anna Sarkadi formulerar sin definition lite annorlunda: – Jag brukar säga ett en socialmedicinare är en läkare som inte bara vill bota patienter, utan som vill bota system. Vi är en bred specialitet, från traditionellt socialläkeri till epidemiologi och hälsoekonomi. Socialmedicin är en forskningsintensiv specialitet. När Svensk socialmedicinsk förening för femton år sedan gjorde en enkät bland sina medlemmar visade det sig att två tredjedelar av dem hade doktorsexamen. Anna Sarkadi, som är 42 år och född i Ung- ern, passar bra in i det mönstret. Hon är nyutnämnd professor i socialmedicin vid Uppsala universitet och forskar om barnhälsovård och föräldraskap. Hennes forskargrupp studerar bland annat hur BVC, förskola och skola ska kunna förbättra sitt stöd till barn och deras familjer. Hennes arbetsdagar fylls av forskning, möten med kommuner och en del undervisning. I professuren kommer det att ingå 33 procent klinik med placering på Akademiska barnsjukhuset. Arbetet blir då inriktat på att utveckla en sammanhållen vårdkedja för barn som visar utvecklingsavvikelser. Förra hösten gick hon in och jobbade kliniskt på Asylhälsan i Uppsala när den behövde folk. – Det gick som det brukar, säger hon. Efter tre dagar ville jag ändra på systemet. Vi undersökte barnens fysiska hälsa, och den var för det mesta bra. Men hur var det med den psykiska hälsan? Hon engagerade två medicinstudenter att göra en fältstudie om förekomsten av PTSD, posttraumatiskt stressyndrom, hos ensamkommande flyktingbarn. Studien visade att 78 procent av dem screenade positivt. Hur skulle de få hjälp? Barnpsykiatrin och Röda Korset var redan överbelastade. Anna Sarkadi fick tips om en KBT-baserad metod, en gruppintervention som man inte behöver vara terapeut för att leda. – Nu i september kommer den första utbildningen hit, säger hon stolt. Jag har fått med mig kommun, regionförbund och alla möjliga. Och jag ska vara ansvarig för utvärderingen och stödja implementeringen. Det här sättet att fungera är typiskt för många socialmedicinare, hävdar hon: – Jag ville bli socialmedicinare eftersom jag blev så frustrerad av systemfel. Oavsett vilken mottagning jag jobbade på – vårdcentral, barnpsykiatri, öppenvårdsbarnläkeri – så var jag där direkt efter tre dagar. Varför kommer de här patienterna till oss nu? Varför är det inte bättre organiserat och förberett? – Jag kan inte låta bli att tänka system. Och jag tror att många socialmedicinare Anna Sarkadi är också god man för en nyanländ pojke, Ali Reza (till vänster i bild). Här träffar hon familjen som är familjehem för Ali Reza: Fateme Sarvari, Sharif Saiidi och dottern Sahra Saiidi. Anna Sarkadi tog med sig en bok till mötet för att Ali ska kunna träna sin svenska. kommunen och arbetsuppgifterna kunde se olika ut, men det handlade om arbete med de mest utsatta: hemlösa, människor med alkoholmissbruk eller psykisk sjukdom. Samtidigt var socialläkaren medicinsk rådgivare till kommunen. Foto: Emma Eriksson Under femton år på 1970- och 1980-talen »Även om man uppskattar den individuella patientkontakten, så känner man att man kan göra mer om man får hålla på med systemet.« är skapta på samma sätt. Även om man uppskattar den individuella patientkontakten, så känner man att man kan göra mer om man får hålla på med systemet. Anna Sarkadis professionella förebild är Ragnar Berfenstam, som på 1960- och 1970-talen var professor i socialmedicin i Uppsala. Ragnar Berfenstam forskade om barnsäkerhet och barnolycksfall. Hans forskning ligger bakom att Sverige var så tidigt ute med bilbarnstolar och cykelhjälmar, vilket ledde till en internationellt unik nedgång av barnolycksfallen. Hans kompetens efterfrågades av bland andra WHO. – Han räddade fler barn än vad många medicinska landvinningar har gjort, fastslår hon. Jan Halldin framhåller en annan förebild. Jan Halldin är 78 år och tillhör generationen före Anna Sarkadi. Han är specialist i socialmedicin och psykiatri, pensionerad överläkare och mycket aktiv i sjukvårdsdebatten. För Jan Halldin är det ingen tvekan om vem som var den store socialmedicinaren i Sverige: Gunnar Inghe. 1944 blev Gunnar Inghe Sveriges första socialläkare – anställd av Stockholms stad – och sedan en av Sveriges första professorer i socialmedicin, först i Göteborg och sedan i Stockholm. Gunnar Inghe var socialist och företrädde en samhällsengagerad socialmedicin; han ledde studier om hemlösas och fattigas villkor och presenterade resultaten så att de nådde ut brett. Gunnar Inghe var socialläkare i Stockholm tills han blev utnämnd till professor 1961. Vid den tiden fanns det socialläkare i en del kommuner i Sverige, framför allt i storstäderna. Socialläkaren var anställd av var Jan Halldin socialläkare i två kommuner i norra Storstockholm, först Sollentuna och sedan Sundbyberg. I Sollentuna ledde han ett socialläkarteam med två sjuksköterskor, två psykologer, en läkarsekreterare samt en fältgrupp med en socialinspektör och fyra socialassistenter. Fältgruppen bedrev huvudsakligen ett uppsökande arbete kvällstid i kommunen. I Sundbyberg var socialläkarteamet mindre och bestod förutom av socialläkaren av två sjuksköterskor, en socialassistent och en läkarsekreterare. I båda kommunerna drev teamen bland annat en alkoholmottagning och gjorde många hembesök. Jan Halldin säger att jobben som socialläkare är de kanske roligaste han har haft: – Vi träffade hela tiden människor i deras bostäder eller på deras arbetsplatser. Samtidigt fick vi vara med i kommunens planering och delta i sociala centralnämndens sammanträden. Vi kunde påverka mycket. Socialläkarna blev dock inte långvariga i Sverige. 1982 års hälso- och sjukvårdslag medförde att kommunerna inte längre fick anställa läkare för att ägna sig åt sjukvårdsuppgifter. De svenska socialläkarna avvecklades gradvis tills den siste, Anders Annell i Stockholm, gick i pension 2007. I dag tycker Jan Halldin att det behövs en återkomst för socialläkarna, eller snarare de socialmedicinska teamen. I första hand i utsatta förortsområden till storstäderna, som Rinkeby utanför Stockholm. Teamen ska jobba mycket ute på fältet. Här kan en fältgrupp, av den typ som var knuten till socialläkarteamet i Sollentuna, vara en tillgång, säger han: 1381 Läkartidningen Volym 113 NYHETER SOCIALMEDICIN Jan Halldin anser att det är kontakten med patienterna som är det viktigaste arbetet för en socialläkare. Och han vill se en återkomst för de socialmedicinska teamen, som han tycker i första hand borde arbeta i utsatta förortsområden. – I dessa områden finns väldiga behov som stiger när fler flyktingar kommer dit. Det behövs en klinisk socialmedicin för ta hand om de här grupperna. Min tanke är också att man skulle koppla sådana team till en socialmedicinsk institution, så att man kan få hjälp med utvärdering och forskning om vad som händer på fältet. Förslaget att återupprätta socialläkarna råder det delade meningar om, men många tycker att socialmedicinen ska kopplas till något slags kliniskt arbete. Styrelsen för Svensk socialmedicinsk förening har räknat ut hur många specialister i socialmedicin det skulle behövas i Sverige, om man skulle täcka minimibehovet vid landsting, myndigheter och universitet. Slutsatsen är att det behövs minst 130 socialmedicinare i verksam ålder. I dag finns det mindre än hälften så många. blir tydlig om man jämför med andra länder. I Norge finns det tio gånger fler socialmedicinare än i Sverige, räknat i förhållande till det totala antalet specialistläkare, och även i Danmark finns det betydligt fler än i Sverige. Det kanske svåraste hindret mot att få fler socialmedicinare i Sverige är bristen på ST-tjänster. I hela Sverige finns det i dag endast åtta tjänster för ST-läkare i socialmedicin (tre i Stockholm, fyra i Östergötland och en i Malmö). När Anna Sarkadi skulle specialisera sig fanns det också en ST-tjänst i Uppsala, men den var upptagen. Hon fick sätta ihop ett program själv. Med hjälp av Socialstyrelsens hemsida tog hon reda på vad som krävdes, plockade ihop olika kurser, forskningsprojekt och kliniska tjänstgöringar, och blev specialist 2012. Så ska det inte behöva gå till, säger hon. Men ett problem är att det inte bara är ST-tjänsterna som är få, utan också sluttjänsterna: – Det är en ond cirkel. Det finns inga tjänster, och då kan man inte utbilda fler. Landstingen har inte heller efterfrågat socialmedicinare. Vid universitetsorterna 1382 Läkartidningen #34–35 2016 Foto: Göran Segeholm Den svenska bristen på socialmedicinare »Det finns väldigt få socialmedicinare i Sverige i dag. Om socialmedicin i stället var en tilläggsspecialitet, skulle det vara mycket lättare att få fram fler.« finns det eller har funnits förenade tjänster; specialisttjänster i socialmedicin, professurer eller lektorat kombinerade med överläkartjänster. – Stockholm har flest sådana tjänster. Huvuduppdragen har varit forskning och undervisning, och landstingsarbetet har framför allt handlat om epidemiologisk övervakning, analysarbete, evidensunderlag och att följa upp hur folkhälsopolitiken tillämpas. – Men socialmedicinare behövs också i landstingens folkhälsoarbete och i utvecklingen av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. I Östergötland finns nu en plan för fem sluttjänster, som utöver epidemiologisk övervakning, analysarbete och evidensunderlag ska stödja folkhälsoarbetet i närsjukvården. HEIDI STENSMYREN, LÄKARFÖRBUNDETS ORDFÖRANDE: CITAT OM RAGNAR BERFENSTAM Anna Sarkadi valde ett citat om sin professionella förebild Ragnar Berfenstam, professor i socialmedicin i Uppsala på 1960- och 1970-talen (LT:s övers): Foto: Uppsalabild/Upplandsmuseet »Denne belevade och ödmjuke man kan i sanning kallas skadepreventionens fader. Hans vägledande hand kan märkas i det mesta som rör forskning om skadeprevention världen över. Arvet efter Berfenstam suddar ut gränserna mellan forskning och samhällsengagemang. Liv räddas inte genom att skriva akademiska avhandlingar, utan genom att nå och påverka dem som har makt att Ragnar Berfenstam undersöker Eva Edqvist, medan omsätta forskningsfynd pappa Sven och sköterskorna Elsie och Astrid tittar på, i praktiken.« Studentstaden, Uppsala, 1954. »Fler socialmedicinare ett nationellt intresse« Ur »Ragnar Berfenstam’s legacy«, gästledare av Abraham Bergman i Injury Prevention 2000;6:4. – I Uppsala finns ingenting motsvarande. Ett sätt att snabba på produktionen av nya socialmedicinare skulle vara att underlätta för dubbelspecialisering. Om en specialist i exempelvis allmänmedicin bygger på med socialmedicin, så går det snabbare än om man börjar från början med sin specialisering. I Svensk socialmedicinsk förening diskuterar man nu villkoren för detta. Men man är inte helt eniga i sakfrågan inom föreningen, säger Anna Sarkadi: – Det finns en rädsla för att dubbelspecialiseringar underminerar vår specialitet. Men man måste vara pragmatisk. Den stora frågan är att specialiteten ska överleva. – Personligen är jag för fler dubbelspecialister. Men jag har stor respekt för att konsekvenserna måste undersökas ordentligt. I den frågan har Jan Halldin samma uppfattning som Anna Sarkadi. I efterhand beklagar han att socialmedicin, efter Bernhard Grewins utredning 2003, blev utnämnd till en basspecialitet. – Tyvärr upplever jag att det blev fel, säger han. Det finns väldigt få socialmedicinare i Sverige i dag. Om socialmedicin i stället var en tilläggsspecialitet, skulle det vara mycket lättare att få fram fler. Text: Miki Agerberg CITAT AV GUNNAR INGHE Jan Halldin valde citatet av sin professionella förebild Gunnar Inghe, Sveriges första socialläkare och en av de första professorerna i socialmedicin: »Denna brist på medkänsla och solidaritet i konkurrenssamhället, denna avhumanisering i trygghetens hägn förklarar åtskilligt som kan synas oförGunnar Inghe, Sveklarligt för den riges första socialsom står mitt läkare och en av de uppe i arbetet första professorerna i bland sjuka, socialmedicin. olyckliga och förkomna människor, och som ofta tycker sig kämpa en fruktlös kamp mot likgiltighet och slentrian.« Ur »Den ofärdiga välfärden«, skriven tillsammans med hustrun Maj-Britt Inghe. Den kom ut 1967 och var en av det årets mest uppmärksammade svenska fackböcker. h Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. Situationen är motsägelsefull, säger Heidi Stensmyren. Å ena sidan satsar regeringen på att sluta hälsoklyftorna och arbeta för jämlik hälsa, och alla pratar om att folkhälsan är viktig. Men å andra sidan finns det mycket få socialmedicinare i Sverige, och antalet minskar år för år. – Det finns alldeles för få specialister i socialmedicin i Sverige i dag, säger hon. Med vårt samhälle och vår historia borde det vara en stark och vital specialitet. I sitt folkhälsopolitiska program från 2014 efterlyser Läkarförbundet en satsning på socialmedicin. Detta för att säkerställa att folkhälsoarbetet vilar på kunskap. Socialmedicinare behövs inte enbart inom hälso- och sjukvården, utan också som experter på bland annat myndigheter och departement. – Jag tror att Sverige förlorar på att inte ha den här kompetensen, säger Heidi Stensmyren. I Sverige finns det i dag mycket färre socialmedicinare per invånare än i länder som England, Norge och Danmark. Orsaken till det ligger i landstingens roll, fastslår Heidi Stensmyren: – I Sverige är det landstingen som har ansvaret för landets försörjning med specialister. Och landstingen har inga incitament att utbilda socialmedicinare. Det är en återkommande fråga. Man talar på nationell nivå om befolkningens behov. Men ansvaret för åtgärder vilar på landstingen. Hon har förståelse för att landstingen är i en ekonomiskt trängd situation och har svårt att lyfta blicken från den dagliga sjukvårdsproduktionen. En lösning skulle vara att staten går in med en starkare styrning, säger hon: – Socialmedicin är ett område där man kan tänka sig att regeringen och centrala myndigheter går in och säger att det här är ett nationellt intresse. Att det är viktigt för befolkningens hälsa och för arbetet med jämlik hälsa att det blir fler socialmedicinare. I dag finns det bara åtta ST-platser i socialmedicin i hela landet. Vad anser du om det? – Det är underkänt för Sverige. Miki Agerberg 1383 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hiÅar du fler intressanta debaÅartiklar och replikskiften. Där hiÅar du även instruktioner, tips och råd för debaÅ. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och förfaÅaren få svar på sina åsikter. Välkommen med diÅ inlägg! SVÅRT ATT HÅLLA VIKTEN h Varför hade många av deltagarna i tävlingen »Biggest loser« gåÅ upp i vikt igen efter sex år? Svaret ligger i ämnesomsäÅningen, skriver Per Videhult, och refererar till en studie som visar aÅ tävlingsdeltagarnas ämnesomsäÅning i vila sjönk i takt med aÅ kilona försvann. Läkartidningen. 2016;113:D7E4 FYNDPLATSUNDERSÖKNING VID PLÖTSLIG DÖD HOS BARN h Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid aÅ yÅerligare utveckla deÅa arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när eÅ spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfaÅare. Utred självvalt livsslut Möjligheten till självvalt livsslut bör utredas. Det finns en bred acceptans hos befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte så stort att det skulle hindra en diskussion om patienters rättigheter i livets slut. Efter en serie debattartiklar har diskussionen om självvalt livsslut åter tagit fart [1, 2]. I Oregon har självvalt livsslut varit tillåtet sedan 1997. Mot bakgrund av fakta och erfarenheter från Oregon anser vi att frågan om patienters rättigheter i livets slutskede – inklusive rätten till självvalt livsslut – bör utredas. Death with Dignity Act (DWDA) trädde i kraft i Oregon 1997. Lagen innebär att en obotligt sjuk patient i livets slutskede på egen frivillig begäran kan få avsluta sitt liv med hjälp av en dödlig dos läkemedel som 1384 Läkartidningen #34–35 2016 förskrivs av läkare för detta syfte. För att få tillgång till självvalt livsslut – ofta kallat läkarassisterat självmord – måste patienter som uppfyller kriterierna följa en bestämd procedur (se faktaruta). En samvetsklausul befriar läkare som inte vill medverka. Alla förskrivningar måste dokumenteras och rapporteras till Oregons hälso- och sjukvårdsdepartement [3]. Åren 1998–2014 fick 1 327 per- soner recept enligt DWDA. Av dessa avled 859 efter att ha intagit det förskrivna preparatet medan 468 personer (35 procent) valde att inte använda det [4]. År 2015 fick 218 personer recept i enlighet med DWDA. Av dessa avled 132 efter att ha intagit det förskrivna preparatet, vilket motsvarar 3,9 promille av alla avlidna i delstaten. Cancersjukdomar är den dominerande diagnosgruppen (77 procent), följt av ALS (8 procent). Drygt 90 procent av dem som utnyttjat DWDA var inskrivna i hospicevård ård innan, men de allra flesta av dem avled i hemmet [5]. Majoriteten av dem som fått Vi är med i »digitaliseringsloppet« Bilden av att svenska lärosäten inte hänger med i digitaliseringen och att studenterna slutat gå på föreläsningar för att i stället följa MIT-professorer på nätet måste nyanseras. Att Vetenskapsrådets tidning Curie inte finns i pappersform utan endast som e-tidning är ett bevis på den tilltagande diSATSNING PÅ SPRÅKET gitaliseringen. När vi (debattöHOS UTLANDSUTBILDADE rerna) gick i skolan tryckte h Sverige bör ställa man skoltidningar i kohöga krav på och erpieringsrummet. I dag bjuda ökade resurLäs mer! letar barn efter Pokéser till utlandsutbilFler inlägg och mons via mobilen dade läkare. BäÅre kommentarer på och uppdaterar sina språkkunskaper Läkartidningen.se instagramkonton. Zlaoch pedagogik tan kommunicerar via kan leda till ökad sin app och förre utrikespatientsäkerhet, ökad ministern Carl Bildt bloggar. ordinationsföljsamhet och I en intervju i Curie [1] menminskad vårdkonsumtion, ar Darja Isaksson, medlem av skriver Viktor Madsen. regeringens innovationsråd, Läkartidningen. 2016;113:D7AE Läkartidningen. 2016;113:D7CD Staffan Bergström, med dr, senior professor, f d överläkare, Karolinska institutet, Johan Cullberg, med dr, professor, f d överläkare, Nacka-projektet, Gösta Gahrton, med dr, professor, f d överläkare, Karolinska sjukhuset, Huddinge, Kerstin Hagenfeldt, med dr, professor, f d överläkare, Karolinska sjukhuset, Göran Hermerén, fil dr, senior professor, Lunds universitet, Anna Lindblad, med dr, överläkare, Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, LIME, Karolinska institutet, Niels Lynøe, med dr, senior professor, Karolinska instititutet, Barbro Westerholm, med dr, professor em; riksdagsledamot (L), Roger Willén, med dr, senior professor, Lunds universitet Jonas F Ludvigsson, barnläkare, Örebro; professor, Karolinska institutet b [email protected] Louise Emilsson, ST-läkare, Vårdcentralen Värmlands Nysäter; postdoc, Harvard T H Chan School of Public Health, Boston att svenska universitet och forskare inte anpassar sina verksamheter efter digitaliseringen; lärosätena är »inte på banan«, studenterna har slutat gå på föreläsningarna för att i stället följa entusiasmerande MIT-professorer (Massachusetts Institute of Technology) på nätet och sjuksköterskor måste lära sig bedöma hälsodata i patienternas mobiler. Den bilden behöver nyanseras. Som epidemiologiska forskare länkar vi till och analyserar stora datamängder. VDI (virtual desktop infrastructure) eller VPN (virtual private network) gör att våra samarbetspartners kan sitta i USA och Storbritannien men jobba med data på servrar i Sverige. Oavsett om läkarstudenterna kommer till ett sjukhus eller en vårdcentral möts de av datajournaler,, digitala laboratoriesvar och kallelselistor på datorn. Nu kommer dessutom allt fler beslutsstöd för att förbättra vårt arbete. Det finns mycket att säga om »den svenska skolan«, men att universitet och högskolor i Sverige skulle leva i ett vakuum, när människor strax utanför grindarna startar Spotify, Klarna och King, känns osannolikt. Svenska lärosäten Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] recept enligt DWDA var vita (97 procent) och högutbildade. De vanligaste åldersgrupperna var 55–64 år (21 procent), 65–74 år (29 procent) och 75–84 år (26 procent) [5]. Data visar ingen överrepresentation av personer över 85 år, kvinnor, personer med låg socioekonomisk status, funktionshinder eller personer av annat etniskt ursprung [6]. »Patienter i Sverige efterfrågar ibland självvalt livsslut, men det är okänt i vilken utsträckning« OREGONMODELLEN I KORTHET För att kunna få tillgång till självvalt livsslut enligt DWDA måste patienten ha fyllt 18 år, vara bofast i Oregon, ha kommunikations- och beslutsförmåga samt lida av en terminal sjukdom med en prognos om mindre än sex månader. Proceduren för att få recept på »death with dignity«-läkemedlet är i korthet: b Två T muntliga framställningar till behandlande läkare med minst 15 dagars mellanrum. Nyligen har flera svenska över- b Skriftlig begäran till behandlande läkare som undertecknats i närvaro av två vittnen, varav minst ett inte är relaterat till patienten. sikter över den internationella utvecklingen inom området publicerats. Översikterna belyser på ett inträngande sätt de juridiska, medicinska och etiska problem som är knutna till denna utveckling [12,13]. Patienter i Sverige efterfrågar ibland självvalt livsslut, men det är okänt i vilken utsträckning [14]. De senaste åren har en rad svenskar rest till Schweiz för att få tillgång till assisterat självmord [15]. I studier av den svenska befolkningens attityder till läkarassisterat självmord i enlighet med Oregonmodellen var en majoritet av de tillfrågade positivt inställda (73 procent) medan omkring 12 procent var emot [16]. Bland svenska läkare var 34 procent b Behandlande samt konsulterad läkare ska bekräfta patientens diagnos och prognos. b Behandlande läkare och ytterligare en läkare måste avgöra om patienten är beslutskapabel och har förstått sin situation. b Om läkare anser att patienten lider av en psykisk eller psykologisk störning ska patienten remitteras till specialist. b Behandlande läkare ska informera patienten om möjliga alternativ som smärtlindring och/eller vård på hospice. b Läkaren ska be, men kan inte kräva, att patienten informerar sina närmaste anhöriga. b En patient kan när som helst återkalla sin begäran om recept. för och 39 procent emot [17]. Resultaten indikerar att det i befolkningen finns en bred acceptans för självvalt livsslut. I läkargruppen är motståndet större – dock sannolikt inte så stort att det skulle hindra en öppen diskussion om patien- Foto: Colourbox Sedan DWDA lagfästs i Oregon har ytterligare fyra delstater i USA infört möjligheten till legalt självvalt livsslut antingen genom lag eller domslut, nämligen Washington, Montana, Vermont och Kalifornien [7-10]. Tillsammans har de fem delstaterna omkring 51 miljoner invånare och utgör cirka 16 procent av USA:s befolkning. Kanada (38 miljoner invånare) har i år, 2016, infört en liknande lag som den i Oregon [11]. Sverige är på banan i »digitaliseringsloppet«, kanske till och med i tätklungan, anser Jonas F Ludvigsson och Louise Emilsson. är »med på banan«. En snabb sökning på internet (juni 2016) visar att Chalmers tekniska högskola för närvarande erbjuder fyra storskaliga öppna nätkurser (MOOC, massive open online courses) och Karolinska institutet sex – och fler är på gång. Powerpointpresentationer laddas numera upp till Ping Pong eller Blackboard och studenterna följer dem via surfplatta eller dator. Få föreläsningar spelas visserligen in, men att en större andel stu- denter därigenom skulle hoppa över föreläsningar för att i stället följa MIT-professorer på nätet känner vi inte igen. När vi våren 2016 i en ano- nym miniundersökning på nätet frågade läkarstudenter vid Karolinska institutet om de någon gång avstått från en föreläsning på sin senaste kurs (EBM, termin 5) för att inhämta motsvarande kunskap via en öppen nätkurs svarade bara 2 av 26 ja (8 procent). Många använder däremot nätet (Youtubefilmer, Wikipedia, KhanAcademy etc) för att komplettera den formella undervisningen. Redan i dag bedömer svenska sjuksköterskor digitala data genererade från mobila enheter. Vården arbetar aktivt för att förenkla för patienten att rapportera in mer och bättre data via till exempel »Mina vårdkontakter« och teleoperatörer. Syftet är att i stor skala följa patienternas inflammationsmarkörer på hemmaplan och kunna styra behandlingen med biologiska läkemedel. Diabetiker följer sina blodglukosnivåer genom CGM (continuous glucose monitoring) i små mätare som bara är hälften så stora som en mobiltelefon. Vi håller med om att digitalise- ringen är viktig. Och Sverige är redan på banan, kanske till och med i tätklungan. Vår erfarenhet är också att de flesta studenter tycker att de får ut ters rättigheter i livets slut, inklusive självvalt livsslut. Vi välkomnar fortsatt debatt och uppmanar till en utredning av frågan.s Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se mer av en »fysisk« föreläsning än av föreläsningar på nätet. Att öppna nätkurser kan vara både bra och dåliga illustreras av en amerikansk kollegas egna erfarenheter: »[the first course is] extremely well-done with professional quality lectures and hard problem sets that are graded in an automated way. But it’s a bit too demanding (problem sets take me >5 hours to do) and so I’ve stalled about 40 % into the course … I started [a second course] but found the lectures to be simplistic and slow, and so lost interest after the 2nd or 3rd week (out of a ~6 week course).« Ökad digitalisering är inte svaret på svenska lärosätens tillkortakommanden. Regeringen bör i stället tillsätta en utredning som funderar över hur meritvärdet av undervisning verkligen kan öka [2]. s Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se 1385 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet KONSTEN ATT HANTERA LISTNING I PRIMÄRVÅRDEN h Flera inlägg under sommaren har beskrivit hur primärvården är på väg mot kollaps. Frågan tycks koncentrera sig runt företeelsen »listningstak« och en vanlig feltolkning av regelverket. Listning sker inte till individ (läkare) utan till enhet (vårdcentral), skriver Robert Svartholm. Läkartidningen. 2016;113:D7IF SATSA PÅ SAMMANHÅLLEN VÅRDKEDJA h En sammanhållen vårdkedja gör att problem blir lösta så tidigt som möjligt, med den kompetens som är nödvändig, skriver Lars Rocksén. Läkartidningen. 2016;113:D7HI DEN BORTGLÖMDA SOCIALMEDICINEN h Läkare måste förstå hur fattigdom, rasism och patriarkat skapar ohälsa för att kunna förebygga och förstå sjukdom hos utsatta människor, anser en grupp socialistiska läkare. Viktigt att uppmärksamma fixeringar vid våld och vapen Fixeringar vid våld och skjutvapen hos individer med autismspektrumtillstånd/Aspergers tånd/ tånd/Aspergers syndrom måste uppmärksammas. Intervention och prevention är av stor vikt. I en ny översikt har Allely och medarbetare [1] analyserat personer som begått masskjutningar (det vill säga slumpmässiga skjutningar mot främlingar eller åskådare på offentliga platser, som skolor, arbetsplatser, teatrar eller gator) och i vad mån en personlighet med autism/ Aspergers syndrom kan ha haft betydelse. Studien är viktig, inte minst för att den pekar på specifika möjligheter till intervention/prevention. Studien omfattar 73 massskjutningar som identifierades i databasen Mother Jones åren 1982–2015. Databasen innehåller uppgifter om offentliga masskjutningar där motivet tett sig som ett urskillningslöst dödande och ger information om förövarnas profil, vilka typer av vapen som använts och om antalet skadade och dödade. Skjutningar där minst fyra per- soner dödats (FBI:s klassificering av massmord) av en ensam skytt på en offentlig plats inkluderades. I två fall fanns VÄLKOMNA – BLIVANDE två förövare; därmed omSOCIALMEDICINARE! fattar analysen 75 individer. h Läkartidningen är ett synFörutom i Mother Jones sökte nerligen lämpligt forum för att man i PsycARTICLES, Ovid just diskutera hur politiska MEDLINE(R), PsycEXTRA, beslut påverkar bePsycINFO och Google folkningens ohälsa, efter artikskriver Rickard Tyck till! Scholar lar om skyttarna och Ljung i denna Du kan läsa och huruvida en koppling replik. Den ohälsa kommentera på till autismspektrumvi har åtagit oss att Läkartidningen.se tillstånd beskrivits. trösta, lindra och Hos sex av de 75 förbota. Avslutningsvis övarna (8 procent) fann är det roligt med förman att diagnosen autismhoppningsvis flera blivande spektrumtillstånd eller Aspersocialmedicinare – ni behövs! Läkartidningen. 2016;113:D7L6 gers syndrom ställts tidigaLäkartidningen. 2016;113:D64H 1386 Läkartidningen #34–35 2016 Elisabeth Fernell, barnneurolog, adjungerad professor, barnoch ungdomspsykiatri b [email protected] Magnus Landgren, barnneurolog, med dr, barn- och ungdomsmedicin, Skaraborgs sjukhus, utvecklingsneurologiska enheten, Mariestad; båda Gillbergcentrum, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet re, eller så fanns det mycket tydliga indikationer på ett autismspektrumtillstånd. Då prevalensen av autismspektrumtillstånd i befolkningen är cirka 1 procent var förekomsten åtta gånger högre hos förövarna. Hos ytterligare 16 individer fanns tydliga indikationer på autistiska drag. Således skulle frekvensen av individer med autistiska drag/ autismspektrumtillstånd kunna vara 29 procent (22/75) i gruppen. Författarna har inte analyserat motsvarande koppling vid terroristdåd, men rapporter i medierna tyder på att det i många fall rör sig om »ensamvargar« med samma typ av fixeringar vid våld och dödande. Författarna lyfter fram att forskning visar att personer med autismspektrumtillstånd FALLBESKRIVNING Artikeln av Allely et al beskriver detaljerat en 20-årig man som under skoltiden fått diagnosen Aspergers syndrom.Han ansågs ha bristande empati och stora problem att fungera socialt. Han hade tvångsmässiga ritualer och inget umgänge med kamrater. Mannen hade ett starkt vapenintresse samt intresse för masskjutningar och massmord, och hade tillgång till vapen. 20-åringen dödade 26 människor, varav 20 barn, i en skola. som grupp inte är mer benägna att begå allvarliga brott än befolkningen i övrigt. Forskning visar dock att det kan finnas en liten undergrupp som kan bli farliga brottslingar. Samma slutsats har framförts av Fitzgerald [3], som vidgat begreppet »autistisk psykopati« [3] till »criminal autistic psychopathy« som en underkategori av Aspergers syndrom. En sådan diagnosterm skulle tydligt skilja denna undergrupp från personer med Aspergers syndrom i allmänhet, eftersom dessa som grupp är mindre benägna att begå våldsamma eller kriminella handlingar. »... visar att det är möjligt att kanalisera om fixeringen ...« Extrem intressefixering är ett vanligt kardinalsymtom vid Aspergers syndrom. Klinisk erfarenhet visar att det är möjligt att kanalisera om fixeringen vid våld, sprängämnen och vapen till ofarligare intressen. Avslutningsvis tar Allely och medarbetare upp betydelsen av att rikta intervention/ prevention till de individer med autistiska symtom/ autismspektrumtillstånd/ Aspergers syndrom som visar tecken på vålds- eller skytteintresse.Varningssignaler tresse. måste upptäckas tidigt så att farliga händelser kan förhindras. Detta är ett viktigt framtida forskningsfält.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se VÄ X I D I N Y R K E S R O L L ! S I S TA C H A N S E N AT T A N M Ä L A D I G T I L L F S L ! VÄ L K O M M E N T I L L M A L M Ö A R E N A 7 - 9 SEPTEMBER 2016 L A D D A N E D VÅ R A P P ! SCANNA QR-KODEN: #FRAMTIDENSLAKARE W W W. F R A M T I D E N S L A K A R E . S E Arrangörer 6 oktober, kl 17.00-20.30 Kalmar Kalmarsund Hotel Best Western, Fiskaregatan 5 Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Kalmar. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen. PROGRAM 17.00–18.00 Registrering, mat och mingel 18.00–18.10 Inledning 18.10-18.40 Thomas Schön arbetar som infektionsläkare och klinisk mikrobiolog vid länssjukhuset i Kalmar samt är också knuten till Linköpings Universitet som docent. De senaste 20 åren har ägnats åt en blandning av kliniskt arbete och forskning både i Sverige och Etiopien främst med inriktning mot tuberkulos, men även individualiserad behandling av infektionssjukdomar. I presentationen kommer nyttan och arbetsglädjen genom kombinationen forskning och klinisk tjänstgöring att belysas. 18.40-19.10 Heba Shemais, överläkare inom anestesi- och intensivvård i Stockholm. Hon är utbildad vid Kairo Universitet och flyttade till Sverige 1983. Heba kommer bland annat att dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. 19.10-19.40 Kaffe 19.40-20.10 Aria Sotoudeh är ST-läkaren som har grundat, äger och driver Cityläkarna i Kalmar AB sedan tre år tillbaka. Cityläkarna är Kalmars största privata vårdcentral och har cirka 7 300 listade patienter och 22 anställda. Aria kommer att dela med sig av sina erfarenheter som vårdföretagare och vad som har gjort Cityläkarna till vad det är idag. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till [email protected]. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för mat och lokal. Karriärkvällens utställare: KRÖNIKA »Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation och inte forcerar samtal om att sjukdomen är obotlig.« inom den palliativa hemsjukvården skriver att han vill att vi onkologer ska ta vårt ansvar och tala om för en gemensam patient att hon inte kan bli botad. Fast patienten nu är inskriven i palliativ vård har hon sagt att hon snart ska opereras och bli frisk, vilket gjort kollegan upprörd. Jag läser journalen och stålsätter mig. Patientens sjukdom är förfärlig: en cancer som förstört stora delar av käken och som trotsar all vår behandling. Vi har opererat, strålat, opererat igen, givit cellgifter, opererat ännu en gång. Och ändå kommer sjukdomen tillbaka, eller rättare sagt, var nog aldrig borta. Det pågår verkningslös behandling som skvallrar om att doktorn före mig känt sig tvungen att göra »någonting«. Detta moraliserar jag inte över. I riktigt förtvivlade lägen kan det vara så obehagligt att avstå från att behandla att man tillgriper något man egentligen inte tror kan hjälpa. Patientens haka är bandagerad. Hon luktar starkt av tumör och bakterier. Under bandagekanten ser jag tumörvävnad och hakans kontur är avvikande där det saknas ansiktsskelett. Jag känner för att gråta. VI SÄTTER OSS OCH JAG FRÅGAR hur hon har det. Landstinget har gett oss en halvtimme för detta möte, men det vet inte patienten, och jag försöker ge en illusion av att det finns gott om tid. Hon berättar att hon är nöjd med hemsjukvården, att de är trevliga, att hon lärt sig hur hon ska peta i sig mat trots tumören. Jag frågar henne: »Hur ser du själv på den här sjukdomen?« Kvinnan säger då att när behandlingen har hjälpt så ska hon bli opererad igen och bli frisk, en gång för alla. Plötsligt börjar hon tala fort, orden snubblar när hon berättar om alla tidigare behandlingar och operationer. Efter en stund förstår jag att syftet är att överrösta mig. Minska risken för att jag ska säga något hon inte är beredd att höra. Till sist har hon inget mer att säga. Vi sitter mittemot varandra. Plötsligt säger kvinnan: »Eller hur tänker du? Har du någon annan tanke om sjukdomen än jag? »Det ringer i öronen, varningsklockan säger »Försiktig nu, försiktig nu …« »Jag tänker så här«, säger jag efter en stund, »att det finns ju aldrig några garantier i livet.« Kvinnan begrundar detta. »Nej, jag vet det. Det finns det inte. I själva verket kanske jag har ganska liten chans att bli botad. Egentligen är nog den chansen ungefär 1 procent. Eller mindre.« Jag nickar, vi betraktar varandra. Sedan avrundar vi samtalet och patienten lämnar mottagningsrummet. NÄR HON HAR GÅTT blir jag oresonligt arg. Jag försö- ker tänka mig hur det vore att ha den här patientens sjukdom. Jag funderar över hur mycket mod man måste samla för att våga gå ut bland folk. Jag tänker att om det vore jag så skulle jag inte kunna slå bort tankarna på hur det ska gå sedan, när sjukdomen framskrider. Hur håller man paniken borta? Om jag vore hon skulle jag behöva utveckla en strategi för att uthärda. Om den copingmekanismen är att intala sig själv att det finns möjlighet till bot, är det verkligen så konstigt? Och är det då sjukvårdens sak att inskärpa att den möjligheten inte finns? Jag ringer upp kollegan, avrapporterar dagens besök. Säger att jag förvissat mig om att patienten har förstått situationens allvar. Min tolkning är att hon behöver tänka på ett annat sätt för att kunna hantera sin vardag. Mitt förslag till kollegan är att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation och inte forcerar samtal om att sjukdomen är obotlig. Foto: Angelica Klang DET KOMMER ETT BREV som andas missnöje. En kollega Nina Cavalli-Björkman, överläkare, specialist i onkologi, Uppsala 1389 Läkartidningen Volym 113 Inbjudan till fortbildningsdag Diabetes i primärvården Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016 I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna. Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen! Preliminärt program den 28 september, 2016 12:00–13:00 Registrering och lunch 13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings universitet 13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral 13:30–13:55 Diagnostik Med dr Viveca Gyberg, Karolinska institutet 13:55–14:20 Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet 14:20–14:50 Kaffe 14:50–15:25 Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds universitet 15:25–15:50 Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs universitet 15:50–16:10 Bensträckare 16:10–16:35 Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs universitet 16:35–16:50 Sammanfattning Moderator Professor Carl Johan Östgren Programansvarig Professor Carl Johan Östgren Pris 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Anmälan och program: lakartidningen.se/events Utställare: KLINIK &VETENSKAP 4 frågor till Meliha C Kapetanovic, docent och överläkare, som tillsammans med Nils Feltelius har skrivit en artikel om gikt. Varför har ni skrivit den här artikeln? Artikeln är skriven för att uppmärksamma att gikt är en ofta bortglömd folksjukdom som drabbar ca 1–2 procent av vuxna i Sverige. Dessutom publicerades nyligen i Läkemedelsverkets regi evidensbaserade rekommendationer för läkemedelsbehandling av gikt i Sverige. Varför ökar prevalensen av gikt? Det beror på flera faktorer, bland andra ökad prevalens av metabola syndromet och diabetes typ 2 i världen, bättre överlevnad vid kroniska sjukdomar som exempelvis njursjukdomar eller olika typer av cancer, ökad alkoholkonsumtion samt användning av läkemedel som leder till ökade uratnivåer i blodet. Vad behövs det för studier inom området, tycker du? Med tanke på hur vanligt gikt är finns det förvånansvärt lite forskning om sjukdomen. Det behövs studier om betydelsen av genetiska faktorer i patogenesen av gikt. Vidare vet man inte heller varför endast vissa patienter med höga uratnivåer i blodet utvecklar gikt. Akut giktattack varar oftast 1–2 veckor, och inflammationen avtar även utan någon behandling. Mekanismerna som styr denna process är inte helt klarlagda. Vilken effekt dieten eller andra livsstilsförändringar har är också otillräckligt undersökt. Forskning om nya diagnostiska metoder vid akut gikt samt nya läkemedel för behandling av både akut gikt och kronisk sjukdom behövs. Hur bör man som läkare bemöta/ hjälpa en patient med gikt? Det är viktigt att redan vid första attacken diskutera med patienten vilka faktorer som kan öka risken för nya attacker. Behandlingsföljsamhet är ett välkänt problem vid gikt, och det är en stor utmaning att motivera dessa patienter till både livsstilsförändringar och regelbunden medicinering. Ett sätt är att tillsammans med patienten sätta upp behandlingsmål (till exempel anfallsfrihet, uratnivåer i blodet) och diskutera dessa samt livsstilsfaktorer vid varje uppföljningsbesök. s Bland annat om hur svårt det kan vara att diagnostisera insektsgiftallergi. 1397 Ny diagnostik och behandling vid gikt 1392 ATLS – tragedi vändes till internationell framgång 1393 Nya rön 1400 Insektsgiftallergi – diagnostiken kan vara svår men bra behandling finns 1406 Familjär medelhavsfeber – viktig sjukdom i en globaliserad värld Gör forskning till arbete MED AVSTAMP I MIN FÖRRA reflexion (Läkartidningen 15/2016) har jag funderat vidare på hur det kommer sig att så många läkare vill forska men att allt färre gör det. Jag vill påstå att den omtalade krisen för klinisk forskning framför allt är ett konceptuellt problem i hur vi ser på forskning som arbete. Forskning är sällan ett »jobb« som görs under former vi normalt förknippar med arbete. FÖR DEN ENSKILDA LÄKAREN handlar »forskningsledighet« om att sy ihop sin arbetstid av varierande portioner lön, stipendier, jourkomptimmar och fritid. Systemet bygger också på att många kliniska forskare är en sorts småföretagare under ett akademiskt paraply, med eget ansvar att finansiera sin egen arbetstid. Må vara att forskning inte handlar om ett jobb som vilket som helst, men om vi skulle spana på sant nydanande företag »Systemet bygger som exempelvis Spotify finns det ett och också på att många annat att lära om hur kreativitet skapar kliniska forskare är stora värden. Osäkra och otydliga arbetsvillkor är inte ett av knepen. en sorts småföretaNÅGOT BEHÖVER GÖRAS åt den kliniska gare under ett akademiskt paraply … « forskningens arbets- och aäärsmodell. Menar landsting och universitet allvar med att läkare ska forska för en bättre sjukvård, då behöver den visionen konkretiseras i såväl strategiska som ekonomiska termer. Vad kan vi uppnå med forskning? Vilket värde har ny kunskap? Hur mycket får det kosta? Sådana frågor behöver besvaras för att bygga uthålliga forskarmiljöer där också läkare får ett lönekuvert i slutet av varje månad. Tiden för gratisluncher är förbi. Stefan Johansson, medicinsk redaktör b [email protected] 1391 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN ATLS – tragedi vändes till internationell framgång GENOMSLAGET FÖR DETTA TRAUMAVÅRDSKONCEPT FÖRBLUFFANDE STORT, TROTS ATT MYCKET TALADE EMOT som i dag anses nödvändiga för I februari 1976 kraschlandade ett Pelle Gustafson, en framgångsrik introduktion litet privatflygplan på ett majsdocent, uppfyllda. Konceptet kom obearfält i Nebraska i USA. Ombord chefläkare, betat från USA, det fanns ingen fanns två föräldrar och fyra barn. forskning som visade att det var Hustrun omkom direkt och tre Patientförsäkringen av barnen skadades svårt, me- LÖF; medicinsk redak- bättre än existerande arbetssätt tör, Läkartidningen, och möjligheten till lokal andan det fjärde barnet och pappan Stockholm passning var obefintlig. Därtill ådrog sig relativt lindriga skador. b [email protected] infördes det vid sidan av existeEfter en kall natt utomhus lyckrande ledningssystem, det kosades man tillkalla hjälp, och familjen fördes till ett litet närliggande sjuk- tade relativt mycket pengar att gå utbildhus. Omhändertagandet där var inte bra, ningen, och kurserna avslutades med en men efter förflyttning till ett annat sjuk- skrivning och ett praktiskt prov som bägge skulle klaras av för godkänd kurs. hus tillfrisknade till slut de överlevande. Det som skiljer ut olyckan var att pappan, tillika piloten, var den traumaintres- Det mest uppseendeväckande var dock att serade ortopeden James K Styner. Styner konceptet ställde flera djupt rotade medibeskrev hur han upplevde sig kunna ge cinska uppfattningar på huvudet. I all trasina anhöriga bättre vård bland vrakres- ditionell medicinsk utbildning inleds paterna ute i fält än vad som mötte dem i tientmötet med anamnes, sedan utreds första linjens sjukvård. Det initialt under- och först därefter behandlas den sjuke. måliga omhändertagandet sporrade ho- ATLS bygger på att det största hotet mot linom att tillsammans med kollegor utveck- vet åtgärdas först, att symtom identifieras la ett i dag världskänt koncept, nämligen och behandlas i princip samtidigt och att ATLS (advanced trauma life support) [1]. insatta åtgärder utvärderas fortlöpande. Kurser med motsvarande innehåll finns sedan länge för prehospital personal och Efter några års utveckling fanns 1980 en färdig idé. Nu använder över 60 länder ATLS; för sjuksköterskor på akutmottagningar. I inget land som infört konceptet har läm- dag övar även primärvården akut omhändertagande enligt konceptet [2]. nat det. Nyligen firades att det var 20 år sedan ATLS togs till Sverige 1996 och har även här kommit att totalt förändra omhänder- ATLS infördes i Sverige; genomslaget måstagandet av patienter med trauma. På pap- te beskrivas som förbluffande stort. peret skulle det dock inte alls ha fungerat, i varje fall inte med dagens syn på hur nya Den enligt min mening lyckosamma utarbetssätt bör införas storskaligt. När ATLS vecklingen förtjänar några kommentarer. togs hit var i princip inget av de rekvisit Först bör sägas att införande och utvärdering ibland kan, och måste, ske parallellt och inte nödvändigtvis sekventiellt. I dag finns vetenskapliga bevis för att ATLS ökar HUVUDBUDSKAP kunskap och praktiska färdigheter vid omhändertagande av patienter med traub ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med ma, och likaså för att konceptet ger bättre trauma, har funnits i Sverige i 20 år och beslut och bättre handläggning. har kommit att helt förändra arbetssätten i Likafullt saknas fortfarande helt entyditraumarummet. ga belägg för att ATLS-utbildning resulteb Trots att flera faktorer talade emot ett rar i ökad överlevnad och minskad morbilyckosamt införande, har detta skett. ditet [3, 4]. Den sannolika förklaringen är att överlevnad efter trauma beror på flera b Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds, men en djupare olika faktorer och att frånvaron av bevis analys har aldrig genomförts. på effekt inte alltid är detsamma som bevis på frånvaro av effekt. Troligtvis kom1392 Läkartidningen #34–35 2016 »Införandet och spridningen av ATLS förtjänar närmare studier. Handsken är härmed kastad.« mer effekten av ATLS aldrig att kunna studeras med t ex randomiserade prospektiva studier, utan okonventionell metodik kommer alltid att krävas. Det andra som bör kommenteras är hur snabbt ATLS anammades och spreds, trots allt som talade emot. Mest sannolikt är det en konsekvens av att konceptet ändå uppfattades vara »bra«: det motsvarade ett behov av att kunna få hjälp i, och klara av, en professionellt stressande situation. Lärdomen är kanske att lyssna till berörda professioner. Om något behövs och uppfattas vara »bra«, kommer det att användas och utvecklas, oavsett objektiva faktorer som talar emot. Ibland finns andra förklaringar och drivkrafter till införande, spridning och användning än det som enkelt kan mätas och utvärderas. Men – det finns av det skälet ingen anledning att sitta nöjd. Införandet och spridningen av ATLS förtjänar närmare studier. Handsken är härmed kastad. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Pelle Gustafson har varit instruktör och kursledare för ATLS. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4R9 REFERENSER 1. Advanced trauma life support for doctors. ATLS Student course manual. 8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma; 2008. 2. Lövtrup M. Vårdcentral i Varberg tränar för akuta lägen. Läkartidningen. 2016;113:DY9T. 3. AbuäZidan FM. Advanced trauma life support training: how useful it is? World J Crit Care Med. 2016; 5(1):12-6. 4. Mohammad A, Branicki F, Abu-Zidan FM. Educational and clinical impact of Advanced Trauma Life Support (ATLS) courses: a systematic review. World J Surg. 2014;38(2):322-9. NYA RÖN h Egenreferat. Hjärtsvikt diagnostiseras bland annat genom mätning av serumkoncentrationen av NT-proBNP (det aminoterminala prohormonet till hjärnnatriuretisk peptid). Förändringar i dess koncentration är en stark prediktor för återintag på sjukhus och för mortalitet. Ett problem vid kontroll av behandlingen är att blodprovet kräver läkarbesök eller besök av distriktssköterska. Men det är även möjligt att mäta NT-proBNP i urinen med bedside-apparatur. Hos 69 patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion ≤ 50 procent) och gradvis ökande symtom på hjärtsvikt mättes NT-proBNP i både plasma och urin i början och slutet av en behandlingsperiod som pågick under i genomsnitt 42 dagar. Korrelationen mellan de logaritmerade mätvärdena i plasma och urin var skaplig, men bättre när urinvärdet delats med kreatininhalten i urin (som korrigerade för utspädning). Ungefär 55 procent, och 70 procent av variationen, av plasmanivån kunde då prediceras av urinprovet. Allra bäst fungerade urinprovet när den relativa förändringen i NT-proBNP från början till slutet av behandlingsperioden skulle förutsägas. Efter korrigering för utspädning kunde 77 procent av variationen i plasmaprovets förändring prediceras. Urinprovets sensitivitet och specificitet var 82 procent, och 86 procent när det gällde att indikera ökande eller sjunkande plasmavärden på 10 procent eller mer. Den mätapparat som användes i studien är inte avsedd för mätning i urin, men studien indikerar att metoden fungerar även där. När vi kan mäta NT-proBNP i urinen öppnas för att patienten själv utför analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. Endast telefonkontakt med sjukvården kunde räcka. Förhoppningsvis skulle rädslan för att drabbas av overt hjärtsvikt kunna minska. Robert Hahn, leg läkare, forskningschef, Södertälje sjukhus Hahn RG, et al. Scand J Clin Lab Invest. 2016;76:112-7. 1393 Läkartidningen #34–35 2016 Ställer till problem för allt fler. Foto: Fotolia/IBL Foto: Colourbox Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen Högre pollenhalter trolig förklaring till ökningen av pollenallergier Egenreferat. Astma och allergisk rinit har ökat kraftigt i förekomst sedan mitten av 1900-talet. Hos vuxna är sjukdomarna starkt kopplade till allergisk sensibilisering, alltså IgE-antikroppar mot exempelvis pollen, pälsdjur eller kvalster. Allergisk rinit, eller hösnuva, är som namnet antyder starkt förknippad med pollensensibilisering, medan astma oftare ses med sensibilisering mot perenna allergener. I en tidigare stor svensk enkätstudie visades en tydlig ökning av allergisk rinit 1990–2008 samtidigt som förekomsten av astma var oförändrad [1]. Resultaten skulle kunna tyda på en ökning av främst pollensensibilisering snarare än sensibilisering i allmänhet. I Västra Götaland genomfördes 2009–2012 en klinisk uppföljning av nämnda enkätstudie. Av de över 18 000 deltagarna inbjöds 2 000 slumpmässigt till bland annat pricktest och venös provtagning, där 1 172 deltog. Vi jämförde resultaten med en liknande studie från Läs mer. 1991–1992 för deltagare i åldersintervallet 20–46 år och områFler nya rön på det Göteborg som ingått i båda Läkartidningen.se studierna (n = 591 för 1991– 1992; n = 379 för 2009–2012). Mellan 1991 och 2012 ökade förekomsten av minst ett positivt pricktest från 37,7 till 45,4 procent (P = 0,02) [2]. Detta berodde på tydliga ökningar av sensibilisering mot björk och gräs, från 15,6 till 23,7 procent (P < 0,01) respektive från 17,1 till 29,0 procent (P < 0,01). Förekomsten av sensibilisering mot pälsdjur, kvalster och mögel var däremot oförändrad. Resultaten bekräftades med IgE-analyser i blod. En ökad risk för sensibilisering syntes, efter justering för förväxlingsfaktorer, bland män och personer med ärftlighet för allergisk rinit. De som vuxit upp på lantgård, särskilt med boskap, hade en klart minskad risk. Det kunde dock inte förklara varför just pollensensibilisering ökat. Data från Pollenlaboratoriet vid Göteborgs universitet visade tydligt att både pollennivåerna och pollensäsongernas längd för gräs och björk ökat under studieperioden. Vår studie visar hur allergisk sensibilisering mot träd- och gräspollen ökat bland vuxna sedan början av 1990-talet, vilket är en trolig förklaring till att allergisk rinit ökat under samma period. Att sensibilisering mot pollen blivit vanligare beror sannolikt på att pollennivåerna ökat. Detta kan bero på förändringar i markanvändning samt den ökning av sommarmedeltemperaturen med 1,5 grader Celsius som setts sedan 1970-talet. Resultaten är i linje med tidigare studier i Syd- och Centraleuropa av sensibilisering och klimatförändring. Anders Bjerg, med dr, ST-läkare barnmedicin, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Linda Ekerljung, med dr, Krefting Research Centre, Göteborgs universitet, Göteborg Bjerg A, Ekerljung L, et al. PLoS One. 2011;6(2):e16082. Bjerg A, Ekerljung L, et al. Clin Exp Allergy. Epub 9 maj 2016. doi: 10.1111/cea.12757 1393 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Egenreferat. Endokrin terapi utgör en av de mest effektiva behandlingarna mot östrogenreceptorpositiv bröstcancer, en klar majoritet av all bröstcancer. Tamoxifen och aromatashämmare, två typer av endokrin behandling, hämmar östrogeneffekten via olika mekanismer. Rökning kan också påverka östrogenets effekter i kroppen. I en nyligen publicerad prospektiv kohortstudie kunde vi visa att rökare som fick behandling med aromatashämmare hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling. Bland patienter som behandlades med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos. Studiepopulationen bestod av 1ä065 kvinnor diagnostiserade med bröstcancer mellan åren 2002 och 2012 vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Patienterna följdes upp till 11 år (median 5,1 år). Generellt fann vi inget samband mellan rökning och risken för bröstcanceråterfall, inte heller kunde vi konstatera något signifikant samband mellan rökning och prognos för kvinnor behandlade med tamox- ifen, strålning eller cytostatika. Däremot fann vi i gruppen som var 50 år eller äldre med östrogenreceptorpositiv bröstcancer som behandlats med aromatashämmare att rökare hade tre gånger ökad risk för återfall jämfört med icke-rökare med samma behandling (justerad hazardkvot [HR] 2,97; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,44–6,13). Rökarna uppvisade dessutom en högre frekvens fjärrmetastaser (justerad HR 4,19; 95KI 1,81–9,72) samt ökad risk att avlida av bröstcancer eller av annan orsak (justerad HR 3,52; 95KI 1,59–7,81). De bakomliggande mekanismerna är inte kända. Då endast ca 10 procent av rökarna slutade under första året efter operation kunde vi inte utvärdera huruvida rökstopp påverkade prognosen hos aromatashämmarbehandlade patienter. Resultaten måste bekräftas i ett större oberoende material där även effekten av rökstopp utvärderas innan fynden kan ges klinisk relevans. Eftersom få patienter slutade röka visar studien att bröstcancerpatienter som röker behöver mer stöd och uppmuntran för rökavvänjning, då det alltid lönar sig. Om resultaten skulle bekräftas Rökare hade tre gånger ökad risk för återfall jämfört med ickerökare i gruppen 50 år eller äldre. kan rökstatus bli en viktig faktor att ta hänsyn till vid val av endokrin behandling. Mia Persson, institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för onkologi och patologi, Lunds universitet Christian Ingvar, institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för kirurgi, Lunds universitet; Skånes universitetssjukhus, Lund Helena Jernström, institutionen för kliniska vetenskaper, avdelningen för onkologi och patologi, Lunds universitet Persson M, Simonsson M, Markkula A, Rose C, Ingvar C, Jernström H. Br J Cancer. Epub 9 jun 2016. doi: 10.1038/bjc.2016.174 Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker Enligt aktuella bestämmelser av amerikans- ka Food and Drug Administration (FDA) måste säkerhet och möjliga effekter på kardiovaskulära utfallsvariabler bevisas för nya diabetesläkemedel. I en nyligen publicerad studie (LEADER) har injektionsbehandling med en GLP-1 (glukagonlik peptid 1)-analog, liraglutid, jämförts med placebo avseende förmåga att förebygga kardiovaskulära händelser vid typ 2-diabetes [1]. Tidigare har endast en interventionsstudie publicerats med denna klass av läkemedel (ELIXA). Då sågs att läkemedlet var säkert, men ingen ytterligare sekundärpreventiv effekt sågs jämfört med placebo hos patienter med typ 2-diabetes. Den aktuella studien var dubbelblindad och randomiserade 9ä340 patienter med typ 2-diabetes och hög risk (tidigare kardiovaskulär händelse eller ålder >ä60 år samt riskfaktorer). Uppföljningstiden var i median 3,8 år. Den primära samlade utfallsvariabeln var kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke. Först testades hypotesen att liraglutid inte var sämre än placebo (non-inferio1394 Läkartidningen #34–35 2016 rity), med statistisk marginal på 1,30 för övre gränsen av ett 95-procentigt konfidensintervall (95KI). När detta kunde bekräftas testades överlägsenhet (superiority) mot placebo. Den primära utfallsvariabeln förekom mer sällan i liraglutidgruppen (608 av 4ä668 patienter; 13,0 procent) jämfört med placebogruppen (694 av 4ä672 patienter; 14,9 procent); hazardkvot (HR) 0,87; 95KI 0,78–0,97; Pä<ä0,001 för non-inferiority samt Pä=ä0,01 för överlägsenhet. Kardiovaskulärt relaterade dödsfall var färre i liraglutidgruppen (219 patienter; 4,7 procent) än i placebogruppen (278 patienter; 6,0 procent); HR 0,78; 95KI 0,66–0,93; Pä=ä0,007. Även totalmortalitet var lägre i liraglutidgruppen (381 fall; 8,2 procent) än i placebogruppen (447 fall; 9,6 procent); HR 0,85; 95KI 0,74–0,97; Pä=ä0,02. Ingen skillnad sågs för icke-fatala händelser av hjärtinfarkt, stroke eller för sjukhusvård för hjärtsvikt. Skillnad i HbA1c mellan grupperna var 0,4 procent efter 36 månader. Fler patienter med liraglutid avbröt behandlingen än med placebo; som vanligaste biverkan angavs mag–tarmbesvär. GLP-1-analogen liraglutid var således överlägsen placebo för att förebygga kardiovaskulära händelser och död hos högriskindivider med typ 2-diabetes. Fynden kan redan nu komma att påverka riktlinjer för den här gruppen patienter. Pris, tolererbarhet och injektionsbehov får vägas mot de kliniska vinsterna. Det återstår att visa effekt även för en bredare grupp av patienter med typ 2-diabetes med lägre risk. Resultaten står i viss kontrast till den kar- diovaskulärt neutrala effekten av DPP4 (dipeptidylpeptidas 4)-hämning, då båda inkretinhormonerna GLP-1 och GIP (gastric inhibitory peptide) höjs. Pågående forskning försöker utröna vilka effekter ökning av GIP kan ha för metabolism och kardiovaskulär risk. Peter M Nilsson, professor, överläkare, klinisk forskningsenhet, VO internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö Stig Attvall, docent, överläkare, Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Marso SP, et al. N Engl J Med. Epub 13 jun 2016. doi: 10.1056/ NEJMoa1603827 Foto: Fredrik Bergenkvist/Colourbox Rökare med aromatashämmare mot bröstcancer hade sämre prognos Depression, höftfraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut Avhandling. Parkinsons sjukdom debute- rar smygande, och klinisk debut föregås av en betydande förlust av dopaminerga nervceller. Tidsförloppet för denna prekliniska fas är inte klarlagt. Tidigare studier har visat ökad förekomst av icke-motoriska symtom som förstoppning, sömnstörning, ångest, depression och försämrat luktsinne år eller decennier före parkinsondiagnos. Möjlig motorisk påverkan i prodromalfasen är emellertid mindre väl studerad. Försämrad balans har traditionellt betraktats som ett tecken på avancerad sjukdom, men nya studier med kvantitativa mätningar har visat på avvikelser redan i tidig fas av sjukdomen. Den kliniska relevansen av sådana avvikelser är inte klarlagd. I avhandlingsarbetet använde vi data från bland annat Patientregistret (1987– 2012) och Mönstringsregistret (1969–1996) för att undersöka potentiella riskmarkörer för Parkinsons sjukdom i det längre perspektivet. I en kohort med 1,3 miljoner män noterades lägre muskelstyrka i övre extremiteter hos de män som diagnostiserades med Parkinsons sjukdom under uppföljningstiden. I två fall–kontrollstudier framkom att risken för Parkinsons sjukdom var förhöjd hos dem som vårdats för depression eller fallskada under studietiden. Dessa samband var tidsberoende och starkast de sista åren före parkinsondiagnos (oddskvot 1,5–6,4 vid depression och 1,2–5,8 vid fallskada jämfört med respektive kontrollgrupp). Den absoluta risken för Parkinsons sjuk- dom var 1,1 procent hos personerna med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada. Män som diagnostiserades med Parkinsons sjukdom under uppföljningstiden hade i jämförelse i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. I absoluta tal handlar det om subtila, men signifikanta, skillnader. De tidsberoende mönstren för depression och fallskador i relation till parkinsondiagnos tyder därtill på direkta samband. Noteras bör också att 7,1 pro- cent hade drabbats av minst en höftfraktur före parkinsondiaIllustration: Colourbox gnos, jämfört med 3,2 procent av individerna i kontrollgruppen. Det indikerar en kliniskt relevant ökad fallrisk redan före parkinsondiagnos. I en enkätstudie med individer drabbade av Parkinsons sjukdom i arbetsför ålder sågs att arbetssituationen var starkt relaterad till tillfredsställelsen med livet i allmänhet. Många deltagare hade antingen slutat arbeta eller kämpade med att klara arbetskraven. Deltagare som upplevt stöd från sin arbetsgivare hade en trefaldigt ökad sannolikhet att fortfarande arbeta jämfört med dem som saknat sådant stöd. Helena Nyström, med dr, AT-läkare, institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, Umeå universitet; Norrlands universitetssjukhus, Umeå Nyström H. Parkinson’s disease – the prodromal phase and consequences with respect to working life. Umeå: Umeå universitet; 2016. 1395 Läkartidningen Volym 113 Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan RAPPORT Ny diagnostik och behandling vid gikt Gikt är en »gammal« sjukdom som på grund av ökande prevalens, förbättrad bilddiagnostik och godkännande av nya läkemedel fått ökad aktualitet. Läkemedelsverket har genomfört ett expertmöte som utarbetat rekommendationer för läkemedelsbehandling [1]. Gikt (arthritis urica) är den vanligaste typen av artrit, särskilt hos män. Sjukdomen är känd sedan antiken och har genom tiden förändrats från att vara »the disease of kings« till att bli en folksjukdom. Prevalensen av gikt ökar globalt på grund av bland annat ändrade levnadsvanor, högre förekomst av metabola syndromet, samt bättre överlevnad vid kroniska sjukdomar [2-8]. I Sverige saknas nationella studier av prevalensen av gikt, men regionala studier uppskattar förekomsten till mellan 1 och 2 procent [9-11]. Gikt innebär en stor sjukdomsbörda för individen och för samhället. Långt ifrån alla patienter med gikt får information om betydelsen av livsstilsfaktorer. Globalt sett är patienterna underbehandlade [2-4]. Gikt är en metabol och inflammatorisk ledsjukdom där höga nivåer av urat i blodet (hyperurikemi) är den största riskfaktorn. Hyperurikemi beror antingen på ökad syntes eller på minskad utsöndring av urat. Primär gikt (idiopatisk eller endogen gikt) kan bland annat bero på enzymdefekter eller på polymorfi av renala transportproteiner för urat, men orsakerna är inte helt klarlagda. Sekundär gikt är den vanligaste formen och kan bero på livsstilsfaktorer, läkemedelsbehandling eller annan sjukdom. Diagnos och klinisk bild Meliha C Kapetanovic, docent, överläkare, institution för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; avdelning för reumatologi och sektionen för reumatologi i Lund och Malmö, Skånes universitetssjukhus b meliha.c_kapetanovic@ med.lu.se Nils Feltelius, docent, specialistläkare, adjungerad lektor, Läkemedelsverket, Uppsala; institutionen för medicin, enheten för reumatologi, Karolinska institutet, Solna Figur 1. Dubbelenergi-datortomografi (DECT) med uratutfällningar avbildade i grönt och kalcium i lila på en tredimensionell rekonstruktion av fotskelettet. ar med ansamling av uratkristaller. De typiska lokalisationerna är ytteröra, olekranonbursa, akillessena och fingerblomma. Utveckling av tofi sker efter flera års sjukdom. Tofi kan leda till svårläkta, smärtsamma sår och nedsatt funktion. Förbättrad bilddiagnostik med dubbelenergi-datortomografi (DECT), Figur 1, och ultraljud kan bidra till att säkerställa diagnosen. Gikt diagnostiseras, utreds och behandlas i de allra flesta fall i primärvården. Remiss till reumatolog kan vara aktuell vid behov av hjälp med kortisoninjektion eller diagnostisk ledpunktion eller vid allvarligare sjukdom, till exempel terapiresistens med återkommande giktattacker trots adekvat behandling, intolerans mot läkemedelsbehandlingen eller tofös sjukdom. Livsstil och förebyggande åtgärder vid gikt Det råder stor brist på randomiserade kontrollerade studier om betydelsen av livsstilsförändringar vid gikt. Råd om livsstilsförändringar grundar sig mest på observationsstudier och blir därför osäkra [12-16]. Den viktigaste preventiva åtgärden vid gikt är att minska intag av alkohol. Vid metabolism av etylalkohol bildas laktat som kompetitivt hämmar utsöndring av urat i distala tubuli [12-14]. Akut gikt. Den klassiska och fortfarande den vanligas- te bilden vid gikt är inflammation i stortåns grundled (»podager« eller »portvinstå«). När blod och vävnader blir övermättade med urat sker en utfällning av uratkristaller i leder, slemsäckar, senskidor eller andra vävnader. Giktartrit kännetecknas av en plötsligt påkommen, intensiv smärta (ofta nattetid), rodnad och svullnad av leden och omkringliggande vävnader. Gikt kan drabba vilken led som helst i kroppen eller flera leder samtidigt (polyartikulär gikt), men drabbar oftare leder i nedre extremiteter där kroppstemperaturen är lägre. Inflammationen klingar av spontant, oftast inom loppet av några veckor. Nya attacker kan komma i intervall mellan några veckor till flera år [1, 2]. Kronisk gikt. Kronisk gikt kännetecknas av en över- gång till mer kontinuerlig ledinflammation, bildning av giktknutor (tofi), polyartikulärt ledengagemang och skelettdestruktioner. Tofi är nodulära förändring- HUVUDBUDSKAP b Diagnosen gikt ställs utifrån typiska symtom och fynd, i kombination med påvisning av uratkristaller i ledvätska och ofta förhöjt S-urat. b Livsstilsförändringar med minskat intag av alkohol och purinrika livsmedel, viktnedgång vid behov och regelbunden fysisk aktivitet är grunden i behandlingen. b Vid akut gikt är NSAID/COX-2-hämmare, kolchicin och kortison effektmässigt likvärdiga läkemedel. b Behandling med uratsänkande läkemedel, i första hand allopurinol, påbörjas vanligen efter upprepade giktanfall, med målet att sänka S-urat till <360 µmol/l. b Uratsänkande behandling kombineras under de första månaderna med profylax i form av NSAID/COX-2-hämmare, kolkicin eller prednisolon, eftersom frekvensen av anfallen initialt kan öka. 1397 Läkartidningen Volym 113 RAPPORT Purinrika livsmedel bidrar till att höja uratnivån men det är inte helt klarlagt hur detta ska översättas till råd om minskat intag av purinrika livsmedel (främst inälvor, sardiner, ansjovis och musslor men även övrig fet fisk, skaldjur och kött) [16, 17]. Stor kroppsmassa, vare sig det gäller stor muskelmassa eller fetma, leder till hyperurikemi. Individer med det metabola syndromet har ofta flera oberoende riskfaktorer för gikt, såsom övervikt, hyperlipidemi, insulinresistens och hypertoni. Vid övervikt bör viktreduktion stimuleras men bör dock ske långsamt för att inte ge en ökad cellnedbrytning och därmed ökad risk för giktattack. Kortvarig kraftig muskulär aktivitet höjer uratnivån, medan mer modest regelbunden träning sänker nivån och bör uppmuntras [13, 17]. Leversjukdom, till exempel icke-alkoholorsakad fettleversjukdom (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD), ökar risk för hyperurikemi genom ökad aktivitet av xantinoxidas i levern. Samtidigt är hyperurikemi associerad med ökad prevalens, incidens och svårighetsgrad av NAFLD [6]. Vissa läkemedel (exempelvis lågdos acetylsalicylsyra, diuretika, litium eller ciklosporin) är kända för att minska utsöndring av urat i tubuli. Vidare kan nedsatt njurfunktion leda till minskad utsöndring av urat, hyperurikemi och utfällning av uratkristaller i vävnader [1, 2, 5, 7-9]. Utsättning av eventuella urathöjande läkemedel bör övervägas, alternativt byte av vissa läkemedel till farmaka som utöver sin huvudindikation även har en uratsänkande effekt, till exempel atorvastatin eller fenofibrat vid hyperlipidemi eller losartan i stället för tiazider när så är möjligt. Läkemedelsbehandling av gikt Vid behandling av akut gikt är principen att minska symtom och tecken på inflammation. NSAID/ COX-2-hämmare, glukokortikoider eller kolchicin anses vara lika effektiva. Lågdos kolchicin rekommenderas eftersom hög dos inte har bättre effekt men är mera toxisk. Rekommenderad prednisolon dos är 30 mg/dygn i 3–5 dagar [1, 2, 17-19]. Val av lämplig behandling avgörs av komorbiditeter (diabetes, njurfunktionsnedsättning) eller andra riskfaktorer. Kanakinumab är en IL-1-beta-hämmare som är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna patienter med frekventa attacker där andra behandlingar inte har haft tillräcklig effekt eller är kontraindicerade. För närvarande ingår inte kanakinumab i högkostnadsskyddet. Anakinra är den enda IL-1-alfa- och beta-hämmare som är registrerad i Sverige. Denna produkt saknar indikationen giktartrit, men det finns fallrapporter som stödjer effekt vid akut gikt. Injektionsbehandling med IL-1-hämmare eller andra biologiska läkemedel bör skötas av specialist. Farmakologisk uratsänkande behandling bör sättas in efter upprepade giktanfall. Vid ålder <40 år, uratnivåer >480 µmol/l, multipelt ledengagemang, uratstenar, skelettpåverkan sedd vid bilddiagnostik eller samtidig sjukdom (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt) påbörjas uratsänkande behandling redan efter första giktattacken om diagnosen är säkerställd. Målsättning med behandlingen är permanent sym1398 Läkartidningen #34–35 2016 FIGUR 2. Behandlingsalgoritm vid gikt Gikt (minst en attack) Lätt förhöjt uratvärde Svårighetsgrad Behandling Mål • Ickefarmakologiska åtgärder* Minst ett av följande: • <40 år • Urat >480 μmol/l • ≥1 attack • Multipelt ledengagemang • Komorbiditeter Något av följande: • Tofi • Uratsten • Uratsänkande läkemedel • Icke-farmakologiska åtgärder • Uratsänkande läkemedel • Icke-farmakologiska åtgärder* Urat <360 μmol/l Urat <360 μmol/l Urat <300 μmol/l *Effekten av icke-farmakologiska åtgärder utvärderas förslagsvis efter 3–6 månader, inför ställningstagande till uratsänkande läkemedel. tomfrihet genom att uppnå en bestående minskning av uratnivån i serum till <360 µmol/l, för att motverka utfällning av nya uratkristaller och för att reducera befintliga ansamlingar av kristaller. Hos patienter med svårare sjukdom och omfattande uratbörda med tofi kan målnivån för urat i serum sänkas till <300 µmol/l för att uppnå bättre sjukdomskontroll. Start av behandling redan vid första attacken innebär en mera aktiv behandlingsprincip jämfört med gällande klinisk praxis. Vid akut giktattack under pågående uratsänkande terapi sker behandling efter samma principer. Den uratsänkande behandlingen ska inte sättas ut, då detta kan förvärra attacken. Uratsänkande läkemedel Allopurinol, en xantinoxidashämmare, är förstahandspreparat. Den initiala dosen allopurinol bör vara låg, 100 mg, för att minska risken för akuta attacker. Därefter kontrolleras uratvärdet en gång per månad och dosen ökas med 100 mg till dess att målvärdet för urat uppnåtts eller till maxdos 900 mg/dygn. Man kan överväga insättning av allopurinol redan vid akut attack under skydd med kolchicin, NSAID/COX-2-hämmare eller kortison (profylax upp till 6 månader) [20]. Probenecid hämmar reabsorptionen av urat i njurtubuli och används vid kontraindikation eller biverkningar av allopurinol, eller som tilläggsbehandling om målvärde för urat inte uppnåtts. Preparatet har successivt avtagande effekt vid sjunkande njurfunktion och ska inte ges vid njurstenssjukdom. Febuxostat är en xantinoxidashämmare och kan vara ett alternativ vid biverkningar av allopurinol. Lesinurad är ett nyligen godkänt läkemedel som ökar utsöndringen av urinsyra genom att hämma URAT1, en transportör i proximala njurtubuli. Lesinurad ges i kombination med en xantinoxidashämmare. Peglotikas omvandlar urat till ofarligt allantoin, som utsöndras i urinen. Läkemedlet minskar effektivt symtomen vid allvarlig tofös gikt med dålig livskvalitet. Peglotikas är godkänt för behandling av kronisk tofös gikt, men tillhandahålls för närvarande inte i Sverige. Vid insättning av uratsänkande behandling ökar risken för giktanfall de första 3–6 månaderna. Under den perioden bör därför profylax mot giktanfall ges med NSAID eller kolchicin. Kolchicin doseras 500– 1 000 mikrogram/dygn. Prednisolon i dosen 5–7,5 mg/ dygn kan vara ett alternativ vid intolerans eller kontraindikationer för NSAID eller kolchicin. REFERENSER 1. Läkemedelsbehandling av gikt – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2016;27(3):23-33. 2. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. Epub 21 apr 2016. 3. Smith E, Hoy D, Cross M, et al. The global burden of gout: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014;73(8):1470-6. 4. Doherty M, Jansen TL, Nuki G, et al. Gout: why is this curable disease so seldom cured? Ann Rheum Dis. 2012;71(11):1765-70. 5. Sattui SE, Singh JA, Gaffo AL. Comorbidities in patients with crystal diseases and hyperuricemia. Rheum Dis Clin North Am. 2014;40:25178. 6. Xu C. Hyperuricemia and nonalcoholic fatty liver disease: from bedside to bench and back. Hepatol Int. 2016;10(2):286-93. 7. Ayoub A I, Almaani S, Brodsky S, at al. Revisiting medullary tophi: a link between uric acid and progressive chronic kidney disease? Clin Nephrol. 2016;85(2):109-13. 8. Prasad Sah OS, Qing YX. Associations between hyperuricemia and chronic kidney disease: a review. Nephrourol Mon. 2015;7(3):e27233. 9. Wandell W P, Carlsson AC, Ljunggren G. Gout and its comorbidities in the total population of Stockholm. Prev Med. 2015;81:387-91. 10. Dahlin M, Drivelegka P, Sigurdardottir V, et al. Incidence and prevalence of gout in western Sweden. 2016. Manuscript submitted 11. Kapetanovic MC, Hameed M, Turkiewicz A, et al. Prevalence and incidence of gout in southern Sweden from the socioeconomic perspective. Manuscript submitted. 12. Choi HK, HK,Atkinson K, Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of Sammanfattningsvis kan sjukdomsbörda på grund av gikt minskas genom mer aktiv behandling, vilket innefattar livstilsförändringar, mer intensiv läkemedelsbehandling och regelbunden uppföljning. Målet med behandlingen är permanent besvärsfrihet, avsaknad av tofi och uratnivåer <360 µmol/l eller <300 µmol/l hos patienter med kronisk tofös gikt. Se även Figur 2. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4AM incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363:1277-81. 13. Williams PT. Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensibly healthy, vigorously active men. Am J Clin Nutr. 2008;87(5):1480-7. 14. Kedar E, Simkin PA. A perspective on diet and gout. Adv Chronic Kidney Dis. 2012;19:392-7. 15. Chen JH, Pan WH, Hsu CC, et al. Impact of obesity and hypertriglyceridemia on gout development with or without hyperuricemia: a prospective cohort study. Arthritis Care Res. 2013;65:133-40. 16. Zhang Y, Chen C, Choi H, et al. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Ann Rheumat Dis. 2012;71:1448. 17. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al; American College of Rheumatology. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:1431-46. 18. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al; American College of Rheumatology. 2012 American College of Rheumatology guideli- Äntligen en annons som kan löna sig. nes for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1447-61. 19. Hamburger M, Baraf HS, Adamson TC 3rd, et al. European League Against Rheumatism. 2011 recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia. Postgrad Med. 2011;123(6 Suppl 1):3-36. 20. Hill EM, Sky K, Sit M, at al. Does starting allopurinol prolong acute treated gout? A randomized clinical trial. J Clin Rheumatol. 2015;21(3):120-5. Bolån GtCI6;GuC 1,29% Du har unika förmåner som medlem i Läkarförbundet! Danske Bank och Läkarförbundet har inlett ett långsiktigt samarbete som kommer att ge dig som medlem en hel del exklusiva förmåner. Du kan t.ex. få: :\ZceZghdca^\gY\^kVgZ KgVkVgYV\hi_~chiZg`dhicVYh[g^ii[ghiVgZi 7dac[gca\V&!'. K^]VgÒZg[gbcZghdbk~ciVgeY^\dX]hdbk^hVbaVi^9Vch`Z;gbchegd\gVb# <^ceYVch`ZWVc`#hZ$aV`Vg[dgWjcYZidX]jeei~X`YZb^YV\#Kgiba~gViiYjcgY^cV# Läs mer om erbjudandet på danskebank.se/lakarforbundet I samarbete med: (bcVYZg&!'.#:[[Z`i^kg~ciV&!'.-# :m'B`g$*%g!idiVai'+),)%*`g JihZYYVi^aaugZih7Vc`VkEg^kViV6[[~gZg'%&* 1399 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Insektsgiftallergi – diagnostiken kan vara svår men bra behandling finns Varje år upplever flera tusen personer i Sverige allergis- ka reaktioner efter bi- eller getingstick och 1–3 personer avlider [1]. Reaktionerna är antingen lokala runt platsen för sticket eller systemiska oberoende av stickstället. Det finns mer än 100 000 arter i världen under ordningen steklar, Hymenoptera, i klassen insekter [2] (Figur 1). I Sverige är det framför allt bin och getingar som ger svåra allergiska reaktioner, men också humlor kan orsaka sådana. Bin och humlor Det finns cirka 280 biarter och cirka 40 humlearter i Sverige. Bin och humlor är vegetarianer som lever på nektar och pollen hela sitt liv. Enbart humlor och honungsbin är samhällsbyggare, medan de flesta biarter lever som solitärbin. Under vintern överlever alla tambin genom att pressa sig tätt tillsammans i mitten av kupan och leva av sommarens insamlade förråd. Hos övriga arter överlever endast de befruktade honorna. Getingar Getingar finns i hela landet och är flest under sensommaren. Det finns cirka 50 getingarter i Sverige varav 36 lever ensamma och 14 i ettåriga sociala samhällen. Det är bara befruktade drottningar och puppor som HUVUDBUDSKAP b Bi- och getingstick kan ge lättare eller svårare allergiska reaktioner. Oftast föranleder dock sticket enbart en toxisk reaktion på stickstället. b Anafylaxi på grund av insektsstick kan vara livshotande. En akut anafylaktisk reaktion ska behandlas med adrenalin intramuskulärt och patienter med andningseller cirkulationspåverkan ska remitteras till allergimottagning för ställningstagande till specifik immunterapi, som skyddar känsliga personer från ytterligare potentiellt livshotande reaktioner. b Anafylaxibedömningen är ofta svår och analys av tryptas från akutskedet kan vara avgörande. Mastocytos som differentialdiagnos förekommer dessutom hos cirka 8 procent av patienter med svår anafylaxi på grund av insektsstick. 1400 Läkartidningen #34–35 2016 Theo Gülen, med dr, överläkare, lung- och allergikliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge b [email protected] Janne Björkander, professor, Futurum – akademin för hälsa och vård, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping överlever till nästa år. Födan består av frukt och nektar, men getingar tar även insekter och kadaver för att mata larverna. Getingar bygger vanligen sina bon av tuggat trä. Bona byggs frihängande eller i håligheter av olika slag. Getingar som bygger bon i marken kallas ibland jordgetingar, men utgör ingen speciell art. Giftet Giftet produceras och lagras i giftkörteln som är sammanvuxen med gadden. Eftersom äggläggningsröret är en del av gadden är det bara honor som kan sticka. Biet dör oftast i samband med sticket då gadden med stora hullingar fastnar i huden och giftsäck och gadd lossnar. Getingen har betydligt mindre hullingar på gadden som därför inte fastnar lika lätt (Figur 2). Humlans gadd har inga hullingar alls. Ett bistick ger 50–140 µg gift och ett getingstick 1,7– 17 µg beroende på art [3]. Gifterna innehåller en rad peptider och proteiner med enzymatiska egenskaper. Cytotoxiska och neurotoxiska effekter beror främst på peptider och fosfolipaser, medan hyaluronidaser agerar tillsammans med biogena aminer och gör att giftet lättare sprids. De viktigaste allergenerna i bigift är fosfolipas A2, hyaluronidas, mellitin och allergen C och i getinggift fosfolipas A1, hyaluronidas och antigen 5. Patienter med svåra allergiska reaktioner kan hos 30–50 procent visa reaktivitet för både bi- och getinggift. Detta kan orsakas antingen av sensibilisering för båda gifttyperna eller av korsreaktiva hyaluronidaser eller kolhydratdeterminanter [4, 5]. Humlans gift är besläktat med biets men innehåller också andra proteiner. För getingar finns betydande, men inte alltid tillräcklig, korsreaktivitet mellan Vespula (jordgetingar), Dolichovespula (långkindade getingar) och Vespa (bålgetingar), medan korsreaktiviteten är otillräcklig för Polistes (pappersgetingar). EPIDEMIOLOGI Allergi mot insektsgift kan utvecklas i alla åldrar. Vanligtvis kommer allergin först efter flera händelselösa stick. Barn blir stungna oftare än vuxna, men systemiska reaktioner sker endast hos cirka 1 procent av barn yngre än 17 år. Flertalet av dessa reaktioner är relativt lindriga. I Sverige avlider varje år 1–3 personer på grund av allergi mot bi eller geting, och det rör sig enbart om vuxna [1]. Studier visar att 59 procent av dödsfallen inträffar redan inom en timme. Mellan 0,8 och 5 procent av den vuxna befolkningen uppvisar systemreaktion efter bi- eller getingstick [6, 7]. Hos biodlare är prevalensen för sensibilisering 15–43 procent [5]. Sensibilisering förekommer oftare hos individer med atopisk predisponering [5]. Man har inte kunnat påvisa någon tydlig association mellan atopi och förekomst av svåra insektsallergier [8-10]. Hereditärt samband för svår allergi mot insektsgift saknas [11]. KLINISKT PERSPEKTIV Lokala reaktioner Reaktionen består oftast av en röd, öm svullnad. Den är vanligtvis <10 cm i diameter och går oftast över inom ett dygn. Den är obehaglig men inte farlig. En »stor lokal reaktion« har diameter >10 cm med rodnad och svullnad som i allmänhet kvarstår några dagar. Sådana reaktioner är förmodligen immunologiska, men inte nödvändigtvis IgE-medierade. I sällsynta fall kan lokal toxisk eller allergisk reaktion som involverar luftvägarna orsaka livshotande obstruktion. Systemisk reaktion orsakas av IgE-antikroppar mot komponenter i giftet och utlöses oftast av ett enda stick. Reaktionerna börjar oftast inom 30 minuter, men kan även starta senare. Symtomen varierar från isolerat engagemang från huden såsom flush, generaliserad urtikaria och angioödem, lindriga andningsbesvär och lindriga kardiovaskulära eller gastrointestinala symtom till allvarliga symtom med anafylaktisk chock, medvetslöshet och hjärt- eller andningsstillestånd. Rätt klassificering av reaktionens svårighetsgrad är viktig eftersom den är avgörande för korrekt behandling [12, 13] (Tabell 1). Diagnosen anafylaxi används enbart då diagnostiska kriterier är uppfyllda enligt internationella riktlinjer [14, 15]. Enbart generaliserad urtikaria, angioödem eller rinokonjunktivit innebär inte att anafylaxi har förelegat. Anafylaxibegreppet kräver andningssvårigheter som larynxödem och astma eller kardiovaskulär påverkan som ostadighet, hypotension, medvetandepåverkan och medvetslöshet [14, 16]. Vid snabbt progredierande reaktion kan hudsymtomen dröja eller saknas helt [17]. De flesta patienter återhämtar sig utan ytterligare komplikationer. Bestående besvär kan dock förekomma, särskilt efter komplicerande hjärt- eller hjärninfarkter och arteriell eller venös trombos. De viktigaste dödsorsakerna vid anafylaxi är svår bronkobstruktion och/eller kardiovaskulär chock [18]. Foto: Janne Björkander Systemiska reaktioner Figur 2. Gadd dd och giftsäck gifts från ån geting (överst) (ö och bi. Formen och storleken på gaddens hullingar ga ullingar fförklarar varför biets ts gadd ga oftare fastnar efter stick. Överst till höger ett bi i naturlig storlek. Modellerna har gjorts av konservator Åke Melin vid Naturhistoriska museet i Göteborg. Ovanliga reaktioner Vid många samtidiga stick kan intoxikation uppstå och orsaka allvarliga symtom och dödsfall även utan anafylaxi [19, 20]. Vidare kan rabdomyolys, hemolys, cerebrala sjukdomar, hjärt–kärlsjukdom, serumsjuka, vaskulit, trombocytopen purpura eller lever-/njurparenkymala skador uppstå. Patogenesen vid sådana reaktioner är fortfarande oklar [21-23]. Dessa reaktioner, som ofta kommer sent, kan ha ett mycket komplicerat förlopp. BEHANDLING OCH FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER Vad patienten kan göra själv FIGUR 1. Taxonomisk ordning av insekter Hymenoptera Vespoidea (getingartade) Vespidae (getingar) Apoidea (biartade) Formicidae (myror) Polistinae Vespinae Myrmica Formica Vespa (bålgetingar) Apidae (sociala bin) Apis Bombus Apis mellifera (honungsbi) Bombus terrestris (jordhumla) Vespula (jordgetingar m fl) Dolichovespula (långkindade getingar) Polistes (pappersgetingar) h Modifierad från [2]. Reviderad av Urban Wahlstedt, 2016. Flertalet patienter får enbart hudsymtom. Det finns då ingen anledning att ge adrenalin utan enbart ickesederande antihistamin och steroider per os. Patienten behöver i detta fall inte heller söka sjukvårdskontakt. Vid tecken på systemreaktion från andra organ än huden, det vill säga vid misstanke om anafylaxi, ska intramuskulärt adrenalin 0,3–0,5 mg ges omedelbart [12, 15]. Alla patienter ska instrueras att söka sjukvård så snart de tagit första adrenalindosen och att inte heller köra bil själva. Patienten eller anhörig kan också ge ytterligare en dos efter 5 minuter om ingen klar förbättring inträffat. Vad som händer på akutmoÖagningen Om patienten redan är premedicinerad vid ankomsten kan adrenalindosen ändå behöva upprepas flera gånger med några minuters mellanrum vid allvarliga fall eftersom adrenalin har kort halveringstid. I övrigt kompletteras behandlingen med antihistamin, steroider och vätska. För patienter som står på betablockerare eller ACE-hämmare kan man förvänta sig sämre effekt av adrenalin. Antidot för betablockerare har man slutat att använda. Man uppdoserar i stället andra adrenergika, och i svåra fall kan dopamin och glukagon ges [24]. I övrigt handläggs chocktillstånd på sedvanligt sätt [12, 24]. Många patienter får andningssvårigheter vid bi-/getingstick. Anafylaktisk andningssvårighet är primärt inte av astmatisk natur utan troligen orsakad av ödem 1401 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT TABELL 1. Gradering av systemisk överkänslighetsreaktion i förhållande till svårighetsgraden av de kliniska symtomen från olika organsystem i samband med insektsstick (modifierad från [12, 13]). Graderingen bestäms av det organsystem som har den svåraste nivån. Hud Mun och mage–tarm Luftvägar b Ej anafylaxi Klåda Flush Urtikaria Angioödem Klåda i mun Läppsvullnad Svullnadskänsla i mun och svalg Illamående Lindrig buksmärta Enstaka kräkning Nästäppa Rinnsnuva Nysningar b Anafylaxi grad 1 –“– Ökad buksmärta Upprepade kräkningar Diarré Heshet Lindrig bronkobstruktion Takykardi Uttalad trötthet Rastlöshet Oro Minst 4 timmar b Anafylaxi grad 2 –“– –“– Skällhosta Sväljningsbesvär Medelsvår bronkobstruktion –“– Svimningskänsla Katastrofkänsla Minst 8 timmar b Anafylaxi grad 3 –“– Urin- och fecesavgång Hypoxi Cyanos Svår bronkobstruktion Andningsstopp Hypotoni Bradykardi Arytmi Hjärtstopp Förvirring Medvetslöshet Minst 12 timmar eller stas i lungvävnaden. Adrenalin är därför förstahandsmedlet. Nota bene att tillförsel av beta-2-stimulerare är mycket viktigt vid klassiska astmatecken. Patienter med allvarlig anafylaxi har ibland benägenhet till bifasiskt efterförlopp det närmsta dygnet [25]. Dessa patienter ska därför övervakas enligt rekommendationer baserade på reaktionens svårighetsgrad. Detta gäller även när adrenalin givits i hemmet (Tabell 1) [12]. Prov för serumtryptas ska tas akut, helst inom 1 timma efter att reaktionen startat, men värdefull information kan ofta erhållas även om provet tas 5–6 timmar senare och underlätta beslut om specifik immunterapi [26, 27]. Alla patienter som har haft misstänkt anafylaktisk reaktion behöver en behandlingsplan för att förhindra ytterligare reaktioner och bör »Patienter med livshotande reaktioner har däremot avsevärt högre risk att få en än svårare reaktion nästa gång.« remitteras till allergolog och utredas så snart som möjligt. Dessa patienter ska också utrustas med adrenalininjektor och instrueras om handhavandet, samt antihistamin och steroider. Om akutläkaren inte anser att reaktionen var så allvarlig att detta behövs är remiss inte nödvändig. I stället förskrivs då enbart antihistamin och steroider. Vad som händer hos allergologen Diagnostik. Diagnos av insektsallergi baseras på ana- mnes, positivt pricktest och/eller påvisande av giftspecifika IgE-antikroppar i serum. Den korrekta dia1402 Läkartidningen #34–35 2016 Hjärta–kärl Allmänna symtom Observation på sjukhus (timmar) Bedömning Trötthet gnosen är inte alltid enkel att ställa på grund av begränsningar av tillgängliga test och bristfällig dokumentation från det akuta omhändertagandet. Å ena sidan finns patienter med övertygande anamnes på anafylaxi som har negativa diagnostiska test, å andra sidan finns patienter som visar positiva test för mer än ett gift. Målet för diagnostiken är att b klassificera typ av reaktion b identifiera den orsakande insekten. Venomextrakten kan som många andra allergenextrakt visa varierande allergeninnehåll, vilket beror på naturliga variationer i källmaterialet. Därför kan underrepresentation av vissa allergener med hög relevans förekomma och den diagnostiska effekten påverkas. Enligt en studie är 9,3 procent av Sveriges befolkning sensibiliserad för bi-/getinggift, men endast 1,5 procent reagerade med systemreaktion [8]. Många patienter med enbart hudreaktioner har höga nivåer av specifika IgE-antikroppar. Dessa patienter ska inte erbjudas specifik immunterapi. Endast 5–10 procent av patienterna med hudsymtom får värre reaktion nästa gång, vilket motsvarar samma risk som för normalbefolkningen [8, 28-30]. Patienter med livshotande reaktioner har däremot avsevärt högre risk att få en än svårare reaktion nästa gång. Tidigare svåra stick som följts av lindrigare symtombild tolkas som att patienten tillfrisknat spontant. Indikationen för specifik immunterapi bedöms enbart beroende av reaktionen vid senaste sticket. Individer som önskar testning enbart på grund av rädsla bör inte heller utredas eftersom en person som visar klara positiva reaktioner i hudtest och/eller serum får mycket svårt att förstå varför hen inte ska erbjudas specifik immunterapi. Användning av såväl pricktest som serologiskt test bör övervägas eftersom ett enskilt test inte upptäcker alla insektsallergier. Pricktest korrelerar inte hel- ler perfekt med serologiska giftspecifika IgE-analyser, som är negativa i ungefär 20 procent hos patienter med positivt pricktest. Dock är pricktest med venom negativa hos ungefär 10 procent av patienterna med mätbara specifika IgE-antikroppar [31]. Om pricktest och/eller giftspecifikt IgE inte ger förväntat resultat hos patienter med relevant anamnes i anslutning till sticket, bör testen upprepas efter 4–6 veckor [31]. Negativa test kan också förekomma hos patienter med positiv anamnes som haft insektssticket för länge sedan och förlorat sin sensibilitet, liksom hos dem som haft systemiska icke-IgE-medierade reaktioner till följd av toxiska effekter eller underliggande mastcellssjukdom/mastocytos [31-33]. Under senare år har kunskap om den molekylära sammansättningen av Hymenoptera-gifter ökat, och flera rekombinanta komponenter har blivit tillgängliga för diagnostisk mätning av specifikt IgE hos patienter med insektsgiftallergi [34, 35]. För närvarande är komponenterna rApi m1 och rApi m10 för bi och rVes v1 samt rVes v5 för geting tillgängliga. För bi är ytterligare komponenter under utvärdering, och rApi m2 samt rApi m3 har tillsammans med rApi m1 visat sig ge ökad sensitivitet. I vissa allergenextrakt är rApi m10 dåligt representerad och kan kanske förklara vissa individers terapisvikt. De rekombinanta komponenterna erbjuder lovande möjligheter för förbättrad diagnostik avseende sann sensibilisering och korsreaktivitet. Därmed kan val av lämpligt gift för immunterapi förbättras och onödig behandling undvikas [34, 36]. Ibland kan kompletterande diagnostiska åtgärder vara nödvändiga när insektsallergi misstänks trots negativa test hos individer som haft klara anafylaktiska reaktioner efter bi- eller getingstick eller har hög risk för svår anafylaktisk reaktion på grund av mastocytos (Fakta 1). Basofilt aktiveringstest med flödescytometrisk analys av CD63 eller CD203c kan då ge kompletterande kunskap [37]. Många studier rapporterar stark korrelation mellan insektsgiftallergi och mastocytos [38-40]. Prevalens av mastcellssjukdom hos patienter med genomgången anafylaxi och förhöjt basalt tryptas är cirka 8 procent [41]. Förutom den högre förekomsten av systemiska reaktioner på insektsgift hos vuxna med mastcellsrubbningar finns rapporter som visar att dessa riskerar mer allvarliga reaktioner/chock efter nya stick [42, 43]. Det är därför viktigt att kontrollera basalt serumtryptas i samband med allergologisk utredning. Vid förhöjda värden (≥11,4 µg/l) bör patienten remitteras vidare till allergolog med spetskompetens inom mastcellssjukdomar för val av behandlingsmodell [44]. Den diagnostiska algoritmen som vi föreslår illustreras i Figur 3. FAKTA 1. Riskprofilering hos patienter med allergi mot bi eller geting. Modifierad från [62]. INTENSIV EXPONERING b Biodlare, familjemedlemmar eller grannar till biodlare. b Yrken såsom fruktsäljare, bagare, skogsarbetare, brandmän och bönder. b Fritidsaktiviteter såsom trädgårdsarbete, simning, golf och cykling. INDIVIDUELLA FAKTORER b Anamnes på tidigare allvarliga insektssticksreaktioner (kardiovaskulär påverkan, betydande bronkiell obstruktion). b Ålder ≥40 år. b Anamnes på svår hjärt–kärlsjukdom. b Anamnes på astma. b Vissa läkemedel såsom betablockerare (inklusive ögondroppar) och ACE-hämmare. b Fysiska eller psykiska påfrestningar. b Förhöjd nivå av basalt serumtryptas (≥11,4 µg/l) med eller utan mastocytos. FIGUR 3. Diagnostisk algoritm för utredning av patienter med insektsgiftsallergi Insektsgiftallergi Lokal reaktion Anafylaktisk reaktion Ingen utredning, antihistamin profylax Remiss till allergolog Diagnostiska test (pricktest, s-specifikt bi/getinggift, s-specifika komponentanalyser) Basalt serumtryptas om ≥ 11,44 µg/l om negativa Allergolog med spetskompetens om mastocytos Upprepa efter 4–6 veckor oavsett specifik immunterapi Specifik immunterapi. Specifik immunterapi är första- handsval efter ställningstagande till kontraindikationer för behandling av patienter som haft anafylaktisk reaktion på grund av bi-/getingallergi. Beslutet baseras på anamnes och allergologisk diagnostik som bekräftat IgE-medierad allergi. Ett tryptasvärde från akutskedet kan vara avgörande för den svåra bedömningen mellan hyperventilation med perifer blekhet, kramper och anafylaxi. Allergivaccinationen ger klart förbättrad livskvalitet, och prospektiva kontrollera- om upprepaade reaktioner om diagnostiska dia testt ne negativa Basofilt aktiveringstest Negativa något avv de om nå diagnostiska dia testen positiva Adrenalinberedskap om något av de diagnostiska testen positiva om positivt Erbjuds specifik immunterapi 1403 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT de studier har bekräftat effektiviteten av specifik immunterapi med bi-/getinggift [45-47]. När underhållsdosen uppnås skyddas 75 till 95 procent av patienter från anafylaxi vid nytt insektsstick [45, 46]. Den kliniska effekten av behandling för patienter med multipla reaktioner vid insektsstick är väl dokumenterad. Efter 3 till 5 års immunterapi reduceras risken för systemiska reaktioner vid förnyat stick med 80 till 100 procent [48-50]. Rapporterna beskrev en lägre frekvens av systemiska reaktioner vid stick mer än 4 år efter avslutad immunterapi. Man har också observerat att resultat från pricktest med venom och analys av specifikt IgE fortsatte att minska efter avslutad behandling. Denna minskning fortsatte trots provokation med levande insekt vart 2–4 år. Mindre än 20 procent av patienterna reagerar negativt på pricktest efter 5 år, och 50–60 procent efter 7–10 år, även om de flesta är fortsatt positiva i serum för specifikt IgE [51]. Det är allmänt accepterat att anafylaktiska biverkningsreaktioner under behandlingen förekommer i något större utsträckning hos patienter med förhöjt basalt tryptasvärde (≥11,4 µg/l) med eller utan bakomliggande mastcellssjukdom/mastocytos [52]. Flera nya publikationer har rapporterat att behandling med anti-IgE-antikroppen omalizumab kan vara gynnsam för att minska bieffekter [53-55]. De optimala rutinerna för behandling med omalizumab, den adekvata dosen och de långsiktiga effekterna är dock fortfarande okända. Omalizumab kan därför endast användas för förebyggande av anafylaxi »off label«. Val av extrakt för bi är inte något större problem. De flesta amerikanska och europeiska bin tillhör samma art och har samma gift [56], men patienter som huvudsakligen är sensibiliserade mot Api m10 kanske inte får någon effekt av hyposensibilisering då detta allergen finns dåligt representerat i det bigift vi använder. För getingar är problemet större, åtminstone ur teoretisk synpunkt [57]. Det finns över huvud taget inget gift från bålgetingar, och mot den vanliga getingen använder man blandgift från sex arter inom genus Vespula. Man tror att det finns tillräckligt stor korsreaktivitet mellan genus Vespa och Vespula, ex- FAKTA 2. Allmänna rekommendationer och förebyggande åtgärder. NÄR DU HAR BLIVIT STUCKEN b Försök att ta bort gadden om den sitter kvar eftersom gadden fortsätter att pumpa in gift under en viss tid. Skrapa bort gadden utan att klämma ihop den. T det lugnt så att inte fler insekter blir rädda och sticker dig. b Ta b Stryk gärna på Xylocainsalva över stickstället. Då blir både smärtan och den lokala svullnaden mindre. b Om du får en allergisk reaktion med nässelutslag för första gången ska du uppsöka läkare omedelbart eftersom reaktionen kan förvärras. Ju snabbare de första symtomen kommer, desto större är risken för allvarlig reaktion med andningssvårigheter och blodtrycksfall. b Har du blivit stungen tidigare och har adrenalinpenna hemma ska du ta den så snart du känner dig påverkad. Du ska alltid uppsöka akutmottagning om du har haft en reaktion och tagit en adrenalininjektion. Oavsett adrenalininjektion eller inte ska du alltid ta ordinerat antihistamin och kortison. b En svullnad som kommer senare än 30 minuter har ett mycket långsammare förlopp och kräver sällan läkarvård. Någon gång blir dock svullnaden så stor och ömmande att läkarhjälp kan behövas. Särskilt stick av getingar ger ibland en infektion i efterförloppet som måste behandlas med antibiotika. Denna reaktion brukar vara förenad med tydlig rodnad förutom smärta och kommer i allmänhet först efter ett par dagar och blir successivt allt värre. FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER b Gå inte barfota i gräs. b Ha gärna hatt eftersom många stick kommer när insekten trasslar in sig i håret. b En del parfymer drar till sig insekter liksom en del färger, särskilt gult. b Drick inte ur burk eller mörk flaska. b Undvik sötsaker när mycket getingar finns i närheten. b Lugna rörelser brukar utlösa färre stick än snabba. b Svettlukt och alkoholdoft irriterar insekterna. »Allergivaccinationen ger klart förbättrad livskvalitet, och prospektiva kontrollerade studier har bekräftat effektiviteten av specifik immunterapi med bi-/getinggift.« empelvis svensk mellangeting, norsk takgeting och svensk skoggeting, men det finns andra extrakt att välja om man är medveten om problemet [56]. Vespagifterna från arterna Dolichovespula maculata (white faced hornet) respektive Vespa simillima (yellow hornet) har större släktskap med de tre ovan nämnda. Angående humlor har man hittintills sagt att specifik immunterapi med bigift är tillfredsställande. Nu har det kommit rapporter om terapisvikt på bigift till patienter som stuckits av humlor. Humleextrakten finns 1404 Läkartidningen #34–35 2016 dock ännu inte kommersiellt för annat än diagnostik. Vid annan allergivaccination är hög ålder och hjärtproblem vanligen relativa kontraindikationer. Vid bi-/ getinghyposensibilisering är det snarast en positiv indikation då man ser klart ökad mortalitet vid ökande ålder och sämre hjärt-/kärlfunktion. För barn kan man ha högre krav på allergins svårighetsgrad eftersom dessa har en högre tolerans för blodtrycksreaktioner. Beslutet om att utföra immunterapi trots relativa kontraindikationer som cancer eller störningar i immunsystemet bör baseras på individuell analys av risk mot nytta. För patienter som har haft anafylaxi är behandling med ACE-hämmare kontraindicerad [58]. Även betablockad kan göra eventuell anafylaxireaktion svårare samt även svårare att behandla [59, 60]. Om dessa läkemedel anses nödvändiga för den enskilda patienten får immunterapin genomföras med iakttagande av särskilda försiktighetsåtgärder. Behandlingen bör fortgå i minst 5 år, och efter ett års behandling behöver man inte längre bära med sig adrenalininjektor. Under de senaste åren har det blivit allmänt accepterat att patienter med mastocytos och patienter med förhöjda basala tryptasvärden bör få fortsatt livslång behandling [52, 61]. Hos dessa patienter ska man trots detta även komplettera med livslång förskrivning av adrenalininjektor. KONKLUSION Den mest kritiska typen av överkänslighet vid insektsstick är anafylaxi som utlöses av IgE-antikrop- par mot vissa komponenter i giftet. Den akuta anafylaktiska reaktionen ska behandlas med intramuskulärt adrenalin. Allergisk diagnostik kan vara svår, och analys av ett tryptasprov från akutskede kan vara avgörande. Behandling med allergenspecifika vacciner erbjuder goda behandlingsmöjligheter hos de flesta drabbade. Allmänna rekommendationer angående utredning och förebyggande åtgärder sammanfattas i Fakta 2. s REFERENSER 3. Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, et al. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2005;60:1339-49. 7. Müller U, Mosbech H, editors. Position paper: Immunotherapy with hymenoptera venoms. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI). Allergy. 1993;48:36S-46S. 8. Björnsson E, Janson C, Plaschke P, et al. Venom allergy in adult Swedes: a population study. Allergy. 1995;50:800-5. 13. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet. 1977;1:466-9. 15. Gülen T, Wickman M. Anafylaxi kan vara livshotande, behandling måste sättas in snabbt. Adrenalin är förstahandsmedlet – men först ska diagnostiska kriterier vara uppfyllda. Läkartidningen. 2016;113:DTED. 20. Reisman RE. Unusual reactions to insect stings. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5:355-8. 24. Gülen T, Gottberg L. Ana Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen. 2007;104:1982-6. 27. Brown SG, Blackman KE, Heddle RJ. Can serum mast cell tryptase help diagnose anaphylaxis? Emerg Med Australas. Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 2004;16:120-4. 31. Golden DB, Kagey-Sobotka A, Norman PS, et al. Insect sting allergy with negative venom skin test responses. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:897-901. 34. Müller UR, Johansen N, Petersen AB, et al. Hymenoptera venom allergy: analysis of double positivity to honey bee and Vespula venom by estimation of IgE antibodies to species-specific major allergens Api m1 and Ves v5. Allergy 2009;64:543-8. 36. Ollert M, Blank S. Anaphylaxis to insect venom allergens: role of molecular diagnostics. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15:26. 38. Ludolph-Hauser D, Rueff b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. b Urban Wahlstedt har gett värdefulla kommentarer angående insekternas taxonomi och levnadsvanor. b Konsul Th C Berghs forskningsfond har bidragit med ekonomiskt stöd till arbetet. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D7CI F, Fries C, et al. Constitutively raised serum concentrations of mastcell tryptase and severe anaphylactic reactions to Hymenoptera stings. Lancet. 2001;357:361-2. 41. Bonadonna P P, Perbellini O, Passalacqua G, et al. Clonal mast cell disorders in patients with systemic reactions to Hymenoptera stings and increased serum tryptase levels. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:680-6. 42. Gülen T, Hägglund H, Dahlén B, et al. High prevalence of anaphylaxis in patients with systemic mastocytosis – a single-centre experience. Clin Exp Allergy. 2014;44:121-9. 44. Gülen T, Dahlén B, Sander B, et al. The significance of diagnosing associated clonal mast cell diseases in patients with venom-induced anaphylaxis and the role of bone marrow investigation. Clin Transl Allergy. 2013;3:22. 50. Golden DB, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Survey of patients after discontinuing venom immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:385-90. 52. Niedoszytko M, Bonadonna P, Oude Elberink JN, et al. Epidemiology, diagnosis, and treatment of Hymenoptera venom allergy in mastocytosis patients. Immunol Allergy Clin North Am. 2014;34:36581. 55. Palgan K, Bartuzi Z, Gotz-Zbikowska M. Treatment with a combination of omalizumab and specific immunotherapy for severe anaphylaxis after a wasp sting. Int J Immunopathol Pharmacol. 2014;27:109-12. 58. Stumpf JL, Shehab N, Patel AC. Safety of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with insect venom allergies. Ann Pharmacother. 2006;40:699-703. 59. Müller UR, Haeberli G. Use of beta-blockers during immunotherapy for Hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:60610. Patientsäkerhet och kontinuitet i fokus hos Psykiatri Skåne Med en egen organisation för patientsäkerhetsarbete och Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri (VKP) satsar den skånska psykiatrin på kvalitet, teamarbete och forskning för att utveckla och förbättra den specialistpsykiatriska vården. Ett mål är att vara oberoende av hyrläkare 2017. Psykiatri Skåne arbetar med patientsäkerhetsfrågorna på ett systematiskt och strukturerat sätt. Patientsäkerhetssamordnare, -ombud och -grupper finns på alla nivåer i vårdorganisationen. För att visualisera patientsäkerheten, identifiera vårdskador och initiera förbättringsåtgärder kommuniceras patientsäkerheten löpande till alla Psykiatri Skånes medarbetare. Ett bra patientsäkerhetsarbete skapar trygghet, kvalitet och utveckling för både patienter och medarbetare. Det skapar också en bättre arbetsmiljö. Psykiatri Skånes Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri (VKP) underlättar samarbetet mellan vården och Medicinska fakulteten vid Lunds universitet samt övriga högskolor/ institutioner. Att samordna den kliniska verksamheten med forskning ger stora vinster för patientsäkerheten och utvecklingen av vården. Kliniska forskningsprojekt höjer kunskapsnivån när det gäller diagnostik och behandlingar. Närheten till forskningen bidrar också till en bättre och mer likvärdig bedömning genom tillgång till ”second opinions”. Foto: Anders Tukler Vi värnar om alla våra yrkesgrupper och betonar vikten av teamarbete. Patient- och närståendeinflytande är en självklarhet. Är du intresserad av att bli en del av Psykiatri Skåne? Kontakta oss gärna! Kontakt Skane.se/psykiatri 046-17 48 20 Du kan även träffa oss på vårt nybyggda rättspsykiatriska centrum i Trelleborg den 20 september, då medarbetare och chefer berättar mer om Psykiatri Skåne och framtidens jobb inom psykiatrin. 1405 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Familjär medelhavsfeber – viktig sjukdom i en globaliserad värld SÄRSKILT VANLIG HOS PERSONER FRÅN ÖSTRA MEDELHAVSOMRÅDET Familjär medelhavsfeber tillhör gruppen autoinflam- matoriska sjukdomar, vilka karakteriseras av ofta livslångt återkommande episoder av inflammation kopplade till feber i kombination med symtom såsom buksmärtor, trötthet, ledvärk och hudutslag. De autoinflammatoriska sjukdomarna är huvudsakligen medierade av celler och molekyler inom det medfödda immunsystemet med en mer eller mindre tydlig ärftlighet [1]. Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som kännetecknas av återkommande feberattacker med en duration på 12– 72 timmar förenade med serosit, vanligtvis peritonit, men också pleurit och/eller artrit. Utan behandling är sjukdomen förknippad med en betydande risk att utveckla amyloidos (Fakta 1). På 1970-talet visades att kolkicin är en effektiv behandling, men innan dess var familjär medelhavsfeber en sjukdom med betydande morbiditet och mortalitet [2, 3] och orsakade avsevärt lidande med plågsamma attacker, amyloidos och för tidig död i njursvikt hos många drabbade patienter. Introduktionen av kolkicin innebar att situationen förändrades totalt för denna patientgrupp. I dag är medellivslängden jämförbar med befolkningens i övrigt, och risken för amyloidos- HUVUDBUDSKAP b Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande självbegränsande feberattacker med en duration på 12–72 timmar. b Feberattackerna är förenade med peritonit, pleurit och/eller artrit. b Majoriteten av patienterna har sin sjukdomsdebut under barndomen. b Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer med ursprung i östra Medelhavsområdet. b Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är risken att utveckla amyloidos betydande. 1406 Läkartidningen #34–35 2016 Per Wekell, med dr, överläkare, barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, Uddevalla; avdelningen för pediatrik, institutionen för kliniska vetenskaper b [email protected] Anna Karlsson, professor, avdelningen för reumatologi och inflammationsforskning, institutionen för medicin Anders Fasth, professor Stefan Berg, med dr, överläkare; de båda sistnämnda Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg, och avdelningen för pediatrik, institutionen för kliniska vetenskaper; samtliga Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet FAKTA 1. Tre exempel på sjukdomspresentation SABINA VAR 8 ÅR och hade attacker med feber och svåra buksmärtor under 1–3 dagar. Attackerna började när hon var 3 år och var förknippade med förhöjt CRP-värde. Sabinas föräldrar var från Libanon. Den genetiska analysen visade på endast en mutation, i stället för två som förväntat vid en autosomalt recessiv sjukdom. YUSUF VAR 12 ÅR gammal och lades in på barnavdelning på grund av feber och andningskorrelerade högersidiga bröstsmärtor. Röntgen visade en bild som vid pleurit, och CRP var 115 mg/l. På ronden dagen efter inläggningen var han symtomfri och ville gå hem. Det visade sig att han under de senaste åren haft flera likadana attacker, förknippade med buksmärtor. ALI VAR 45 ÅR och sökte på vårdcentral på grund av återkommande buksmärtor. En vanlig urinsticka visade att han hade äggvita i urinen som ett första tecken på njuramyloidos, ett ofta irreversibelt tillstånd. utveckling är i princip begränsad till patienter utan eller med bristande följsamhet till behandling [4, 5]. För några år sedan visade vi att prevalensen i Västra Götalandsregionen bland svenska invånare med ursprung i östra Medelhavsområdet var i samma storleksordning som i ursprungslandet. Prevalensen hos invånare av turkiskt ursprung var 173 per 100 000 individer, av libanesiskt ursprung 124 per 100 000 och av syriskt ursprung 86 per 100 000 [6]. Med den demografiska utveckling Sverige genomgått sedan andra världskrigets slut är det uppenbart viktigt att identifiera, diagnostisera och behandla patienter med familjär medelhavsfeber i Sverige i dag. Speciellt angeläget är det inom barn- och ungdomssjukvården, eftersom nästan alla dessa patienter har sina första symtom före 18 års ålder. Syftet med denna artikel är att bidra till ökad medvetenhet och förbättrad kunskap om sjukdomen genom att diskutera epidemiologi, sjukdomsmekanismer, ärftlighet, klinisk bild, diagnostik och behandling. Epidemiologi Familjär medelshavsfeber är den vanligaste monogent ärftliga autoinflammatoriska sjukdomen i världen med uppskattningsvis drygt 100 000 drabbade individer [7, 8]. Den är särskilt vanlig hos personer med ursprung i östra Medelhavsområdet, såsom turkar, araber, armenier och israeler. I dessa befolkningar är prevalensen mellan 100 och 200 per 100 000 individer, och i vissa områden är 20 procent av befolkningen bärare av en mutation i genen MEFV (Mediterranean fever) [8]. I Turkiet är prevalensen 100–200 per 100 000 invånare beroende på i vilken del av landet som undersökningen genomförts, med ännu högre prevalens i vissa delar av landet [9]. I Libanon och Syrien är prevalensen okänd, vilket även är fallet för arabiska länder i allmänhet [7]. Armenien har sannolikt den högsta prevalensen, uppskattad till 200 per 100 000 invånare [7]. Så vitt vi vet är förekomsten i Irak inte känd. Det har hävdats att den enda möjliga förklaringen till den höga frekvensen bärare av MEFV-mutationer är att individer med en mutation har haft en evolutionär överlevnadsfördel i östra Medelhavsområdet [10], såsom ökad motståndskraft mot någon infektion. Sjukdomen är dock inte begränsad till befolkningar i östra Medelhavsområdet, utan ett ökande antal patienter diagnostiseras bland personer med ursprung i andra delar av världen, t ex Grekland, Italien, Japan, Indien, Kina och Storbritannien [8, 10]. Ärftlighet Genen som är associerad med familjär medelhavsfeber, MEFV, identifierades 1997 på kromosom 16p13 och kodar för proteinet pyrin [11, 12]. De två forskargrupper som identifierade MEFV beskrev fyra mutationer: M680I, M694V, V726A och M694I. Dessa är fortfarande de vanligaste mutationerna i befolkningar med hög förekomst av sjukdomen [13]. I dag har ca 300 olika MEFV-mutationer identifierats, varav 80–90 är associerade med klinisk sjukdom, medan de återstående 200 varianterna antingen är av okänd betydelse eller betraktas som polymorfismer, exempelvis E148Q och P369S [14]. Familjär medelshavsfeber betraktas i typfallet som en autosomalt recessiv sjukdom. När patienter med kliniskt diagnostiserad sjukdom screenas för de 10– 12 vanligaste mutationerna är ungefär 75 procent homozygota eller sammansatt heterozygota, dvs de har två sjukdomsframkallande mutationer som förväntat [6, 15]. Emellertid påvisas antingen en enda mutation eller ingen mutation alls hos en betydande andel (ungefär 25 procent) av patienter med klinisk sjukdom (se fallet Sabina, Fakta 1) [8]. Den enklaste förklaringen till detta är att screeningen av vanliga mutationer förbiser mindre vanliga, men likväl sjukdomsframkallande, mutationer. Denna förklaringshypotes har dock inte kunnat bekräftas med sekvensering av hela MEFV-genen och dess promotorregion [16]. En annan förklaringsmodell är att somatisk mosaikism bidrar till sjukdomsuttrycket hos patienter med endast en mutation (heterozygota patienter). Denna mekanism har nyligen bidragit till att förklara den stora andelen mutationsnegativa patienter som återfinns inom flera autosomalt dominanta autoinflammatoriska sjukdomar, men har inte ännu studerats vid familjär medelhavsfeber [17]. Det har även föreslagits att mutationer i gener uppströms eller nedströms MEFV skulle kunna bidra till sjukdomen hos heterozygota och mutationsnegativa patienter [18]. Ytterligare en förklaring som framhållits är att familjär medelshavsfeber inte alltid är en autosomalt recessiv sjukdom utan att en autosomalt dominant form är vanligare än man tidigare trott. Att det förekommer autosomalt dominant nedärvd familjär medelshavsfeber har visats hos bl a ett par familjer med brittiskt ursprung, där klinisk sjukdom är kopplad till ett autosomalt dominant ärftlighetsmönster [10]. Sammanfattningsvis är ärftligheten vid sjukdomen i många stycken komplex och i vissa stycken svårförståelig, vilket gör att god kompetens och stor erfarenhet är nödvändig för adekvat tolkning av genetiska undersökningsresultat. Sjukdomsmekanismer När genen för familjär medelshavsfeber identifierades för nästan 20 år sedan var förväntningarna sto- ra på att man även skulle kunna förklara pyrins molekylära och patofysiologiska funktion [11, 12]. Dessa förväntningar har inte infriats, utan proteinets funktion är fortfarande oklar [17]. Den gängse uppfattningen har länge varit att pyrin normalt inhiberar ett immunreglerande proteinkomplex, den s k NLRP3-inflammasomen, vars aktivitet leder till produktion av interleukin 1-beta (IL-1β). Enligt hypotesen att MEFV-mutationer hos individer med familjär medelhavsfeber ger upphov till en »loss-of-function«-mutation (dvs en mutation som leder till minskad funktion) hos pyrin hämmas NLRP3-inflammasomen mindre effektivt, vilket i sin tur leder till ökad produktion av IL-1β och därmed ökad inflammation [19]. Hypotesen att pyrin samverkar med NLRP3 har ifrågasatts baserat på studier, både på mus och på människa, vilka i stället talar för att pyrin bildar en egen inflammasom oberoende av NLRP3 [20]. Vidare visar studier på möss att vissa MEFV-mutationer i själva verket ger upphov till en »gain-of-function«-mutation (mutation som leder till ökad funktion) som i sig resulterar i ökad IL-1β-sekretion [20], vilket helt motsäger hypotesen ovan. Även om denna publikation är elegant har motsvarande mekanismer inte undersökts hos människa. Det är mycket möjligt att pyrin påverkar inflammationsregleringen även via andra mekanismer än reglering av IL-1β-produktion, företrädesvis via aktivering av den proinflammatoriska transkriptionsfaktorn NF-κB [10]. En färsk studie tyder på att pyrin aktiveras genom att känna av att det kroppsegna enzymet »Under sjukdomsattackerna påverkas de inflammatoriska markörerna med en ökning av neutrofila granulocyter, CRP och S-amyloid A (SAA).« rho-GTPas när detta modifierats av bakteriella toxiner från Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus och Clostridium botulinum [21]. Detta skulle kunna ge ledtrådar till den evolutionära överlevnadsfördel som bärarskap av mutation i MEFV tycks medföra [10, 22]. Sammanfattningsvis är det, trots att det har gått snart 20 år sedan upptäckten att mutationer i MEFV leder till familjär medelhavsfeber, fortfarande i stora drag oklart hur detta sker. Möjligen kan den nya upptäckten att pyrin aktiveras av bakteriellt modifierat GTPas bidra till ökad förståelse av sjukdomsmekanismerna. Klinisk bild Familjär medelhavsfeber karakteriseras av återkommande feberattacker med en duration på 12–72 timmar förenade med buksmärtor (peritonit), bröstsmärtor (pleurit) eller artrit (synovit). Det vanligaste symtomet är buksmärtor, ofta kraftiga, orsakade av peritonit. Den kliniska bilden är svår att skilja från blindtarmsinflammation, och en betydande andel av pa1407 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT tienterna är laparotomerade innan de diagnostiseras [23]. Den pleuritiska bröstsmärtan är nästan alltid ensidig, och smärtan under en attack kan börja i bröstet och sedan röra sig ner till buken [2]. Associerad artrit pågår ofta längre än själva feberepisoden och engagerar främst stora leder i de nedre extremiteterna (höfter, knän och anklar); de misstas ofta för septisk artrit. Perikardit och orkit är ovanliga manifestationer under attackerna, men förekommer. Ett typiskt kännetecken för sjukdomen är ett erysipelasliknande erytem med skarpt avgränsat ömmande plack, ofta på fotryggen, underbenet eller ankelområdet (Figur 1). Hos barn varierar buksmärtornas intensitet, från lindriga övergående attacker till fulminant peritonit. Inflammationen hämmar ofta peristaltiken, vilket leder till förstoppning [2, 24]. Under 2 års ålder kan feberepisoder vara den enda sjukdomsmanifestationen, vilket understryker svårigheten att diagnostisera och utesluta familjär medelhavsfeber hos de minsta barnen [25]. I denna situation är genetisk analys ofta det enda sättet att föra diagnostiken i bevis. Under sjukdomsattackerna påverkas de inflammatoriska markörerna med en ökning av neutrofila granulocyter, CRP och S-amyloid A (SAA). SAA har visat sig vara en känslig markör för inflammation vid autoinflammatoriska sjukdomar och produceras i levern efter stimulering med proinflammatoriska cytokiner. SAA är inte specifik för autoinflammation, eftersom den ofta är förhöjd vid andra inflammatoriska och infektiösa sjukdomar. Under en sjukdomsattack är SAA-värdet ofta >300 mg/l, den övre detektionsnivån på vårt laboratorium. Vid en sjukdomsattack förknippad med tydlig CRP-stegring adderar inte ett förhöjt SAA-värde >300 mg/l någon väsentlig information. Däremot kan analys av SAA hjälpa till att skärpa diagnostiken hos individer utan tydlig CRP-stegring under attackerna. Subklinisk inflammation är vanligt mellan attacker hos patienter utan behandling, men kan också vara uttryck för bristande följsamhet till behandlingen och för låg dos av kolkicin hos behandlade patienter [26]. Den allvarligaste komplikationen till familjär medelhavsfeber är AA-amyloidos, som oftast är lokaliserad till njurarna, med proteinuri som ett viktigt och tidigt kliniskt tecken. På sikt är njur-AA-amyloidos förknippad med betydande risk för njursvikt. SAA är en känslig markör för subklinisk inflammation vid familjär medelhavsfeber, och eftersom proteinet är ett förstadium till amyloid A, som inlagras vid AA-amyloidos, är det möjligt att följa behandlingseffekten och värdera risken för amyloidos med mätning av SAA. I sällsynta fall kan även symtomfria patienter utan attacker utveckla amyloidos, sannolikt orsakat av subklinisk inflammation [2, 27]. Barn med familjär medelhavsfeber mår oftast bra mellan attackerna, men ansträngningsutlöst smärta i benen är förhållandevis vanlig och förebyggs inte av kolkicin, men kan behandlas med NSAID [27]. Barn med sjukdomen kan även utveckla febril myalgi som yttrar sig som subfebrilitet och muskelsmärtor under flera veckor utanför de typiska attackerna. Tillståndet orsakas sannolikt av vaskulit och behandlas med steroider [27]. 1408 Läkartidningen #34–35 2016 FAKTA 2. Förenklade Tel Hashomer-kriterier [28] HUVUDKRITERIER1 b Typiska attacker: – Peritonit (generaliserad) Figur 1. Hudutslag vid familjär medelhavsfeber: erysipelasliknade utslag med typisk lokalisation i samband med en feberepisod. Foto: Helen Lachmann – Pleurit (unilateral) eller perikardit – Monoartrit (höft, knä, ankel, fotled) – Endast feber b Ofullständiga abdominala attacker SEKUNDÄRA KRITERIER b Ofullständiga attacker som drabbar en eller båda av följande lokaler: – Bröstet – Lederna b Ansträngningsutlösta smärtor från benen b Svarar på behandling med kolkicin 1 För diagnos krävs minst ett huvudkriterium eller minst två sekundära kriterier. Typiska attacker definieras som återkommande (minst tre av samma typ), feber (≥38° C) och korta (12 timmar till tre dagar). FAKTA 3. Kriterier för diagnos hos barn [29] FÖREKOMST AV TVÅ AV FEM KRITERIER OCH ≥3 ATTACKER TALAR FÖR FAMILJÄR MEDELHAVSFEBER b Feber (>38°C, attack med 6–72 timmars duration) b Magsmärta (peritonit) b Bröstsmärta (pleurit) b Artrit b Ärftlighet för familjär medelhavsfeber Diagnostik Familjär medelhavsfeber är i många stycken en klinisk diagnos, vilket understryks av att den genetiska analysen i dagsläget kan bekräfta men inte utesluta sjukdomen [8]. År 1997 formulerades de förenklade Tel Hashomer-kriterierna, vilka framgår av Fakta 2 [28]. Nästan alla patienter har sjukdomsdebut under barnaåren, och diagnoskriterier för barn föreslogs 2009 (Fakta 3) [29]. Dessa kriterier kan vara till hjälp vid diagnos, men sensitivitet och specificitet är avhängiga prevalensen av sjukdomen i den aktuella befolkningen [8], och både läkare och föräldrar vill ofta söka stöd för en klinisk diagnos eller misstanke i en genetisk undersökning. En klinisk diagnos är dock inte alltid möjlig, vilket exemplifieras av de allra yngsta barnen, där feberepisoderna kan vara det enda tecknet på sjukdomen [25]. När den genetiska utredningen inte bekräftar den kliniska misstanken, får man återvända till den kliniska bilden och utvärdera den igen, ofta tillsammans med resultatet av behandlingsförsök med kolkicin [8]. Behandling Kolkicin är en effektiv behandling och förändrar ofta dramatiskt livet för drabbade patienter [3]. Före kolkicinerans början på 1970-talet utvecklade patienter vanligtvis amyloidos före 40 års ålder, som följd av för- höjd nivå av SAA sekundärt till återkommande attacker och subklinisk inflammation [2]. I ett första steg syftar behandlingen till att förhindra attacker och i ett andra till att normalisera inflammationen mellan episoderna och därmed förhindra utveckling av amyloidos, för vilket serumnivåerna av SAA är en känslig markör [26]. Då patienten inte svarar på kolkicin måste bristande följsamhet eller för låg behandlingsdos övervägas [7, 8]. Det är inte känt vilken nivå av SAA mellan episoder som inte är förknippad med risk för utveckling av amyloidos, men kolkicinbehandling ger oftast fullgott skydd [4, 5]. I det kliniska arbetet är vi nöjda om SAA är <20 mg/l hos patienter utan amyloidos, men får ofta acceptera ett värde mellan 20 och 30 mg/l. Förutom avsaknad av behandling och bristande följsamhet till behandling är risken för att utveckla amyloidos kopplad till vissa mutationer i MEFV, framför allt M694V, men även till vistelseland och SAA1 α/α-genotyp [7, 8]. Vid insättning av kolkicin kan patienten utveckla övergående känslighet för laktos, vilken behandlas med reduktion av laktosintaget. Gastrointestinala biverkningar av kolkicin kan göra det svårt att nå den önskade dosen; då kan det vara en fördel att ge dygnsdosen uppdelad på två tillfällen i stället för ett, vilket är den normala doseringen. Kolkicin finns i kapsel på 0,25 mg (ex tempore-beredning, Apotek Produktion & Laboratorier AB [APL]) och en nyligen godkänd tablett (Colrefuz) på 0,5 mg. Även om det är ovanligt att patienter inte svarar på kolkicin eller inte tolererar medicineringen, förekommer det. Dessa patienter behandlas vanligtvis effektivt med IL-1-blockad [8]. Det finns en liten risk att patienter som behandlas med kolkicin utvecklar vitamin B12-brist, vilket gör att B12 bör kontrolleras inför behandlingsstart och regelbundet under behandlingen. Diskussion Familjär medelhavsfeber har beskrivits hos befolkningar i stora delar av världen, men är vanligast hos personer med ursprung i östra Medelhavsområdet. Efter andra världskriget har Sverige haft en betydande invandring från länder med hög förekomst av sjukdo- REFERENSER 1. Kastner DL, Aksentijevich I, Goldbach-Mansky R. Autoinflammatory disease reloaded: a clinical perspective. Cell. 2010;140(6):784-90. 2. Sohar E, Gafni J, Pras M, et al. Familial Mediterranean fever. A survey of 470 cases and review of the literature. Am J Med. 1967;43(2):227-53. 3. Goldfinger SE. Colchicine for familial Mediterranean fever. N Engl J Med. 1972;287(25):1302. 4. Akar S,Yuksel S, F, Tunca M, et al. Familial Mediterranean fever: risk factors, causes of death, and prognosis in the colchicine era. Medicine (Baltimore). 2012;91(3):131-6. 5. Twig G, Livneh A, Vivante A, et al. Mortality risk factors associated with familial Mediterranean fever among a cohort of 1.25 million adolescents. Ann Rheum Dis. 2014;73(4):704-9. 6. Wekell W P, Friman V, Balcı-Peynircioğlu B, et al. Familial Mediterranean fever – an increasingly important childhood disease in Sweden. Acta Paediatr. 2013;102(2):1938. 7. Ben-Chetrit E, Touitou I. Familial Mediterranean fever in the world. Arthritis Rheum. 2009;61(10):1447-53. men, såsom Turkiet och arabiska länder [30]. Detta har gjort att sjukdomen, som tidigare var mycket ovanlig i Sverige, blivit allt vanligare bland svenska invånare i dag. Sjukdomen är förknippad med svåra självbegränsande feberattacker under en halv till 3 dagar, kopplade till buksmärtor, bröstsmärtor (pleurit) eller artrit (synovit), men också med en betydande risk för utveckling av amyloidos. Är man som läkare medveten om diagnosen är sjukdomsbilden vanligtvis inte svår att känna igen, och behandling med kolkicin förhindrar inte bara attackerna utan förebygger även amyloidos hos i princip alla patienter. Amyloidos, företrädesvis njuramyloidos, är fortfarande den viktigaste dödsorsaken hos patienter med familjär medelhavsfeber, trots att kolkicin drastiskt minskat risken för amyloidosutveckling. Proteinuri är ett tidigt tecken på njuramyloidos och fångas med vanlig urinsticka. I stort sett är utveckling av amyloidos begränsad till obehandlade och behandlade patienter med bristande följsamhet [4, 5, 7]. I Turkiet har risken för att utveckla amyloidos minskat från 60 procent i en studie från 1996 till <13 procent i en studie från 2005 [31, 32]. I dagens globaliserade värld behöver svensk sjukvårdspersonal anpassa sig till en ny kontext, där de exponeras för patienter med infektionssjukdomar och ärftliga sjukdomar som tidigare varit ovanliga, försvunnit eller aldrig funnits i vårt sjukdomspanorama. En av dessa sjukdomar är familjär medelhavsfeber, som är viktig att ha i åtanke i länder som tar emot ett stort antal invandrare från östra Medelhavsområdet, t ex Tyskland och Sverige. Sjukdomen är sannolikt vanligare i Sverige än många av oss är medvetna om, och prognosen är god om den behandlas adekvat. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DZFY Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 8. Özen S, Bilginer Y. A clinical guide to autoinflammatory diseases: familial Mediterranean fever and next-of-kin. Nat Rev Rheumatol. 2014;10(3):135-47. 10. Masters SL, Simon A, Aksentijevich I, et al. Horror autoinflammaticus: the molecular pathophysiology of autoinflammatory disease (*). Annu Rev Immunol. 2009;27:621-68. 13. Aksentijevich I, Kastner DL. Genetics of monogenic autoinflammatory diseases: past successes, future challenges. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(8):469-78. 14. Giancane G, G,Ter Haar NM, Wulffraat N, et al. Evidence-based recommendations for genetic diagnosis of familial Mediterranean fever. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):635-41. 15. Marek-Yagel D, Berkun Y, Padeh S, et al. Clinical disease among patients heterozygous for familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum. 2009;60(6):1862-6. 20. Holzinger D, Kessel C, Omenetti A, et al. From bench to bedside and back again: translational research in autoinflammation. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(10):573-85. 21. Xu H, Yang J, Gao W, et al. Innate immune sensing of bacterial modifications of Rho GTPases by the Pyrin inflammasome. Nature. 2014;513(7517):237-41. 25. Henderson C, Goldbach-Mansky R. Monogenic autoinflammatory diseases: new insights into clinical aspects and pathogenesis. Curr Opin Rheumatol. 2010;22(5):567-78. 26. Lachmann HJ, Sengül B, Yavuzsen TU, et al. Clinical and subclinical inflammation in patients with familial Mediterranean fever and in heterozygous carriers of MEFV mutations. Rheumatology (Oxford). 2006;45(6):74650. 28. Livneh A, Langevitz P, Zemer D, et al. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum. 1997;40(10):1879-85. 29. Yalçinkaya Y F, Özen S, Özçakar ZB, et al. A new set of criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever in childhood. Rheumatology (Oxford). 2009;48(4):395-8. 32. Tunca M, M,Akar S, Önen F, et al. Familial Mediterranean fever (FMF) in Turkey: results of a nationwide multicenter study. Medicine (Baltimore). 2005;84(1):1-11. 1409 Läkartidningen Volym 113 a lak rforbun de t .s e Bli me d du ock lem så! 8 av 1 Pär Näverskog, 31 år, ST-läkare inom internmedicin och gastroenterologi på Södersjukhuset i Stockholm e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak MEDLEMMAR BERÄT TAR: Jag får information och stöd för att driva viktiga frågor Ett lyckat biologiprov om människokroppen i åttonde klass. Det var det som avgjorde yrkesvalet. Pär Näverskog hade lika gärna kunnat bli samhällsvetare, eftersom han alltid varit intresserad av historia och geografi. Idag är han ST-läkare i internmedicin och gastroenterologi vid Södersjukhuset i Stockholm. ☐☐☐ på jobbet börjar med en kopp kaffe och en genomgång av dagens patienter. Ungefär 50 procent av dagen ägnar Pär åt rondarbete, inklusive kontakt med patienter, och runt 30 procent åt administrativa sysslor framför datorn på det kontor som Pär delar med sina läkarkollegor. Övrig tid går till möten, fortbildning och att hålla sig uppdaterad kring de senaste riktlinjerna. – Det bästa med läkaryrket är att jag hela tiden lär mig nya saker, det är ett kunskapsintensivt yrke. Jag brinner för att se att en patient förbättras och att EN VANLIG DAG Det bästa med läkaryrket är att jag hela tiden lär mig nya saker, det är ett kunskapsintensivt yrke. 1410 Läkartidningen #34–35 2016 tillsammans med patienten arbeta med förebyggande åtgärder, säger Pär. Medlem redan som student Pär gick med i Läkarförbundet redan under studietiden i Uppsala. Efter examen blev han ännu mer aktiv, eftersom han ständigt vill förändra och förbättra vården. Under studietiden besökte Pär ATmässan, som Läkarförbundet Student och Läkarförbundet anordnade. – På AT-mässan fick jag möjlighet att knyta kontakt med min blivande arbetsgivare, landstinget i Blekinge, där jag sedan gjorde min AT-tjänst, berättar Pär. Jämlik vård och ledarskap – två hjärtefrågor Frågor som ligger Pär särskilt varmt om hjärtat är ledarskap och en jämlik vård. – Jag tycker det är väldigt positivt att Läkarförbundet driver frågor som jämlik vård, att vi läkare får möjlighet att ge en likvärdig vård till alla patienter utifrån individens behov, oavsett var i landet vi verkar. En annan hjärtefråga är möjligheten för läkare att bli chefer. Förbundet driver och stöttar kollegor som är intresserade av ledarskap inom vården. Det är bra och viktigt för hälso- och sjukvårdens utveckling, menar Pär. Många fördelar som medlem Pär berättar att han vid flera tillfällen fått juridisk hjälp via medlemsrådgivningen, bland annat i avtals- och semesterfrågor. – Jag får kunskap om vad som gäller, vilka möjligheter, skyldigheter och rättigheter jag har på arbetsplatsen, menar Pär. Ta del av fler medlemsberättelser på: www.lakarforbundet.se/ ➳ medlemmarberattar Välkommen till höstens karriärevent! Läkartidningen och Läkarförbundet arrangerar karriärkvällar runt om i landet för att inspirera till utveckling och för att knyta kontakter med potentiella arbetsgivare. Boka in dig för höstens populära karriärevent. Vi bjuder på mat och mingel! Kalmar 6 oktober 17:00–20:30 Malmö 10 november 17:00–20:30 Göteborg 24 november PLATS: Kalmarsund Hotel Best Western, Fiskaregatan 5, Kalmar PLATS: Meddelas senare PLATS: Meddelas senare 17:00–18:00 Registrering, mat och mingel 18:00–18:10 Inledning, Jonas Ålebring (även kvällens moderator) 18:10–18:40 Ola Bergstrand tillhörde den första kullen i Region Skånes Ledarskaps-ST och har nyligen avslutat ett uppdrag som verksamhetschef på VC Löddeköpinge. Vi får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing och irritation kan leda till en framtid inom ledarskap och verksamhetsutveckling. 18:40–19:10 Christina Östberg Lloyd, specialist i obstetrik och gynekologi. Industriläkare och chef på Novo Nordisk Scandinavia AB. 19:10–19:40 Kaffe 19:40–20:10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska sjukhuset i Solna. Som narkosläkare har Henrik varit ute på flera uppdrag med Läkare Utan Gränser. Alla uppdrag är olika, men alla har även mycket gemensamt – så även med arbetet på hemmaplan. 20:10–20:30 Sammanfattning Längre programbeskrivning och anmälan på: 17:00–18:00 Registrering, mat och mingel 18:00–18:10 Inledning 18:10–18:40 Thomas Schön arbetar som infektionsläkare och klinisk mikrobiolog vid länssjukhuset i Kalmar. I presentationen kommer nyttan och arbetsglädjen genom kombinationen forskning och klinisk tjänstgöring att belysas. 18:40–19:10 Heba Shemais, överläkare inom anestesi- och intensivvård i Stockholm. Hon är utbildad vid Kairo Universitet och flyttade till Sverige 1983. Heba kommer bland annat att dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. 19:10–19:40 Kaffe 19:40–20:10 Aria Sotoudeh är ST-läkaren som har grundat, äger och driver Cityläkarna i Kalmar AB. Aria kommer att dela med sig av sina erfarenheter som vårdföretagare och vad som har gjort Cityläkarna till vad det är. 20:10–20:30 Sammanfattning ➳www.lakarforbundet.se/ karriarevent Medlemsinformation från Medlemserbjudande på litteratur Som medlem kan du köpa böcker från Studentlitteratur till specialpris – cirka 10 procent under ordinarie pris på vissa utvalda böcker. Böckerna vänder sig både till läkare och medicinstudenter. ➳www.lakarforbundet.se/litteratur 1411 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare, akutkliniken, Landstinget Blekinge, Karlshamn ÖL/bitr ÖL och Spec-läkare, Funk Akut, Karolinska Univ. sjh, Solna ALLMÄNMEDICIN Allmänläkare, Optimuskliniken, hel- eller deltid, Upplands-Väsby Distriktsläkare, Rissne vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, teamledare, Närhälsan, Lindome Vårdcentral Distriktsläkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla Distriktsläkare, Vårdcentralen Strandbjörket, Växjö Distriktsläkare, Vårdcentralen Åseda Forskningsledare Futurum, Jönköping Resursläkare på vårdcentral Spec-läkare för vikariat på vårdcentral, Norge Spec-läkare, Allmänmed med handledarintr, VC Tunafors 12/9 31/8 30/8 Spec-läk, Allmänmed, Blackebergs VC och Nockebyhöjdens VC, Stockholm Spec-läkare Vårdcentral Dalby, Dalby Spec-läkare, 4 st, Närhälsan, Lindome VC Spec-läkare, Capio Citykliniken Helsinborg Söder, Helsingborg Spec-läkare, Dedicare, Sverige Spec-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm Spec-läkare, Hässelby vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Kallhälls Nya Vårdcentral, Järfälla, Stockholm Spec-läkare, Mariehems hälsocentral, Umeå Spec-läkare, Scandoc Spec-läkare, Vårdcentralen Laröd, Helsingborg Verksamhetsansv. spec-läkare, Telefonplans VC, Stockholm Överläkare inom allmänmedicin, Primärvårdskliniken, Åland ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Narkosläkare Anestesikliniken. Nyköpings lasarett, Nyköping Narkosläkare, Strandkliniken, Stockholm Spec-läkare Länssjukhuset, Kalmar Vi söker anestesiläkare, Värmland 31/8 30/9 23/9 31/8 14/9 28-30 31-33 28-30 31-33 31-33 31-33 34-35 34-35 31-33 28-30 34-35 28-30 28-30 34-35 34-35 28-30 28-30 34-35 31-33 34-35 28-30 31-33 34-35 34-35 31-33 31-33 34-35 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN 2 Barnläkare (överläkare), Södertälje sjukhus, Södertälje Spec-läkare, Capio Citykliniken, Lund Underläkare/Spec-läkare, Sunderby Sjukhus, Luleå Överläkare/spec-läkare, Barnkliniken, Skånevård Kryh, Kristianstad 34-35 31-33 28-30 28-30 BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Barnspecialist/barnneurolog Barn och ungdomssjukhuset, Linköping Spec-läkare Barn- och ungdomscent, Norrlands univ. sjh, Umeå 34-35 28-30 ST-läk & Överläk, Barnneuro/habilitering, Akademiska barnsjh, Uppsala 31-33 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, Barn och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna Överläk, barn - och ungdomspsykiatriker och/eller ST-läk, BUP, Eskilstuna Överläk. inom öppenvård, BUP-kliniken Sörmland, Nyköping Överläkare Skaraborgs Sjukhus, BUP, Skövde Överläkare, BUP, konsultenheten Sachsska, Stockholm BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG REKR Allmänläkare, vikarierande till vårdcentraler i Norge, NordVik Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige, Transmedica 1412 34-35 34-35 Läkartidningen #34–35 2016 19/9 34-35 34-35 34-35 34-35 31-33 31-33 31-33 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering allmänpsykiatri till salu, Täby Gynekologisk mottagning säljes, Ekens läkarmottagning, Halmstad Psykiatri ersättningsetablering enligt LOL valfri plats i Skåne, Skåne ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö 15/9 31/8 14/9 FORSKARTJÄNSTER Läkare sökes till PET-studier vid Karolinska Institutet, Stockholm FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläk. Ålands Hälso och sjukvård/Primärvårdskliniken, Åland Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige 31-33 28-30 34-35 34-35 34-35 15/9 HEMATOLOGI Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen 34-35 28-30 28-30 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Leg läkare/Spec-läkare, VO Spec hudsjukv, Skånevård Sund, Landskrona 28-30 Spec-läkare region Jämtland Härjedalen Spec-läkare, Capio Citykliniken, Lund Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 28-30 31-33 31-33 31-33 INTERNMEDICIN Avd-overlege Lungemed avd. Universitetssykeh,Nord-Norge HF 30/9 Spec-läk/Överläk, internmed/kardiologi, Med. specialistklin, Motala 31/8 Spec-läkare, Capio Specialisthuset, Eslöv 34-35 31-33 31-33 KARDIOLOGI Arytmiansvarig överläk, Kardiologisekt, Medicinklin, Mälarsjh, Eskilstuna Spec-läk/Överläk, internmed/kardiologi, Med. specialistklin, Motala Spec-läk/Överläk m PCI-komp, Medicinklin. S. Älvsborgs Sjh, Borås Överläk/Spec-läk, Hjärtsektionen VO Spec med, Region Skåne, Hbg KIRURGI Clinical professor in surgery, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare/BÖL/ÖL, Sektion Akut- & bukväggskirurgi, SÖS, Stockholm Överläkare och medicinsk chef, Kirurgcentrum, Umeå universitet, Umeå 31/8 1/9 30/9 11/9 Överläkare/Spec-läkare Skånesuniversitetssjukvård, Malmö Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala KLINISK MIKROBIOLOGI 31-33 31-33 31-33 28-30 31-33 34-35 31-33 28-30 31-33 Spec-läkare/Överläk. Klinisk mikrobiologi, Karolinska Univsjh, Stockholm 5/9 KLINISK NEUROFYSIOLOGI Overlege, kllinisk nevrofysiologi, Nordlandssykehuset, Bodø, Norge 1/10 34-35 KLINISK PATOLOGIP CYTOLOGI Spec-läkare/överläkare, Landstinget Blekinge, Karlskrona Överläkare/Spec-läkare, Region Skåne KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Advanced Life Support Provider Course, ALS 2016, Clinicum Östergötland, Linköping/Norrköping/Jönköping Advanced Life Support Provider Course, ETC 2016, Clinicum Östergötland, Linköping Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska institutet 26/9 Personlighetspsykiatri (heldag 14/10), Sv. Forum för Mentalisering, Sthlm thlm Trauma-ST, civil/militär ST-utb, Försvarsmakten/Sahlgrenska, Göteborg 15/9 LUNGSJUKDOMAR Överläkare till Lungmedicin Danderyds Sjukhus, Stockholm 34-35 28-30 34-35 28-30 28-30 34-35 34-35 34-35 34-35 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Läkarchef, medicinska gastrosektionen, Ersta sjukhus, Stockholm Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen 20/9 MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR ST-läkare Skånes universitetssjukvård , Lund och Malmö 15/9 34-35 34-35 28-30 31-33 34-35 31-33 34-35 34-35 31-33 31-33 ST-läkare allmänmedicin, Märsta Läkarhus, Stockholm ST-läkare Gastroenterologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare Hematologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare i oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus., Stockholm ST-läkare Internmedicin, Medicinkliniken , Ljungby ST-läkare till vårdcentralen,, Oxelösund ST-läkare VE Neonatalvård, Skånes universitetsvård, Lund ST-läkare, Akutsjukvård, Umeå ST-läkare, Din Vårdcentral Bagarmossen, Stockholm ST-läkare, Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg 31/8 ST-läkare, Neurologi, region Jämtland Härjedalen ST-läkare, reumatologi, NU-sjukvården, Spec. med. klinik, Uddevalla 26/8 ST-läkare, Vårdcentralen Laröd, Helsingborg ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla 30/8 28-30 28-30 31-33 28-30 28-30 28-30 34-35 28-30 34-35 34-35 28-30 28-30 28-30 28-30 31-33 28-30 31-33 34-35 SÄLJES / KÖPES / UTHYRES Specialister med vårdvalsavtal erbjuds dela lokal i Arenastaden, Solna 28-30 UROLOGI Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus 31/8 Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Urologkliniken, Södersjukhuset, Stockholm 25/9 34-35 31-33 34-35 VIKARIAT Spec-läkare i Radiologi eller Psykiatri, vikariat i Sverige Vikarierande underläkare reumatologi, region Jämtland Härjedalen 31-33 28-30 ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare ögonsjukdomar Akademiska sjh, Uppsala Överläkare/Spec-läkare till Ögonkliniken Nyköpings lasarett 34-35 34-35 34-35 28-30 28-30 NEONATOLOGI Överläkare/Spec-läkare, VO Barn & ungd., Skånevård Sund, Helsingborg 31-33 NEUROLOGI Spec-läkare, region Jämtland Härjedalen 28-30 NEURORADIOLOGI Overlæge Neuroradiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshosp. Danmark 5/9 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm 31-33 Verksamhetschef, UltraGyns gynekol. ultraljudsverksamhet , Stockholm ONKOLOGI Professor in Medicine (Medical Oncology), NTNU & St Olav Hosp. Norge Spec-läkare, strålbehand. med protoner, Skandionkliniken, Uppsala Spec-läkare/Överläkare i Onkologi Mälarsjukhuset, Eskilstuna ST-läkare i Onkologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna VVerksamhetschef Onkologiska klin. Södersjukhuset, Stockholm 34-35 9/9 4/9 24/9 24/9 ORTOPEDI Spec-läkare, Skärholmens ortopedmottagning, Stockholm Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm PLASTIKKIRURGI Overlege/Spesialist, Sørlandet Sykehus, Arendal og Kristiansand, Norge 15/9 Spec-läkare i plastikkirurgi Akademiskasjukhuset, Uppsala Spec-läkare, Strandkliniken, Stockholm PSYKIATRI Läkarchef, psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm 20/9 2/9 Overlege - DPS Elverum-Hamar, Norge 11/9 3 Spec-läkare, ST-tjänster Rättspsyk avd, Rättsmedicinalverket, Gbg 7/9 7 Spec-läkare rättspsykiatri / psykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm 7 7/9 Spec-läkare, Reg kunskapscentrum kris- & katastrofpsykologi Spec-läkare/överläk, PTSD-teamet, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 4/9 Spec-läkare, vikariat i Sverige Överläkare, psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus, Stockholm 20/9 Överläkare, Vuxenpsyk. Heldygnsvården, region Halland, Halmstad Overlæge/afd. læge, distr. psyk for ældre, Psykiatrien Slagelse, Danmark RADIOLOGI Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus Spec-läk/Överläk, Bild- & funktionsmedicin, Skaraborgs Sjh Spec-läkare, ablation, Röntgenavd, Danderyds sjh, Stockholm Spec-läkare, vikariat i Sverige Spec-läkare/Bitr. överläk, Bild & Funktion, Karolinska Univ sjh, Huddinge 18/9 31/8 4/9 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare Region Jämtland Härjedalen REUMATOLOGI Spec-läkare, NU-sjukvården, Specialistmedicinklinik, Uddevalla RÄ TTSPSYKIATRI RÄTTSPSYKIATRI Spec-läkare rättspsykiatri / psykiatri, Rättsmedicinalverket, Stockholm 31-33 28-30 34-35 34-35 28-30 34-35 31-33 34-35 34-35 34-35 34-35 34-35 34-35 31-33 31-33 31-33 34-35 34-35 34-35 31-33 28-30 31-33 34-35 28-30 26/8 31-33 7 7/9 34-35 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, två stycken, Borlänge STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag från Reumatikerfonden 34-35 28-30 30/9 Anslag för neurologisk forskning Anslag geriatrisk forskning, Stiftelsen Gamla Tjänarinnor Bidrag till njurforskning, Insamlingsstiftelsen Njurfonden Capio Forskningsstiftelse Carmen och Bertil Regnérs Stiftelse för forskning om ögonsjukdomar Forskningsanslag ur Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse T Fellowships i pankreascancerforskning, Cancerfonden Två Stipendier och understöd 2016, Ålands kulturstiftelse 30/9 30/9 3/10 1/9 15/9 15/10 ST-TJÄNSTER Spec-läkare & ST-läkare, Akutkliniken, Varberg ST i Barn- och ungdomsneurologi, Norrlands universitetssjh, Umeå ST-läk & Överläk, Barnneuro & habilitering, Akademiska barnsjh, Uppsala ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Kompl. und-läk-tjänstg, Leg läk (KULT), Katrineholm, Eskilstuna, Nyköping Läkarchef, Röntgenavdelningen, Danderyds sjukhus, Stockholm Läkare Rent-a-Doctor Läkare tillika bitr enhetschef, Hässelby vårdcentral, Stockholm Läkare, försäkringsmedicinska rådgivare, Försäkringskassan 30/9 31/8 Prof. klinisk koagulationsmed förenat m spec-/överläkare, Lund 15/9 Prof. medicine/diabetology comb. clinical duty, Karolinska Inst, Stockholm 30/9 34-35 28-30 31-33 34-35 28-30 31-33 Spec-läkare, Diagnostiskt Centrum Sörmland, Mälarsjh, Eskilstuna Spec-läkare, Försvarsmedicincentrum Spec-läkare, Scandoc 31-33 28-30 28-30 34-35 ÖVRIGA TJÄNSTER Enhetschef Vårdhygien, läk alt sjsk. NU-sjv, infektionsklin, Trollhättan 30/8 Forskningssamordnare, Hälsa och habiliterings FoU-avd, Uppsala Hälso- och sjukvårdsdirektör Landstinget i Västmanland. 6/9 Närsjukvårdsdirektör, Närsjukvården i centrala Östergötland Verksamhetschef NU-sjukvården, ÖNH- och Käkkirurgisk klin., Trollhättan 15/9 V Verksamhetschef VO Barn och ungdom, Skånevård Sund, Helsingborg Verksamhetschef, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg 7 7/9 Vissa läkare sitter inte i möten. 28-30 31-33 34-35 28-30 34-35 34-35 34-35 31-33 34-35 1413 Läkartidningen Volym 113 SÖK ANSLAG FRÅN REUMATIKERFONDEN till forskning g inom reum reumatologi/rörelseorganens sjukdomar Sista sta an ansökningsdag den 30 september Läs mer på www.reumatikerforbundet.org Överläkare/specialistläkare till Urologiska kliniken Sista ansökningsdatum är 2016-09-25 Välkommen med din ansökan. Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb När och var vill du arbeta i höst? Just nu söker vi allmänspecialister till många spännande uppdrag i hela Sverige. Jobba Planera redan nu hur du jobbar i höst. Vi erbjuder dig: God lön Flexibla arbetstider Kollektivavtal för oss ! Kontakta oss idag så berättar vi mer! 08-555 656 10, [email protected] dedicare.se/doctor Extraordinär hög inkomst som resursläkare på vårdcentral! Trovärdighet och marknadens bästa villkor är några av ledorden i vår vardag. Och en sak vet vi, du kommer till en plats där din roll och din medverkan gör stor skillnad för människor – och för dig själv. Välkommen! Varför Transmedica: - Hög lön/arvode, snabb löneutbetalning och bonusprogram - Vi ordnar och bekostar boendet och tar hand om det praktiska - Vikariat i hela Sverige, både långa och korta, attraktiva alternativ i Norge - Välj mellan olika anställningsformer För mer information kontakta: Cecilia Rosenquist, tel. 0761 642 418 / [email protected] eller Bibbi Salling, tel. 0760 313 2111 / [email protected] www.transmedica.se 1414 Läkartidningen #34–35 2016 Du jobbar dagtid och kan ha sommarlov! Forskningsledare primärvård Futurum Är du Borlänges nya SkollŠkare? Vi söker två drivna skolläkare till vårt hälsoteam www.borlange.se/ledigajobb Vi söker en ansvarig Överläkare till Lungmedicin. Vill du bli en av oss? Läs mer på ds.se/jobb Mycket Balans kvalitetstid i på jobbet liv och –arbetsliv. och utanför.” FÖR AT T LIVET ÄR VIK TIGT! Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att livet, med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta förut sättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa. Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete, boende och fritid som genomsyras av livskvalitet. Specialistläkare, akutkliniken i Karlshamn Är du en engagerad akutläkare, specialistläkare inom internmedicin eller annan relevant specialitet? Vi utvecklar framtidens sjukhusvård i Blekinge och söker engagerade medarbetare som vill vara med och göra livet bättre för våra patienter. Som medarbetare på sjukhuset i Karlshamn kommer du att få vara med och utveckla vårt nya akutkoncept, där både mobil och intermediärvård ingår. Välkommen att ansöka! Läs mer på www.ltblekinge.se 1415 Läkartidningen Volym 113 Verksamhetsansvarig läkare sökes till ny vårdcentral Regionalt kunskapscentrum kris- och katastrofpsykologi Praktikertjänst AB startade Telefonplans Vårdcentral hösten 2012 och har idag cirka 7.200 listade patienter. Vårdcentralen bedrivs i nya lokaler och ligger i ett modernt expansivt område med ung befolkning och många barnfamiljer. Till vårdcentralen hör en BVCenhet som ligger i anslutande lokaler. Vårdcentralens vision är en personlig, professionell vård med kontinuitet i fokus. söker Vi söker en verksamhetsansvarig specialistläkare i allmänmedicin som ska ingå i vårdcentralens ledningsgrupp och bidrar till utvecklingen av verksamheten och medarbetarna. Vi söker dig som utöver gedigen sjukvårdserfarenhet även har intresse för och dokumenterade goda ledaregenskaper. Du är positiv, flexibel, välorganiserad och agerar på ett sätt som skapar förtroende. I rekryteringen lägger vi stor vikt vid dina personliga egenskaper. Specialist i psykiatri Tjänsten är på heltid, deltid kan diskuteras. Tillträde enligt ök. För mer information: Affärscoach Cecilia Molin Praktikertjänst, [email protected], 010-128 39 11. Mer information finns på www.jobb.sll.se/SLSO-16-10104 Du hittar även mer information om vad det innebär att bedriva verksamhet inom Praktikertjänst på www.praktikertjanst.se Intervjuer sker löpande så välkommen att skicka din ansökan till [email protected]. www.telefonplansvardcentral.se Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg. Lungemedisinsk avdeling Avdelingsoverlege Sykehuset Innlandet HF er Innlandets største kompetansebedrift med omlag omlag 8500 8500 fagfolk. Vi Vi er er alltid alltid ansatte. Hos oss får du arbeide sammen med flinke og engasjerte fagfolk. på utkikk etter dyktige medarbeidere! Stillingen som avdelingsoverlege ved Lungemedisinsk avdeling a er ledig fra 1.3.2017. Divisjon Divisjo Psykisk helsevern er den største divisjonen i Sykehuset Innlandet. distriktspsykiatriske Divisjonen består av sykehusene Reinsvoll og Sanderud, fem distriktspsykiatriske dist riktspsykiatriske ungdomspsykiatriske poliklinikker (B (BUP) og en barne- og sentre (DPS), to barne- og ungdomspsykiatriske ungdomspsykiatrisk døgnavdeling. Divisjonen har totalt 325 senger. seng 100% fast stilling ledig snarest est for overlege. For nærmeree opplysninger om stillingen kontakt enhetsleder Marja Partanen, telefon (+47) 62 58 18 11 / (+47) 924 85 077 eller enhetsleder Lisbeth Iren en Starsveen, telefon (+47) 472 93 673 Ref. nr.: nr.: 3163559896 Søknadsfrist: 11. september 2016 Informasjon om våre ledige stillinger, stillinger, se www.sykehuset-innlandet.no/jobb 1416 Läkartidningen #34–35 2016 Chief Physician The position as chief physician at the Department of Pulmonary Medicine is available from March 1st 2017. Contact: Kristian Bartnes, Director / klinikksjef, klinikk Division of Cardiothoracic and Vascular Medicine, +47 970 63 364. www Read more and apply forr position: www.unn.no/jobbsok Fullstendige annonsetekster, samt lenke lenk til elektronisk søknadsskjema åinnes finnes på www.unn.no/jobbsok Vi ønsker ikke kontakt med annonseselger annonseselgere! frantz.no Overlege - DPS Elverum-Hamar frantz.no Vi trenger din kompetanse Dpt. of Pulmonary Medicine Stipendier och understöd 2016 För medicinsk forskning g rörande Ålands folk beviljas understöd ur fonden för medicinsk forskning. Legevisitten söker Ansökan bör åtföljas av forskningsplan, meritförteckning, förteckning över publicerade arbeten samt förteckning över de senaste två åren beviljade forskningsunderstöd och ändamål. SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN till Blackebergs vårdcentral & Nockebyhöjdens vårdcental Närmare uppgifter se www.kulturstiftelsen.ax Sista ansökningsdagen g g är den 15.9.2016. Ansökningar adresseras till Ålands kulturstiftelse r.s., PB 172, 22101 Mariehamn eller till [email protected]. Vi erbjuder utbildningspaket! Läs mer om tjänsterna och ansök på vår hemsida www.legevisitten.se Välkommen till oss! Allmänläkare äxe xer f rttf tfaran f fa ara rande de och behöver därför ytterligare Vi vä v r fo fort växer fortfarande rtf en erfaren allmänläkare till vår vårdcentral. rbet eta Du u får f få arbeta arb ta et Röntgenläkare, bestäm själv när, var och hur! med engagerade, kompetenta och trevliga medarbetare i en öppen och vänlig atmosfär. Vår organisation är småskalig. Här är det nära mellan beslut och handling. Vi vill att du ska känna dig delaktig och att du kan påverka ditt arbete. Arbetet består av sedvanligt mottagningsarbete och hemsjukvård med hög kontinuitet och tillgänglighet. Intresserad av att jobba med teleradiologi? dag sex ordinarie specialister i allmänmedicin Vi är id ida Direct Diagnostic Alliance (DDA) behöver utöka radiologteamet på 30 radiologer med nya erfarna radiologer för uppdrag för över 30 svenska sjukhus, varav flera universitetssjukhus. Granska intressanta undersökningar inom din radiologiska profil - alltid i kreativt samarbete med kompetenta kollegor. Vi erbjuder en attraktiv ersättningsmodell och möjlighet att arbeta hemifrån i din egen takt. Arbeta dagtid, kvällstid, vardagar, helger, jourveckor, deltid till heltid - det som passar dig! Kontakta oss idag [email protected] www.directdiagnosticalliance.com T. 08-123 501 50 och tre ST-läkare. Några av läkarna är huvudägare i vårdcentralen. Möjlighet till framtida delägarskap finns. Mejla Mej ej ejlla din ansökan till [email protected] senast den 23 3 september. september För ytterligare information kontakta Mikael Stolt, [email protected] eller 070-719 40 90. Kopparvägen 2 B • 176 72 Järfälla • Telefon 08-587 220 00 • www.knvc.se Specialistläkare/BÖL/ÖL till Sektionen för Akut- och bukväggskirurgi Vo Kirurgi Sista ansökningsdag 2016-09-11 Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb 1417 Läkartidningen Volym 113 Vi søger Overlæge eller afdelingslæge til distriktspsykiatri for ældre, Psykiatrien Slagelse Kontaktperson: Sussie Bratbjerg Israelson, Ledende oversygeplejerske +45 58 53 74 00 Frist: 2 september 2016 Läs mer på laegekarriere.dk Magisterutbildning i demensvård för läkare 60 hp, distans, start HT 2016 ki.se/uppdragsutbildning/demens REGION SKÅNE SÖKER: ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Klinisk patologi Skåne är inne i en expansiv fas med etablering av stabila team inom samtliga diagnostikområden. Just nu pågår en ambitiös satsning på molekylär patologi inom ramen för Labbmedicins Centrum för Molekylär Diagnostik och en digitalisering av diagnostiken som efter en längre uppstartsfas nu börjar implementeras. Verksamheten är mångfacetterad och uppdelad på både större och mindre enheter, vilket ger goda möjligheter att antingen fördjupa sig inom färre fält (i Malmö eller Lund) eller att bibehålla/utveckla en större diagnostisk bredd (i Helsingborg eller Kristianstad). Kliniken ser positivt på forskning och utveckling och har ett nära samarbete med såväl akademi som med övriga labbmedicinska specialiteter. Som senior diagnostiker kommer du även att spela en viktig roll för klinikens många dedikerade ST-läkare. Sista ansökningsdatum: 2016-09-26 Välkommen med din ansökan. Läs mer på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 1418 Läkartidningen #34–35 2016 Vi söker en läkare till Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Kontaktperson: Lene Warner Boel, professor MSO +45 87 16 83 03 Specilistläkare ääkare i onkologi Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se Sista ansökningsdag 18 september 2016. pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Verksamhetschef Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Ref.nr: 2016/3975 Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag inom ett flertal specialiteter med tillgång till operationsenhet och övervaknings/ uppvakningsenhet. Vi värnar om att ha en förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar ständigt våra vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Inom några år kommer två nya specialistsjukhus att byggas i Göteborg, ett i Frihamnen på Hisingen och ett i Högsbo. Vi planerar nu för att utveckla vårt koncept med stort fokus på personcentrerad vård, hög patientsäkerhet och god arbetsmiljö. Vi vänder oss till dig som vill vara med och forma framtidens specialistsjukvård. Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare. Sista ansökningsdag: 2016-09-07 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 1420 Läkartidningen #34–35 2016 Margareta Neumann, ögonläkare, Frölunda Specialistsjukhus. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Upplysningar lämnas av: Sjukhusdirektör Madeleine Andersson tel: 070-589 00 38. Dags att välja AT? Kika in på Läkarförbundets AT-guide. Frist: 01.05.2017 HR-chef Charlotta Moberger tel. 070-725 02 44. at-guiden.se Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården ÖVERLÄKARE, BITR ÖVERLÄKARE OCH SPECIALISTLÄKARE till Funktion Akut Solna Barnspecialist/barnneurolog Vi har genom ett större forskningsanslag fått möjlighet att kraftigt utöka den befintliga neuropediatriska forskningen med en satsning på ett epidemiologisk och bred pediatrisk grundad klinisk projekt. Vi är därför i behov av nyrekrytering till Barn- och ungdomssjukhuset i Linköping och söker dig som vill arbeta som barnspecialist/ barnneurolog med forskningsinriktning. Vi söker dig som antar utmaningen att tillsammans med oss vara med om att skapa och utveckla vår nya verksamhet Funktion Akut Solna NKS! Funktion Akut Karolinska Universitetssjukhuset Solna är idag en av Sveriges största och mest avancerade akutsjukvårdsenheter. Här arbetar 34 specialistläkare och ett tjugotal ST-läkare samt underläkare. För närmare information kontakta: Funktionenhetschef Monica Skantze, tel. 076-282 83 65 Ref nr K-16-11621 Välkommen med din ansökan senast 15 september 2016. Välkommen med din ansökan senast 2016-09-12 regionostergotland.se/jobb Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 2 BARNLÄKARE (överläkare) Var med och forma framtiden på Södertälje sjukhus! Både för dig och inte minst för våra patienter VI SÖKER ANESTESILÄKARE VILL DU VARA MED OCH UTVECKLA anestesi- och intensivvården i Värmland. VI SÖKER DIG SOM är specialistläkare inom anestesi- och intensivvård. Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och Vi söker överläkare eller specialist i barn- och ungdomsmedicin Läs mer och ansök online www.sodertaljesjukhus.se/jobba-studera-har Sista ansökningsdag 2016-09-19 Ref nr STS 16-50059 sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland. 1421 Läkartidningen Volym 113 Åland är ett svenskspråkigt självstyrt landskap med cirka 29 000 invånare. Åland har egen lagstiftning inom bland annat hälsovårdens område. Här kan man kombinera ett spännande arbete med en aktiv fritid bara några timmar från Stockholm eller Helsingfors. Primärvårdskliniken vid Ålands hälso- och sjukvård lediganslår tre överläkartjänster: Två tjänster som En tjänst som ÖVERLÄKARE INOM ALLMÄN MEDICIN FÖRETAGSLÄKARE vid hälsocentral Kompetenskrav Kompetenskrav Specialist i företagshälsovård eller bedömd som behörig på grundval av sin yrkeserfarenhet före den nya företagshälsovårdslagen trädde i kraft 2002. Specialist inom allmän medicin REGION SKÅNE SÖKER ST-LÄKARE VE Neonatalvård Skånes universitetssjukvård Lund VERKSAMHETSCHEF VO Barn och ungdom Skånevård Sund Helsingborg Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb För mera info se www.ahs.ax/”Jobba hos oss” eller kontakta medicinsk chef Tora Woivalin, tfn +358 (0) 18 5355 eller per e-post [email protected]. Välkommen med din ansökan senast 15.9.2016 till Ålands hälsooch sjukvård/Primärvårdskliniken, medicinsk chef Tora Woivalin, Pb 1055, AX-22 111 Mariehamn, eller per e-post [email protected]. Vi undanber oss vänligen direktkontakt med bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser. Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker ST-läkare till vårdcentral Vårdcentralen Oxelösund Ref nr RPV-16-089 Överläkare/Specialistläkare till ögomottagning Ögonkliniken Sörmland, Nyköpings lasarett Ref nr RNLN-16-121 Narkosläkare Anestesikliniken, Nyköpings lasarett Ref nr RNLN-16-120 Läs mer på landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. 1422 Läkartidningen #34–35 2016 Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. Carmen och Bertil Regnérs Stiftelse för forskning rörande ögonsjukdomar Carmen och Bertil Regnérs Stiftelse bildades 1975 genom en donation av direktör Bertil Regnér och med ytterligare donation 2008 enligt Fru Carmen Regnérs testamente. Stiftelsen skall med stipendium till enskilda vetenskapsmän verksamma vid svenska vetenskapliga institutioner främja forskning rörande ögonsjukdomar och dessas uppkomst mekanismer. Stiftelsen kommer att dela ut årets stipendier på S:t Eriks ögonsjukhus i Stockholm den 6 december 2016. Tillgängligt belopp för utdelning är cirka 1 000 000 kronor. Ansökningarna ska vara stiftelsen tillhanda senast den 15 september 2016. Stiftelsen förvaltas av SEB, Private Banking, Stiftelser, Stockholm. Ansökningsblanketter och anvisningar rekvireras från C. och B. Regnérs Stiftelse, c/o SEB, Private Banking, Stiftelser, 106 40 Stockholm, eller per telefon 0876å 76å 72 20. - Trygghet når du trenger det mest Sørlandet sykehus er Agders største kompetansebedrift, med over 7000 ansatte fordelt på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg utdanner vi helsepersonell, forsker, og underviser pasienter og pårørende. Specialistläkare/ överläkare ögonsjukdomar Overlege - spesialist i plastikkirurgi 100 % st. fast Den plastikkirurgiske virksomheten somheten er i dag organisert med en overlege i Arendal endal som i det vesentlige ivaretar postbariatrisk kirurgi, og en overlege lege i Kristiansand som i det vesentlige ivaretar rekonstruktiv kirurgi knyttet et til behandling av brystkreft og maligne melanomer.. Helseforetaket planlegger å utvide sin derf åpne en tve plastikkirurgiske kapasitet et og vil derfor tverrgående plastikkirurgisk seksjon sjon med aktivitet på begge sykehus. Et større spekter av plastikkirurgiskee inngrep vil da bli ivaretatt. Seksjonen skal ha sin hovedtyngde ved ed Sørlandet Sykehus i Arendal. Nu söker vi specialistläkare/överläkare inom ögonsjukdomar med inriktning främre segmentet. Inom verksamhetsområdet bedriver vi ögonsjukvård med stor andel högspecialiserad vård. Verksamheten är stor med cirka 40 000 läkar- och sjuksköterskebesök per år och en omfattande operationsverksamhet. Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS586/2016. Konaktifo: Alf Tore Aas, overlege, lege, tlf (+47) 472 58 956 Thom Topstad, overlege, lege, tlf (+47) 38 00 68 86 / (+47) 934 52 900 Søknadsfrist: 15.09.2016 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA L€N frantz.no Søknad og CV registreres es elektronisk i vårt søknadsprogram. Informasjon og fullstendig endig utlysning åinnes på www.sshf.no/jobb Ønsker ikke kontakt ontakt med rekrutteringsbyrå/annonseselgere. Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Verksamhetschef Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Specialistläkare/Överläkare samt ST-läkare i Onkologi Välkommen att utveckla vården för patienter med cancer i Sörmland. Verksamheten är inrymd i moderna lokaler och har engagerad och kunnig personal, som arbetar tillsammans i team. Kliniken utsågs 2015 till Landstingets mest forskningsvänliga verksamhet. Vi arbetar också i nätverk med omkringliggande Regionsjukhus. För mer information kontakta verksamhetschef docent Pehr Lind, 016-10 30 00, [email protected] Referensnummer: RMSE-16-114 Sista ansökningsdag: 2016-09-24 NU-sjukvården, Område II, ÖNH- och Käkkirurgisk klinik, Trollhättan Ref.nr: 2016/4553 Sista ansökningsdag: 2016-09-15 Överläkare Barn & Ungdomspsykiatri Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP, Skövde Ref.nr: 2016/4540 Sista ansökningsdag: 2016-09-19 Specialistläkare inom urologi Skaraborgs Sjukhus, Enheten för Urologi vid verksamhetsområde K2 Ref.nr: 2016/4481 Sista ansökningsdag: 2016-08-31 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. 1423 Läkartidningen Volym 113 Geriatrisk forskning Stiftelsen för Gamla Tjänarinnor anslår medel för främjande av vetenskaplig forskning inom Geriatriken. Anslag kommer att utdelas våren 2017. Tillgängligt belopp för utdelning är cirka 3 500 000 kronor. Ansökningar om anslag bedöms av en vetenskaplig kommitté och beslut om utdelning fattas av stiftelsens styrelse. Ansökan görs elektroniskt på stiftelseansokan.se senast den 30 september. region halland söker Överläkare till avd. 26, Vuxenpsykiatriska Heldygnsvården, Halmstad Vi söker legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri. Intresse för och erfarenhet av somatisk vård, framförallt invärtesmedicin, är meriterande. Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb www regionhalland se/jobb Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE/ ÖVERLÄKARE till Klinisk mikrobiologi För närmare information kontakta: Områdeschef/Överläkare Maria Rotzén Östlund tel: 08-517 735 67 Ref-nr: K-16-51664 Välkommen med din ansökan senast 2016-09-05 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Är du specialistläkare i Radiologi eller Psykiatri? Vill du tjäna omkring 180.000 – 250.000 SEK per månad? Vi har ytterst attraktiva vikariat inom radiologi / psykiatri i Sverige. Därför ska du välja Transmedica: Bästa ersättningen, flera anställningsformer och bonusprogram Stor flexibilitet och frihet i ditt arbetsliv Vi ordnar och står för kostnader av boendet Vi har vikariat i stort sett alla regioner i Sverige Vi kan erbjuda dig vikariat i alla tre nordiska länder För mer information kontakta: Senior rekryterings konsulent PiaMaria Manou +45 41 85 18 70 [email protected] www.transmedica.dk www.slso.sll.se Hässelby akademiska vårdcentral söker S:t Eriks Ögonsjukhus söker ST-läkare i oftalmologi Välkommen med din ansökan senast 2016-09-07. Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se Se även vår webbplats www.sankterik.se 1424 Läkartidningen #34–35 2016 Läkare tillika bitr. enhetschef Upplysningar lämnas av: Enhetschef Åsa Petersson, 070-165 54 95 SACO: Distriktsläkare Annelie Höppner, 08-687 64 78 Sista ansökningsdag: 2016-09-30 Läs mer och ansök: www.jobb.sll.se/SLSO-16-54822 Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Överläkare - barn- och ungdomspsykiatriker och/eller ST-läkare till BUP Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna Ref nr RLSV-16-060 Överläkare inom öppenvård, barn- och ungdomspsykiatri Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Sörmland, Nyköping Ref nr RNLN-16-123 Kompletterande underläkartjänstgöring för Legitimerade läkare (KULT) Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna och Nyköpings lasarett Ref nr RLSV-16-058 LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Vill du vara med och skapa värde för våra invånare? Landsti stinget Västmanland söker: T specialister Tre i li ter i psykiatri p ki t i till STST tjänster på Rättsmedicinalverkets Rättspsykiatriska avdelning i Göteborg Låter det spännande att vara en del av Sveriges enda expertmyndighet för rättspsykiatri, rättsmedicin, rättsgenetik och rättskemi? Rättsmedicinalverket (RMV) är en viktig aktör i rättskedjan och bidrar till ett rättssäkert samhälle. Vi finns på flera platser i landet och har ca 450 kunniga och engagerade medarbetare, vill du bli en av dessa? Vi söker nu fler psykiatriker till vår utredningsverksamhet i Göteborg. Arbetet innefattar att på uppdrag av domstol genomföra rättspsykiatriska undersökningar samt §7 undersökningar på misstänkt psykiskt störda lagöverträdare. Låter detta spännande? Gå in på vår hemsida www.rmv.se för att se den fullständiga annonsen. Vi vill ha din ansökan senast den 7 september 2016. Ersta sjukhus söker Ersta sjukhus läkarchefer en del av Ersta diakoni Hälso- och sjukvårds ukvårdsdirektör I denna nna rekrytering samarbetar vi med SOURCE Vid frågor rågor om tjänsten kontakta Ann Peyron Östlund, tel 0708-78 42 26. Lär är känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb senast 6 september. Välkommen mmen till en arbetsplats där du ärr mitt i livet och samhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt. Ersta sjukhus bedriver högkvalitativ och specialiserad sjukvård med bredd och spetskompetens. Vi kombinerar bästa tänkbara sjukvård med ett bemötande som får varje patient att känna sig sedd. Det vill vi erbjuda fler! Därför tar vi steget in i framtiden och planerar att bygga ett nytt sjukhus där vår verksamhet kan växa. Nu söker vi två läkarchefer, en för läkarna på medicinska gastrosektionen och en för läkarna på psykiatriska kliniken. I respektive tjänst ingår även kliniskt arbete För mer information kontakta: Staffan Hederoth, verksamhetschef medicinkliniken [email protected], 08-714 62 12. Alexander Wilczek, verksamhetschef psykiatriska kliniken [email protected], 076-720 85 46. Ansök på: www.erstadiakoni.se/om/jobb/ledigatjanster senast den 20/9. Ersta diakoni är Sveriges största ideella aktör inom vård och omsorg. Vi bedriver sjukvård, socialt arbete, utbildning och forskning, professionellt och utan vinstsyfte. 1425 Läkartidningen Volym 113 Vi søker Overlæge ved Neuroradiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Kontaktperson: Edith Nielsen, ledende overlæge +45 78 46 33 54 Frist: 5. september 2016 Les mer på laegekarriere.dk Ortoped till Skärholmens ortopedmottagning Privat läkarmottagning, har avtal med SLL, Vårdval ortopedi och handkirurgi. Arbetet innebär mottagning och polikliniska operationer (händer, fötter och ev senare även artroskopisk kirurgi). Minst 3 års erfarenhet efter specialistexamen och erfarenhet av polikliniska operationer. Info: dr Hannu Määttänen, mob: 0703554304 Svar till: [email protected] MÄRSTA LÄKARHUS AB söker ST-läkare i allmänmedicin Välkommen till en heldag om personlighetspsykiatri med professor Sigmund Karterud fredag 14 oktober, Stockholm. Liten privat vårdcentral i norra Stockholm söker engagerade läkare för vikariat med möjlighet till ST-tjänst. Läs mer: www.mentalisering.se För info kontakta Eva Arvidsson; [email protected] Vi erbjuder dig en utvecklande och välbemannad arbetsplats med trevliga kollegor och mycket god sammanhållning. Söker Specialister i allmänmedicin Specialistläkare i plastikkirurgi www.scandoc.nu 0451-570 20 Nu söker vi två specialistläkare inom plastikkirurgi som vill vara med och utveckla vår verksamhet. Här bedrivs en stor del av sjukhusets högspecialiserade riks- och regionvård och vi har två av landstingets rikssjukvårdsuppdrag. Läs mer om tjänsterna på vår hemsida, sök efter referensnummer AS701/2016. men även stort behov av andra specialistkompetenser föreligger Medlem i bemanningsföretagen WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA L€N Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE/ BITR. ÖVERLÄKARE till Bild och Funktion Huddinge För närmare information kontakta: Sektionschef Elena Popovici tel: 070-085 67 36 eller FO chef Trauma/MSK Fredrik Haglund, 08-517 719 95 www.rmv.se Rättspsykiatriska avdelningen i Stockholm söker Specialistläkare i rättspsykiatri/ specialist i psykiatri Ref-nr: K-16-82845 Välkommen med din ansökan senast 2016-09-04 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 1426 Läkartidningen #34–35 2016 Läs mer på www.rmv.se Dnr: X16-90302 Sista ansökningsdag: 7 september 2016 Rättsmedicinalverket ansvarar för rättspykiatrisk, rättsmedicinsk, rättskemisk och rättsgenetisk verksamhet med uppgift att bistå rättsväsendet med undersökningar och bedömningar. Strandkliniken söker: Ersta sjukhus söker Tel: 08–21 91 91, [email protected] Läs mer och registrera din ansökan senast den 18 september 2016 på: www.erstadiakoni.se/om/jobb/ledigatjanster Narkosläkare och Specialister inom Urologi, Ortopedi, Dermatologi för Vårdval Stockholm. Vi utvidgar och ligger cirka 300 meter från Danderyds sjukhus. Strandkliniken har privat plastikkirurgi och landstingsansluten specialistvård (vårdval) inom gyn. Läkare sökes till PET-studier vid Karolinska Institutet Vi söker en läkare ansvarig för forskningsstudier med positronemissionstomografi (PET) på PET-Centrum vid Karolinska Institutet. Du kommer att ansvara för PET studier hos friska frivilliga forskningspersoner eller patienter tillsammans med forskningspersonal. Det finns möjlighet att omvandla anställningen till ett doktorandprogram. Läs mer om tjänsten och ansökan på ki.se/jobb. Överläkare till psykiatriska kliniken, Ersta sjukhus För mer information om tjänsten kontakta: Alexander Wilczek, verksamhetschef [email protected], 076 720 85 46. Ansök på: www.erstadiakoni.se/om/jobb/ledigatjanster senast den 20/9. Ansökningar behandlas löpande. Välkom men med din ansškan ! Capio Citykliniken Helsingborg Söder söker: Specialist i allmänmedicin Röntgenläkare Ersta diakoni är Sveriges största ideella aktör inom vård och omsorg. Vi bedriver sjukvård, socialt arbete, utbildning och forskning, professionellt och utan vinstsyfte. Etableringar och šverlŒtelser ALLMÄNPSYKIATRI ersättningsetablering till salu i Täby Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag eller opic.com Mer info: [email protected] alt 0723-992366 Annonseringstid: 22/7–15/9 PSYKIATRI ersättningsetablering enligt LOL valfri plats i Skåne Underlag och ansökningsinbjudan finns på: Opic.com Mer info: 0792–049003, [email protected] Sista ansökningsdag 31 augusti 2016 Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet. Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till: [email protected], Verksamhetschef, tel: 0707-79 63 30 Läs mer om tjänsten på www.capio.se Ekens läkarmottagning AB Halmstad Gynekologisk mottagning säljes efter 18 år – ”nyckelfärdig”. Väletablerad och välutrustad med ett stort patientunderlag. Vårdavtal med region Halland övergår till köparen. Mottagningen är belägen i parkliknande miljö mellan centrum och Tylösand med fri parkering. Elisabeth Larsson; tfn 0708-466337, [email protected] www.ekens.halmstad.net ÖNH-mottagning till försäljning Vill du bli vår nästa VERKSAMHETSCHEF för UltraGyns gynekologiska och obstetriska ultraljudsverksamhet på Odenplans Läkarhus, Sophiahemmet och Danderyds Sjukhus? Läs mer på: www.ultragyn.se e Lediga jobb Öron-näsa-halsmottagningen i Höllviken söder om Malmö har ett samverkansavtal (LOL) som är uppsagt till 31 dec 2016 av HSN i Region Skåne. Det är den enda ÖNH-specialistmottagningen i Vellinge kommun. Den har funnits sedan 1994. Efterfrågan på ÖNH-specialistvård är stor, varför den kollega som kan förvärva en etableringsrätt eller annan finansieringsform har mycket god möjlighet att snabbt vara igång med sin verksamhet. Detaljerad information; via hemsidan www.nashalsan.se eller på telefon 070 8943268, doc Åke Reimer 1427 Läkartidningen Volym 113 Två Fellowships i pankreascancerforskning Sök anslag till treårigt Fellowship genom Cancerfondens särskilda satsning på pankreascancerforskning. Läs mer på cancerfonden.se/forskning lak ER NS f LÄKARE U TA n vä ta öre gs N GRÄ bundet.se for ar edlem Bli m kså! c du o are lak k 10 lä ed. 8 av dan m är re bundet.se for ar När tänkte du på dig själv senast? – Vi tänker på dig under hela din karriär – Det stöd och den information jag behövde kring hur läkaryrket fungerar i Sverige finns hos Läkarförbundet, så det var naturligt att gå med. Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem Heba Shemais, överläkare vid VO Anestesi och Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på ditt livsviktiga jobb. 1428 Läkartidningen #34–35 2016 Tel 08-790 33 00, [email protected] KULTUR Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. Den gömda Kennedydottern – och samhällets syn på funktionsnedsättningar Foto: George Tames/New York Times/TT S kildringar av hur förmögna och inflytelserika familjer behandlat sina funktionsnedsatta familjemedlemmar kan tydliggöra hur samhället i stort hanterat frågor kring mänsklig variation. Barn i en gynnad miljö borde ha möjligheter till ett bra liv oavsett funktionsnivå, men det finns skildringar av motsatsen och av förnekande från familjernas sida. Ett svenskt enskt exex empel är prins Erik, som var son till kung Gustav V och drottning Viktoria. Erik hade ett lätt begåvningshandikapp och epilepsi. Han dog i unga år, och hans föräldrar hade mycket lite kontakt med honom. I Kennedyfamiljen i USA fanns en syster till president John F Kennedy – Rosemary – som under flera decennier inte omnämndes alls, och orsaken var att Rosemary Kennedy hade ett lindrigt begåvningshandikapp. Först 2015 har det skrivits en bok om Rosemary – »Rosemary – the hidden Kennedy daughter« av Kate Clifford Larson (Houghton Mifflin Harcourt 2015). Rosemary föddes år 1918 som Joseph och Rose Kennedys tredje barn. Föräldrarna hade ett starkt elitistiskt och kontrollerande förhållningssätt gentemot barnen, och det gällde också Rosemary. Hon undervisades först i hemmet, men från elva år vid en skola för utvecklingsstörda elever. Föräldrarnas inriktning var att hitta någon som kunde »bota« dottern, och man hade förhoppningar på olika pedagoger och läkare. Försök gjordes att behandla Rosemary med hormoner, men det medförde ingen förbättring. Rosemary fick troligen också läkemedel mot anfall, men Familjen Kennedy var inte bara rik och mäktig – den var även stor. På ett familjeporträtt hemma i Bronxville, New York, år 1937 finns alla familjemedlemmar med, även Rosemary (stående, längst t v), den »gömda« Kennedydottern. Sittande från vänster: Eunice, Jean, Edward, fadern Joseph Kennedy Sr, Patricia och Kathleen. Stående från vänster: Rosemary, Robert, John, modern Rose och Joseph Jr. hennes biograf kan inte presentera några hänvisningar till läkarjournaler som bevisar förekomsten av epilepsi. Kombinationen begåvningshandikapp, epilepsi och rörelserubbning är vanlig hos barn med tidig hjärnskada. Även om Rosemary beskrivs som klumpig finns inget som tyder på att hon hade ett rörelsehandikapp. Rosemary lärde sig läsa och skriva men hade svårt med stavning och grammatik. I utbildningen ingick att hon, precis som sina syskon, skulle lära sig ett gott uppförande och internalisera de regler som gällde i kretsarna där familjen umgicks. 1429 Läkartidningen Volym 113 KULTUR S amhällets problematisering av begåvningshandikapp hos kvinnor har till stor del fokuserats på deras sexualitet. I Sverige fanns ända fram till 1970-talet en institution – Västra Mark i Örebro – avsedd för »asociala imbecilla kvinnor«. Orsaken till att unga kvinnor intogs på Västra Mark var ofta en kombination av dåliga skolresultat och att de upplevdes som sexuellt 1430 Läkartidningen #34–35 2016 Keystone Pictures/Zumapress/TT N är Rosemary var tjugo år utsågs hennes far till ambassadör i Storbritannien och familjen flyttade till London. Rosemary och hennes äldre syster Katherine presenterades vid det brittiska hovet, vilket på 1930-talet var en stor händelse, och reglerna för hur de unga kvinnorna skulle bete sig var komplicerade. Rosemary klarade sig bra och väckte positivt uppseende på grund av sin skönhet. Det tilldragande utseendet underlättade för familjen att upprätthålla en fasad av normalitet, och ingen utanför familjen och den närmaste vänkretsen visste om Rosemarys problem. Under vistelsen i Storbritannien studerade Rosemary vid en katolsk internatskola som tillämpade Montessori-pedagogik, vilket fungerade bra för henne. Hon drömde om att få utbilda sig till lärare, men brev från familj och skolledning visar att det var orealistiska drömmar. Kriget bröt ut när familjen Kennedy bott drygt ett år i London. Rosemary blev kvar i England tillsammans med sin far medan resten av familjen återvände till USA, och först sommaren 1940 reste Rosemary hem. Efter återföreningen med familjen blev Rosemarys problem uppenbara. Syskonen levde aktiva liv med studier och socialt umgänge och hade svårt att engagera sig i sin begåvningshandikappade systers göranden. Fadern Joseph Kennedy återvände till hemmet sommaren 1941 och kom att inrikta sina ambitioner och sin ansenliga förmögenhet på att möjliggöra politiska karriärer för sönerna. Rosemary sågs i sammanhanget som ett problem. Även om både Joseph Kennedy och hans söner i biografier beskrivits som synnerligen aktiva i sexuella relationer gällde en annan norm för döttrarna, och särskilt för Rosemary. Det finns inga belägg för att Rosemary hade någon pojkvän eller att hon var sexuellt aktiv, men hon uppfattades i vissa situationer som flirtig. Kathleen Kennedy, Rose Kennedy och Rosemary Kennedy, redo att bli presenterade vid det brittiska hovet i maj 1938. En stor händelse i unga societetskvinnors liv vid den tiden. aktiva. Tvångssteriliseringar är ett annat utryck för samhällets repression gentemot kvinnor som uppfattats som lågbegåvade. För Rosemarys del kom fadern att inrikta sig på en annan typ av kirurgiskt ingrepp: lobotomi. Lobotomi – eller leukotomi – var en operation där nervbanor mellan pannloben och resten av hjärnan skars av. Metoden utvecklades av den portugisiske neurologen Egas Moniz på 1930-talet, talet, och han belönades med Nobelpriset för sina insatser med denna behandling. Redan tidigt kritiserades metoden bland annat för att ingreppet gjordes på ett även för den tiden primitivt sätt genom att man borrade två hål i skallen på patienten, stack in ett instrument från båda sidor och utan visuell kontroll skadade delar av hjärnan. Det var oftast inte neurokirurger utan andra läkare som utförde ingreppen. I USA introducerades lobotomi år 1941 av läkarna Walter Freeman och James Watts. Deras indikationer var vida – man ansåg att ingreppet kunde bota depressioner, beteendestörningar, sexuellt oönskat beteende (här ingick homosexualitet) och schizofreni. Riskerna att avlida eller få omfattande neurologiska skador vid ingreppet var stora, men rapporterna kring detta hemlighölls. Joseph Kennedy tog kontakter för att Rosemary klarade sig bra och väckte positivt uppseende på grund av sin skönhet. Det … underlättade för familjen att upprätthålla en fasad av normalitet, och ingen utanför familjen och den närmaste vänkretsen visste om Rosemarys problem. diskutera lobotomi för Rosemary. Modern var tveksam och bad dottern Kathleen att skaffa mer kunskap i ämnet – och fick fram att ingen kunnat påvisa att personer E fter operationen överfördes Rosemary till ett psykiatriskt sjukhus som var specialiserat på att sköta patienter med stor diskretion och till höga avgifter. Efter åtta år flyttades Rosemary till en institution där hon kom att leva resten av sitt liv. Anledningen till flytten var att Joseph Kennedy blev orolig över att det psykiatriska sjukhuset inte bevarade hemligheten kring Rosemary tillräckligt väl. Sonen John hade inlett en politisk karriär och det var viktigt att inget blev känt om hans funktionsnedsatta syster. Den historia som kom att berättas var att Rosemary arbetade som lärare för handikappade barn och att hon inte ville förekomma i offentligheten. Också inom familjen lade man locket på och slutade tala om Rosemary. Modern träffade inte sin äldsta dotter på tjugo år. För de vuxna barnen stod det klart vad som hänt, och systern Eunice, som varit den som stått Rosemary närmast, reagerade med depression. Edward Kennedy var nio år när Rosemary försvann. Han fick som barn den officiella förklaringen att systern arbetade som lärare, men har berättat att han förstod att Rosemary utsatts för något hemskt och att fadern sänt bort henne. Edward var länge rädd för att samma öde skulle drabba honom själv. Bara ett par veckor efter att Rosemary opererats skedde bombningen av Pearl Harbor och USA kom med i kriget. Det två äldsta bröderna deltog i kriget; Joseph Jr dog 1943 och John sårades. Kathleen Kennedy dog i en flygolycka 1948. Alla händelser kring kriget, samt förlusten av två barn, kan ha spelat in då Rosemary blev satt åt sidan. Utåt såg Kennedyfamiljen till att sanningen om Rosemary förblev dold, och Foto: TT med begåvningshandikapp var lämpliga operationskandidater. Hur mycket Rose Kennedy därefter motsatte sig en lobotomi är oklart, men fadern drev på, och redan i november 1941 lades Rosemary in på sjukhus för att lobotomeras. Rosemary själv var inte informerad om vad som skulle ske. Ingreppet blev en katastrof. Troligen drabbades Rosemary av blödningar i båda hjärnhalvorna i samband med operationen. Hon blev förlamad i både armar och ben, och hennes språkförmåga försvann först helt för att sedan återkomma i en mycket begränsad omfattning. Hon lärde sig så småningom att gå men hade stora motoriska svårigheter. Rosemary Kennedy med sin far Joseph P Kennedy på London Zoo, juni 1938. Några månader senare, när kriget bröt ut, flyttade resten av Kennedyfamiljen hem till USA; bara Rosemary blev kvar hos sin far. Joseph Kennedy tog kontakter för att diskutera lobotomi […] och redan i november 1941 lades Rosemary in på sjukhus för att lobotomeras. Rosemary själv var inte informerad om vad som skulle ske. Ingreppet blev en katastrof. olika falska uppgifter om hennes tillstånd presenterades när frågor dök upp. En vändpunkt var när John F Kennedy i samband med presidentvalskampanjen skulle berätta om Rosemary och svarade att hon var »mentally retarded« och efter presidentvalet poserade på ett foto tillsammans med representanter för en föräldraförening för »retarded children«. Tidsandan hade ändrats, attityderna hade långsamt blivit mer öppna när det gällde synen på alla typer av handikapp, även kognitiva och mentala avvikelser. Frågan är om Kennedyfamiljen noterade denna förändring och därför »hoppade på tåget« eller om man intog någon opinionsbildande roll i dessa förändringar. Det kan dock noteras att brodern Edward som senator hade en framträdande roll då lagen »Americans with Disabilities Act« (ADA), som förbjöd diskriminering av personer med funktionsnedsättningar, genomdrevs 1990. I sin plädering för lagen framhöll Edward Kennedy sina personliga erfarenheter med systern med kognitiva problem och en son som genomgått lårbensamputation. Pappa Joseph insjuknade i stroke år 1961 och kunde inte längre styra och ställa i sin stora familj, och efter det återknöt modern och syskonen långsamt kontakterna med Rosemary. För Rose blev det svårt att ha kontakt med Rosemary, och även om dottern hade begränsade uttrycksmöjligheter var hon negativ i sitt förhållningssätt till modern. Trots att man nu öppet kunde tala om Rosemarys intellektuella svårigheter var omnämnande av lobotomin förbjudet. R osemary blev åttiosex år gammal. Under sina sista levnadsår hade hon frekvent kontakt med syskon och syskonbarn, och vid hennes dödsbädd fanns alla de överlevande syskonen närvarande. Det är oklart om Rosemarys föräldrar någonsin uttryckt ånger över att de tillät lobotomin. När man tar del av Rosemarys öde inställer sig frågan om hennes försämrade tillstånd efter operationen trots allt var lättare att hantera för den ambitiösa Kennedyklanen än vad det hade varit med en syster som fortsatt vara »nästan normal«, men där man riskerade blamager och händelser som kunnat riskera brödernas politiska framgångar. En sådan fråga sätter inte bara ljuset på elitismen i Rosemarys familj. Den lyfter även frågan om vilka funktionsnedsättningar som är socialt acceptabla, och vilka speciella svårigheter som finns för individer med endast små avvikelser från det som samhället uppfattar som normalt. Birgitta Söderfeldt, pensionerad professor i neurologi 1431 Läkartidningen Volym 113 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM MÄNNISKOR & MÖTEN Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden« uppnå en bra balans, så att medicinare inte tycker att det är för enkelt, men att också en intresserad allmänhet kan hänga med och lära sig något. Rebecca: – Målgruppen är framför allt läkarstudenter och unga läkare, men vi vill gärna att även andra yrkeskategorier inom sjukvården ska lyssna. Ni är far och dotter, båda läkare, och har startat en medicinsk podcast: »Medicinpodden«. Hur kom ni på tanken? Rebecca: – Podden var min idé. Vad styr valet av tema till de olika avsnitten? Richard: – Precis som i bo- ken utgår vi från olika delar av kroppen och presenterar olika symtom. Vi håller ungefär samma ambitionsnivå som boken: att på ett kompakt, lättsamt och inte alltför detaljerat sätt diskutera det som kan kallas »medicinsk allmänbildning«, alltså det som Rebecca, vad är det viktigaste som du har lärt dig av Richard om läkaryrket? – Det att man aldrig blir fullärd och att man bör vara ödmjuk över den insikten. Min pappa är extremt kunnig inom medicin men trots detta är han den förste att påpeka att han inte kan allt. Richard, kan du med dina 30 år i professionen lära dig av Rebecca, underläkaren? Foto: Privat Pappa och jag pratade ofta om medicin med varandra ändå, och dessutom hade han och två kolleger just släppt en uppdaterad version av sin bok »Symtom, diagnos och terapi«. Jag visste att den skulle utgöra ett utmärkt underlag för dynamiska samtal mellan en äldre, mer erfaren läkare och en helt nykläckt, snart färdig kollega som vikarierat som underläkare. Jag själv saknade just en sådan podcast. Richard: – Från min AT för 30 år sedan, minns jag hur svårt det var att »formatera om« utbildningens organ- och specialitetsbaserade undervisning till hanteringen av en vardag, där patienterna inte kommer »färdigetiketterade«. Den unga kvinnan som sökte akut med andnöd – betydde det panikångest eller lungemboli? Den distingerade gentlemannen med yrsel – lillhjärnsstroke eller kristallsjuka? Rebecca visade mig vilka enorma pedagogiska möjligheter som internet och sociala medier har. Genom att utgå från boken, och välja ett samtalsformat i en podcast, kunde vi utnyttja den pedagogiska möjligheten som skillnaden i våra åldrar och erfarenheter gav. Richard och Rebecca Levi, far och dotter, har tagit fram en medicinsk podcast som har hörts av över 25 000 lyssnare. egentligen varje läkare oavsett specialitet behöver kunna. Rebecca: – Vi kan även tipsa om medicinska böcker vi läst, och ibland lyfta någon specifik diagnos. Jag har också börjat intervjua specialister om detaljer inom deras respektive områden. Riktar sig podden bara till läkare, eller kan även patienter och anhöriga lyssna och förstå? Richard: – Vi vill använda så lite »fikonspråk« som möjligt. Eftersom latinet och grekiskan har en framträdande plats i läkarspråket, förklarar vi alla eller nästan alla »svåra« ord och begrepp på vanlig svenska. Vi tror att vi lyckats REBECCA LEVI, RICHARD LEVI YRKE: Rebecca Levi är läkar- kandidat, går T11 till hösten och vikarierar som underläkare under sommaren. Richard Levi är neurolog och professor i rehabilitering. ÅLDER: 27 respektive 57 år. FAMILJ: Flera läkare i familjen. BOR: Stockholm respektive Linköping. AKTUELLA: Har tillsammans startat »Medicinpodden«, en medicinsk podcast (iTunes Store eller medicinpodden. libsyn.com). – Massor! Bara det att hela tiden få kluriga frågor som tvingar mig att reda ut om jag egentligen själv har förstått saken. Sedan vill jag tro att dagens unga blivande kolleger har ett mer självklart demokratiskt förhållningssätt visavi patienterna, övriga personalgrupper och varandra – oavsett ålder, genus, socialgrupp, etnicitet eller annat. Rebecca, har du någon personlig förebild inom medicinen? – Min farfar, stressforskaren Lennart Levi, är en stor förebild för mig. Richard, vilket är ditt bästa råd till en ung läkare i början av karriären? – Jag citerar gärna min far, som brukar säga »Arbeta, älska, lek«. Jag tolkar det som ett råd att ta vara på det som livet har att erbjuda även utanför arbetet. Alltför många går in i kaklet. Gabor Hont 1433 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] NYTT OM NAMN ter, förklara och svara på frågor eller komma förbi och undersöka ifall man skulle vara osäker. Alla konsultationer leder fram till både ett bra omhändertagande av patienten och en intressant och lärorik diskussion om sjukdomen, differentialdiagnostik och handläggning.« NYA DOCENTER Peter Giesecke, kardiolog, och Maria Wahlström, hjärtsjuksköterska, tar emot diplom och blommor efter presentation av sina studier. STIPENDIER FÖR FORSKNING INOM HJÄRTA–KÄRL Peter Giesecke, specialist i kardiologi, och Maria Wahlström, hjärtsjuksköterska, båda vid Danderyds sjukhus, har belönats med var sitt stipendium för sina forskningsprojekt inom området hjärta–kärl. Peter Giesecke fick stipendium för studien »Sköldkörteln och hjärtat – tyreoideasjukdomars inverkan på kardiovaskulär sjuklighet och död«. Maria Wahlström fick stipendium för den pågående studien »Effekter av Mediyoga hos patienter med paroxysmalt förmaksflimmer«. Bakom stipendierna står Stiftelsen Hjärtat, en ideell organisation finansierad av enskilda bidragsgivare. ÄNNU EN SKALPELL TILL ORTOPEDEN ABDULEMIR ALI Abdulemir Ali, ortoped vid Skånes universitetssjukhus i Lund, tilldelas läkarstudenternas pedagogiska pris »Skalpellen« – för Abdulemir Ali andra gången på raken. Det var i samband med kursavslutningen som läkarstudenterna på termin 8 i Lund korade Abdulemir Ali till bästa handledare och rättmätig skalpellinnehavare. Studenternas motivering lyder: »En handledare som är pedagogisk och står upp för studenterna i ett annars ganska rått klimat. Han lyssnar på studenternas synpunkter och är genuint engagerad i sin uppgift som amanuens.« AT-LEDARE I UPPSALA BELÖNAR »FANTASTISK« HANDLEDARE Nikolaos »Nikos« Dimopoulos, specialistläkare i infektionssjukdomar vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, har tilldelats handledarpriset EOS 2016, som går till årets AT-handledare. AT Det är sjukhuT läkare Tsets ATsom har röstat Nikolaos Dimopoulos för att Nikolaos Dimopoulos ska få priset. Ur motiveringen: »... en fantastisk handledare för oss yngre kolleger. Trevligt bemötande, rolig och lugn. Oavsett belastning tar sig Nikos alltid tid att diskutera patien- Följande personer har anställts som docenter vid Lunds universitet: Annika Brorsson i allmänmedicin och Lars Hjort i pediatrik. Tove Hallböök har anställts som docent i pediatrik vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. universitetssjukhus, Malmö. Målgruppen är kirurger, medicinska gastroenterologer, barnkirurger och barnmedicinare som är i början av sin endoskopiska utbildning. Fokus ligger på konkreta kliniska kunskaper, live-endoskopier och rikligt med praktisk träning i simulerad miljö. Kursavgift: 10 000 kronor plus moms. Anmälan ska ske senast den 10 februari 2017 (först till kvarn). Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 20160105). För ytterligare information samt anmälan, kontakta Annette Käll, e-post [email protected], telefon 046-17 14 94. Svensk flyg- och marinmedicinsk förening bjuder in till Följande personer har fått Scientia et Valebat III, föreförordnande som STT T-läkaningens årliga vetenskapliga re: Ulrika Mossberg möte och sektionsmöte i vid kvinnokliniken, ABF-huset, Sveavägen 41, Sundsvalls sjukhus, Stockholm. Sandra Ahlqvist vid Program: Fria föreEtt fullständigt anestesikliniken, drag på eftermiddakalendarium finns på gen den 1 december Sundsvalls sjukhus, Läkartidningen.se klockan 13.00–17.00. och Gustaf Berg vid Avgift: 200 kronor för medicinkliniken, Örnmedlemmar, 300 kronor sköldsviks sjukhus. för icke medlemmar. Gratis för föreläsare. Call for abstracts till mötet. Abstracts om 250 ord sänds till [email protected] senast den Torsten Lönnerholm, Uppsala, 16 oktober 2016. Bifoga namn på 76 år, död 26 april korresponderande författare, Tomas William-Olsson, Göteborg, e-post och mobilnummer. Det går 77 år, död 18 juni bra med abstract på svenska. Arja Brodin, Vitaby, 63 år, död 19 juni Scandinavian workshop: Colorectal lesions – Modern diagnostics and treatment Date: September 15–16, 2016. Venue: Gothenburg City Museum, East India Company House, Kurs i basal endoskopi (gastroNorra Hamngatan 12, Gothenburg. skopi, koloskopi) anordnas den For more information, contact –16 mars 2017 i Skåne. 13–16 Dr Winfried Seiler, winfried.seiler@ Plats: Practicum, Barngatan 2B, vgregion.se or secretary Lisbeth Skånes universitetssjukhus, Lund, Larsson, lisbeth.i.larsson@vgresamt endoskopienheten, Inga gion.se, Sahlgrenska University Marie Nilssons gata 49, Skånes Hospital, Gothenburg. NYA ST-LÄKARE Läs mer! AVLIDNA KALENDARIUM Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1434 Läkartidningen #34–35 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik) Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Inbjudan till symposium Psykiatri i primärvården Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm, den 18 oktober 2016 Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper. Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en uppdatering om behandling via Internet. Preliminärt program den 18 oktober, 2016: 12:00 – 13:00 Registrering och lunch 13:00 – 13:05 Inledning Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen 13:05 – 13:35 Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå. Docent Owe Bodlund, Umeå 13:35 – 14:05 Den suicidala patienten. Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm 14:05 – 14:35 Patienter med personlighetssyndrom. ffessor Lisa Ekselius, Uppsala Professor 14:35 – 15:05 Kaffe 15:05 – 15:35 ADHD-symptom hos vuxna i primärvården. Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala 15:35 – 16:05 Behandling via Internet: Var står vi i dag? Med. dr. dr Cecilia Svanborg, Stockholm 16:05 – 16:30 Sammanfattning Moderator Med. dr. Anna Nager, Karolinska institutet Programansvarig Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen Pris 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. POSTTIDNING B-Economic Returadress: LƒKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA¨(edoxaban) Välj LIXIANA® – endast en dos per dag! Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter: För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni! a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar. Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH msd.se LIXIANA ® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. ǦLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH. Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00
© Copyright 2024