‫טופס הרשמה לשנת הלימודים תשע"ו (‪)2015/2016‬‬ ‫שם המשפחה ‪_________________ :‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫ישוב ‪:‬‬ ‫קומה‪:‬‬ ‫רחוב‪:‬‬ ‫דירה‪:‬‬ ‫מספר‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫דוא"ל‪:‬‬ ‫פרטי האב‬ ‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫פרטי האם‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫פרטי התלמיד‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫משלח יד‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫דוא"ל ‪:‬‬ ‫משלח יד ‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫דוא"ל ‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מין ז‪/‬נ‬ ‫ת‪ .‬לידה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫כיתה‬ ‫בשנת הלימודים תשע"ו לומד‪/‬ת בבית ספר‬ ‫כלי הנגינה‬ ‫שם המורה‬ ‫משך השיעור לשבוע‪:‬‬ ‫תאריך תחילת הלימוד‪:‬‬ ‫כלי נגינה שני‪:‬‬ ‫שם המורה‬ ‫משך השיעור לשבוע‪:‬‬ ‫תאריך תחילת הלימוד‪:‬‬ ‫מגמת מוסיקה []‬ ‫רסיטל בגרות []‬ ‫חייל []‬ ‫שנות לימוד‬ ‫מפתח*‪:‬‬ ‫שנות לימוד‬ ‫מפתח*‪:‬‬ ‫בן משפחה נוסף‪ :‬כן‪/‬לא שם‪:‬‬ ‫_________‬ ‫‪.………/2‬‬ ‫פרטי המשלם‪:‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪:.‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫בתשלום חודשי (עד חודש יוני ‪ )2016‬החל מחודש __________‬ ‫מס' תשלומים‬ ‫סה"כ ________ תשלומים‬ ‫לתשלום בכרטיס אשראי‪:‬‬ ‫סוג הכרטיס‬ ‫מספר הכרטיס‬ ‫תוקף‪:‬‬ ‫בחתימתי על טופס זה הנני מאשר‪/‬לא מאשר** קבלת דיוור‪ **SMS/‬מעת לעת‪.‬‬ ‫נא לצרף המחאה עבור ועד ההורים (‪ ₪ 100‬לתלמיד או ‪ ₪ 150‬למשפחה)‬ ‫תאריך ____________‬ ‫שם מלא וחתימת ההורה _________________‬ ‫* ימולא ע"י המשרד‬ ‫** מחק המיותר‬ ‫לשימוש משרדי בלבד‪:‬‬ ‫התקבל בתאריך‪_______________:‬‬ ‫נקלט במחשב בתאריך‪_______________:‬‬ ‫ע"י‪ _______________:‬מספר הרשמה‪ __________ :‬מספר קבלה‪__________ :‬‬