Heinolan kaupunki
Sosiaali- ja terveystoimi
1 (2)
VAMMAISPALVELUHAKEMUS
Saapunut
Nimi
/
20
Henkilötunnus
Osoite
Postinumero ja toimipaikka
Ammatti (myös entinen)
Puhelin ja sähköposti
Siviilisääty
naimaton
avio-/avoliittossa
Asuminen
omistusasunto
asuu yksin
erossa asuva
vuokra- asunto
rekisteröity parisuhde
eronnut
palveluasunto
muu, mikä
Muut samassa taloudessa asuvat:
Lähiomaisen/huoltajan/edunvalvojan nimi ja yhteystiedot
Sairaus tai vamma ja siitä aiheutunut haitta
Haettavat vammaispalvelut (tarvittaessa selvitys, mitä haetaan)
kuljetuspalvelu (tarvittaessa erillinen hakemus)
päivittäisessä toiminnassa tarvittavat
asunnon muutostyö
välineet ja laitteet
asuntoon kuuluvat välineet
ylimääräiset ravintokustannukset
tai laitteet
ylimääräiset vaatekustannukset
saattajapalvelu
autoavustus
tulkkipalvelu
auton apuvälineet/muutostyöt
palveluasuminen
päivätoiminta
henkilökohtainen avustaja
muu palvelu tai taloudellinen tukitoimi,
sopeutumisvalmennus
Perustelut haettavalle palvelulle ja sen tarpeelle
mikä?
leski
Heinolan kaupunki
Sosiaali- ja terveystoimi
2 (2)
Arvioidut kustannukset tai erillinen kustannusarvio
Pankki ja tilinumero (haettaessa rahallista korvausta)
Käytössä olevat apuvälineet ja hoitotarvikkeet
pyörätuoli
rollaattori
kyynärsauvat
keppi
hoitotarvikkeet
muut apuvälineet:
Kuntoutustoimenpiteet/ päivätoiminta
Käytössä olevat palvelut
kotihoitopalvelut
ateriapalvelu
vapaaehtois-/ ystäväpalvelu
kuljetuspalvelu
suihkutuspalvelu
kauppapalvelu
turvapuhelin
siivouspalvelu
saattaja
muu, mikä?
Saako hakija korvausta tai avustusta jostain muualta?
€/ kk
liikennevakuutus
sotilasvammalaki
hoito-/ vammaistuki
tapaturmavakuutus
Kelan kuntoutus
potilasvahinkovakuutus
vapaaehtoinen vakuutus, mikä?
Vakuutusyhtiön nimi ja vahinkonumero
Lisätietoja, muuta huomioitavaa
Suostun tarvittaessa lisätietojen hankkimiseen
Sosiaaliviranomainen voi saada veroviranomaiselta ja Kelalta teknisen käyttöyhteyden avulla näiden rekisterissä olevia, salassa pidettäviä
henkilötietoja asiakkaan suostumuksesta riippumatta maksun määräämistä ja tietojen tarkistamista varten.
(Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista)
Liitteet
lääkärinlausunto
asiantuntijalausunto
kustannusarvio
esim. kuntoutusohjaaja, toimintaterapeutti
Päiväys
/
20
paikka
allekirjoitus
Hakemus palautetaan joko postitse tai henkilökohtaisesti vammaispalveluun kaupungintalo 1. krs
Vammaispalvelut
Postiosoite
PL 63
18101 Heinola
Käyntiosoite
S-posti
Rauhankatu 3
18100 Heinola
[email protected]
P. (03) 849 30