1. No category

Hakemus / Tilapäinen hoito
päiväryhmässä
Kuopion kaupunki
Perusturvan palvelualue
Vanhuspalvelut/Hoivapalvelut
Yhteisö- ja toimintakeskuspalvelut
2016
AJANKOHTA , JOLLOIN TILAPÄISTÄ HOITOA TARVITAAN:
PÄIVÄMÄÄRÄ:
ALKAEN KLO:
PÄÄTTYEN KLO:
ASIAKKAAN TIEDOT
Nimi
Henkilötunnus
Osoite
Puhelin
OMAISEN / YHTEYSHENKILÖN TIEDOT
Omaisen nimi
Sukulaisuussuhde
Osoite
Puhelin
ASIAKKAAN TERVEYDENTILA JA DIAGNOOSIT
Terveydentilassa tai toimintakyvyssä erityistä huomioitavaa?
Diagnoosit:
Allergiat:
Eritysruokavaliot:
Muisti heikentynyt
kyllä
ei
Pystyn ottamaan lääkkeet itsenäisesti
kyllä
ei
MMSE _____________ pvm__________
TIETOJA TOIMINTAKYVYSTÄ
Liikkuminen
Näkö
Liikkumisen apuvälineet:
Kuulo
Puhe
normaali
normaali
normaali
heikentynyt
heikentynyt
heikentynyt
silmälasit
apuvälineet, mitä?
apuvälineet, mitä?
Ruokailu
Itsenäisesti
Wc-käynnit
itsenäisesti
avustettuna, miten?
avustettuna, miten?
Virtsanpidätyskyky
normaali
tihentynyt virtsaaminen
vaipat käytössä
Tilapäisen hoidon asiakkaan tiedot kirjataan sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakasrekisteriin.
PAIKKA JA AIKA:__________________________________________________
ASIAKKAAN TAI OMAISEN ALLEKIRJOITUS ________________________________________________________
LOMAKKEEN PALAUTUS: Yhteisö- ja toimintakeskuspalvelut, Suokatu 6, 70100 Kuopio