‫טופס מעקב ראשוני ‪ /‬שנתי לזקן השוהה בבית אבות‬
‫פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם משפחה‬
‫פרטי בית אבות‬
‫שם בית אבות‬
‫כתובת‬
‫נקלט במחלקה‬
‫נכנס בתאריך‬
‫טלפון‬
‫הערות על תהליך הקליטה‬
‫תיאור מצבו של הזקן‬
‫תאר את מצבו התפקודי של הזקן‪:‬‬
‫תאר את מצבו הקוגניטיבי של הזקן‪:‬‬
‫תאר את מצבו החברתי של הזקן‪( :‬יחסים עם הצוות‪ ,‬יחסים עם שכנו לחדר‪ ,‬יחסים עם שאר הדיירים)‬
‫מידע על ביקורים‬
‫מי הם האנשים המבקרים את הזקן?‬
‫‪17170707‬‬
‫מהי תדירות הביקורים אצל הזקן?‬
‫מהו טיב היחסים המשפחתיים?‬
‫‪4102/3‬‬
‫‪0/7‬‬
‫מינהל לשירותי קהילה‪ ,‬אגף הרווחה‪ ,‬המחלקה לזקן‬
‫טל‪ 20-3008226 .‬פקס ‪20-3007926‬‬
‫האם הזקן יוצא לביקורים משפחתיים?‬
‫רמת ההסתגלות למסגרת‬
‫מהי מידת ההסתגלות של הזקן למסגרת?‬
‫באלו פעילויות הזקן נוטל חלק?‬
‫צרכים וקשיים מיוחדים‬
‫האם לזקן יש צרכים מיוחדים? מהם?‬
‫האם היו אירועים מיוחדים בחיי הזקן במסגרת?‬
‫על אילו קשיים הזקן מדווח לצוות?‬
‫התרשמות נוספת‬
‫‪17170707‬‬
‫______________________‬
‫שם ומשפחה‬
‫_____________________‬
‫תפקיד‬
‫______________________‬
‫חתימה‬
‫______________________‬
‫תאריך‬
‫‪4102/3‬‬
‫‪7/7‬‬
‫מינהל לשירותי קהילה‪ ,‬אגף הרווחה‪ ,‬המחלקה לזקן‬
‫טל‪ 20-3008226 .‬פקס ‪20-3007926‬‬