Ladda ner som PDF

KLINIK & VETENSKAP
Få söker hjälp
vid alkoholberoende
MÄNNISKOR & MÖTEN
Han lär patienter
sanningen om narkos
#40
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 5 Oktober 2016 • vol 113 • 1657–1716
MODERN
BEHANDLING
AV ÅDERBRÅCK
MED GODA
RESULTAT
FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI,
SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART
ATOZET ®
(ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg)
KAN HJÄLPA DIG SÄNKA
LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1
ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och
HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått
behandlingsmålet.
Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och
icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt:
- patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart
- patienter som redan behandlas med en statin och ezetimib
Homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även
få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes).
Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se
Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet
kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin.
Kontraindikationer:
Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat
under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos
patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för
normalvärdet utan känd orsak.
För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se
Referens: ATOZET SPC februari 2016
Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ,
USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016
msd.se
INNEHÅLL
#40 2016
1666
Illustration: Nicolle R Fuller/Science Photo Library/IBL
5 till 11 oktober
Läs om 2016 års Nobelpris i fysiologi eller medicin, som tilldelats japanen Yoshinori Ohsumi
för hans upptäckter och kartläggning av mekanismerna som styr autofagi.
1662 Kritik mot Sahlgrenska
universitetssjukhuset: Operationer var forskning
1663 Domstol kan ge besked
om Fikru Maru på torsdag
1664 Organtransplantationer i
Kina. »Brott mot mänskligheten
i industriell skala«
Synlig ledning stärker patientsäkerhetsarbetet
1666 Upptäckt av mekanismerna bakom autofagi gav
Nobelpris
1667 »Yoshinori Ohsumis
forskning har stor medicinsk
betydelse«
n DEBATT
1670 Snabba insatser krävs
mot inflödet av nya livsfarliga
nätdroger
1671 Rimligt språkbruk
i forskningen efterlyses
1672 Recept för modern
n KLINIK & VETENSKAP
1678 God prognos vid alkoholberoende,
men få söker vård. I flertalet fall skulle alkoholproblem kunna behandlas i primärvården,
menar skribenten. Kommentaren
1680 Nya rön: Risk för underbehandling efter hjärtinfarkt
hos KOL-patienter
1681 Låg maximal syreupp-
tagningsförmåga ökade risk
för död
1682 Index för insulinresistens
stark prediktor för hjärt–kärlsjukdom
1684 Nya behandlingar av
åderbråck med goda resultat
Översikt
1688 Svårt att söka och få
hjälp för alkoholproblem
Originalstudie
1692 Djup hjärnstimulering
vid psykiska sjukdomar visar
lovande resultat
Utbildning & Forskning
1675 »Hon hade
förmågan att plocka
fram rätt del av sin
personlighet för rätt
människa.«
Läs Ulrika Nettelblads krönika om en
förebild i läkaryrket.
behandling med pacemaker
och defibrillator
n KULTUR
1710 Baudelaires drogbruk och
syfilis speglades i hans diktning
n MÄNNISKOR & MÖTEN
1713 »Bilresan till sjukhuset
är nog
g farligare
farligar än narkosen«
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
1661 SIGNERAT Starka-
re skydd behövs vid
estetisk behandling
1696 MEDLEM Information från Sveriges
läkarförbund
1698 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
1713 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
12 oktober.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Endometrios
kräver kunskap
för en bra vård
ENDOMETRIOS är ett vanligt tillstånd
Foto: Daniel Stigfeldt
n NYHETER
Åderbråck och
ytlig venös insufficiens – i dag finns
flera moderna
minimalinvasiva
metoder.
som drabbar ungefär var tionde kvinna i Sverige. Endometrios har uppmärksammats en del under senare år,
bland annat med dramatiska patientberättelser om svåra konsekvenser
som outhärdlig smärta.
Tillståndet kännetecknas av bäckensmärtor, och hos kvinnor som lider
av svår mensvärk kan endometrios
vara den bakomliggande orsaken. Hos
varannan kvinna med endometrios
antas dessutom fertiliteten vara påverkad.
För att kunna erbjuda kvinnor med
endometrios ett optimalt omhändertagande krävs en kunskap om såväl
sjukdomen som lämpliga utredningar
och också vilka behandlingsalternativ som är lämpligast för den enskilda
kvinnan.
Det är därför glädjande att Läkartidningen nu kan arrangera ett seminarium om endometrios. Detta äger rum
tisdagen den 15 november i Stockholm
och på plats finns flera experter inom
området för att presentera aktuellt
kunskapsläge och förslag till omhändertagande av kvinnor med endometrios.
Jag vill hälsa alla
intresserade varmt
välkomna till detta
seminarium och vågar utlova att viktigt
vetande kommer att
förmedlas. Anmälan
görs i förväg på
Läkartidningen.se
under rubriken
»Läkartidningen
arrangerar«.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
1659
Läkartidningen
Volym 113
EN BRONKVIDGANDE UNDERHÅLLSBEHANDLING FÖR SYMTOMATISKA KOL-PATIENTER1
®
®
umeklidinium/vilanterol
andas ...
mikrog
inhalationspulver/inhalaatiojauhe
umeclidinium/vilanterol
umeklidinium/vilanteroli
umeklidinium/
vilanterol
Ge KOL-patienter möjlighet till ökad fysisk uthållighet
och ett mer aktivt liv2*
Anoro (umeklidinium/vilanterol) har visat sig öka uthållighetstiden vid ansträngning med 22 % från baseline till dag 22*
Anoro är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm
Den oftast rapporterade biverkningen med Anoro var nasofaryngit (9 %). Kardiovaskulära effekter som hjärtarytmier, t.ex.
förmaksflimmer och takykardi, kan ses efter administrering av muskarinreceptorantagonister och sympatomimetika som Anoro.
Anoro ska därför användas med försiktighet till patienter med svår hjärtkärlsjukdom.1
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikation: ANORO är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för att lindra
symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Dosering: En inhalation (55 mikrogram umeklidinium/22 mikrogram vilanterol)
inhalationspulver vid samma tidpunkt en gång dagligen. Det finns ingen relevant
användning av ANORO för en pediatrisk population (under 18 år) för indikationen KOL.
Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva
substanserna eller hjälpämnen. Samtidig användning av icke-selektiva eller selektiva betaadrenerga blockerare ska undvikas om det inte finns mycket starka skäl till att använda
dessa.
Varningar och försiktighet: ANORO bör inte användas till patienter med astma eftersom det
inte har studerats i denna patientgrupp. Liksom annan inhalationsterapi kan administrering
av umeklidinium/vilanterol framkalla paradoxal bronkospasm som kan vara livshotande.
ANORO är inte indicerat som vid behovsbehandling vid akuta episoder av bronkospasm.
ANORO ska användas med försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär
sjukdom. Den mest frekvent rapporterade biverkningen av umeklidinium/vilanterol är
nasofaryngit (9 %).
Begränsningar: Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av
långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi.
För fullständig förskrivarinformation och pris, se “http://www.fass.se”. Datum för översyn av
produktresumén 03/2016. GSK, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00.
Om du vill rapportera en biverkning på något av våra läkemedel eller vacciner så kan du
kontakta oss på följande sätt: Webformulär: se.gsk.com/biverkning. Telefon: 08-638 93 00
(be om att bli kopplad till Biverkningsenheten)
Referenser: 1. Produktresumén för Anoro Ellipta, 2015. 2. Maltais F et al. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 169.
*Poolad post-hoc-analys av två 24-veckorsstudier. Co-primära effektmått: EET och dal-FEV1 vecka 12. Förändringen i uthållighetstid vid ansträngning 3 tim efter dosering dag 2 var 67 sek. (22 %) från ett
utgångsvärde på 307 sek. Förbättringen jämfört med placebo var 53 sek., 17 %.2
GlaxoSmithKline AB, Box 516,
SE-169 29 Solna, Sverige.
www.glaxosmithkline.se
©2014 GSK-koncernen.
Med ensamrätt
För mer information och material till dina patienter, gå till
http://halsa.glaxosmithkline.se/
ANORO ELLIPTA utvecklades i samarbete med
SE/UCV/0009/16, 201603
ANORO (umeklidinium/vilanterol), Inhalationspulver, Rx, F, ATC kod: R03AL03
SIGNERAT
Starkare skydd behövs
vid estetisk behandling
S
verige är förmodligen ett av världens mest genomreglerade länder. Inom ett område råder
dock närmast »vilda västern«. Det handlar om
verksamhet som bedrivs utanför den offentligfinansierade vården och som omfattar estetiska
behandlingar.
Oberoende av finansieringsform spelar det
stor roll att behandlingar görs säkert, att det
finns ett regelverk som säkrar att utföraren har tillräcklig kompetens och att eventuella komplikationer tas om hand. Det kan inte vara ett ingenmansland kring vem som bär ansvaret om något går fel.
Enskilda missöden rapporteras med jämna mellanrum i tidningar och i sociala medier. Huruvida
personen då i första rummet är konsument eller
patient, och vilket skydd som finns mot förvållade
skador, förbryllar. Det är en snårskog av tolkningar och juridiskt gungfly för den som råkar illa ut,
men även för den som
utfört ett misslyckat
ingrepp.
Ofta är patienterna, som Skönhetsutredningen benämner
»vårdsökande konsumenter«, unga kvinnor
med förhoppningar
om enastående estetiska resultat. Besvikelsen blir sålunda stor
om resultatet upplevs som en kroppslig
defekt i stället för en prydnad, kanske också med
smärta.
»Rimligare
vore att betrakta
ingreppen och
konsekvenserna
av felbehandlingar
som medicinska …«
På regeringens uppdrag har Skönhetsutredningen utrett åtgärder kring behandlingar i syfte att
förändra utseendet. I utredningen förslås bland annat en ny lagstiftning.
Förslaget är att »kroppsbehandlingar i syfte att
förändra utseendet och som kan medföra en betydande hälsorisk« ska regleras i konsumentlagstiftningen och inte inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Vad formuleringen »betydande hälsorisk«
konkret innebär lämnar utredaren till regeringen
att avgöra genom att utse en lämplig myndighet
som även ska skriva föreskrifter. Ett syfte med lagen är att dra en skarpare gräns mellan estetiska
kroppsbehandlingar och hälso- och sjukvård. Lagen
föreslås gälla från den 1 juli 2017.
Utredaren föreslår att vissa typer av ingrepp
v legitimerad hälso- och sjukenbart ska få utföras av
vårdspersonal. Exempelvis ska kirurgiska ingrepp
endast få utföras av läkare och tandläkare. Det är
ett steg i rätt riktning för bättre kvalitet och högre
patientsäkerhet. Men förslaget borde vara skarpare. Det är ett högst rimligt krav att det ska krävas
legitimerad sjukvårdspersonal med specialistkompetens inom den aktuella vården. I dag är det också
vanligt att injektioner för att bland annat släta ut
rynkor – så kallade fillers – ges av icke-legitimerad
personal. Den som saknar grundläggande anatomisk kunskap kan orsaka medicinska komplikationer. Dessa injektioner föreslås därför enbart få
utföras av läkare, tandläkare, sjuksköterskor och
tandhygienister, vilket också välkomnas.
Det mest problematiska med nuvarande lagförslag är att det väjer för att ge tillräckligt starkt skydd
för patienterna i och med att kroppsbehandlingarna
definieras som konsumenttjänster med ett svagare
skydd än vad hälso- och sjukvård ger.
Med utredningens förslag kvarstår gråzonen
kring vad som är hälso- och sjukvård eller något annat. Hur lagen konkret ska tillämpas förblir oklart.
Redan i dag görs olika bedömningar av exempelvis nödvändigheten att avlägsna ytligare bråck på
benen. Vissa patienter får dessa ingrepp utförda av
den skattefinansierade vården, medan andra måste
betala ur egen plånbok.
I det första fallet skyddas patienten av de solidariskt finansierade försäkringssystemen, i det senare
fallet, betraktad som konsument, av den betydligt
svagare konsumentlagstiftningen. Ångervecka eller
bytesrätt är ju knappast heller tillämpliga rättigheter inom estetiska kroppsbehandlingar.
Rimligare vore att betrakta ingreppen och konsekvenserna av felbehandlingar som medicinska,
alldeles oavsett finansiering. Det vore tydligare för
patienten att reglera estetiska ingrepp genom
g
ett tillägg till nuvarande hälso- och
o sjukvårdslagstiftning och i patientskadelag
patientskadelagen,
i stället för att föra över dessa pa
patienter till
konsumentlagstiftningen. Ur pa
patientsäkerhetssynpunkt måste estetiska b
behandlingar
omgärdas av ett bättre och tydligare reg
regelverk.
Heidi Stensmyr
Stensmyren
ordförande,
Läkarförbundet
b [email protected]
ordforande@slf
1661
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Kritik mot Sahlgrenska universitetssjukhuset:
Operationer var forskning
Utredningen gäller fyra fall
mellan 2011 och 2012 där stamcellsbehandlade transplanterade organ använts: ett fall
med luftstrupstransplantation
och tre fall med transplantation av blodådror i buken hos
barn. Initiativet till utredningen togs av Sahlgrenska universitetssjukhuset med anledning av att patienterna fått behandling med icke vetenskapligt grundad teknik.
Det är Bengt Gerdin, professor emeritus och tidigare
granskare av kirurgen Paolo
Macchiarini, som tillsammans med professor Kjell
Asplund och seniorprofessor
Olle Lindvall genomfört utredningen.
Kritiken består bland annat
i att man inte sökt tillstånd
vare sig för tillverkning av
stamcellsbehandlade transplantat eller för att ge en patient substanser som inte var
registrerade läkemedel. Dessa
åtgärder är enligt utredningen att likställa med forskning.
Därför skulle behandlingarna ha krävt ett godkännande
av regional etikprövningsnämnd.
Utredarna menar dock att
man haft patienternas bästa
för ögonen, och att det primära
syftet varit att ge patienterna
bästa möjliga behandling. Däremot riktas kritik mot bristfällig dokumentation kring vård,
behandling och beslut.
– De har överträtt de formella spelregler som man har för
att arbeta säkert. Och det här
gjordes i en tid när det kom
väldigt mycket ny lagstiftning
om hur man ska hantera vävnader. Den kom ungefär 2011
1662
Läkartidningen
#40 2016
Foto: Jan Wiridén/TT
Fyra fall av transplantation
med stamcellsbehandlade
organ vid Sahlgrenska
universitetssjukhuset borde
ha likställts med forskning
och därför etikprövats. Det
visar en extern utredning
som nu är klar.
Ansvariga på Sahlgrenska universitetssjukhuset tog själva initiativ till utredningen med anledning av att
patienterna fått behandling med icke vetenskapligt grundad teknik.
och då var det
ganska mycket
kaos i Sverige.
Lagstiftningen
var jättedåligt
implementerad och kom
i en situation Bengt Gerdin
där det var
väldigt oklart
hur den skulle tillämpas från
myndigheternas sida och ute i
verkligheten, säger utredaren
Bengt Gerdin i en kommentar
till Läkartidningen.
– Det som Sahlgrenska nu
gjort är att de noterat sakerna
som blev fel, och i skuggan av
Macchiarini så vill de inte ta
några som helst risker, utan
göra rätt. Det viktigaste är att
man ska lära sig något av det
här.
Bengt Gerdin menar att en
stor skillnad mot Macchiarini-ärendet är att Sahlgrenska
Olle Lindvall
Kjell Asplund
universitetssjukhuset i det
här fallet hade svårt sjuka patienter i sin egen vård.
– Det ena är att det var deras
egna patienter och det andra
är att det fanns donerad vävnad i botten, som man sedan
satte på patientens egna celler
på. Det är säkerhetsregelverken kring dessa som inte var
uppfyllda, kan man säga. Men
Macchiarini använde nytt,
fullständigt okänt material
och rekryterade patienter från
hela världen för att komma hit
och bli hans försökskaniner.
Sedan ljög han i de vetenskap-
liga artiklarna. Jag har inte
hittat någon lögn eller något
tokigt i detta fall, förutom att
det finns formfel.
– Det viktigaste är att de
verkligen gjort allt de kunnat för patienterna, det kan
jag säga. Att det blivit lite fel,
det är en annan sak, avslutar
Bengt Gerdin.
Lars Grip, FoUU-direktör på
Sahlgrenska universitetssjukhuset, kommenterar utredningen i ett pressmeddelande:
– Vi anser att rapporten lyfter fram flera frågor av stor
principiell betydelse och vi
kommer ytterligare att se
över våra interna rutiner för
utveckling och införande av
nya metoder. Vi har som stöd
i detta arbete bett de externa
utredarna att återkomma med
ett förslag, säger han.
Joakim Andersson
Kvinnorna har lägre lön och
högre sjukfrånvaro medan
männen är i majoritet på
de allra högsta chefsposterna. Läget i landstingen
speglar det som råder på
arbetsmarknaden i resten
av Sverige – men nu ska
det bli ändring på det, lovar
Sveriges Kommuner och
landsting (SKL).
I en debattartikel i Dagens
Samhälle skriver Lena Micko
(S) och Anders Knape (M), ordförande respektive andre vice
ordförande i SKL, att landsting, regioner och kommuner kommit förhållandevis
långt i sitt jämställdhetsarbete. Löneskillnaderna mellan
kvinnor och män är 4 procent
i landstingen och 0,4 procent
i kommunerna, jämfört med 5
procent på arbetsmarknaden
som helhet.
Totalt sett är också en majori-
tet av cheferna inom kommuner och landsting kvinnor.
Men på de högsta chefsposterna dominerar männen, och
tittar man på sjukfrånvaron
är den dubbelt så hög bland
kvinnor som bland män. Allra
störst är skillnaden i sjukfrånvaro i de yngre åldersgrupperna.
För att komma tillrätta med
dessa skillnader
lanserar SKL nu ett program
för att öka jämställdheten i
kommuner, landsting och re-
gioner, skriver artikelförfattarna. Programmet består av
åtta punkter:
b Lokal lönebildning och individuell och differentierad lön
ska möjliggöra en förändring
av lönerelationerna.
b Lönespridningen ska öka.
b Fler karriärvägar ska skapas.
b Högsta toppen ska vara
jämställd. Kvinnor ska uppmuntras att söka chefstjänster och kunskapen om de
hinder som ger kvinnor och
män olika tillgång till makt
och inflytande på arbetsplatsen ska öka.
b Utbildningsanordnare och
arbetsgivare ska arbeta för
att bryta könsstereotypa
studie- och yrkesval.
b Heltid ska vara norm. Fler
kvinnor än män arbetar i
dag deltid, vilket påverkar
såväl inkomst som sjukpenning och pension negativt.
b Chefer och ledare ska aktivt
arbeta för ett jämställt uttag
av föräldraledighet – och
själva föregå med gott exempel.
b Chefernas ansvar för att
förebygga sjukfrånvaro ska
förtydligas.
Målet är, skriver Lena Micko
och Anders Knape, att programmet ska bidra till
en mer jämställd
arbetsmarknad
som helhet samt
»stärka attraktiviteten för
kommuner, landsting och regioner som arbetsgivare«.
Annica Lundbäck
Åldersgräns för sprututbyte sänks
h Ökad tillgänglighet genom
slopat kommunalt veto och sänkt
åldersgräns från 20 till 18 år. Det
var ett par av de förslag på lagändringar för sprututbytesprogram som regeringen presenterade förra veckan.
Sveriges Kommuner och landsting (SKL) välkomnar att ansvaret
för sprututbytesverksamheten
helt läggs på landstingen.
– Vi ser att det är en verksamhet som ska finnas för att minska
risken att sprida smitta. På det
sättet är det väldigt mycket en
landstingsangelägenhet, säger
Mikael Malm, handläggare för
psykiatri- och beroendefrågor
på SKL.
De nya bestämmelserna beräknas träda i kraft 1 mars 2017.
Foto: Privat/TT
Så ska landstingen bli
bättre på jämställdhet
Fikru Maru har suttit fängslad i Etiopien i drygt tre år utan dom.
Domstol kan ge besked
om Fikru Maru på torsdag
Förra veckan väcktes
hoppet om en dom i rättegången mot den svenske
hjärtläkaren Fikru Maru.
Men än en gång sköts
beslutet upp.
– Det är så
här det är
och har varit
i 3,5 år. Man
pendlar mellan hopp och
förtvivlan,
Katrin Hruska
säger Katrin Hruska,
akutläkare och ordförande
för Svensk förening för akutsjukvård (SWESEM), som nyligen besökte Fikru Maru på
sjukhuset i Etiopien.
Fikru Maru, som är svensk
medborgare, har suttit
fängslad i Addis Abeba i över
tre år utan dom, misstänkt
för att vara delaktig i en
korruptionshärva kring landets tullminister. I början
av september togs han in på
sjukhus på grund av en kollapsad lunga.
Förra veckan kallades Fikru Marus familj och advokater in till domstolen och fick
då beskedet att Fikru Maru
bedömts skyldig och att domarna skulle överlägga. Ett
kortare fängelsestraff skulle
ha kunnat innebära att han
redan avtjänat straffet och
kunnat resa hem till Sverige för att få den behandling
han behöver.
Men när domarna återkom visade det sig att det
inte alls rörde sig om någon
dom, utan att den ska komma nu på torsdag den 6 oktober – och att den då kan bli
friande.
När Emy Maru, Fikru Marus dotter, tog upp hans allvarliga tillstånd fick hon enligt Katrin Hruska till svar
att »det är många i Etiopien
som är lungsjuka, och de
brukar klara sig bra så länge
som de inte har hiv. Om
du bara är glad ska nog din
pappas lunga tillfriskna«.
Om Fikru Maru blir fri och
hans tillstånd inte försämras är bedömningen att han
kan flyga hem till Sverige
i sällskap av en svensk läkare som ansvarar för hans
tillstånd under resan. Om
han skulle behöva ambulansflyg kan det bli väldigt
dyrt, eftersom han inte är
försäkrad.
– UD har varit väldigt tydliga med att de inte betalar
hans hemresa, utan den får
familjen samla pengar till.
Blir han sämre kan vi hamna i det läget att han blir
frikänd men inte kan flyga
hem, säger Katrin Hruska.
Maj-Lis Koivisto
Joakim Andersson
1663
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Organtransplantationer i Kina
»Brott mot mänskligheten i indu Den officiella kinesiska siffran
över hur många organtransplantationer som utförs i landet varje år är omkring 10 000.
Enligt rapporten »Bloody harvest« – blodig skörd – är dock
den verkliga siffran betydligt högre, mellan 60 000 och
100 000.
Gapet ska enligt rapporten
framför allt bestå av organ
från samvetsfångar som hållits i arbetsläger och sedan avrättats. Det rör sig bland annat
om religiösa och etniska minoriteter i Kina, till exempel
följare av falungong, en stor
andlig rörelse som förbjöds i
Kina 1999.
– Det är en ny form av ondska,
och vi måste alla göra vad vi
Foto: Joakim Andersson
Kinesiska myndigheter
avrättar tusentals samvetsfångar och använder deras
organ för transplantationer,
enligt en ny rapport. I förra
veckan mötte författarna
politiker och medier i riksdagen.
Vid mötet i riksdagen deltog (från vänster) David Matas, människorättsjurist, Man-Yang Ng från International Society for Human Rights,
Niclas Malmberg, riksdagsledamot (MP) och David Kilgour, tidigare
åklagare och parlamentsledamot i Kanada.
kan för att stoppa det. Jag tror
att vi är nära ett genombrott,
säger David Kilgour, en av rapportens författare och tidigare
åklagare och parlamentsledamot i Kanada.
Kilgour och hans kollegor
har fått fram den högre siffran
genom att bland annat titta på
och lägga ihop statistik för enskilda sjukhus i Kina, där väntetiden för organtransplan-
tation i många fall är mycket
kort.
I rapporten finns även vitt-
nesmål från frigivna fångar
som berättat om tortyr och
hot om att få organ tagna för
transplantation. Men, medger
David Matas, människorättsjurist och medförfattare till
rapporten, att hitta levande
vittnen är svårt.
– Vi kan inte plocka fram
ett offer som ställer sig upp
framför en tv-kamera och säger: »Jag har blivit dödad för
mina organ, och min kropp är
kremerad«, men generellt har
personer som ifrågasätter och
kritiserar oss inte läst vår undersökning, säger han.
Kinesiska regeringen gör ingen
hemlighet av att de använder
organ från dödsdömda och
avrättade fångar från landets
ordinarie rättssystem, men
dessa organ täcker enligt rapporten inte tillnärmelsevis det
totala antal transplantationer
som utförs i Kina varje år.
Transplantationerna är inte
bara för inhemska kinesiska
patienter, utan ett stort problem är också en påstådd massiv organturism från andra
länder.
Förutom att uppmärksamma och sprida kunskap i denna fråga är ett av målen för
David Kilgour och David Matas
att bilda en internationell koalition, för att i förlängningen få
Dialog mellan högsta ledningen och personal på vårdgolvet, ronder och seminarier. Det är några konkreta
exempel på hur vårdgivare
kan arbeta för att sätta patientsäkerheten i fokus.
I en mätning av patientsäkerhetskulturen i Region Östergötland 2014 framkom det att
ledningen för den centrala
närsjukhusvården hade ett
svagt stöd från personalen när
det gällde patientsäkerhet och
arbetsmiljö. Ledningsgruppen
bestämde sig då för att utvärdera sig själv.
Det berättade Linda Karlsson, hälsoprocessledare inom
Region Östergötlands centrala närsjukhusvård, på Sveri1664
Läkartidningen
#40 2016
ges Kommuner och landstings
patientsäkerhetskonferens på
Älvsjömässan i september. Tillsammans med patientsäkerhetssamordnare Pia Altgård
och chefläkare Daina Selga,
båda från Skånes universitetssjukvård, talade hon under
programpunkten »Ledningens
ansvar för patientsäkerhetskulturen«.
För att utvärdera orsakerna
bakom det svaga stödet för
ledningsgruppen i närsjukhusvården samt hitta förslag till åtgärder, gjorde Linda
Karlsson en undersökning
bland personalen. Den visade
tydligt att ledningsgruppen
var så anonym att man inte
visste vilka de var.
Foto: Maj-Lis Koivisto
Synlig ledning stärker patientsäkerhetsarbetet
Daina Selga, chefläkare vid
Skånes universitetssjukvård.
Det framkom också att personalen ville ha dialog med
högsta ledningen, att ledningen skulle vara mer synlig och
delaktig i verksamhetens vardag samt att personalen skulle
få bli delaktig i och förstå bakgrunden till de beslut som fattas. Personalen önskade även
att politikerna skulle besöka
verksamheterna och därige-
nom skaffa sig verklighetsbakgrund.
Patientsäkerhetsrisker kunde enligt personalen minskas genom att ha tillräckligt
med personal och tillgång till
kompetensutveckling för alla.
Dubbeldokumentation och
krångliga IT-system sågs som
en risk.
I en fortsättning deltog ledningen på arbetsplatsträffar
för att fortsätta dialogen med
medarbetarna. Den kommunikationen fortgår nu på olika
sätt.
Inom Skånes universitetssjukvård har man sedan 2011
bedrivit ett aktivt arbete för
att höja patientsäkerheten
genom ökad kunskap och engagemang hos chefer på alla
striell skala«
till en oberoende utredning av
organtransplantationer i Kina.
Varför är det viktigt att ni kommer till Sverige och pratar om
denna fråga?
– Jag tror att Sverige kan gå i
bräschen och vara ett gott exempel för andra länder. Allt vi
ber om är ett svenskt förbud
mot organturism för svenska
medborgare. Liknande lagstiftning är på plats i några
andra länder. Förhoppningsvis kan det bli samma sak här.
Sedan är både jag och David
Matas lite generade över att
Kanada inte var det första
landet att införa detta, men vi
hoppas att det snart blir verklighet, säger David Kilgour.
Vad kan svenska läkare lära sig
av innehållet i rapporten?
– De kan lära sig
att detta är ett brott
mot mänskligheten
i industriell skala och
att de inte bör vara en del
av det. Jag hoppas Foto: Fotolia/IBL
de förstår att det som händer
i Kina bryter mot varje princip om medicinsk etik. Det vi
säger är: Om det finns någon
som helst misstanke att personer fått tag i organ genom
att döda människor, så samarbeta inte med dem, låt dem
inte komma till Sverige för att
lära sig transplantationstekniker och låt dem inte föreläsa
eller delta i vetenskapliga arbeten. Jag ber svenska läkare
att hedra sin profession.
På mötet i riksdagen deltog
även riksdagsledamoten Niclas Malmberg (MP). På frågan
vad svenska parlamentariker
gör i den här frågan svarade
han:
– Jag har skrivit en motion
om att få samma lagstiftning
som i Spanien, det vill
säga att förbjuda svenskar att resa till Kina för
att göra transplantationer. Det är det första steget vi kan ta i
Sverige.
I KORTHET
STÖRST VINST I SMÅ VÄLFÄRDSBOLAG
h Det är inte de stora jättarna inom den privata vårdsektorn som gör störst vinster, utan
mindre vårdcentraler eller specialistkliniker.
Det visar en granskning som Dagens Samhälle
gjort.
I granskningen ingick 1 181 välfärdsbolag vars omsättning översteg 10 miljoner kronor per år under 2014
och 2015. Den genomsnittliga rörelsemarginalen landade
2015 på 8,8 procent – en ökning med en dryg procentenhet
jämfört med 2014.
Vårdjättarna Capio och Praktikertjänst, som omsatte
7 respektive 10 miljarder 2015, hamnar ganska nära snittet med
en rörelsemarginal på 8,2 respektive 9,2 procent. Men det är de
betydligt mindre bolagen, med en omsättning på mellan 10 och 20
miljoner kronor per år, som gör de procentuellt sett största vinsterna. Exempelvis nådde vårdcentralerna Chang Medical i Älvsjö
utanför Stockholm och Angered Care i Angered utanför Göteborg
rörelsemarginaler på 44,3 respektive 43,4 procent förra året. s
KRITISERAD LÄKARE JO-ANMÄLER IVO:S MOTIVERING OCH HANTERING
h En hyrläkare som tidigare kritiserats av Inspektionen för vård
och omsorg (IVO) anmäler nu hanteringen av ärendet till Justitieombudsmannen (JO).
Enligt IVO hade läkaren »varit involverad i ett betydande antal
ärenden« som varit så pass allvarliga att det inte går att bortse från
att hyrläkaren »i sin yrkesutövning kan befaras utgöra en fara för
patientsäkerheten«.
På grund av tiden som gått sedan det inträffade kunde IVO dock
inte pröva de enskilda ärendena vidare för att besluta om prövotid
eller återkallelse av legitimationen. I sin JO-anmälan skriver hyrläkaren att formuleringen i beslutet har gjort att hen inte har
kunnat få fortsatt anställning som läkare. s
Joakim Andersson
CENTRALISERAD CANCERKIRURGI GAV FÖRBÄTTRAD ÖVERLEVNAD
nivåer. Metoderna har bland
annat varit patientsäkerhetsdialoger och patientsäkerhetsronder.
– Utgångspunkten har varit
att lyfta upp det som är bra,
sprida de goda exemplen och
att vara stöd och hjälp när det
behövs, berättade Pia Altgård,
patientsäkerhetssamordnare.
Patientsäkerhetsdialogerna är
obligatoriska och arrangeras
en gång per år och verksamhetsområde. Vid utvärderingen av dialogerna har det visat
sig att de bidragit till ett ökat
engagemang i ledningsgruppen och en samsyn i verksamheten, och man har fått konkreta tips om hur man driver
patientsäkerhetsarbetet vidare.
Patientsäkerhetsronder
är en dialog mellan högsta
ledning och medarbetare på
enhetsnivå och genomförs en
gång i månaden per division.
– Vid utvärderingen efter 42
ronder visade det sig att alla
tycker att detta är bra. Högsta
ledningen får bättre kunskap
om verksamheten, medarbetarna tyckte att det var bra att
högsta ledningen tog sig tid
och visade intresse. Patientsäkerhetsrisker identifierades,
sa Pia Altgård.
Något som förvånade Linda
Karlsson var att medarbetarna
vågade vara så frispråkiga när
de mötte högsta ledningen. Det
var också en observation som
Pia Altgård och Daina Selga
gjorde i samband med patientsäkerhetsronderna i Skåne.
– Många tyckte att det var
god stämning under ronden
och att det var högt i tak, sa
Pia Altgård.
Maj-Lis Koivisto
h Överlevnaden för kvinnor med avancerad äggstockscancer har
ökat i Västra Götaland sedan operationerna i regionen centraliserades till en klinik. Det visar en studie från Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, rapporterar Ekot. s
IVO-KRITIK MOT KOMPETENSBRIST PÅ AKUTEN – PATIENT TOG SITT LIV
h En underläkare som hade primärjouren på en psykiatrisk
akutmottagning i Östergötland valde att inte lägga in en patient.
Patienten tog kort därefter sitt liv. Nu kritiseras Region Östergötland av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att inte ha haft
tillräckligt kompetent bemanning. (IVO 8.2–33166/2014–17) s
BMJ BÖRJAR MED EGNA RIKTLINJER OCH REKOMMENDATIONER
h BMJ lanserar ett nytt grepp för att snabba på processen med
att få ut de senaste medicinska forskningsresultaten till
praktiska riktlinjer och rekommendationer.
Tanken är att en internationell grupp av forskare
och läkare, tillsammans med patienter, ska arbeta
Alla texter i sin helhet
tillsammans för att snabbt ombilda nya forskningspå Läkartidningen.se
resultat till kliniskt arbete i praktiken. s
Läs mer!
ÖVERDRIVNA RESULTAT I PACE-STUDIEN
h En ny granskning av PACE-studien, en stor brittisk studie
om vården av ME/CFS-sjuka, visar att resultaten blåsts upp med
400 procent. s
1665
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER NOBELPRISET 2016
Nobelpriset i fysiologi eller
medicin 2016 gick till japanen
Yoshinori Ohsumi för uptäckter
om cellers nedbrytning och återvinning av sina egna beståndsdelar.
Upptäckt av
mekanismerna
bakom autofagi
gi
gav Nobelpris
Illustration av autofagi. Cellmaterial, till exempel
organeller, isoleras från cellen genom att inne-
E
Yoshinori Ohsumi, 71 år, är professor
vid Tokyo Institute of Technology.
1666
Läkartidningen
#40 2016
fter förra årets ovanligt kliniskt
inriktade Nobelpris i fysiologi eller medicin prisas i år en riktigt
grundvetenskaplig upptäckt.
Autofagi är ett begrepp som använts sedan 1960-talet när man
i mikroskop såg hur en del av
cellens beståndsdelar togs upp av
särskilda membranomslutna blåsor, autofagosomer. Dessa sammansmälte i sin tur
med lysosomen, som innehåller enzymer
som sönderdelar biologiskt material, till
exempel skadade proteiner, till tillräckligt
små delar för att kunna återvinnas.
Yoshinori Ohsumi, professor vid Tokyo
Institute of Technology, får årets medicinpris för att ha klarlagt mekanismerna
bakom autofagi.
Yoshinori Ohsumis väg mot Nobelpriset
började i tidigt 1990-tal när han lyckades ta fram ett modellsystem som sedan
skulle göra det möjligt att studera vilka
gener som var inblandade i autofagi. Han
ville använda jästceller, som har många
fördelar och ofta används för att studera cellprocesser. Ett problem var dock att
man då inte ens visste säkert om autofagi
förekom i jästceller, eftersom de är små
och svårstuderade i mikroskop. Yoshino-
slutas i membranomslutna blåsor som kallas autofagosomer. Autofagosomen smälter därefter samman med lysosomen som i sin tur innehåller
enzymer som bryter ner organellerna till beståndsdelar som kan återvinnas.
Illustration: Nicolle R Fuller/Science Photo Library/IBL
Yoshinori Ohsumis väg mot
Nobelpriset började i tidigt
1990-tal när han lyckades ta
fram ett modellsystem som
sedan skulle göra det möjligt
att studera vilka gener som
var inblandade i autofagi.
ri Ohsumi löste detta genom att använda
muterade jästceller som saknade några av
nedbrytningsenzymerna i vakuolen (jästcellens motsvarighet till lysosomen) och
odla dessa i ett näringsfattigt medium
för att aktivera autofagi. Resultatet blev
att autofagosomer ansamlades i vakuolen
och därmed blev synliga i mikroskopet.
Nu var det alltså klart att jästceller använder autofagi, och ett modellsystem fanns
på plats [Takeshige K, et al. J Cell Biol.
1992;119:301-11].
Nästa anhalt för Yoshinori Ohsumi blev att
identifiera 15 gener viktiga för autofagi.
Dit nådde han bara ett år efter den första
iakttagelsen av autofagi i jästcellerna.
Metoden var att utsätta samma jästceller
med näringsbrist, där autofagosomer ansamlades i vakuolen, för mutationsframkallande kemikalier. Om ansamlingen av
autofagosomer i vakuolen uteblev innebar
det att en gen med betydelse för autofagi
hade inaktiverats [Tsukada M. FEBS Lett.
1993;333:169-74].
Nu var man framme vid att förstå funktionen hos de proteiner som de 15 generna kodade för. Yoshinori Ohsumi och hans
medarbetare lyckades de kommande åren
beskriva hur dessa proteiner och protein1667
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER NOBELPRISET 2016
komplex, steg för steg, bildar och förlänger autofagosommembranet tills det slutligen försluts till en färdig autofagosom.
I samma veva kunde de också visa att det
hos människa finns autofagigener som är
homologa till dem i jäst [Mizushima N, et
al. Nature 1998;395:395-8] samt [Ichimura
Y, et al. Nature. 2000;408:488-92].
Yoshinori Ohsumis upptäckter har skapat
stort intresse för autofagi, särskilt som
det visat sig att mekanismerna för autofagi i våra egna celler är närmast identiska
med dem i jästceller. Sedan millennieskiftet är autofagi, enligt Nobelförsamlingen,
ett av de mest beforskade områdena inom
biomedicin.
Nu vet vi att autofagi är livsviktig vid
olika typer av stress, till exempel näringsbrist, när cellen snabbt behöver tillgång
till energi eller byggstenar. Men vi vet
också att autofagi inte bara är ett svar på
stress utan pågår på basal nivå i cellen
hela tiden.
Vi har också fått kunskap om att nedsatt autofagifunktion är kopplad till sjukdomar som parkinson och typ 2-diabetes
och att autofagi är inblandad när cancer
utvecklas. Flera sällsynta diagnoser, ofta
autosomalt recessivt nedärvda, beror på
försämrad autofagi, till exempel vici-syndromet och SENDA (static encephalopathy
hy of childhood with neurodegeneration
in adulthood).
Forskning har vidare visat att en subtyp
av autofagi, kallad xenofagi, används för
att bryta ned och oskadliggöra bakterier
och virus. Och att virus och intercellulära
bakterier utvecklat strategier för att kringå detta.
Text: Karin Bergqvist
»Yoshinori Ohsumis forskning
har stor medicinsk betydelse«
En viktig cellfysiologisk process som
har beröringspunkter med många
forskningsområden. Så beskriver
Thomas Perlmann, Nobelförsamlingens sekreterare, medicinpristagarens
upptäckter.
– Detta är egentligen inte alls mitt
forskningsfält, men vi har ett publicerat
arbete där vi berört autofagi. Det kan sägas vara ett bevis för hur generellt viktigt
det är. Det liksom griper in i andra forskningsområden.
– Vi är extremt entusiastiska över det här priset.
Det belönar en fantastiskt
viktig cellfysiologisk process, som är viktig i alla
kroppens celler. Vi är väldigt nöjda med att kunna
dela ut det här priset i år, Thomas
säger Thomas Perlmann. Perlmann,
NobelförEnligt Thomas Perlsamlingens
mann är upptäckterna
sekreterare.
som prisades i år viktiga
för många typer av sjukdomsprocesser.
– Det är redan fullkomligt klart att
autofagi har stor medicinsk betydelse för
cancer och väldigt många av de sjukdomar som uppträder under åldrandet, som
alzheimer och Parkinsons sjukdom. Och
även typ 2-diabetes.
Det är grundforskning som belönas i år.
Hur ska den tillämpas?
Thomas Perlmann, som även är profes-
– Det är inte så vanligt, senast var
det Robert Edwards som fick det för in
vitro-fertilisering (2010, red anm). Vårt
jobb i kommittén är att göra en noggrann
analys och bestämma vem eller vilka vi
tycker förtjänar priset det här året. Det är
helt enkelt vad vi har kommit fram till,
att han är den vi vill belöna i år.
sor i molekylär utvecklingsbiologi vid
Karolinska institutet, menar vidare att
Ohsumis forskning har beröringspunkter
med många andra forskare och forskningsområden. Det har Thomas Perlmann
personligen fått erfara i sin egen forskning, som bland annat berör genreglerande faktorer vid Parkinsons sjukdom.
1668
Läkartidningen
#40 2016
– Det finns inte några färdiga tillämpningar än, men i och med att man nu har
kartlagt och förstår hela det här maskineriet så har man måltavlor för läkemedelsutveckling som kan påverka den här
processen. Man kan säga att vi just nu är
inne i en fas av mycket intensivt kliniskt
utvecklingsarbete, både på läkemedelsbolag och ute på akademiska forskningslabb
runt om i världen som försöker utveckla
nya läkemedel.
– Det pågår kliniska prövningar där
man försöker interferera med den här
processen i cancer. Det har redan gått så
pass långt som till kliniska prövningar i
ett antal fall.
Yoshinori Ohsumi fick priset ensam. Vad är
din kommentar till det?
Joakim Andersson
Fjärde medicinpristagaren
från Japan
b Yoshinori Ohsumi är Japans
fjärde medicinpristagare.
b 1987 gick Nobelpriset till Susumu Tonegawa.
b 2012 fick japanen Shinya
Yamanaka motta Nobelpriset tillsammans med sir John B Gurdon
från Storbritannien.
b 2015 gick Nobelpriset till Satoshi Ōmura. Han delade det med
Tu
Youyou från Kina och William C
uY
Campbell från USA. s
210 Nobelpristagare
i medicin
eller fysiologi
h Nobelpriset i medicin eller
fysiologi har delats ut 107 gånger
mellan 1901 och 2015.
210 personer (varav 12 kvinnor)
har varit mottagare av medicinprisen. 39 av dem har fått hela
priset själva. 32 pris har delats
mellan två mottagare och 36 pris
mellan tre mottagare.
Genomsnittsåldern för en
Nobelpristagare i medicin eller
fysiologi (till och med 2015) är 58
år. För Nobelpristagare i samtliga
kategorier är den 59 år.
Den yngsta medicinpristagaren någonsin är Frederick G Banting, som bara var 32 år när han
fick priset 1923 för upptäckten av
insulin. Äldst vid moÄagandet av
medicinpriset var Peyton Rous,
som var 87 år när han fick priset
1966 för sin upptäckt av tumörinducerande virus.
70 av de 211 medicinpristagarna är födda i USA. Övriga länder
där fler än fem medicinpristagare
är födda är Storbritannien (26),
Tyskland (18), Frankrike (12), Australien (7), Sverige (7), Polen (6),
Schweiz (6) och Österrike (6). s
Källa: Nobelstiftelsen
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
08-5781 35 00
msd.se
1,2
EFFEKT
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARC
3,4
ERFARENHET
ENKELHET
2,5
MER ÄN 9 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH SVERIGES
MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMARE
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
STUDERAT6
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
• Påvisade ingen ökad kardiovaskulär riska
• Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmåttb
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC jan 2016) filmdragerade tabletter
25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och
motion
• I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans
• I kombination med:
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARγ-agonist
- PPARγ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk
kontroll
• Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering
ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i
läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar
och priser se fass.se.
1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Januvia SPC 2016/01
4. Reveal data juni 2016, 5. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 6. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes
included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from
any cause, and hospitalization for heart failure.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
09-17-DIAB-1195552-0000 sep 2016
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
SVAGA EVIDENS FÖR
DAGENS BLODTRYCKSMÅL
Vi förordar inte strikta gränser och blodtryckssänkning
till varje pris, men allt mer
data talar för att intensivare
blodtrycksbehandling till
riskgrupper kan ge betydande
vinster, skriver Staffan Björck
och medförfattare i en replik
till Mattias Brunström med
flera.
Läkartidningen. 2016;113:EACX
Snabba insatser krävs
mot inflödet av nya
livsfarliga nätdroger
Fentanyler och andra livsfarliga nätdroger fortsätter
att säljas öppet på internet.
Snabba insatser krävs.
Tillflödet av nya »nätdroger«
(nya psykoaktiva substanser)
fortsätter. 2014–2015 rapporterades 199 nya varianter
till EU:s centrum för narkotikakontroll (EMCDDA)
[1]. Marknaden omfattar nu
förutom syntetiska cannabinoider (»spice«) och stimulantia (katinoner) även bensodiazepiner, hallucinogener,
dissociativa droger och opioider. Produkterna förses med
varningstext och säljs öppet
i avvaktan på riskbedömning
och reglering.
STARK EVIDENS FÖR
DAGENS BLODTRYCKSMÅL
Processen att utreda och klassificera nya nätdroger måste
enligt svensk lag göras indiviVi håller inte med om att det
duellt, vilket ofta tar minst ett
finns svag evidens för dagens
halvår efter att de påträffats.
blodtrycksmål, skriver Mattias
Innan förslaget till klassificeBrunström och medförfattare
ring verkställts hinner subi denna slutreplik.
stanserna reas ut och ersätts
Läkartidningen. 2016;113:EADY
med nya varianter.
Erfarenheter från det svenska STRIDA-projektet [2] visar
MER FORSKNING OM
att narkotikaklassificering
DÖDSHJÄLP BEHÖVS
innebär att substanserna förDet behövs mer forskning
svinner från näthandeln
om svenskars inställoch i de flesta fall slutar
ning till dödshjälp,
Medan anLäs mer! användas.
skriver Lars Breidra länder initierar
Fler debattinlägg
mer. Läkartidningen.
preventiva insatser
finns att läsa på
2016;113: EADL
med STRIDA som föLäkartidningen.se
rebild [3] har Folkhälsomyndigheten slutat
VÅRDA FRAMSTEG
stödja projektet. Finansiering saknas och projektet
Arbetet med tuberkulos i
går på sparlåga.
Syrien har lett fram till tre viktiga lärdomar, skriver Håkan
Björkman, chef för UNDP:s
partnerskap med Globala
fonden mot aids, tuberkulos
och malaria.
Läkartidningen. 2016;113: EAEZ
1670
Läkartidningen
#40 2016
I november 2015 tillsattes en
utredning med uppdrag att
lämna förslag som kan effektivisera och påskynda regleringen, eventuellt genom
Anders Helander, adjungerad
professor
b [email protected]
Olof Beck, adjungerad professor;
båda institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet;
Karolinska universitetslaboratoriet, Stockholm
Matilda Bäckberg, med dr, leg
apotekare, Giftinformationscentralen, Stockholm
gruppklassning [4]. En ny
brittisk lag (2016) [5] förbjuder
samtliga psykoaktiva substanser, med några undantag
(exempelvis alkohol, nikotin,
koffein och godkända läkemedel). Lagen har dock redan
fått kritik, främst på grund
av svårigheterna att definiera
begreppet psykoaktiv substans [6].
»... men för de flesta
andra nätdroger saknas motgift och behandlingen i det akuta
skedet blir främst
symtomatisk.«
Nätdrogerna fortsätter att belasta sjukvården genom akuta
förgiftningar och allvarliga
sena följdverkningar och orsakar dödsfall [7, 8]. En ny och
oroande trend är försäljningen
av fentanylvarianter och andra opioider. Substanser i denna grupp kan lätt överdoseras
och ger livsfarliga symtom
[9-12].
12]. Fentanyler är extremt
potenta, och de produkter som
säljs på internet innehåller
åtskilliga dödliga doser och
borde kunna klassas som »terroristvapen«. Förvånande nog
har ett par varianter klassificerats som »hälsofarlig vara«,
trots att den farmakologiska
effekten är densamma och
dödligheten enbart en dosfråga.
De kliniska kunskaperna om
nätdroger är begränsade. Vid
opioidförgiftning är behandling med naloxon ofta livsavgörande, men för de flesta
andra nätdroger saknas motgift och behandlingen i det
akuta skedet blir främst symtomatisk.
Patienterna är dessutom ofta ovetande om vilken
substans de tagit [13, 14], och
blandintag är vanligt [15].
Detta ställer stora krav på
drogtestningen, men i dag
saknar de flesta kliniska laboratorier möjlighet att analysera nätdroger. Att undgå
upptäckt kan vara en anledning till att nätdroger intas
som alternativ till klassiska
droger [16].
Genom STRIDA-projektet har
akutsjukvården kostnadsfritt
kunnat analysera prov från
misstänkta förgiftningsfall.
2010–2015 utreddes drygt 2 600
fall från akutmottagningar
och intensivvårdsavdelningar
och hundratals nya substanser
har dokumenterats. STRIDA
har väsentligt ökat kunskapen
om nätdrogernas förekomst,
symtombild och farlighet [15],
och resultaten har utgjort underlag för internationella riskbedömningar och folkhälsovarningar [17].
Medan myndigheterna inväntar regeringens utredning,
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
För närvarande introduceras
i genomsnitt en eller ett par
nya nätdroger i veckan. Det
gör det omöjligt för alla laboratorier att utveckla analys-
metoder i nödvändig takt, vilket talar för en centralisering
av verksamheten.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
FAKTA: STRIDA-PROJEKTET
STRIDA-projektet är ett
bioanalytiskt-toxikologiskt
samarbete kring nätdroger
(nya psykoaktiva substanser)
mellan Karolinska universitetslaboratoriet och Giftinformationscentralen.
Foto: Colourbox
som fått förlängd betänketid
till 1 januari 2017, fortsätter
nätdrogerna att skörda offer.
Akrylfentanyl var exempelvis
involverat i ett tjugotal dödsfall våren och försommaren
2016 [10]. Ett sätt att snabbare
reglera farliga substanser
vore att inrätta ett vetenskapligt råd som bättre skulle
kunna bedöma nya substanser och föreslå regleringsnivå
innan eller när de dyker upp
på marknaden.
För närvarande introduceras i genomsnitt en eller ett par nya nätdroger i veckan. Snabba insatser krävs, skriver författarna.
Rimligt språkbruk i forskningen efterlyses
Forskningen ska ge nyskapande medicinska upptäckter just så som historien lär
oss, men också lära oss ett
rimligt språkbruk.
Nya fantastiska forskningsmöjligheter bjuder på ett
språk som låter övertygande
även då det speglar önsketänkande. Finns någon rannsakan när det gäller just det
språk som används i forskningen kring stamceller och
den molekylärbiologiska revolutionen i allmänhet?
Det är klart att anslag samt
publikationer i erkända tidskrifter till stor del hänger på
löftesrikt språk. Alla aktörer
sitter då i samma båt. Att satsa
på kritisk forskning in vivo
mot angett medicinskt mål är
Carl Persson, professor emeritus, laboratoriemedicin, Lunds
universitetssjukhus
b [email protected]
ofta inte lika lönsamt som att
ånga på med nya tekniker och
nya molekyler. Historielöshet
blir lönsam.
Det var osmart av skandal-
kirurgen Paolo Macchiarini
att göra det ultimativa testet
av sin hypotes. Hans katastrofala kliniska försök speglar
väl hur forskarspråket övertygat honom själv och hans
omgivning. Många kan ha
bidragit genom att okritiska
forskningslöften basunerats
ut medan bakslag och begränsningar inte fått upp-
märksamhet. Övertygelsen låg
också och lurade bakom gravt
ovetenskapliga redovisningar
av försöken.
Ofta går hypoteser inte att
översätta in vivo. Ibland får
man helt motsatt resultat
eller gör andra, nya observationer. Originella in vivo-upptäckter saknar ofta ett välutvecklat språk och får därför
liten eller ingen uppmärksamhet. Detta trots att upptäckten kan ligga mycket närmare patientrelevans än många
vackra cellmekanismer.
Av relevans för Paolo
Macchiarinis försök är att
grundläggande faktorer kring
reparation av luftvägarna in
vivo, inklusive mikrocirkulationens bidrag, inte kan återskapas i de cellsystem som
tyvärr står för begreppsbildningen inom området. Stora
forskningssatsningar görs på
fenomen som gäller i provröret men saknas helt i patienters sjuka vävnad.
Foto: Colourbox
En kritisk genomgång visade
Alla sitter i samma båt då anslag samt publikationer i erkända tidskrifter till stor del hänger på löftesrikt språk, skriver Carl Persson.
nyligen att mer än 60 procent
av nya molekylära mål för läkemedel i ledande så kallade
high impact-tidskrifter inte
ens var reproducerbara [1].
Tala om »hajp impact«. Författare kan också ignorera eller
vantolka motsägande obser-
vationer till egen fördel. Det
går galant så länge budskapet
följer det immunobiologiska
maktspråket inom medicinsk
forskning.
»Författare kan
också ignorera eller
vantolka motsägande
observationer till
egen fördel.«
Medicinsk forskningsutveckling är fantastisk nu, med
frekventa upptäckter kring
patogenes och terapitillfällen
på molekylär nivå. Men det är
en missuppfattning att sjukdomsrelevant fysiologisk och
terapeutisk forskning in vivo
spelar en sekundär roll. Den
forskningen ska förstås ge kritisk validering. Men den ska
även ge nyskapande medicinska upptäckter just så som
historien lär oss. Den ska också lära oss ett rimligt språkbruk.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! Referens finns på Läkartidningen.se
1671
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Recept för modern behandling
ehandling
med pacemaker och defibrillator
Sverige behöver utbildnings- och kompetenskrav
samt en nationell standard
för modern pacemaker- och
defibrillatorbehandling.
Kompetens, specialitet och
volym varierar stort vid de
centra i landet där man utför
implantationer av pacemakers
(PM) för bradykardi och hjärtsvikt (CRT) samt av defibrillatorer (ICD). Det saknas också
formella krav på kompetensen
hos läkare som utför operationerna och kvalitetskriterier
för centra där operationerna
sker.
Eftersom operationsvolymen är avgörande för kvaliteten har man i andra länder
centraliserat verksamheten
och fastställt definierade kompetens- och standardkrav [1].
Hjärtrytmgruppen och Kardiologföreningen anser att
kvalitets- och samhällsekonomiska vinster liksom geografiskt jämlik behandling kan
uppnås genom att införa krav
för verksamheten.
Den sanna komplikationsfrekvensen för PM-,, ICD- och
CRT-operationer är högre
(cirka 10 procent) än vad som
framgår av kvalitetsregistren,
och dubblerad jämfört vad
som rapporterats i studier [1].
(CRT-D) och 2-kammar-ICD
(17
har högre (17,8 respektive
14,1 procent) komplikationsjämf med enklare sysrisk jämfört
tem (6,9–9,6 procent) [1]. På
»upplärningskurvan« för CRTimplantation är det tydligt att
operationsresultatet förbättras signifikant efter minst 100
ingrepp (från 82 till 93 procent) [4].
Under 2015 utfördes 6 822
pacemakerimplantationer
och 1 464 defibrillatorimplantationer (varav 1 034 CRT) vid
40 kliniker i landet. Det finns
dock stora regionala skillnader och därmed ojämlik tillgång till den här typen av vård
i landet (89–284 ICD respektive
70–178 CRT per 1 miljon invånare i olika län).
Sverige har för närvarande
194 PM-operatörer respektive
113 ICD-operatörer (51 procent
är specialister i kardiologi, 21
procent i anestesiologi, 10 procent i toraxkirurgi och 15 procent i allmän-/kärlkirurgi).
Kardiologer har som regel utbildning i PM-/ICD-programmering, vilket övriga oftast
saknar. Bland PM-operatörerna utför 20 procent färre än 10
operationer per år och 20 procent 10–24 operationer. Bland
ICD-operatörerna implanterar
14 procent 5–9 ICD per år och
20 procent färre än 5.
Magnus Forsgren,
överläkare, kardiologkliniken, Falu lasarett
Bozena Ostrowska,
överläkare, medicinkliniken, Eskilstuna
lasarett
Carina Blomström
Lundqvist, professor,
överläkare, kardiologkliniken, Akademiska
sjukhuset, Uppsala; ordförande,
Hjärtrytmgruppen
b carina.blomstrom.lundqvist@
akademiska.se
Procedurrelaterade komplikationer är låg implantationsvolym per centrum och år
(<750) respektive låg volym per
operatör och år (<50).
De centra som har högst
volym pacemakeroperationer har kortare operationstider, kortare genomlysningstider och färre komplikationer
än centra med låg volym [2].
En studie visar att det tillstöter 47 procent fler mekaniska komplikationer och 147
procent fler infektioner om
läkaren implanterar färre än
10 defibrillatorer per år än
vid en högre volym (>29 ingrepp år) [3]. Nyimplantation av kombinerade pacemaker- och ICD-system
Foto: IBL/Fotolia
Sverige behöver formaliserade
Debattörerna föreslår svenska riktlinjer kring pacemakers och defibrillatorer som ligger i linje med European Heart Rhythm Associations.
1672
Läkartidningen
#40 2016
utbildnings- och kompetenskrav samt en nationell standard för modern pacemakeroch defibrillatorbehandling.
I dagsläget finns certifiering
för PM-implantation i 25 länder, och certifiering av utbildningscentra krävs i nio länder
i Europa. European Heart
Rhythm Association (EHRA)
rekommenderar minst två
års träning efter specialistkompetens i kardiologi och
godkänd EHRA-examination,
minst 50 PM-implantationer,
30 ICD och 20 CRT-operationer
HJÄRTRYTMGRUPPENS
FÖRSLAG TILL RIKTLINJER
PM-implantation
b Minst 1 års implantationsträning under mentorskap på
högvolymcentra.
b Minst 50 PM-operationer
varav 30 som primär operatör de senaste 2 åren.
b Minst 250 självständiga
uppföljningar/programmeringar de senaste 2 åren.
b Bör ha ackrediterats via
EHRA-examen.
b Minst 50 nya operationer
och minst 100 uppföljningar
per år.
ICD-implantation
b Kompetens i PM-implantation.
b Minst 30 ICD-operationer
de senaste 2 åren varav minst
15 som primär implantatör.
b Minst 100 självständiga
uppföljningar/programmeringar de senaste 2 åren.
b Minst 30 nya operationer
och minst 100 uppföljningar
per år.
CRT-implantation
b Kompetens för ICD-implantation.
b Minst 20 CRT-implantationer de senaste året varav
minst 10 som primär implantatör på högvolymcentra.
b Minst 50 självständiga uppföljningar de senaste 2 åren.
b Minst 25 nya operationer
och minst 50 uppföljningar
per år.
Länk till fullständiga riktlinjer:
www.cardio.se/guidelines
för certifiering [5]. Vi föreslår
svenska riktlinjer i linje med
EHRA (se Fakta).s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
VILL DU VETA MER OM
CYSTNJURAR?
Cystnjurar, eller polycystisk njursjukdom som det
också kallas, är en ärftlig sjukdom som innebär
att det bildas många cystor (vätskefyllda blåsor)
i njurarna. Cystorna växer långsamt i antal och
storlek, och med tiden tränger de undan den friska
njurvävnaden vilket gör att njurfunktionen gradvis
försämras för att till slut upphöra helt. Hur snabbt
cystorna växer är individuellt, men de flesta
personer med cystnjurar kommer till slut behöva
dialys och/eller njurtransplantation.
Otsuka Pharma Scandinavia AB. Birger Jarlsgatan 27, 111 45 Stockholm.
Tel: + 46 8 - 545 286 60. www.otsuka.se
OPSE/0515/JIN/1272a
Allt du behöver veta
På www.cystnjurar.se kan du läsa mer
om behandlingsmöjligheter, ta del av
andras livsberättelser och mycket annat.
Sjukskrivning är
inte svart eller vitt.
De ökande sjuktalen är en stor utmaning för hela
samhället. Sjukfrånvaron har ökat de senaste åren
och om inget görs kommer den snart ligga på en
ännu högre nivå.
Försäkringskassan har fått i uppdrag av regeringen att minska sjuktalen. Det är inget vi kan lyckas
med på egen hand. Samarbete och kunskapsutbyte
med hälso- och sjukvård och framför allt läkarkåren
är avgörande i arbetet att få ner sjukskrivningarna.
Skador och sjukdomar påverkar människor olika.
lagetsverige.se
För att varje människas förmåga att arbeta ska
kunna tas tillvara behöver vi uppgifter om hur just
din patient påverkas av sin skada eller sjukdom.
I vår bedömning av arbetsförmågans nedsättning
behöver vi så tydliga uppgifter som möjligt från dig
om vad din patient klarar och inte klarar av på grund
av sin skada eller sjukdom.
Välkommen att läsa mer på
forsakringskassan.se/lagetsverige, ett initiativ
från Försäkringskassan.
KRÖNIKA
»Hon hade förmågan
att plocka fram rätt del
av sin personlighet
för rätt människa.«
fram sin gåva mot läkaren. »Men det var så varmt
ute. Så det här är bättre.«
Hon som tar emot är den läkare jag auskulterar
hos på en av mina första kliniska placeringar under
läkarutbildningen. En vecka på hälsocentral, och så
litee klinik har vi gjort att vi inte ens förväntas delta
i arbetet, bara titta på för att se hur det kan gå till.
Och trots att jag inget måste göra, är jag hela tiden
så nervös att jag liksom hoppar till bara jag ens blir
tilltalad.
Han som kommer med gåvan är en patient som
läkaren har träffat många gånger. Han har lidit
av ett svårt alkoholmissbruk, var nära döden, låg
inne på behandlingshem. Kommer hit nu med en
fru och en bebis och har varit nykter i ett år och
upptäckt ett liv han aldrig vågade ana väntade på
honom.
Men mest har läkaren hjälpt honom med Försäkringskassan. Hon har stångat sig blodig för hans
skull, eller åtminstone »sjukintygat« sig blodig.
Tydligen har det rått tveksamheter om huruvida
hans arbetsförmåga verkligen varit nedsatt med
hundra procent när han var på väg att supa ihjäl
sig.
Så han köpte henne en vattenmelon, som tack
för hjälpen. Den är tre kilo tung och klotrund.
Visst hade han kunnat köpa henne blommor, men
det var ju så varmt ute den här dagen. Och i det
ögonblicket när han räcker över sin udda gåva
till henne, ögonblicket när hon tar emot den, det
kommer att dröja sig kvar
hos mig. Det blir ett minne
som sammanfattar hela den
där första, trevande veckan
av att skugga någon utan att
veta själv.
HON TAR EMOT DEN DÄR vatten-
melonen med en närvaro
som är total. Och i det tar hon
också emot hans oändliga
tacksamhet. Inte för sin egen
skull, utan för att hon känner in hans behov av att
få ge den.
I några sekunder ryms ett mänskligt möte som
gör mig outsägligt imponerad.
JAG MINNS INTE MYCKET MEDICINSKT från den där
veckan. Men mötena, de har bitit sig fast. Hon skulle sluta snart, läkaren, flytta till en annan stad. Varenda en av hennes patienter tycktes känna till det.
»Hur ska vi någonsin få en lika bra läkare som du«,
sa de med den sortens varma förebråelse i rösten
som grundar sig i tillgivenhet. Du är ju inte vilken
läkare som helst.
Jag var böjd att hålla med.
Imponerat, inspirerad och lite förskräckt studerade jag henne de där dagarna. »Hur ska jag
någonsin kunna bli en lika bra läkare som du«,
tänkte jag. Hon hade en exceptionell förmåga att
möta människor just där de befann sig. Känna in
stämningen och plocka fram rätt del av sin egen
personlighet för rätt människa. På så sätt kändes
hon äkta, alltid sig själv, men varje möte fylldes av
en personkemi, så att patienterna lämnade rummet
med känslan av att de hade en sådan tur som träffade en läkare som förstod just sådana människor
som de.
Jag tänker på henne ibland. På vilket intryck hon
gjorde. På vilken förebild man kan bli utan att ens
veta om det, bara genom att låta någon annan bevittna ens yrkesskicklighet.
Hon tog med sig den där vattenmelonen till fikarummet, bjöd hela personalgruppen. Den smakade utsökt.
Perfekt för en sådan varm
dag.
Foto: Daniel Stigfeldt
»VI TÄNKTE KÖPA BLOMMOR«, säger han och räcker
Ulrika Nettelblad, underläkare,
Mariehamns hälsocentral
fingeradfi[email protected]
1675
Läkartidningen
Volym 113
Inbjudan till fortbildningsdag
Psykiatri i
primärvården
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm, den 18 oktober 2016
Psykisk ohälsa är vanligt i befolkningen och därmed också hos människor som söker hjälp inom
primärvården. Denna gång fokuserar vi på några viktiga och ibland svårbedömda patientgrupper.
Vi belyser bemötande, bedömning, och handläggning av den suicidala patienten, vuxna patienter
med ADHD-symptom eller med personlighetssyndrom. Vi diskuterar samarbetsformer och får en
uppdatering om behandling via Internet.
Preliminärt program den 18 oktober, 2016:
12:00 – 13:00
Registrering och lunch
13:00 – 13:05
Inledning
Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
13:05 – 13:35
Den suicidala patienten.
Överläkare Ullakarin Nyberg, Stockhholm
13:35 – 14:05
Erfarenheter av 20 års konsultsamverkan mellan primärvård och psykiatri i Umeå.
Docent Owe Bodlund, Umeå
14:05 – 14:35
Patienter med personlighetssyndrom.
Professor
ffessor Lisa Ekselius, Uppsala
14:35 – 15:05
15:05 – 15:35
Kaffe
ADHD-symptom hos vuxna i primärvården.
Överläkare Dan Edvinsson, Uppsala
15:35 – 16:05
Behandling via Internet: Var står vi i dag?
Med. dr.
dr Cecilia Svanborg, Stockholm
16:05 – 16:30
Sammanfattning
Moderator
Med. dr. Anna Nager, Karolinska institutet
Programansvarig
Docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, Läkartidningen
Pris
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50%
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
Utställare
www.lakartidningen/events
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Stefan Nydahl,
docent på Narva
Kirurg Center,
Stockholm, som
skrivit en översikt
om åderbråck/venös
insufficiens. Bland annat beskrivs de
olika nya moderna behandlingar som
finns i dag.
Varför har du skrivit den här artikeln
just nu?
Det har hänt och händer fortfarande mycket nytt inom området
åderbråck, och jag ville därför ge en
allmän översikt över åderbråck och
venös insufficiens, dess diagnostik
och de nya moderna behandlingsmetoderna som nu finns tillgängliga.
Jag vill också fästa uppmärksamhet
på att åderbråck är vanligt, att de
lätt kan tas bort utan någon större
konvalescens eller biverkningar och
att till och med många bensår kan
läkas snabbt med ett enda enkelt
ingrepp.
Vad är den största utmaningen inom
området?
Att ytterligare förfina den minimalinvasiva tekniken och få ännu bättre
resultat på lång sikt, både funktionellt
och kosmetiskt.
Vad hoppas du på för respons på
artikeln?
Jag hoppas att läkare och i slutändan allmänheten får mer kunskap
om modern åderbråcksbehandling
och alla dess fördelar. Patienter
kan i dag med fördel hänvisas till
specialiserade åderbråcksmottagningar i öppen vård och behöver då
inte heller ta sjukhusens resurser i
anspråk.
Hur kommer det sig att du har
blivit specialiserad på åderbråck?
Efter att ha arbetat många år med
artärkirurgi är det nu spännande
att aktivt få vara med i utvecklingen
av modern åderbråcksbehandling. De gamla kirurgiska metoderna håller nu på att fasas
ut och ny intressant teknik
införs som är till stor fördel för
patienter och samhället. s
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den
på den röda balken!
1684
Nya behandlingar
av åderbråck med
goda resultat
1678
God prognos vid
alkoholberoende,
men få söker vård
1680
Nya rön
1688
Svårt att söka och
få hjälp för alkoholproblem
1692
Djup hjärnstimulering vid psykiska
sjukdomar visar
lovande resultat
Att bemöta blivande
kollegor med respekt
NYLIGEN BESKREV EN KVINNLIG LÄKARSTUDENT i Läkartidningen sin
upplevelse av ett undersökningsmoment med ultraljud. Det
hon reflekterade över var känslan av att inte kunna säga nej
till att tillhandahålla sina egna inre genitalier för undervisning. Det förväntades av henne att hon skulle ställa upp.
Responsen blev stor, många chockades. Det är ju ändå lite
mer intimt att undersöka en livmoder än ett knä. Efter detta togs momentet bort, och även detta upprör en del. Lite får
man väl offra som student? Säg bara nej! Men det är just det
som är svårt, man vill inte vara samarbetsovillig. Det är ju vi
lärare som ska se till att dessa situationer inte behöver uppstå. Mycket föredömligt har man nu också gjort det på det
aktuella lärosätet.
EN ANNAN KVINNLIG STUDENT återgav sina er-
»Det är ju vi lärare
som ska se till att
dessa situationer
inte behöver uppstå.«
farenheter från ett feriejobb där hon och
hennes manliga kurskamrat blivit bemötta på helt olika sätt av vårdpersonalen och drog slutsatsen att hon nog måste
prestera mer än sina manliga kurskamrater för att bli tillfrågad och lyssnad på. Även om många beskrev liknande upplevelser och uppskattade att problemet
lyftes fram så fanns också åsikten att det var studentens
eget beteende som bidrog till hur hon behandlades.
Hur ska då kvinnliga studenter/läkare göra för att visas respekt och bli lyssnade till? Vässa armbågarna
och ta för sig? Helt enkelt bete sig mer »manligt«?
VI SOM LÄRARE OCH KOLLEGER måste lyssna mer och
vara beredda att ändra förhållningssätt och
metoder. Praxis är inte alltid rätt! Så, studenter: fortsätt berätta! Endast så kan er framtida
arbetsmiljö påverkas.
Lena Marions, medicinsk redaktör
b [email protected]
1677
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
God prognos vid alkoholberoende, men få söker vård
DAGENS BEROENDEPOLITIK ÄR STEREOTYP OCH FÖRLEGAD
– PRIMÄRVÅRDEN SKULLE KUNNA GE BRA BEHANDLING
inriktade på att skydda alkohoAlkoholberoende orsakar omfatSven Andréasson,
listernas familjer. Någon tanke
tande problem på såväl indiprofessor,
på att själva beroendet kunde
vid- som samhällsnivå. Flertalet
överläbehandlas fanns inte.
som utvecklar alkoholberoenDryckesmönstret har sedan
de mognar så småningom ut ur kare, Riddargatan 1,
dess förändrats radikalt. Det
detta tillstånd, vare sig de får be- Beroendecentrum
Stockholm
vardagliga drickandet ökar; särhandling eller ej. Men de år som b [email protected]
skilt ser vi detta bland medelåltillbringas med hög alkoholkonders och äldre. För många innesumtion innebär ökade risker
bär detta att en underliggande
för både medicinska och sociala
problem och gör alkoholen till ett ledande sårbarhet för beroende nu aktiveras. Även
folkhälsoproblem. Behandling kan korta om beroendetillstånden här är förhållandevis begränsade har denna grupp likväl
ner riskperioden.
Merparten av de drabbade individerna en fördubblad dödlighet jämfört med norsöker emellertid inte hjälp. Orsakerna till malbefolkningen [2].
detta och möjliga metoder för att sänka
barriärerna till vård är viktiga att belysa. Den befintliga vården är inte väl anpassad
Artikeln av Solveig E S Hausken el at i det- för den stora majoriteten av de alkoholbeta nummer av Läkartidningen är ett vik- roende. Här uppfattar man – helt korrekt
tigt bidrag till denna diskussion.
– att man inte hör till missbruksvårdens
nuvarande målgrupp och att man skulle
tvingas acceptera en loser-identitet för att
Ett slående resultat i deras undersökning är
att endast 1 procent av de tillfrågade an- kunna göra det [3]. Dessutom ser man vårger att de skulle vilja söka vård hos social- den som inriktad på krav på helnykterhet,
tjänsten om de skulle få alkoholproblem. vilket inte överensstämmer med de egna
Detta bekräftar resultaten från en tidiga- önskemålen om att få kontroll över drickre svensk undersökning [1] och belyser att andet och dricka mindre.
Men även i den mindre gruppen med
den svenska politiken inom beroendeområdet, där socialtjänsten fortfarande har mer uttalade alkoholproblem är det få som
huvudansvaret för behandling, inte följt frivilligt söker hjälp i den specialiserade
beroendevården. Även för denna grupp,
utvecklingen inom området.
Den förda politiken präglas alltjämt av som präglas av psykisk samsjuklighet och
stereotypa och felaktiga föreställningar sociala hjälpbehov, är den nuvarande vårom alkoholproblem, grundade på sekel- den oattraktiv. I många fall skulle en tidigamla uppfattningar med andra dryckes- gare behandlingskontakt kunna förhindra
vanor och sociala förhållanden. De nykter- den utförskana många i denna grupp
hetsnämnder som då skapades var främst hamnar i med tilltagande utanförskap och
marginalisering.
HUVUDBUDSKAP
b Effektiv behandling finns för alkoholberoende, men få söker behandling.
b Ansvariga vårdpolitiker bortser från de
önskemål som personer med alkoholberoende har om var de ska få behandling.
Mycket få vill vända sig till socialtjänsten,
som dock har huvudansvaret för behandling i Sverige.
b I flertalet fall skulle alkoholproblem
kunna behandlas i primärvården.
1678
Läkartidningen
#40 2016
»Den förda politiken präglas
alltjämt av stereotypa och
felaktiga föreställningar om
alkoholproblem, grundade på
sekelgamla uppfattningar …«
samma. Möjligen beror detta på att allmänläkarna inte sett sig kompetenta att
behandla alkoholproblem och att sådana
skulle uppdagas om man mer systematiskt börjar efterfråga patienternas alkoholvanor.
Ett alternativ till hittillsvarande upplägg skulle vara att alkoholvanor efterfrågas, inte för att upptäcka »alkoholproblem« utan för att förbättra behandlingen
av en rad sjukdomar. Fokus är här på konsumtion, inte på diagnoser som beroende
och skadligt bruk.
I en del fall kommer patienten att beskriva svårigheter med att minska alkoholkonsumtionen. I dessa fall kan det bli
aktuellt att erbjuda hjälp. I flertalet fall
kan sådan behandling genomföras med
enkla medel, lika effektivt i primärvård
som i specialistvård, vilket visats i forskning sedan 25 år [4]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen.
2016;113:D7FZ
Ett annat viktigt resultat, som också rappor-
terats från annan forskning, är låg tilltro
till primärvårdens förmåga att behandla alkoholberoende. Detta illustrerar ett
misslyckande, där primärvården skulle
kunna vara ett betydligt mindre stigmatiserande alternativ och kunna erbjuda bra
behandling för alkoholproblem över hela
landet.
Det har gjorts försök i över 30 år i svensk
primärvård att upptäcka alkoholproblem
tidigt och erbjuda kort rådgivning. Resultaten har med några undantag varit blyg-
REFERENSER
Läs mer!
Artikel
på sidan
1688
1. Andréasson S, Danielsson AK,
Wallhed-Finn S. Preferences
regarding treatment for alcohol
problems. Alcohol Alcohol. 2013;48(6):694-9.
2. Roerecke M, Rehm J. Alcohol use disorders and
mortality: a systematic review and meta-analysis.
Addiction. 2013;108:1562-78.
3. Wallhed
W
Finn S, Bakshi AS, Andréasson S. Alcohol
consumption, dependence and treatment barriers:
perceptions among non-treatment seekers with alcohol dependence. Subst Use Misuse. 2014;49(6):762-9.
4. Drummond DC,
DC,Thom B, Brown C, et al. Specialist
versus general practitioner treatment of problem
drinkers. Lancet. 1990;336(8720):915-8.
arrangerar
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Osteoporos
7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6,
STOCKHOLM, 9 NOVEMBER 2016
Osteoporosrelaterade frakturer är ett omfattande folkhälsoproblem. Men trots att vi känner till
vilka riskfaktorer som är kopplade till osteoporos och fraktur, och trots att det finns effektiva
åtgärder för att minska frakturrisken, får inte alla patienter tillgång till optimal vård.
Detta symposium belyser nationella riktlinjer, utredning och diagnostik, sekundär osteoporos,
läkemedelsbehandling, frakturbehandling, systematiskt arbete för att förebygga refraktur
samt fallprevention.
Symposiet kommer särskilt att belysa de senaste årens starka utveckling och var vi står i dag.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 9 NOVEMBER, 2016
10.00–10.30
10.30–12.00
12.00–13.00
13.00–13.10
13.10–13.25
Registrering till Svenska osteoporossällskapets årsmöte
Årsmöte
Registrering till symposiet och lättare lunch
Inledning Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet
Nationella riktlinjer och vad de betytt – prioriteringar Professor Mattias Lorentzon,
Göteborgs universitet
13.25–13.45
Diagnostik och risk – hur hanterar vi detta? Diagnostik och indikation för behandling
Kommentar från primärvården Docent Andreas Kindmark, Akademiska sjukhuset, Uppsala
13.45–14.05
Sekundär osteoporos – ett ofta missat tillstånd Docent Anna G Nilsson, Göteborgs universitet
14.05–14.30
Nya och gamla läkemedel. Hur länge? Byte av terapi? Professor Mattias Lorentzon,
Göteborgs universitet
14.30–15.00
Kaffe
15.00–15.20
Frakturbehandling. Höftfrakturer: senaste om förbättrade resultat. Kotkompressioner:
hur behandlar vi och vad borde vi göra? Docent Cecilia Rogmark, Lunds universitet
15.20–15.40
Sekundär prevention – vårdkedjor mm Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet
15.40–16.00
Fallprevention – lönar det sig och vilken nytta gör fysisk aktivitet? Docent Björn Rosengren,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
16.00–16.30
Är det meningsfullt att behandla osteoporos och förebygga frakturer?
Paneldiskussion
16.30–17.00
Sammanfattning och avslutning
Moderator: Kristina Åkesson
Programansvariga: Kristina Åkesson och Läkartidningen
Arrangör: Läkartidningen i samarbete med Svenska osteoporossällskapet
Välkommen till en intressant eftermiddag!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Medlemmar i Svenska
osteoporossällskapet betalar 800 kr + moms. Pensionär och medlem i SÄL betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem
i SLF erhåller 50 % rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
TID & PLATS: 9 november 2016 kl 10.00–17.00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm
NYA RÖN
h I många länder är antalet tonårsgraviditeter och aborter högt. För att
sänka de höga graviditetstalen har
skolor i ett nittiotal länder införskaffat
bebissimulatorer; en realistisk docka
som behöver matas och skötas för att
inte skrika. Bebissimulatorerna ingår
vanligen i informationsprogram riktade till tonåringar som får låna hem
dockorna, med hypotesen att övningen
ska leda till färre graviditeter. Evidens
om insatsernas effektivitet har hittills
saknats eller varit motsägelsefull.
I en nyligen publicerad studie
klusterrandomiserades 13–15-åriga
flickor i 57 skolor i västra Australien
till en intervention med hemlån av
bebissimulator över helgen, reflektion
i smågrupper och filmvisning. Totalt
1 267 flickor samtyckte till att delta i
interventionen. I jämförelseskolorna
deltog 1 567 flickor i sedvanlig hälsoundervisning och samtyckte till studien.
Det utgjorde 58 respektive 45 procent
av valbara flickor på dessa skolor. Deltagarna följdes upp till 20 års ålder via
datalänkning till nationella journalsystem och abortklinikers journaler med
98 procents täckning av födslar och
aborter i västra Australien.
Signifikant fler födslar registrerades
i interventionsgruppen, 97 (8 procent)
jämfört med 67 (4 procent) i kontrollgruppen. Därtill noterades fler aborter,
113 (9 procent) jämfört med 101 (6
procent). Eftersom studien var klusterrandomiserad så justerades också för
socioekonomiska faktorer, skolresultat, tobak- och alkoholbruk, familjetyp,
erfarenhet av spädbarn samt sexuell
debut på individnivå. I den justerade
analysen kvarstod en 36-procentig
överrisk för graviditet i interventionsgruppen (relativ risk 1,36; 95 procents
konfidensintervall 1,10–1,67).
Studien begränsades av att deltagandet på individuell nivå var lågt och
att antalet graviditeter som slutade i
missfall inte var känt. Författarna drar
slutsatsen att användning av bebissimulatorer i skolor inte reducerar
antalet tonårsgraviditeter på avsett
sätt och troligen utgör ett ineffektivt
sätt att utnyttja skattemedel.
Anna-Karin Edstedt Bonamy,
barnläkare, docent, Sachsska barnoch ungdomssjukhuset, Stockholm
Brinkman SA, et al. Lancet. Epub 25 aug 2016.
doi: 10.1016/S0140-6736(16)30384-1
1680
Läkartidningen
#40 2016
Illustration av KOL.
Illustration: Decade3d/Fotolia/IBL
Bebissimulator
ledde inte till färre
tonårsgraviditeter
Risk för underbehandling efter
hjärtinfarkt hos KOL-patienter
Avhandling. Det är känt att rökning och
hög ålder utgör riskfaktorer för kroniskt
obstruktiv lungsjukdom, KOL. Samma
riskfaktorer ses också i relation till akuta koronara syndrom. Samsjukligheten
i KOL och hjärt–kärlsjukdom är stor, och
samtidig KOL försämrar prognosen vid
akuta koronara syndrom. Ibland har patienter med KOL mindre typisk sjukdomsbild vid akuta koronara syndrom, vilket
kan försena diagnos och behandling.
I en avhandling, som lades fram den 16
september, undersöks KOL i relation till
akuta koronara syndrom med avseende
på bland annat KOL-diagnosens påverkan
på behandling och prognos. Förutom de
svenska kvalitetsregistren SWEDEHEART
och Patientregistret användes studiematerial från en stor randomiserad klinisk
prövning.
Hjärtinfarktpatienter med samtidig KOL
visades vara äldre, ha mer samsjuklighet
och behandlas i lägre utsträckning med
evidensbaserad sekundärprevention, i
synnerhet avseende betablockerare. Det
sågs i en studie av 80 000 patienter inlagda för hjärtinfarkt i Sverige under åren
2005–2010. Dödligheten efter hjärtinfarkt
var därtill dubblerad för KOL-patienter vid
ett års uppföljning, men överdödligheten
minskade påtagligt när man justerade för
skillnader i ålder och samsjuklighet. Det
viktigaste fyndet var att även justering
för skillnader i behandling förbättrade
prognosen; därför drogs slutsatsen att
evidensbaserad behandling enligt riktlinjer eventuellt kan förbättra prognosen.
Med ledning av detta fynd undersök-
tes även hur betablockerare förskrivs
till patienter med KOL efter hjärtinfarkt.
Behandlingen har historiskt sett undanhållits patienter med KOL på grund av
risk för pulmonella biverkningar, något
som anses mindre vanligt med de nyare
kardioselektiva betablockerarna. Studiens
fynd var att betablockerare som utskrivningsmedicin efter hjärtinfarkt var associerade med förbättrad långtidsöverlevnad, även hos KOL-patienter.
I en stor randomiserad klinisk prövning
visades att trombocythämmaren tikagrelor var förenad med större klinisk nytta
efter akuta koronara syndrom jämfört
med klopidogrel. Vi undersökte ett delmaterial och fann att detta fynd även stämmer för patienterna med KOL.
Den avslutande studien är pågående och undersöker KOL i relation till
kranskärlskirurgi. Preliminära resultat visar bland annat ökad risk för postoperativ
infektion för KOL-patienter.
Sammanfattningsvis ses att patienter med
KOL löper högre risk för sämre utfall vid
hjärtinfarkt, delvis på grund av betydande samsjuklighet och eventuell underbehandling med evidensbaserad sekundärprevention. Betablockerare och tikagrelor
befanns vara av klinisk nytta, och ökad användning av dessa preparat vid rätt indikation kan eventuellt förbättra prognosen.
Pontus Andell,
avdelningen för kardiologi, kliniska vetenskaper,
Lunds universitet
Andell P. Chronic obstructive pulmonary disease in acute coronary syndromes. Lund: Lunds universitet; 2016.
Låg maximal syreupptagningsförmåga ökade risk för död
Egenreferat. I en nyligen publicerad lång-
tidsuppföljning från befolkningsstudien
1913 års män studerades sambandet mellan låg fysisk syreupptagningsförmåga
och död under 45 års uppföljning.
Ett representativt urval av 50-åriga män
från Göteborg rekryterades till studien
1963. Syftet var att undersöka riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom och dödlighet,
och 792 män undersöktes vid 54 års ålder
(år 1967) med arbetsprov. I en undergrupp
bestämdes maximal syreupptagningsförmåga. Därigenom kunde maximal syreupptagningsförmåga, som ett mått på
männens kondition, beräknas för de 656
män (83 procent) som genomfört ett maximalt arbetsprov. Män med känd hjärt–
kärlsjukdom eller andra hälsoproblem
som kunde påverka resultatet av testet
uteslöts.
Männen följdes sedan till 2012, då de var 99
år gamla. Under uppföljningen genomgick de upprepade undersökningar, och
uppgifter om dödsorsak hämtades från
det svenska Dödsorsaksregistret.
I vår studie analyserades sambandet
mellan beräknad maximal syreupptag-
Vid justering
för andra
riskfaktorer
för död var
endast rökning av större
betydelse för
död än låg
syreupptagningsförmåga.
ningsförmåga och dödlighet. Männen
delades retrospektivt in i tre grupper från
låg till hög maximal syreupptagningsförmåga: 2,00 l/min, 2,26 l/min och 2,56 l/
min.
Låg maximal syreupptagningsförmåga
var kopplad till ökad dödlighet under hela
uppföljningstiden. Sambandet mellan
fysisk kapacitet och alla dödsorsaker var
graderat, med allra störst risk i den grupp
som hade lägst maximal syreupptagningsförmåga.
Vid justering för andra riskfaktorer för
död var endast rökning (hazardkvot [HR]
1,58; 95 procents konfidensintervall [95KI]
Läs mer.
Fler nya rön på
Läkartidningen.se
1,34–1,85; P < 0,0001) av större betydelse
för död än låg syreupptagningsförmåga
(HR 0,79; 95KI 0,71–0,89; P < 0,0001). Däremot hade både högt kolesterol (HR 1,13;
95KI 1,04–1,22; P < 0,005) och högt blodtryck (HR 1,01; 95KI 1,002–1,02; P < 0,01)
lägre prediktivt värde för död.
Sammanfattningsvis finner vi att det un-
der 45 års uppföljning förelåg ett robust
samband mellan låg maximal syreupptagningsförmåga i medelåldern och död.
Endast rökning hade större betydelse för
död. Den långa uppföljningstiden i denna
populationsstudie är unik, och fyndet bekräftar tidigare studier med kortare uppföljningstid.
Per Ladenvall,
medicine doktor, specialistläkare, kardiologi
Per-Olof Hansson,
docent, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg; båda institutionen för
medicin, avdelning för molekylär och klinisk medicin,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Ladenvall P, Persson CU, Mandalenakis Z, Wilhelmsen L,
Grimby G, Svärdsudd K, Hansson PO. Eur J Prev Cardiol.
2016;23(14):1557-64.
Kalciumtillskott kan öka risken för demens hos kvinnor med stroke
Egenreferat. Osteoporos är en vanlig di-
agnos bland äldre. För att hindra utveckling av eller behandla osteoporos rekommenderas bland annat ett dagligt intag
av 1 000 till 1 200 mg kalcium. Att få i sig
den mängden kalcium genom den vanliga
kosten är svårt, och därför är det vanligt
med kosttillskott. På senare tid har behandlingen kommit att ifrågasättas.
Inom ramen för de Göteborgsbaserade
gerontologiska och geriatriska H70-studierna följdes i fem år i en ny populationsbaserad studie 700 äldre kvinnor utan
demens i åldrarna 70 till 92 år. Kvinnorna
genomgick bland annat minnestest och
test av tankeförmåga i börbör
jan och i slutet av underunder
sökningsperioden. 447 av
a
deltagarna undersöktes
också med datortomografi av hjärnan i början av studien.
Användningen
av kalciumtillskott
bland deltagarna i
studien undersök-
tes, samt om de diagnostiserades med demens under studiens gång.
Studien visade att de kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade fördubblad risk att utveckla demens jämfört
med kvinnor som inte tog kalciumtillskott. Vid fördjupad analys upptäcktes det
att den förhöjda risken bara gällde kvinnor med cerebrovaskulär sjukdom.
Kvinnor med stroke som tog kalcium-
tillskott hade närmare sju gånger högre
risk att utveckla demens än kvinnor med
stroke men utan kalciumtillskott (oddskvot [OR] 6,77; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,36–33,75; P = 0,020). För
kvinnor med vitsubstansförändringar
som tog kalciumtillskott var risken
tre gånger högre (OR 2,99; 95KI
1,28–6,96; P = 0,011). För kvinnor utan stroke eller tecken
på vitsubstansförändring
vitsubstansförändringar vid datortomografi av
hjärnan innebar kalciumFoto:
oto: Fotolia/IBL
tillskott ingen förhöjd risk att utveckla
demens.
Studien är observationell och det är inte
möjligt att fastslå orsakssamband.
Studien var också relativt liten, och det
går inte att dra generella slutsatser för
hela befolkningen. Det behövs fler och
större studier för att vidare undersöka
sambanden mellan kalciumtillskott och
demens.
Kalciumtillskott är viktigt för många kvin-
nor med osteoporos för att undvika frakturer, men studien visar att läkare noga
bör överväga fördelar och nackdelar när
patienterna har cerebrovaskulär sjukdom.
Silke Kern,
forskare
Ingmar Skoog,
föreståndare; båda Centrum for åldrande och hälsa
(AgeCAp), Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet
Kern J, Kern S, Blennow K, Zetterberg H, Waern M, Guo X,
Börjesson-Hanson A, Skoog I, Östling S. Neurology. Epub 16 aug
2016. doi: 10.1212/WNL.0000000000003111
1681
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
h Egenreferat. Förhöjd insulinresistens har visats vara riskfaktor för
både diabetes och hjärt–kärlsjukdom.
Metoder för kontrollerad infusion av
insulin och glukos med samtidig frekvent mätning av blodsockernivåer är
etablerad standardmetod för att mäta
insulinresistens. Men mer praktiska
metoder finns numera både i fasta och
vid oralt glukostoleranstest (OGTT).
I en studie av 1 049 70-åriga svenska
män jämfördes fyra index, HOMA
(Homeostasis model assessment of
insulin resistance) i fasta samt Cederholm-, Matsuda- och Belfiore-index
TT Cederholm-index beräknas
TT.
vid OGTT.
på glukosvärden före och efter OGTT,
kroppsvikt och logaritmerat insulinmedelvärde [1].
Cederholm-index hade den starkaste
överensstämmelsen med standardmetoden och var även under 10 års
uppföljning starkaste prediktor för
utveckling av såväl diabetes som
icke-dödlig/dödlig hjärtinfarkt och
hjärt–kärlsjukdom.
Resultatet stämmer med vad som
tidigare visats i två stora amerikanska
observationsstudier [2]. Sambandet
med hjärtinfarkt sågs oberoende av de
konventionella riskfaktorerna rökning,
blodtryck, blodfetter, BMI, albuminuri,
cystatin C, metabolt syndrom samt
tidigare hjärt–kärlsjukdom och annan
allvarlig sjuklighet vid Cox-regression. Cederholm-index hade cirka
tre gånger starkare riskeffekt för
hjärtinfarkt än övriga index, där dessutom faste-HOMA saknade statistiskt
signifikant oberoende riskeffekt.
Individuell framtida hjärtrisk uppmäts
ofta till relativt låg i medelåldern. Riskfaktorerna kan nu kompletteras även
med ett index för insulinresistens, som
kan vara förhöjt även vid lägre hjärtrisk och hos mer normalviktiga och
således vara användbart för värdefulla
tidiga insatser att förebygga hjärt–
kärlsjukdom.
Jan Cederholm,
docent, allmänmedicin och preventiv
medicin, institutionen för folkhälsooch vårdvetenskap, Uppsala universitet
1. Zethelius B, Cederholm J. Diab Res Clin Pract.
2015;110:183-92.
2. Hanley AJG, et al. Diabetes 2003;52:463-9.
1682
Läkartidningen
#40 2016
Foto: Colourbox
Index för insulinresistens stark
prediktor för
hjärt–kärlsjukdom
Kronisk sjukdom hos ungdomar
var kopplade till riskbeteenden
Avhandling. Över hela världen och i Sverige
har hälsan bland barn förbättrats avsevärt
de senaste 100 åren. Bland ungdomar är
bilden dock en annan. Av alla ungdomar
har 10–20 procent en kronisk sjukdom.
En av de vanligaste sjukdomarna bland
svenska barn är diabetes typ 1. Ungdomar
med diabetes typ 1, framför allt flickor,
uppvisar en sämre blodsockerkontroll än
yngre. Dålig blodsockerkontroll innebär
en ökad risk för långtidskomplikationer.
Nedsatta kognitiva funktioner har nyligen beskrivits som en komplikation till
diabetes typ 1.
Påtagliga exekutiva funktionsproblem
förekommer framför allt vid ADHD. Hur
dessa påverkar diabetesegenvården är
inte tillräckligt studerat. Inte heller har
förekomst av utvecklingsneurologiska
problem, såsom ADHD, studerats i relation till riskbeteende bland ungdomar
med kroniska sjukdomar.
Som del i en ny avhandling distribuerades frågeformuläret Liv och hälsa Ung till
alla elever i årskurs 9 och år 2 på gymnasiet i Sörmland 2008 (nå=å5å771) och 2011
(nå=å5å550). Förekomst av skyddsfaktorer
och riskbeteenden jämfördes mellan ungdomar med olika kroniska sjukdomar och
friska jämnåriga. Vidare kartlades förekomst av utvecklingsneurologiska och exekutiva funktionshinder bland barn och
ungdomar med diabetes typ 1 med hjälp
av frågeformulären 5–15 (nå=å175) respektive BRIEF och ADHD rating scale (nå=å241).
Diabeteskontrollen bland patienter med
tecken på utvecklingsneurologisk problematik jämfördes med patienter utan
sådana tecken.
Förekomst av kronisk sjukdom var
kopplad till få skyddsfaktorer och anhopning av riskbeteenden. Kombinationen
av kronisk sjukdom och få skyddsfaktorer var extra ogynnsam eftersom den var
kopplad till anhopning av flera riskbeteenden, till exempel droganvändning och
våldsamt beteende. Vid samsjuklighet i
ADHD förvärrades mönstret. ADHD var
vanligare bland ungdomar med andra
kroniska sjukdomar, speciellt bland ungdomar med sjukdomar utgående från
nervsystemet.
Klara minnes- och inlärningsproblem
samt lindriga exekutiva problem var
kopplade till dålig blodsockerkontroll.
Exekutiva funktionsproblem var också
kopplade till många mottagningsbesök
och låg grad av fysisk aktivitet. Slutligen
rapporterades exekutiva funktionsproblem oftare av flickor än av pojkar. Föräldrar angav emellertid i högre utsträckning
dessa problem för pojkar.
Kunskap om faktorer som påverkar be-
handlingsresultat och livet i allmänhet
är oerhört viktig i arbetet med kroniskt
sjuka ungdomar. Skyddsfaktorerna kring
dessa ungdomar behöver stärkas och
förekomst av utvecklingsneurologiska
funktionsproblem måste identifieras, eftersom sådan problematik kan påverka
individens behandling, riskbeteenden och
skolresultat.
Charlotte Nylander,
specialistläkare, barn- och ungdomskliniken,
Sörmland
Nylander C. Protective factors, health-risk behaviours and the
impact of coexisting ADHD among adolescents with diabetes
and other chronic conditions. Uppsala: Uppsala universitet;
2016.
Arrangörer
24 november, kl 15.50-20.45
Göteborg
Gothia Towers/Svenska Mässan
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Göteborg. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställa frågor under kvällen, mingla, tävla om fina priser
och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe.
PROGRAM
15.50–17.00 Registrering, mat och mingel
17.00–17.15 Välkommen och ínledning,
Heidi Stensmyren, ordförande
Sveriges läkarförbund
18.45-19.15 Johan Ullman, specialist i anestesi och
intensivvård samt FHV, var först ut med
att forska på ryggskador på högfartsbåtar.
Resultatet blev bl.a. dämpade båtsäten,
som nu används i mer än 70 länder. UllmanDynamics AB är idag världsledande på
skadeprevention till sjöss.
17.15-17.45 Katrin Hruska är specialist i akutsjukvård
och ordförande för Svensk Förening för
Akutsjukvård, SWESEM. Hon har länge
varit aktiv i sociala media och twittrar som
@akutdoktorn. Någon vidare karriär har hon
inte och sedan årsskiftet faktiskt inte ens
någon anställning. I stället engagera hon sig
i allt som leder svensk akutsjukvård framåt.
19.15-19.45 Matilda Lundblad är idrotts- och lagläkare
för allsvenskans Elfsborg och Göteborg.
Hon är grundare av diagnosverktyget Urinkollen.se och har även skapat en fotbollsmedicinsk app, DocOnside, tillsammans
med FC Barcelonas läkare.
17.45-18.15 Arvin Yarollahi är ortoped och en av
Västra Götalandsregionens yngsta verksamhetschefer. Ta del av hans resa från
ST-läkaren som startade ett vårdupprop
med målet att belysa konsekvenserna av
nedskärningar i vården till att själv vara en
del av samma arbetsgivare han en gång
kritiserat.
20.05-20.35 Christian Unge är överläkare i internmedicin på Huddinge akutklinik och författare.
Han disputerade 2010 på en avhandling i
Global hälsa vid Karolinska Institutet om
bromsmediciner i Afrika. Han driver sedan
tre år den medicinska podcasten ”Ronden”
och har publicerat tre fristående thrillers
om kirurgen Martin Roeykens.
18.15-18.45 Kaffe
20.35 – 20.45 Avslutning och dragning av kvällens vinnare
19.45-20.05 Bensträckare/frukt
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en
läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Läs mer på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällens utställare:
ÖVERSIKT
Nya behandlingar
av åderbråck
med goda resultat
Stefan Nydahl,
docent, Narva Kirurg
Center, Stockholm
b [email protected]
Åderbråck är den vanligaste manifestationen av venös
insufficiens och drabbar upp till var tredje vuxen person i västvärlden [1]. Behandling av venös insufficiens
och åderbråck är ofta effektiv och ger god symtomlindring med kosmetiskt tillfredsställande resultat.
Korrektion av venös insufficiens kan också effektivt
förebygga och behandla komplikationer. Venös insufficiens har stor socioekonomisk betydelse för samhället. Venösa bensår drabbar ungefär 1 procent av den
vuxna befolkningen och orsakar stort lidande och
stora kostnader för samhället. Enbart kostnaden för
behandling av bensår har uppskattats till 2–4 procent
av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten [2, 3]. Flera studier har påvisat ett starkt samband mellan venös
insufficiens, åderbråck och försämrad livskvalitet [4, 5].
Åderbråck
Åderbråck och venös insufficiens orsakas antingen
av inkompetens i det ytliga eller djupa vensystemets
klaffar, vilket är vanligast, eller obstruktion i de djupa
venerna, eller en kombination av dessa tillstånd. Resultatet blir reflux i vensystemen och venös hypertension. Definitionsmässigt är åderbråck vidgade, förlängda, 3–4 mm stora, slingrande, subkutant och ytligt
belägna vener på benen (Figur 1).
Ådernät, telangiektasier, spider nevus och retikulära vener är alla ytliga kärl belägna i huden. Dessa ger
inga symtom, men kan vara kosmetiskt störande. De
kan ha ett samband med venös insufficiens.
HUVUDBUDSKAP
b Åderbråck är ett vanligt tillstånd. Orsaken är reflux
och/eller obstruktion i de ytliga och/eller djupa vensystemen som resulterar i venös hypertension.
b Venösa bensår beror, i upp till 50 procent, enbart på
insufficiens i det ytliga vensystemet. Dessa sår kan relativt enkelt botas med ett polikliniskt ingrepp.
b Allvarlighetsgraden av venös insufficiens bör klassificeras hos varje patient enligt exempelvis CEAP-klassifikationen.
b Användande av duplexultraljud är nödvändigt både i
diagnostiken och i modern behandling av åderbråck.
b Hög underbindning och strippning som etablerad
standardbehandling har övergivits till förmån för
endovenösa minimalinvasiva ablationstekniker som kan
utföras polikliniskt i lokalbedövning.
2
Läkartidningen
#40 2016
Figur 11.
Åderbråck,
CEAP-klassifikation: C2.
Patienter med åderbråck och venös insufficiens
kan vara asymtomatiska eller enbart ha kosmetiska
besvär, men vanligen beskriver de något av följande
symtom: svullnad, tyngdkänsla, klåda, smärta, krypningar, kramp, hudförändringar eller värmekänsla.
Mer allvarliga, men mindre vanliga symtom, är kroniska bensår, upprepade tromboflebiter, eksem, lipodermatoskleros och andra hudförändringar samt
spontana blödningar från ytliga kärl på benen.
Ytliga och djupa vener samt perforanter
Vensystemet nedanför inguinalregionen kan delas in
i tre delar: det ytliga vensystemet, bestående av vena
saphena magna och parva samt deras förgreningar,
det djupa vensystemet som löper under muskelfasciorna tillsammans med sina motsvarande artärer med
samma namn samt slutligen perforanterna på lår och
underben som förbinder det ytliga vensystemet med
det djupa genom att penetrera muskelfascian.
Blodets återflöde till hjärtat åstadkoms genom
musklernas pumpförmåga i fot, vad och lår, men också de intratorakala och -abdominella trycken, gravitationen, ventonus och det arteriella trycket påverkar
återflödet [6]. Muskelpumparna fungerar så att venerna i musklerna komprimeras i samband med muskelkontraktioner, varvid blodet pressas i central riktning,
och vid normalt fungerande klaffar förhindras reverserat flöde [7].
Reflux – obstruktion
Den vanligaste orsaken till venös insufficiens är reflux av blod, beroende på klaffinkompetens i det ytliga
vensystemet.
Isolerad reflux i det djupa vensystemet är sällsynt.
Av alla bensår beror 60 procent på venös insufficiens.
Hos patienter med venösa sår och patienter med posttrombotiskt syndrom är det vanligt med kombinerad
djup och ytlig venös insufficiens.
Patienter med venösa sår har i upp till 40–50 procent
insufficiens enbart i det ytliga vensystemet [8, 9]. Det
innebär att ett flertal kroniska bensår kan botas med
behandling av enbart det ytliga vensystemet, genom
ett enkelt polikliniskt ingrepp. Därför rekommenderas att alla patienter med venösa bensår remitteras för
en duplexundersökning (se nedan), och vid behov till
kärlspecialist.
En mindre vanlig orsak till venös insufficiens är obstruktion i det djupa vensystemet, oftast orsakad av
tidigare djup ventrombos med otillräcklig rekanalisering av venen. Ytterligare en orsak till obstruktion är
yttre kompression av främst bäckenvener, till exempel kompression av vänster vena iliaca communis av
den överridande artären (May–Thurners syndrom). En
stor uterus under graviditet eller tumör kan också utöva ockluderande kompression av bäckenvenerna.
Klassificering
För att kategorisera vensjukdomar används klassifikationen CEAP [10] som graderar efter klinisk, etiologisk,
anatomisk och patofysiologisk bild (Fakta 1). I klinisk
praxis används mest C-klassifikationen (kliniska
tecken) på grund av dess enkelhet då den ger god information om allvarlighetsgraden av åderbråckssjukdomen.
De flesta landsting ersätter behandlingar enbart
med klassificeringsgrad C4, C5, C6 och ibland C3.
Undersökning av venös insufficiens
Förutom noggrann klinisk undersökning och anamnes har ultraljudsundersökning (duplex) blivit
hörnpelaren i diagnostiken och i den moderna behandlingen av venös insufficiens. Vid duplexundersökningen kombineras den tvådimensionella bilden
med färgdoppler- och pulsad dopplerteknik. På detta
vis erhålles både en morfologisk och funktionell bild
av venerna. Med information om blodflödet kan eventuell reflux och obstruktion i både det ytliga och djupa
vensystemet kartläggas. Duplex är icke-invasiv, kontrastmedel behövs ej och ger ingen radioaktiv strålning. Det är relativt billigt och mobilt.
Tidigare undersökningsmetoder med ascenderande och descenderande flebografi är invasiva metoder
som ger strålning och kan medföra nedsatt njurfunktion och risk för kontrastallergi. Dessa metoder har
mer eller mindre spelat ut sin roll för rutinmässig undersökning av vensystemet.
Behandling
Den venösa hypertensionen som orsakas av reflux
eller obstruktion är grunden till att åderbråck bildas
och till upplevda symtom och eventuella komplikationer. Målet med behandling av åderbråck och venös
insufficiens är att förebygga akuta och kroniska komplikationer, eliminera kliniska besvär, ibland enbart
kosmetiska, och förbättra livskvaliteten genom att
minska den venösa hypertensionen.
Konservativ behandling med användande av stödstrumpor (klass I) eller kompressionsstrumpor (klass
II–III) prövas oftast som förstahandsåtgärd. Syftet
med behandlingen är att reducera venös reflux och
hypertension samt perifert ödem och öka muskelpumpfunktionen.
Farmakologiska preparat, så kallade venaktiva läkemedel, används sparsamt i Sverige. En diskret effekt
på underbenssvullnad, tyngdkänsla och vissa andra
symtom vid venös insufficiens har påvisats [11].
Kirurgi med hög underbindning och strippning har
i över hundra år varit den huvudsakliga metoden för
behandling av venös insufficiens. Syftet med operationen är att koppla bort den insufficienta delen av
det ytliga vensystemet från det djupa, genom att ligera den ytliga venen nära inträdet till de djupa venerna, i ljumsken eller i knävecket. Samtidigt dras den insufficienta venen ut med en så kallad venstripper. Blodet från det ytliga vensystemet leds därmed över i det
djupa systemet. Lokala exstirpationer (flebektomier)
av åderbråcken görs ofta samtidigt. Via små snitt antingen ligeras venerna eller dras ut från underhuden
med speciella venhakar.
Att endast utföra hög underbindning utan strippning rekommenderas inte på grund av den höga recidivfrekvensen, upp till 50 procent på 5 år [12, 13].
Vid behandling av djup venös insufficiens är kompression hörnstenen. Om intervention övervägs, vilket är ytterligt sällan annat än vid höga hinder i bäckennivå, bör man först eliminera all signifikant ytlig
venös insufficiens inklusive insufficienta perforanter
och säkerställa adekvat venmuskelpumpfunktion. Indikation för behandling finns bara vid påtagliga symtom som kroniskt recidiverande venösa bensår eller
invalidiserande smärtor och svullnad i benet. Är orsaken kronisk ocklusion i bäckenvenerna eller distala
vena cava inferior efter exempelvis tidigare trombos
kan man med endovaskulär teknik öppna och dilatera upp ocklusionen samtidigt som man lägger in en
stent för att säkerställa öppetståendet i det behandlade området [14].
Rekonstruktiv venklaffskirurgi i det djupa vensystemet är sällan indicerad.Ett
indicerad.
flertal operationsmetoder har provats, som att reparera eller ersätta defekta
venklaffar, transplantation av venklaffar från armarna till benen, transposition av djupa vener med defekta klaffar till andra vener som har fungerande sådana
samt bypass-operationer. Det sker en ständig utveckling av material och operationstekniker med långtidsresultat efter djup venös rekonstruktion för läkta
bensår och symtomlindring kring 65 procent [15].
FAKTA 1. Klassificering av
vensjukdomar.
C0: inga förändringar
C1: ådernät,
telangiektasier
C2: åderbråck
(stora som små)
C3: åderbråck
med svullnad/
benödem
C4: hudförändringar
som eksem,
lipodermatoskleros, atrophie
blanche och
hemosiderininlagringar
C5: läkta bensår
C6: aktiva
bensår
Modern behandling av åderbråck
Under de senaste knappa tjugo åren har en remarkabel utveckling skett av nya och nygamla metoder, oftast i kombination, för behandling av åderbråck och
venös insufficiens. Strävan efter bättre resultat med
bland annat färre komplikationer, snabbare återhämtning, mindre värk, lägre recidivrisk, kortare operationstider samt ett mer fördelaktigt kosmetiskt resultat har lett till utvecklingen av nya så kallade minimalinvasiva tekniker.
Dessa metoder har radikalt ändrat tidigare behandlingsstrategier, och numera har öppen kirurgi med
hög underbindning och strippning utgått som standardbehandling till förmån för moderna endovenösa tekniker. Det inflytelserika National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannien
rekommenderar att alla patienter med symtomatiska åderbråck, oavsett CEAP-klass, remitteras till kärlspecialist för bedömning med duplexultraljud och
ställningstagande till behandling. I första hand rekommenderas endotermal ablation, och i andra hand
3
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
skumsklerosering. Traditionell kirurgi kommer först
som tredje alternativ. Anledningen till denna ordningsföljd av olika behandlingar är de övertygande
bevis för att endovenösa behandlingar är minst lika
bra som kirurgi, men associerade med lägre morbiditet och snabbare återgång till normala aktiviteter än
traditionell kirurgi [16]. Dessa riktlinjer överensstämmer också med de rekommendationer som European
Society for Vascular Surgery har givit ut [17]. Gemensamt för de moderna teknikerna är att de kan utföras
polikliniskt och under lokalbedövning.
Man kan dela in de nya behandlingsmetoderna i
endovenösa termala och icke-termala (ablations)tekniker.
Figur 2. Laserfibern
är införd perkutant in i
vena saphena magna.
Termala tekniker
De termala teknikerna levererar värmeenergi till venväggen med hjälp av en fiber eller kateter som introduceras i den ven som ska behandlas. Behandlingarna görs alltid med ledning av ultraljud som lokaliserar
venen och fibern/katetern. Vid alla termala tekniker
används tumescenslösning, en kraftigt utspädd bedövningsvätska, som kan ges i stora mängder kring de
vener som ska behandlas. Tumescensen syftar till att
smärtlindra, skydda omkringliggande strukturer och
vävnader från värmeenergin samt komprimera venen
runt fibern/katetern.
Till de termala teknikerna hör endovenös laserablation, ablation med radiofrekvens och endovenös ablation med vattenånga.
Figur 3. Under ultraljudskontroll injiceras
det skleroserande
skummet direkt in i
venen.
Endovenös laserablation. Vid endovenös laserablation, i
dag den vanligaste använda termala tekniken, punkteras med ledning av ultraljud den insufficienta venen
med en nål så distalt som möjligt på benet. En ledare
förs in i venen via nålen. Därefter kan en kateterskida
styras in i venen med hjälp av ledaren som då tas bort,
och laserfibern förs in i venen via kateterskidan (Seldingerteknik) (Figur 2). Den tunna laserfibern förs upp
till 1–2 cm från konfluens, där det ytliga vensystemet
förenas med det djupa. Det är viktigt att fibern inte
ligger för nära konfluens när lasern aktiveras, för att
undvika en propagation av den termiskt inducerade
trombotiseringen av den ytliga venen ut i det djupa
vensystemet, så kallad EHIT (endovenös värmeinducerad trombos) [18].
När laserfibern väl ligger på plats injiceras tumescenslösning runt den ven som ska behandlas. Laserfibern aktiveras och retraheras långsamt ut ur venen. Temperaturen som genereras från laserspetsen
uppgår till flera hundra grader och leder till att venen
omedelbart går i spasm, endotelet förstörs och underliggande delar av kärlväggen exponeras. Det blir en
omedelbar trombotisering med ocklusion och senare
även fibrotisering av venen [19].
Recidiv med neovaskularisering av insufficienta vener är mindre frekvent med endovenös laserablation
än med traditionell hög underbindning och strippning [20, 21].
Radiofrekvensablation. Proceduren vid radiofrekvens-
ablation liknar mycket
m
den med laser. En kateter förs
in i venen på liknade sätt som vid laserbehandling.
Tumescenslösning injiceras runt katetern och venen
med ledning av ultraljud. Katetern aktiveras och het-
4
Läkartidningen
#40 2016
tar upp venväggen genom hög radiofrekvensenergi,
vilket ger samma effekt som vid laserbehandling med
kontraktion av kollagen, spasm, trombotisering och
senare fibrotisering i venen.
Endovenös ablation med vattenånga. Behandlingen med
vattenånga liknar också de föregående med en kateter placerad i den insufficienta venen. Efter det att tumescenslösning har injicerats aktiveras systemet genom att puffar med vattenånga avfyras genom små
hål på den tunna kateterspetsen, som retraheras stegvis. Resultatet blir som vid övriga termala tekniker
ocklusion av venen [22].
Sammantaget uppvisar de termala teknikerna (endovenös laserablation och radiofrekvensablation) utmärkta resultat med kvarstående ocklusion av venen
tre år efter behandlingen i 84–94 procent av fallen [20,
23] och med få biverkningar [24]. De vanligaste initiala
biverkningarna är värk, smärta, hematom, missfärgning samt lokal inflammatorisk reaktion med värmeökning, ömhet och rodnad över de behandlade venerna. Rutinmässig trombosprofylax vid behandling
med termala tekniker används i regel ej. Frekvensen
av djup ventrombos är någon eller några procent [25].
Andra allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta.
Felaktigt placerad kateter/fiber kan orsaka trombotisering i det djupa vensystemet eller skada på närliggande nerver eller artärer. Tumescensnålen, alternativt hettan från värmekällan, kan perforera närlig-
gande strukturer och bland annat orsaka AV-fistel [26].
Icke-termala tekniker
Skumsklerosering. Sklerosering av venerna, så kallad
kemisk ablation, vinner allt större popularitet och är
den absolut vanligaste endovenösa icke-termala tekniken. Ett skum produceras av en skleroserande lösning, och under ultraljudskontroll sprutas skummet
antingen via en vanlig nål (Figur 3) eller via en inlagd
kateter in i venerna.
Skumsklerosering är numera etablerad som en säker och kostnadseffektiv metod med utmärkt patientnöjdhet, även på lång sikt, för behandling av alla typer
av venös ytlig insufficiens. Metoden är snabb, billig,
smärtfri och utan behov av narkos, tumescens eller
dyr utrustning, förutom en ultraljudsapparat.
Skummet produceras genom att blanda ett skleroserande ämne (t ex polidokanol) med luft, oftast i förhållandet 1:4. Den aktiva beståndsdelen i skummet,
polidokanol, är en detergent som är kraftigt kärlretande. Skummet tränger undan blodet och utövar effekt
på kärlväggen under längre tid än om enbart lösning
används. Det ger också en stor exponeringsyta mellan
polidokanol och endotelet i kärlväggen, vilket medför
att cellmembranen lyseras, cellerna sprängs och det
trombogena subendotelet exponeras med ocklusion
och senare fibrotisering av venen som följd [27].
Både primära och recidiverande åderbråck behandlas framgångsrikt med skumsklerosering, inklusive
de stora huvudvenerna som vena saphena magna och
parva [28]. Resultat med ocklusionsgrad på 85 procent
och symtomförbättring på över 90 procent har rapporterats i flera studier [29]. I en annan randomiserad
studie där man inte utförde lokala exstirpationer var
5-årsresultatet för ocklusion av huvudstammen endast 23 procent [30].
Vid recidiv av åderbråck och venös insufficiens, med
eller utan neovaskularisering, är skumsklerosering
oftast förstahandsalternativ [29, 31].
Efter skumsklerosering kan en flebitreaktion uppträda utmed den behandlade venen med värmeökning, rodnad, ömhet och smärta. Även hyperpigmentering, speciellt över ytligt behandlade vener, kan
uppträda som brukar försvinna först efter flera måna-
REFERENSER
3. Svårläkta sår hos
äldre – prevention
och behandling. En
systematisk litteraturöversikt. Stockholm:
Statens beredning för
medicinsk utvärdering;
2014. SBU-rapport nr 226.
7. Uhl JF
JF, Gillot C. Anatomy
of the veno-muscular
pumps of the lower
limb. Phlebology.
2015;30:180-93.
9. Scriven M, Hartshone T,
Bell PRF, et al. Single-visit venous ulcer clinic:
the first year. Br J Surg
1997; 84: 334-6.
1ö. Eklöf B, Rutherford
RB, Bergan JJ, et al;
American Venous
Forum International Ad
Hoc Committee for the
Revision of the CEAP
Classification. Revision
of the CEAP classification for chronic venous
disorders: consensus
statement. J Vasc Surg.
2004;40:1248-52.
13. Winterborn RJ, Foy C,
Heather BP, et al. Randomized trial of flush
saphenofemoral ligation
for primary great saphenous varicose veins. Eur
J Vasc Endovasc Surg.
2008;36:477-84.
14. Neglén P, Hollis KC,
Olivier J, et al. Stenting
of the venous outflow in
chronic venous disease:
long-term stent-related outcome, clinical
and hemodynamic
results. J Vasc Surg 2007;
46:979-90.
15. Tripathi R, Sieunarine K,
Abbas M, et al. Deep venous valve reconstruc-
der. Allvarliga komplikationer som djup ventrombos,
lungemboli och tillfälliga och reversibla neurologiska
bortfall är mycket sällsynta och har beräknats uppkomma i 1–2 procent av fallen [31].
Fortsatt utveckling
Det sker en konstant utveckling för att få fram nya
skonsamma och effektiva behandlingsmetoder mot
åderbråck och venös insufficiens. En nackdel med de
termala teknikerna är att de alla kräver tumescens,
som ger en viss grad av obehag och smärta vid injektionerna. Nya tekniker och apparater som inte kräver
tumescens har utvecklats. Flera av dessa används nu
kliniskt, men långtidsresultat saknas.
En annan metod är att använda ett medicinskt klister (cyanoakrylat), som klistrar ihop kärlväggarna. Det
appliceras på liknande sätt som vid de termala teknikerna, via en perkutant införd kateter, och har den
egenskapen att det inte fastnar i katetern. Det behövs
ingen bedövning eller skum, och metoden är smärtfri,
men i nuläget dyr [32].
Andra tekniker utövar en kombination av mekanisk och kemisk skada på venen. De använder sig av
antingen en tunn roterande ståltråd [33] eller en kateter med utfällbara hakar [34] och ger en mekanisk
intimaskada samtidigt som skleroserande lösning respektive skum sprutas in i venen via katetern.
Sammanfattning
Vi har således i dag ett batteri av moderna minimalinvasiva metoder för behandling av åderbråck och ytlig
venös insufficiens. Mycket goda resultat, kort konvalescens, lägre recidivfrekvens samt färre biverkningar och komplikationer än tidigare uppnås med dessa
metoder. Eftersom det inte finns någon universell behandling för all venös insufficiens bör dagens venspecialist behärska flera tekniker, inklusive vendiagnostik med duplexultraljud, för att kunna kombinera dessa för bästa individuella behandling och resultat. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4R4
tion for non-healing
leg ulcers: techniques
and results. ANZ J Surg.
2004;74:34-9.
V
16. Varicose
veins in the
legs: the diagnosis and
management of varicose
veins. NICE Clinical Guideline CG 168. London:
National Institute of
Health and Care Excellence; 2013.
19. Proebstle TM, Moehler T,
Gul D, et al. Endovenous
treatment of the great
saphenous vein using a
1320 nm diode laser. Dermatol Surg. 2005;31:167883.
2ö. van den Bos R, Arends
L, Kockaert M, et al.
Endovenous therapies of
lower extremity varicosities: a meta-analysis. J
Vasc Surg. 2009;49:230-9.
22. van den Bos RR, Malskat
WSJ, De Maeseneer
MGR, et al. Randomized
clinical trial of endovenous laser ablation
versus steam ablation
(LAST trial) for great saphenous varicose veins.
Br J Surg. 2014;101:107783.
23. Proebstle TM, Alm
J, Göckeritz O, et al.
Three-year European
follow-up of endovenous
radiofrequency-powered
segmental thermal
ablation of the great
saphenous vein with or
without treatment of
calf varicosities. J Vasc
Surg. 2011;54(1):146-52.
24. Kabnick L. Complications of endovenous
therapies: statistics and
treatment. Vascular.
2006;14:31.
25. Pavlović M, Schuller-
Petrović S, Pichot O, et
al. Guidelines of the first
international consensus
conference on endovenous thermal ablation
for varicose vein disease
– ETAV consensus meeting 2012. Phlebology.
2015;30:257-73.
27. Parsi K. Interaction of
detergent sclerosants
with cell membranes.
Phlebology. 2015;30: 30615.
28. Darvall KAL, Bate
GR, Bradbury AW.
Patient-reported
outcomes 5-8 years
after ultrasound-guided
foam sclerotherapy for
varicose veins. Br J Surg.
2014;101:1098-104.
29. Rathbun S, Norris A,
Morrison N, et al. Performance of endovenous
foam sclerotherapy in
the USA for the treatment of venous disorders: ACP/SVM/AVF/SIR
quality improvement
guidelines. Phlebology
2014;29(2):76-82.
31. Coleridge Smith P.
Sclerotherapy and foam
sclerotherapy for varicose veins. Phlebology.
2009;24:260-9.
32. Almeida J, Javier J,
Mackay E, et al. Twoyear follow-up of first
human use of cyanoacrylate adhesive for
treatment of saphenous
vein incompetence.
Phlebology. 2015; 30:397404.
33. Elias S, Lam YL, Wittens
CH. Mechanochemical
ablation: status and
results. Phlebology.
2013;28(Suppl 1):10-4.
5
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
Svårt att söka och få hjälp
för alkoholproblem
YRKESVERKSAMMA, SOCIALT ETABLERADE FÖREDRAR INDIVIDUELL
SAMTALSBEHANDLING OCH PRIVAT VÅRDGIVARE, VISAR ENKÄTSTUDIE
Solveig E S Hausken,
MSc Health Psychology, enheten för
socialmedicin och epidemiologi (EPSO),
Göteborgs universitet
b solveig.hausken@
outlook.com
Rickard Lönner,
AT-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Claudia Fahlke, professor, leg psykolog,
psykologiska institutionen
Fredrik Spak, docent,
överläkare, enheten
för socialmedicin och
epidemiologi (EPSO);
de båda sistnämnda
Göteborgs universitet; beroendekliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset,
Göteborg
Det finns i dag både farmakologiska och psykosociala
behandlingsformer med bevisad effekt på alkoholintaget hos individer med skadligt alkoholbruk och alkoholberoende [1]. Behandling ökar chansen för återhämtning från alkoholproblem [2], och det är att föredra att behandlingen inleds i ett tidigt skede [3]. Trots
betydelsen av tidigt insatt behandling och att det
finns effektiva behandlingsformer, visar flera undersökningar att bara en minoritet av dem som har problem med alkohol söker vård; så lite som 20 procent i
flera studier [4, 5]. Flera av dem har en socialt etablerad
livssituation (dvs bostad och arbete), och det är vanligt att de även har hög utbildning [2]. Tidigare studier
har visat att den svenska beroendevården når dessa
personer i liten utsträckning [6].
Få berättar spontant om sina svårigheter att hantera alkohol [7]. Negativa attityder till behandling
och en övertygelse om att problemet blir bättre av sig
självt utgör hinder för att söka vård [2, 8-10]. Dessutom undviker flera att söka professionell hjälp för att
inte stämplas som »alkoholist« och förlora social status [11]. Många har också en föreställning om att alkoholbehandling måste innebära livslång nykterhet,
antabusbehandling eller behandlingshem [7].
Patientpreferenser för olika behandlingar vid skadligt alkoholbruk och alkoholberoende är lite studerat,
men enstaka tidigare svenska studier finns [9].
Syftena med föreliggande studie var att undersöka
b behandlings-, vårdgivar- och yrkesgruppspreferenser
b hinder för att söka vård vid alkoholproblem hos socialt etablerade individer boende i Göteborg eller
dess kranskommuner
b eventuella samband mellan vårdpreferenser och
kön, utbildning, ålder och alkoholkonsumtion.
Målpopulationen var människor med arbete. För att
nå ut till många på ett enkelt och billigt sätt blev drygt
130 arbetsgivare informerade om undersökningen per
brev eller mejl. Arbetsgivarna uppmanades att inbjuda sina medarbetare till undersökningen genom att
sprida länken till den webbaserade enkäten. Arbetsgivarna valdes för att få variation i sociala bakgrundsvariabler. Undersökningen pågick från 14 oktober 2013
till 10 december 2013.
Respondenterna fick gradera behandlings- och
vårdgivarpreferenser genom att föreställa sig att de
själva skulle få alkoholproblem (föredragen vård).
Konsumtion mättes med AUDIT-C, dvs de tre första
frågorna i AUDIT (Alcohol use disorders identification
test) [12]. Uppfattningar om hinder för att söka vård
vid alkoholproblem efterfrågades liksom personernas
egna erfarenheter av tvekan inför att söka vård.
Analys. Multivariat logistisk regressionsanalys ge-
nomfördes för utfallsvariablerna behandlingspreferens, vårdgivarpreferens och yrkesgruppspreferens,
med kön, utbildning, ålder och alkoholkonsumtion
som exponeringsvariabler. Personer med grundskole- eller gymnasieutbildning kategoriserade vi som
lågutbildade, medan vi ansåg att de med någon form
av högskoleutbildning var högutbildade. Åldersgrupperna delades in utifrån medianåldern som var 48 år
(yngre 21–48 år respektive äldre 49–78 år).
Ojusterade oddskvoter och signifikans beräknades.
Pearsons χ2-test användes för prövning av samband
mellan variabler. Samtliga analyser gjordes i SPSS, version 19.
RESULTAT
Av de 307 svarande var 63 procent kvinnor och 37 pro-
METOD
En webbaserad enkät konstruerades med enkätverktyget Webropol. Den länkades till www.cera.gu.se
och www.psy.gu.se, båda vid Göteborgs universitet.
»… bara en minoritet av dem som har problem med
alkohol söker vård; så lite som 20 procent i flera
studier …«
1688
Läkartidningen
#40 2016
HUVUDBUDSKAP
b Tidig behandling av alkoholproblem är fördelaktig för
individen såväl som samhället, och i dag finns det flera
evidensbaserade behandlingar som har visat på god
effekt.
b Trots effektiva behandlingar undviker många att söka
vård för sina alkoholproblem. Det gäller inte minst socialt etablerade personer med mindre allvarliga problem.
Vården behöver bli bättre på att uppmärksamma och
identifiera dessa personer och erbjuda dem vård.
TABELL 1. Preferenser för behandling, vårdgivare och
FIGUR 1. Behandlingspreferenser
yrkeskategori (N = 307).
Individuell samtalsbehandling, ≥6 besök
Preferens
Behandlingshem
Behandling
Stödgrupp
Individuell samtalsbehandling, 1–5 besök
Läkemedel
Samtalsbehandling i grupp
Självhjälpsprogram via internet
Parbehandling, 1–5 besök
Rådgivning per telefon
Annan/vet ej
Lågutbildade (n=62)
0
10
20
30
40
50 60
Procent
FIGUR 2. Vårdgivarpreferenser
Privat vårdgivare, t ex läkare eller psykolog
Beroendeklinikens öppenvård
Vårdcentral
Respons
Stadsmissionen
Socialtjänsten
0
5
10
Procent
80
Yngre kvinnor (n=78)
70
Äldre kvinnor (n=69)
60
Yngre män (n=47)
50
Äldre män (n=42)
40
30
20
10
Läkare
8,9
b Stödgrupp
9,9
b Samtalsbehandling i grupp
3,0
b Läkemedel
6,3
b Självhjälpsprogram via internet
1,6
b Rådgivning per telefon
1,0
b Parbehandling, 1–5 besök
<1,0
b Annan/vet
Annan/ ej
ca 10
b Privat vårdgivare, t ex läkare eller psykolog
24,3
b Beroendeklinikens öppenvård
15,1
b Företagshälsovård
10,2
b Nordhemskliniken
10,2
b Vårdcentral
V
7,6
b Respons
6,9
b Stadsmissionen
<2,0
b Socialtjänsten
<1,0
ca 22
Sjuksköterska
b Psykolog
52,8
b Läkare
21,4
b Sjuksköterska
4,0
b Socialsekreterare
2,0
15 20 25 30 35
Procent
FIGUR 3. Föredragna yrkesgruppsalternativ
Psykolog
b Individuell samtalsbehandling, 1–5 besök
Yrkesgrupp
Nordhemskliniken
0
48,0
b Annan/vet
Annan/ ej
Företagshälsovård
Yngre (n=120)
b Individuell samtalsbehandling, ≥6 besök
Vårdgivare
Högutbildade (n=242)
Äldre (n=114)
Procent
Socialsekreterare
»Få berättar spontant om sina svårigheter att hantera alkohol …«
cent män. Medelåldern var 46,5 år (21–78 år). 79 procent hade någon form av högskole- eller universitetsutbildning, medan 21 procent hade grundskole- eller
gymnasieutbildning. Respondenternas genomsnittliga AUDIT-C-poäng var 3,40 (0–12 poäng).
Behandlingspreferenser (Figur 1, Tabell 1). Individuell sam-
talsbehandling med 6 eller fler samtalstillfällen föredrogs av nära hälften (48 procent) av respondenterna
i den tänkta situationen med eget alkoholproblem. Behandlingsinsatser såsom stödgrupp, behandlingshem
och kortare individuell samtalsbehandling med upp till
5 besök föredrogs vardera av knappt 10 procent. Mindre
än en tiondel (6,3 procent) föredrog läkemedelsbehandling. De minst attraktiva behandlingsalternativen var
själv
samtalsbehandling i grupp, parbehandling och självhjälp via internet samt telefonrådgivning.
Jämfört med lågutbildade var högutbildade signifikant mer intresserade av längre individuell samtalsbehandling (oddskvot 2,49; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,32–4,69) men mindre intresserade av
behandlingshem (oddskvot 0,35; 95KI 0,14–0,86).
Vårdgivarpreferenser (Figur 2, Tabell 1). Knappt en fjär-
1689
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
dedel (24,3 procent) svarade att de föredrog privat
vårdgivare, t ex privatpraktiserande läkare eller psykolog, om de själva skulle ha alkoholproblem. Beroendeklinikens öppenvård föredrogs av 15,1 procent,
medan företagshälsovården och Nordhemskliniken
föredrogs av 10,2 procent vardera. Färre än en tiondel
svarade att de helst skulle vända sig till en vårdcentral
(7,6 procent) eller till Respons alkoholrådgivning (6,9
procent). Nordhemskliniken ger vård åt personer med
både mellansvåra och svåra alkoholproblem, både
i öppen och sluten vård, för hela Göteborg. Respons
drivs av Göteborgs kommun och ger öppen vård till
personer med lättare och mellansvårt missbruk. Färre
än 1 procent svarade att de föredrog Socialtjänsten. En
femtedel svarade att de inte visste vart de helst skulle
vända sig.
Kvinnor värderade genomgående den hjälp som
olika vårdgivare kan erbjuda som bättre än vad män
gjorde. Skillnaden var signifikant (P < 0,05) avseende fem av vårdgivarna. Beroendeklinikens öppenvård
och Nordhemskliniken uppfattades erbjuda bra hjälp
av flest (58,6 procent respektive 54,3 procent), medan
betydligt färre uppfattade att Socialtjänsten och vårdcentralerna kunde erbjuda bra hjälp (24,9 procent respektive 18,4 procent).
Yrkesgruppspreferenser (Figur 3, Tabell 1). Drygt hälften
(52,8 procent) svarade att de helst skulle vilja ha kontakt med en psykolog om de själva hade alkoholproblem, medan drygt en femtedel (21,4 procent) föredrog
en läkare. Få svarade att de föredrog en sjuksköterska
eller en socialsekreterare. Män ville i större utsträckning än kvinnor ha kontakt med läkare (oddskvot
2,64; 95KI 1,44–4,84) och i mindre utsträckning med
psykolog (oddskvot 0,51; 95KI 0,30–0,86).
Hinder för att söka vård. Endast 17,3 procent ansåg att
det är lätt att i dag få hjälp för alkoholproblem. När respondenterna fick svara på vilken förklaring de trodde var vanligast till varför personer med alkoholproblem drar sig för att söka vård valde en majoritet (59,7
procent) alternativet »De anser att deras problem inte
är så allvarligt att de behöver söka hjälp«. Alternativet
»De skäms för att söka hjälp för sina alkoholvanor«
valdes av 26,3 procent. 15 respondenter (ca 5 procent)
svarade »ja« på frågan om de någon gång funderat på
att söka råd eller hjälp för sina alkoholvanor men dragit sig för att göra det.
Skam var den främsta orsaken till att de dragit sig
för att söka vård. Andra förklaringar var vilja att lösa
problemen själv, oro kring sekretess och okunskap om
att effektiv behandling finns.
DISKUSSION
Av de 307 respondenterna var majoriteten både kvinnor och högutbildade. Detta är vanliga fynd vid enkätstudier.
Majoritet föredrog individuell samtalsbehandling
Närmare 60 procent av de tillfrågade svarade att de
föredrog individuell samtalsbehandling om de själva
skulle få alkoholproblem, och av dessa föredrog mer
än 80 procent längre behandling framför kortare. Studier har dock visat att längre behandlingar inte är mer
effektiva än kortare, förutsatt att patientens problem
1690
Läkartidningen
#40 2016
inte är alltför allvarliga [13]. Sannolikt är denna kunskap inte spridd bland allmänheten, och vården bör
förmedla den bättre.
I linje med tidigare studier [14, 15] föredrogs behandlingar baserade på personlig kontakt framför telefon- och internetrådgivning, och det fanns en skepsis mot läkemedelsbehandling [1]. Det är möjligt att
denna skepsis mot farmakologisk behandling beror
på att allmänheten uppfattar att orsaken till alkohol-
»Överraskande var däremot att bara 7,6 procent av
de svarande skulle föredra att få vård via en vårdcentral …«
problem är mer psykologisk än biologisk. Det kan exempelvis förklara resultatet att man föredrar psykologiskt inriktad behandling hos psykolog framför farmakologisk behandling hos läkare. Det skulle också
kunna bero på att allmänheten är dåligt upplyst om
de olika farmakologiska behandlingsmöjligheter som
finns. Det mest välkända läkemedlet torde fortfarande vara antabus, som kräver total avhållsamhet från
alkohol och som för flertalet nog väcker associationer
till allvarliga alkoholproblem.
Sjukvård hellre än socialtjänst
Att sjukvårdsinstanser föredras framför socialtjänsten är känt sedan tidigare [9]. Överraskande var däremot att bara 7,6 procent av de svarande skulle föredra
att få vård via en vårdcentral om de hade alkoholproblem. Med tanke på att vårdcentralerna utgör första
linjens sjukvård i hälso- och sjukvårdsorganisationen
är det förstås problematiskt om stora grupper i samhället uppfattar att vårdcentralerna är dåliga på att
ta hand om alkoholproblem. Resultatet är något paradoxalt med tanke på att många vårdcentraler i dag har
anställda psykologer och således torde kunna erbjuda
just sådan behandling som flera deltagare efterfrågade. En annan möjlig slutsats är att det inte för allmänheten är känt vad vårdcentraler kan erbjuda vid problem med alkohol.
Majoriteten föredrog privata vårdgivare, t ex privatpraktiserande läkare eller psykolog. Dessutom föredrog merparten av deltagarna vårdgivare som erbjuder individuell kontakt/uppföljning under behandlingen, vilket är i linje med tidigare studier [14, 15]. Det
är möjligt att valet av privat vårdgivare inger en känsla av anonymitet.
Flera hinder för att söka hjälp
Majoriteten ansåg att det är svårt att få och söka hjälp
för alkoholproblem. Flera hinder för att söka hjälp
nämndes, både individuella och strukturella. Skam
och stigman är fortfarande problem. Ökad öppenhet
om alkoholproblem och ökad kännedom om hur vanligt ett sådant problem är kan eventuellt motverka
stigmatisering. Att hinder i denna studie är annorlun-
da än i en tidigare svensk studie [9] bör delvis kunna
förklaras med olika svarsalternativ.
Studiens styrkor och svagheter
Studiens främsta styrka är att den undersöker ett
bristfälligt studerat ämne. Studien ger indikationer
om vilka behandlingar människor önskar och vilka
vårdgivarkategorier de föredrar att träffa, men man
måste vara försiktig med att dra alltför långtgående
slutsatser. Intressant nog upprepar studien flera resultat från tidigare svenska studier.
Den största begränsningen är att urvalet inte var
obundet slumpmässigt och därmed inte statistiskt representativt för målpopulationen. Vidare var enkätfrågorna (frånsett AUDIT-C-frågorna) konstruerade
för just denna studie och inte validerade.
SLUTSATSER
Utifrån ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att vårdpersonal ökar sin kunskap om alkoholrelaterade problem och behandlingar och lär sig att tidigare uppmärksamma människor som har problem med alkohol, även dem med riskabel konsumtion och mindre
REFERENSER
1. Nationella riktlinjer för vård
och stöd vid missbruk och
beroende. Stöd för styrning
och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr
2015-4-2.
2. Cohen E, Feinn R, Arias A,
et al. Alcohol treatment
utilization: findings from
the national epidemiologic
survey on alcohol and related
conditions. Drug Alcohol
Depend. 2007;86(2–3):214-21.
3. Timko C, Moos RH, Finney
JW, et al. Long-term treatment careers and outcome
previously treated alcoholics.
J Stud Alcohol. 1999;60(4):43747.
4. Grant BF. Barriers to alcoholism treatment: reasons for
not seeking treatment in a
general population sample. J
Stud Alcohol. 1997;58(4):36571.
5. Blomqvist J, Cunningham J,
Wallander L, et al. Att förändra sina dryckesvanor – om
olika mönster för förändring
och om vad vården betyder.
Stockholm: Stockholms universitet, samhällsvetenskapliga fakulteten, Centrum för
socialvetenskaplig alkoholoch drogforskning (SoRAD);
2007. FoU-rapport 2007:6.
6. SOU 2011:35. Bättre insatser
vid missbruk och beroende.
Individen, kunskapen och
ansvaret. Slutbetänkande
av Missbruksutredningen.
Stockholm: Socialdepartementet; 2011. p.81.
W
7. Wåhlin
S, Andréasson S.
Behandling av alkoholberoende i primärvården kan ge
goda resultat. 15-metoden
– en strukturerad behandling
anpassad efter patientens
behov. Läkartidningen.
2015;112:DIIY.
8. Saunders SM, Zygowicz KM,
D’Angelo BJ. Person-related and treatment-related
barriers to alcohol treatment. J Subst Abuse Treat.
2006;30(3):261-70.
9. Andréasson S, Danielsson AK,
Wallhed-Finn S. Preferences
regarding treatment for
alcohol problems. Alcohol
Alcohol. 2013;48(6):694-9.
10. Cunningham JA,
J Sobell LC,
Sobell MB, et al. Barriers to
treatment: why alcohol and
drug abusers delay or never
seek treatment. Addict Behav.
1993;18:347-53.
11. Schomerus G, Lucht M,
Holzinger A, et al. The stigma
of alcohol dependence
compared with other mental
disorders: a review of population studies. Alcohol Alcohol.
2010;46(2):105-12.
12. Babor TF, Higgins-Biddle JC,
Saunders JB, et al. AUDIT.
The Alcohol Use Disorders
Identification Test. Guidelines for use in primary care.
World Health Organization:
Department of Mental health
and Substance Dependence;
2001.
13. Kaner EF
EF, Dickinson HO,
Beyer FR, et al. Effectiveness
of brief alcohol interventions
in primary care populations.
Cochrane Database Syst Rev.
2007;(2):CD004148.
14. Tucker JA,
J Foushee HR,
Simpson CA, et al. Increasing
the appeal and utilization of
services for alcohol and drug
problems: what consumers
and their social networks
prefer. Int J Drug Policy.
2009;20(1):76-84.
15. Strickler GK, Reif S, Merric
EL, et al. Substance abuse
treatment preferences in
an employed population. J
Workplace Behav Health.
2012;(2):117-25.
allvarliga problem. Strukturella hinder bör minskas
genom t ex förbättrad information om var man kan
söka hjälp och vilka behandlingsalternativ som finns.
Stigmatiseringen av människor med skadligt alkoholbruk kan troligen minska genom fler diskussioner,
på såväl personligt och professionellt som politiskt
plan, och genom ökad öppenhet kring hur alkoholbruket ser ut i vårt samhälle. Minskad stigmatisering
skulle också underlätta för vårdpersonal att bemöta
frågor kring alkohol och på så sätt öka chansen att de
som kan ha nytta av vård också söker den. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D6F3
Läs mer!
Kommentaren sidan 1678
och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Använd våra nya
läkarutlåtanden!

 Assistansersättning

 Bilstöd

 Handikappersättning

 Sjukersättning
V
 Vårdbidrag

Du gör det tryggare och enklare
för patienten.
www.fk.se/lakarutlatande
1691
Läkartidningen
Volym 113
UTBILDNING & FORSKNING
Djup hjärnstimulering vid psykiska
sjukdomar visar lovande resultat
MEN BEHANDLINGEN ÄR FORTFARANDE EXPERIMENTELL
Matilda Naesström,
doktorand, ST-läkare,
institutionen för klinisk vetenskap, enheten för psykiatri
b matilda.naesstrom@
umu.se
Patric Blomstedt,
professor, överläkare, institutionen för
farmakologi och klinisk neurovetenskap,
enheten för klinisk
neurovetenskap
Owe Bodlund, docent, överläkare, institutionen för klinisk
vetenskap, enheten
för psykiatri; samtliga
Umeå universitet
Depression är en av de vanligaste psykiska sjukdomar-
na, med en prevalens på cirka 5 procent [1]. Denna
sjukdom är förenad med minskad livskvalitet och ett
ofta svårt socialt handikapp. Dödligheten på grund av
självmord vid svår depression uppskattas till runt 14
procent [2]. Många patienter med depression erhåller god effekt av sedvanliga behandlingar i form av läkemedel, psykoterapi och/eller elektrokonvulsiv behandling. Dock återstår en betydande andel patienter
där dessa behandlingar har begränsad eller ingen effekt. En stor amerikansk studie har visat på begränsningarna med såväl farmakologisk behandling som
kognitiv beteendeterapi vid mycket svåra depressioner [3-8]. Effekten av elektrokonvulsiv behandling vid
svåra depressioner är väl dokumenterad, men risken
för återfall är betydande [9-11].
Tvångssyndrom har en prevalens på cirka 2 procent
[12]. Det är en kronisk sjukdom som kännetecknas av
påträngande och ihållande tankar som genererar ångest. Detta resulterar i tvångshandlingar vars syfte är
att lindra ångesten. Tvångssyndrom anses vara en av
de mest handikappande psykiska sjukdomarna och
är förknippad med ökad suicidrisk. De flesta patienter med tvångssyndrom erhåller symtomlindring av
farmakologisk behandling och/eller kognitiv beteendeterapi. Dock drabbas uppskattningsvis 10 procent
i denna grupp av svåra och terapiresistenta symtom
[13, 14].
Sammanfattningsvis kan majoriteten av de patienter som lider av depression eller tvångssyndrom behandlas framgångsrikt med konventionella icke-invasiva metoder. Det återstår dock en grupp patienter
med svåra symtom där sedvanlig behandling ger begränsad eller ingen symtomlindring. Mot denna bakgrund har djup hjärnstimulering, DBS, dykt upp som
en möjlig behandling vid svåra och terapiresistenta
symtom.
Djup hjärnstimulering
Stereotaktisk funktionell neurokirurgi med elektrisk
stimulering av centrala kärnor och nervbanor i hjärnan har en lång historia som går tillbaka till mitten
av 1900-talet [15]. Den moderna användningen av djup
hjärnstimulering för kirurgisk behandling vid rörelsestörningar, såsom Parkinsons sjukdom, har expanderat kraftigt, och är i dag en etablerad behandlingsmetod. Nya indikationer för djup hjärnstimulering är
under utvärdering och då även psykiska sjukdomar
[16]. För närvarande finns det publicerade studier omfattande totalt cirka 200 patienter med depression och
tvångssyndrom [14, 17-42].
När en patient bedömts som lämplig för djup hjärn1692
Läkartidningen
#40 2016
stimulering monteras en stereotaktisk ram på patientens huvud och en magnetkameraundersökning
av hjärnan utförs. Målområdet i hjärnan identifieras
sedan på magnetkamerabilderna med hjälp av ett datoriserat navigationssystem, och en bana för elektroderna beräknas. Vid operationen görs ett eller två hudsnitt beroende om uni- eller bilaterala elektroder ska
placeras. Därefter borras ett eller två hål på 14 millimeter i skallbenet. En båge med ett riktinstrument för
att leda elektroderna fästs i den stereotaktiska ramen,
och elektroden förs ned till målet i hjärnan. Elektroderna är ungefär 1,3 millimeter i diameter med fyra
kontakter i yttersta änden, där själva stimuleringen
sker. Efter att elektroderna har implanterats avlägsnas ramen från huvudet. En förlängningskabel som
förbinder elektroderna med en neuropacemaker dras
subkutant. Därefter placeras neuropacemakern under
nyckelbenet i en subkutan ficka. Vårdtiden efter operation är vanligtvis mellan tre och fem dagar och styrs
bland annat av den tid som krävs för att ställa in neuropacemakern [43].
Under programmeringen av neuropacemakern bestäms stimuleringsparametrarna: vilka kontakter
som ska användas, spänning, amplitud och frekvens.
Inställningarna är individuella för varje patient. Målet är att erhålla bästa möjliga symtomlindring, samtidigt som man vill undvika stimuleringsinducerade
biverkningar. Vid rörelsestörningar kan effekterna av
djup hjärnstimulering i de flesta fall ses redan vid programmeringen, och vanligen behövs endast ett fåtal
HUVUDBUDSKAP
b Djup hjärnstimulering är en etablerad behandling vid
rörelsestörningar.
b Djup hjärnstimulering har visat sig vara en säker
metod, och endast smärre komplikationer har rapporterats.
b Nya indikationer för djup hjärnstimulering undersöks,
och bland dessa ett antal olika psykiska sjukdomar.
b Resultaten av djup hjärnstimulering för svåra och
terapiresistenta depressioner och tvångssyndrom har
varit lovande.
b Flera olika potentiella målområden för stimulering har
presenterats, men det återstår att avgöra vilket eller
vilka som är mest optimala.
b Erfarenheterna av djup hjärnstimulering vid psykiatriska tillstånd är begränsade, och behandlingen är
därför fortfarande experimentell och bör utföras av multidisciplinära team med gedigen erfarenhet av metoden.
FIGUR 1. Djup hjärnstimulering vid psykiska sjukdomar
Areaa
subcallosa
sub
Främree
capsula
sula
interna
erna
erna/
Capsula interna
erna
Accumbenskärnan
enskärnan
ärnan
Sluts
Slutstrimmans
bäddk
ddkärna
Inferioraa ans
ansa
peduncularis
duncularis
Nucleus
subthalamicus
thalamicus
Mediala framhjärnsbunten
h Horisontellt tvärsnitt av hjärnan i nivå med tredje ventrikeln med vanliga mål
för djup hjärnstimulering vid psykiatriska tillstånd. Den ungefärliga platsen för
målpunkterna i area subcallosa, capsula interna, accumbenskärnan,
slutstrimmans bäddkärna, inferiora ansa peduncularis, nucleus subthalamicus
och mediala framhjärnsbunten är här markerade.
justeringar månaderna efter operationen. Vid psykiska sjukdomar är programmeringen mer komplex på
grund av minimala initiala effekter av stimuleringen och begränsade kunskaper om optimala stimuleringsparametrar.
Den allvarligaste komplikationen som kan inträffa
under själva operationen är intracerebrala blödningar. Större studier har uppskattat att risken för mindre intracerebrala blödningar är cirka 1–2 procent
[43]. Implantatrelaterade komplikationer kan inträffa, men utgör oftast inte en hälsorisk. Stimuleringsinducerade biverkningar av metoden varierar beroende på målområdet och kan inkludera exempelvis
ögonpåverkan, dysartri och parestesier. Det kan också nämnas att djup hjärnstimulering vid rörelsestörningar visat stimuleringsinducerade humör- och beteendeförändringar kopplade till det specifika målområdets icke-motoriska funktion [44]. Fördelen med
djup hjärnstimulering i jämförelse med exempelvis
kapsulotomi (där ett litet område bränns bort för att
förhindra spridningen av den patologiska aktiviteten
som orsakar symtomen) är att biverkningarna är reversibla. De kan elimineras genom att ändra stimuleringsparametrarna eller stänga av neuropacemakern.
Djup hjärnstimulering vid psykiatriska tillstånd
Den exakta verkningsmekanismen för djup hjärnstimulering vid psykiatriska tillstånd är inte helt klarlagd. Studier som undersöker metabola förändringar
hos deprimerade patienter med djup hjärnstimulering i area subcallosa (område som är involverat vid
emotionella och autonoma reaktioner) visade en signifikant minskning av aktivitet i detta område [18, 45].
Dessutom har även PET-studier under stimulering i
accumbenskärnan (dopaminerg kärna som hjälper
till att modulera nätverk involverade i emotionella
och motivationsprocesser) visat en minskning av den
metabola aktiviteten i area subcallosa [20]. Detta ger
stöd till nuvarande teorier om att patologi i flera limbiska–kortikala bansystem ligger bakom depression,
snarare än dysfunktion i ett specifikt »humörområde«
[45, 46]. Flera olika målområden för djup hjärnstimulering utvärderas därför nu parallellt (Figur 1).
De målområden som studerats vid depression inkluderar area subcallosa [18, 21-23], accumbenskärnan
[20], inferiora ansa peduncularis [17], ventrala capsula
interna/ventrala striatum [19], laterala habenulakärnan [47] och superolaterala delen av mediala framhjärnsbunten [24]. Inferiora ansa peduncularis sammanlänkar talamus med orbitofrontala kortex, och
nätverket tros reglera emotionella och motivationsprocesser [48]. Ventrala capsula interna/ventrala striatum betecknar lokalisationen för förbindelsen av
dessa två strukturer där ventrala striatum är en del
av belöningssystemet [49]. Laterala habenualkärnan
har i funktionella hjärnavbildningar kopplats till belöningssystemet, och då i synnerhet bearbetning av
negativ förstärkning [50, 51]. Mediala framhjärnsbunten har sitt ursprung i de djupa lillhjärnskärnorna, för
att sedan övergå till periakveduktal grå substans. Den
sistnämnda regionen modulerar välbefinnande och
smärtlindring genom utsöndring av endorfiner [52].
En översikt av de studier som utförts avseende djup
hjärnstimulering vid svår och terapiresistent depression visar att cirka en tredjedel av patienterna uppnår
remission [53].
Som vid depression förmodas patomekanismen vid
tvångssyndrom vara relaterad till störningar i ett eller
flera cerebrala nätverk snarare än ett isolerat område
[16]. De nuvarande målen för tvångssyndrom har valts
baserat på tidigare erfarenheter från lesionell kirurgi
vid tvångssyndrom, samt från djup hjärnstimulering
vid andra tillstånd [54]. De inkluderar accumbenskärnan [14, 32-36], ventrala capsula interna/ventrala striatum [26, 28], nucleus subthalamicus [40, 41], capsula
interna [27, 29-31, 55] och slutstrimmans bäddkärna
[42]. Nucleus subthalamicus innehåller glutaminer-
»Även om djup hjärnstimulering kan inge hopp till
många patienter med svårt tvångssyndrom eller
depression är det viktigt att betona att det vid dessa
tillstånd fortfarande är en experimentell behandling.«
ga neuroner, och kärnan modulerar motoriska, kognitiva och känslomässiga reaktioner [56]. Slutstrimmans bäddkärna tros modulera reaktioner vid stress
[57]. Capsula interna är ett unikt område där ett stort
antal nätverk till och från hjärnbarken passerar. Således tillhandahåller capsula interna anslutning mellan platser som stöder flera olika funktioner [58]. I en
översiktsstudie om tvångssyndrom leder djup hjärnstimulering till att cirka 1/3 av alla patienter förbättras från svårt till lindrigt tvångsyndrom eller uppnår
remission, och 1/3 förbättras från svårt till måttligt
tvångssyndrom [59].
1693
Läkartidningen
Volym 113
UTBILDNING & FORSKNING
Vid Tourettes syndrom har flera studier beskrivit
positiva effekter av djup hjärnstimulering i olika målområden med minskad frekvens och svårighetsgrad
av tics. Stor variation i graden av effekt (mellan 30 och
90 procent) i olika målområden har rapporterats [60].
Kombinationen av centrala intralaminära kaudala
synhögskärngruppen och dorsala inre talamuskärnan är det mest studerade målet [61-78].
Preliminärt lovande resultat av djup hjärnstimulering har rapporterats i mindre studier och fallrapporter vid anorexia nervosa [79, 80], alkoholberoende [81,
82], heroinberoende [83, 84] och autism med aggression och självskadebeteende [85].
Diskussion
Djup hjärnstimulering är i dag en väletablerad behandling av rörelsestörningar, och tekniken prövas
på ett ökande antal indikationer, inklusive psykiska
sjukdomar. Djup hjärnstimulering har vid rörelsestörningar visat sig vara en säker metod med relativt
få komplikationer av mer allvarlig karaktär. Fördelen
med djup hjärnstimulering är reversibiliteten, vilket
gör att biverkningar kan undvikas eller minskas med
justering av stimuleringen.
En behandling som i flera studier tycks erbjuda en
halvering av symtomen hos patienter med svår och
terapiresistent depression och tvångssyndrom är ett
välkommet bidrag till den terapeutiska arsenalen. Intresset för djup hjärnstimulering vid dessa indikationer verkar vara stort att döma av antalet översiktsartiklar och liknande publikationer. Dock måste man ha
i åtanke att det faktiska antalet patienter som opererats på dessa indikationer sedan den första publiceringen av Nuttin et al 2003 är begränsat till drygt 200
[55]. Med få undantag är dessa patienter inkluderade i
små, icke-randomiserade studier som ofta är svåra att
jämföra med varandra.
De målområden som används i dessa studier utgör
ytterligare en källa till oklarhet. Till exempel har målområdet i capsula interna varierat kraftigt över tiden.
För närvarande rör sig studierna mot ett mer posteriort läge, mot slutstrimmans bäddkärna. Patienter
som implanteras i accumbenskärnan verkar ha fått
ingen eller liten effekt när de stimuleras i själva kär-
REFERENSER
14. Denys D, Mantione M,
Figee M, et al. Deep
brain stimulation of the
nucleus accumbens for
treatment-refractory
obsessive-compulsive
disorder. Arch Gen
Psychiatry. 2010;67:10618.
16. Sjöberg RL, Blomstedt P.
The psychological neuroscience of depression:
implications for understanding effects of deep
brain stimulation. Scand
J Psychol. 2011;52:411-9.
18. Lozano AM, Mayberg HS,
Giacobbe P, et al. Subcallosal cingulate gyrus
deep brain stimulation
for treatment-resistant
depression. Biol Psychiatry. 2008;64:461-7.
19. Malone DA Jr, Dougherty
DD, Rezai AR, et al. Deep
1694
Läkartidningen
#40 2016
brain stimulation of
the ventral capsule/
ventral striatum for
treatment-resistant
depression. Biol Psychiatry. 2009;65:267-75.
20. Bewernick BH, Hurlemann R, Matusch A, et
al. Nucleus accumbens
deep brain stimulation
decreases ratings of
depression and anxiety
in treatment-resistant
depression. Biol Psychiatry. 2010;67:110-6.
21. Holtzheimer PE, Kelley
ME, Gross RE, et al.
Subcallosal cingulate
deep brain stimulation
for treatment-resistant
unipolar and bipolar
depression. Arch Gen
Psychiatry. 2012;69:150-8.
22. Lozano AM, Giacobbe
P, Hamani C, et al.
A multicenter pilot
study of subcallosal
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
cingulate area deep
brain stimulation for
treatment-resistant
depression. J Neurosurg.
2012;116:315-22.
26. Greenberg BD, Gabriels
LA, Malone DA Jr, et al.
Deep brain stimulation of the ventral
internal capsule/ventral
striatum for obsessivecompulsive disorder:
worldwide experience. Mol Psychiatry.
2010;15:64-79.
36. Huff W, Lenartz D,
Schormann M, et al.
Unilateral deep brain
stimulation of the
nucleus accumbens
in patients with treatment-resistant obsessive-compulsive disorder:
Outcomes after one year.
Clin Neurol Neurosurg.
2010;112:137-43.
40. Mallet L, Polosan M, Jaa-
nan, men får effekten från stimulering av kontakter
som finns i capsula interna. Därutöver finns det en
överlappning mellan elektroder placerade i inferiora ansa peduncularis och slutstrimmans bäddkärna,
och mellan slutstrimmans bäddkärna och capsula interna. När man utvärderar och jämför dessa studier
är det därför inte tillräckligt att veta vad respektive
grupp har valt att kalla sitt målområde, utan det måste också vara klarlagt vad de i själva verket stimulerar.
Vidare har inte mindre än åtta olika målområden
använts i studier för depression och tvångssyndrom.
Förekomsten av olika målområden är i sig inte ett
problem. Det är väl känt från rörelsestörningar att
behandling för samma tillstånd kan riktas mot olika
mål, och att samma mål kan användas för olika tillstånd. Det är i nuläget inte möjligt att fastslå det mest
effektiva och säkraste målområdet. Vilket eller vilka
mål som kommer att visa sig vara optimalt återstår
att se.
Även om djup hjärnstimulering kan inge hopp till
många patienter med svårt tvångssyndrom eller depression är det viktigt att betona att det vid dessa tillstånd fortfarande är en experimentell behandling.
Tvångssyndrom har erhållit godkännande i USA av
Food and Drug Administration som ett »humanitärt
undantag«, men kan inte betraktas som en etablerad
terapi. Djup hjärnstimulering på psykiatriska indikationer bör därför endast utföras inom ramen för kliniska studier av erfarna multidisciplinära team.
Sedan 2010 pågår vid psykiatriska kliniken och
Neurocentrum vid Umeå universitetssjukhus en klinisk studie av djup hjärnstimulering vid svår depression, tvångssyndrom och generaliserat ångestsyndrom. Syftet är att få ökad kunskap om och erfarenhet
av behandling av svåra och terapiresistenta symtom
vid dessa diagnoser. Vår erfarenhet av studien är positiv, men det är uppenbart att detta är en resurskrävande patientgrupp där ett nära samarbete mellan psykiatrer, neurokirurger, psykiatrisjuksköterskor samt
neuropsykologer är nödvändigt. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Patric Blomstedt
är konsult för Medtronic och delägare i Mithridaticum AB.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYHL
fari N, et al. Subthalamic
nucleus stimulation in
severe obsessive-compulsive disorder. N Engl
J Med. 2008;359:2121-34.
43. Blomstedt P, Hariz MI.
Are complications less
common in deep brain
stimulation than in
ablative procedures for
movement disorders?
Stereotact Funct Neurosurg. 2006;84:72-81.
44. Castrioto A, Lhommée
E, Moro E, et al. Mood
and behavioural effects
of subthalamic stimulation in Parkinson’s
disease. Lancet Neurol.
2014;13:287-305.
45. Mayberg HS, Lozano
AM, Voon V, et al. Deep
brain stimulation for
treatment-resistant
depression. Neuron.
2005;45:651-60.
53. Blomstedt P, Sjöberg RL,
Hansson M, et al. Deep
brain stimulation in the
treatment of depression.
Acta Psychiatr Scand.
2011;123:4-11.
59. Blomstedt P, Sjöberg RL,
Hansson M, et al. Deep
brain stimulation in the
treatment of obsessive-compulsive disorder.
World Neurosurg.
2013;80:e245-53.
60. Fraint A, Pal G. Deep
brain stimulation in
Tourette’s syndrome.
Front Neurol. 2015;6:170.
72. Porta M, Brambilla
A, Cavanna AE, et al.
Thalamic deep brain
stimulation for treatment-refractory Tourette syndrome: two-year
outcome. Neurology.
2009;73:1375-80.
73. Servello D, Porta M, Sassi
M, et al. Deep brain stimulation in 18 patients
with severe Gilles de
la Tourette syndrome
refractory to treatment:
the surgery and
stimulation. J Neurol
Neurosurg Psychiatry.
2008;79:136-42.
79. Lipsman N, Woodside
DB, Giacobbe P, et al.
Subcallosal cingulate
deep brain stimulation
for treatment-refractory
anorexia nervosa: a phase 1 pilot trial. Lancet.
2013;381:1361-70.
81. Muller UJ, Sturm V,
Voges J, et al. Successful
treatment of chronic
resistant alcoholism by
deep brain stimulation
of nucleus accumbens: first experience
with three cases.
Pharmacopsychiatry.
2009;42:288-91.
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna
med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett
allt större intresse bland kliniker och forskare har
gjort att forskning och behandling utvecklas allt
snabbare.
DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ
2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet
hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar
till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen
inom såväl diagnostik som behandling.
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har
ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras
och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande
en underdiagnostiserad sjukdom.
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den
här boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra
analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas
av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern
för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans
för hela läkarkåren.
YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
Förlag AB
Klipp ut och posta!
JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS
MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER.
ANTAL
FÖRMAKSFLIMMER
DIABETES TYP 2
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM
ÅNGESTSJUKDOMAR
YRSEL
Läkartidningen
SVERIGE
220 kr
195 kr
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
arforbund
lak
e
t
.s
e
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Nyligen gick regeringen
ut med att förslaget om höjd
sjukpenningskostnad för arbetsgivarna dras tillbaka. Fokus har nu
flyttats till det åtgärdsprogram som
parterna gemensamt tagit fram.
Ove Andersson på Läkarförbundet
berättar mer om arbetet bakom
förslaget.
☐☐☐
Förslag om hälsoväxling
dras tillbaka
antalet långtidssjukskrivningar lade socialförsäkringsminister Annika Strandhäll tidigare i
år fram ett förslag om att arbetsgivare
skulle få ta en ökad del av kostnaden
för sjukskrivningar. Efter 91 dagars
sjukskrivning skulle arbetsgivaren
betala 25 procent av arbetstagarens
sjukpenning. Syftet var att stärka
arbetsgivarnas incitament för att få
sjukskrivna arbetstagare tillbaka i arbete.
Regeringen utsåg även medlare för att
underlätta för parterna att föra dialog
om vad parterna själva kan göra för att
minska ohälsan och för att skapa friskare
arbetsplatser.
FÖR AT T FÅ NED
1696
Läkartidningen
#40 2016
Förslag på åtgärdspaket
Läkarförbundet menade att Regeringens
förslag inte skulle nå sitt syfte. Tillsammans
med SKL och övriga parter på kommunal
sektor arbetade Läkarförbundet fram en
avsiktsförklaring för friskare arbetsplatser
och i slutet av augusti överlämnades den
partsgemensamma avsiktsförklaringen
med en rad åtgär
åtgärder till regeringen.
egeringen.
Åtgärdspaketet omfattar 25 åtgärder
inom nio olika områden. Strax därefter
valde regeringen att dra tillbaka det hårt
kritiserade förslaget om hälsoväxling,
vilket uppskattades av Läkarförbundet
och de övriga parter på arbetsmarknaden
som undertecknat avsiktsförklaringen.
Hej Ove Andersson,
2:a vice ordförande i
Läkarförbundet
På vilket sätt har Läkarförbundet varit
delaktig i arbetet?
Läkarförbundet är en av flera parter bakom
åtgärdsförslaget. Fackens synpunkter
har arbetats fram inom OFR, offentliganställdas förhandlingsråd, och vi har
deltagit i arbetet som representanter för
Läkarförbundet. Bland annat förde vi
fram företagshälsovårdens viktiga roll liksom
vikten av att insatser för rehabilitering
kommer in tidigt under sjukskrivningen.
Hälsoväxlingen
skulle minska
viljan att anställa
personer med en
sjukdomshistoria.
Vad anser du om att regeringen dragit
tillbaka förslaget om hälsoväxling till
förmån för åtgärdspaketet?
Det var klokt eftersom det inte var en
lämplig typ av styrning. Läkarförbundets
inställning är att det ska finnas positiva
och tidiga incitament för att få arbetsgivaren att förebygga arbetsmiljörelaterad
ohälsa. Att göra arbetsgivaren betalningsansvarig efter 91 dagar är ett sent incitament som skulle kunna få flera negativa
effekter. Arbetsmarknaden skulle bli
mer segregerad och viljan till att anställa
personer med en sjukdomshistoria skulle
minska.
Vad anser du är viktigast att lyfta i
åtgärdspaketet?
Verksamhetsnära chefer bör få ökat ansvar
i arbetsmiljöfrågor för att bättre kunna
motverka ohälsa. Även företagshälsovårdens roll och betydelse på arbetsplatsen
kring arbetsmiljöfrågor, både för individer
och verksamhetschefer, bör stärkas.
Hur ser arbetet framåt ut?
Det handlar om att göra verklighet av
punkterna i åtgärdsförklaringen som överlämnades till regeringen. Senast den 1 juli
ska arbetet vara igångsatt. Under tiden
har parterna avstämningsmöten gällande
innehållet med socialförsäkringsminister
Annika Strandhäll.
Tror du att åtgärderna i paketet kommer
att leda till minskade sjukskrivningstal?
Fullföljs åtgärdspaketet betyder det att
arbetsmiljöfrågor kommer att få en
större betydelse framöver, men vi ska
komma ihåg att detta endast är en del i
arbetet för att få ner sjukskrivningstalen.
Det finns fler orsaker till ökningen av
sjukskrivningarna.
Anmäl dig till e-faktura!
Betala din medlemsavgift via e-faktura
E-faktura är samma sak som en vanlig
pappersavi fast den skickas elektroniskt
till internetbanken istället för på papper
hem i brevlådan. Du slipper bland annat
fylla i OCR-nummer.
På internetbanken är det enkelt att
ansöka om e-faktura
För att anmäla dig till e-faktura måste du
ha en internetbank.
Som mottagare ska du välja
”Läkarförbundet medlemsavgift”.
Läs mer under nedanstående länk
eller på din internetbank.
www.e-faktura.com/
➳vanliga-fragor
Vid byte av bank vänd dig till din nya
bank, så får du den hjälp du behöver.
Vikarierade du som
underläkare i somras?
Etikdagen 2016
– tema kontinuitet
DEN 25 OKTOBER arrangerar Läkarförbundet
TID:
och Läkaresällskapet en gemensam etikdag. Frågor som kommer diskuteras är
bland annat:
PLATS: Läkaresällskapet, Klara Östra
Kyrkogata 10, Stockholm
Kontinuitet i dagens vård – vad är
problemet?
Brist på kontinuitet – vad är läkarens
ansvar?
Är kontinuitet en politisk fråga?
Kan relationen ibland vara till hinder?
Hur förbättrar vi samverkan mellan
primärvården och slutenvården?
Fungerar kontinuitet i andra länder?
Underlättar e-journaler kontinuiteten?
25 oktober, kl 10–16
Seminariet är kostnadsfritt. Följ länken
för anmälan och fullständigt program:
Då ska du svara på löneenkäten som
Läkarförbundet i dagarna skickar ut till
medlemmarna i Läkarförbundet Student.
Förra året svarade nästan 450 medlemmar. Vi hoppas på ännu fler svar i år.
Se till att vi har rätt mejladress till dig.
Uppdatera genom att mejla till
[email protected].
Medlemsinformation från
➳www.slf.se/Kalendarium/
Etikdagen-2016
1697
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
att utforma min AT, Växjö, Ljungby
Valfrihet
V
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare/BÖL/ÖL och ST-läkare, Karolinska Huddinge, Stockholm
Underläkare, Akutmottagning, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
16/10
6/10
39
39
ALLERGISJUKDOMAR
Läkare till Allergicentrum, Linköping.
16/10
38
ALLMÄNMEDICIN
Chef
Chefs-och
läkarjobb, Myrvikens hälsocentral, Myrviken
Distriktsläkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm
Leg läkare/ST-läkare allmänmed, Närhälsan, Götene vårdcentral
16/10
Specialist el ST-läkare i allmänmedicin, Slottsfjärdens läk mott, Kalmar
5/10
Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakbosberg
31/10
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Spec-läkare för vikariat på vårdcentral, Norge
Spec-läkare, Abrahamsbergs vårdcentral, Stockholm
23/10
Spec-läkare, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungdomsmott, Skaraborg 23/10
Spec-läkare, Familjeläkargruppen Odenplan, Stockholm
21/10
Spec-läkare, Hemsjukv & Äldremottagn, Kvartersakuten Matteus, Sthlm 4/11
Spec-läkare, Huddinge akademiska vårdcentral, Huddinge
23/10
Spec-läkare, Närhälsan, Götene vårdcentral
25/10
Spec-läkare, Scandoc
Spec-läkare/”Hemsjukvårdsläkare”, Närhälsan & VC, Töreboda, Gullspång
ång 30/10
Spec-läkare/Distr läkare, Vårdcentralen Läkehjälpen Olofström
Spec-läkare/Distriktsläkare, Tumba vårdcentral, Stockholm
ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och
ch Bålsta
40
40
40
38
40
38
38
40
40
38
40
40
40
38
39
40
39
39
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Anestesiolog Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare, An/Op/IVA, Östra, Sahlgrenska univ sjh
Vårdenhetsöverläkare, An/Op/IVA, Sahlgrenska Univ sjh
Överläkare, med smärtbeh profil, Skånes univ sjukvård, Malmö/Lund
Överläkare/Spec-läkare, Anestesikliniken, Kullbergska sjh, Katrineholm
17
17/10
17
17/10
A
AT-TJÄNSTER
A i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby
AT
5/10
A Landstinget Blekinge
AT
5/10
A landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Mora
AT
5/10
A Landst Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik 5/10
AT
A Norrbottens läns landsting
AT
A Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå
AT
A Västra Götalandsregionen
AT
A Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar
AT,
5/10
A
AT-block,
fyra st, Akademiska sjukhuset, Uppsala
5/10
A
AT-block,
pedagogiskt, Akademiska sjukhuset, Uppsala
5/10
A
AT-block,
tre st forskar-at, Akademiska sjukhuset, Uppsala
5/10
A
AT-block,
två st, Ålands centralsjukhus, Åland
5/10
A
AT-läkare,
Gävle och Hudiksvall
5/10
A
AT-läkare,
5/10
22 st, fler specialiteter, Hallands sjh, Halmstad och Varberg
A
AT-läkare,
40 st, till sjukhusen & primärvården, Västmanland
A Mälarsjh Eskilstuna, Nyköpings lasarett, Kullbergska sjh Katrineholm 5/10
AT,
Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen
Forskar-AT, Sunderby sjukhus, Luleå
19/10
Gör din AT i Norrtälje, Norrtälje
Ny AT-struktur
A
5/10
i Enköping, Enköping
1698
Läkartidningen
#40 2016
40
40
40
38
39
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
40
38
38
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Spec-läk/Överläk, Allergimott, Drottn Silvias barn- & ungd sjh
Spec-läkare, Närhälsan, Mölndal
Överläkare/Spec-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås
38
31/10
7
7/10
11/10
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barnpsykiater, Barn- & ungdomspsykiatrin,, Östersund
Sektionschef BUP Sektion Sydväst, Stockholm
Sektionschef,
Överläkare, BUP Konsultenhet Sachsska & BUP Trauma, Stockholm
BARN- OCH UNGDOMSSHEMATOLOGI OCH ONKOLOGI
Overlege, barnekreft & blodsykdommer, Oslos univ sykehus, Norge
40
38
38
39
40
38
31/10
40
BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG
Allmänläkare, vikarierande till vårdcentraler, Norge
38
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Medicinkliniken, Hallands sjh, Halmstad
38
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering i Reumatologi säljes, Sollentuna Centrum, Sthlm
Ersättningsetablering psykiatri, Höganäs, Skåne
Etableringsläkare, sjuk- & företagshälsovård, Västra Frölunda
Gynekologmottagning överlåtes, Vällingby-Vinsta, Stockholm
FORSKARTJÄNSTER
Forskningsutrymme för Yngre kliniska forskare, Wallenbergs Centr, Lund
24/10
38
38
38
39
1/11
39
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare Landstingshälsan, Kalmar
Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige
GERIATRIK
Spec-läkare, Hemsjukvård & Äldremott, Kvarsakuten Matteus, Stockholm
Underläkare, Akutmottagning, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
Överläk/Spec-läk, Geriatriska kliniken, Karaolinska Univ sjh, Stockholm
Överläkare, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstad
Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh, Sthlm
40
40
4/11
6/10
30/10
19/10
HANDKIRURGI
Överläkare/Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
40
39
40
40
39
38
HUD- OCH KKÖNSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Hudkliniken, Södersjukhuset, Stockholm
16/10
39
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Overelge, virologi & infeksjonsimmunologi, Oslo univ sykehus, Norge
20/10
38
INTERNMEDICIN
ST-läkare i medicin & Spec-läkare/Överläk, Sahlgrenska univ sjh, Gbg
Underläkare, Akutmottagning, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
5/10
6/10
38
39
KARDIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare Medicinklin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Överläkare/Spec-läkare, Medicinkliniken, Hallands sjh, Halmstad
39
38
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
14/10
28/10
39
39
ST-TJÄNSTER
Forskar-ST, Neuro, metabolism el respiratoriska sjd, Sahlgrenska, Gbg
31/10
Leg läkare/ST-läkare allmänmed, Närhälsan, Götene vårdcentral
16/10
Specialist el ST-läkare i allmänmedicin, Slottsfjärdens läk mott, Kalmar
5/10
Spec-läk/BÖL/ÖL och ST-läkare Akutklin, Karolinska Huddinge, Stockholm
ckholm 16/10
Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakobsberg
31/10
ST-block i Allmänpsykiatri, Psykiatri Sydväst, Stockholm
9/10
ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkarna, Saltsjöbaden, Husby och
ch Bålsta
ST-läkare i allmänmedicin, Östra VC, Löwenströmska sjh, Upplands Väsby 16/10
ST-läkare i klinisk fysiologi, Fysiologiska klin, Universitetssjh, Örebro
28/10
ST-läkare i medicin & Spec-läkare/Överläk, Sahlgrenska univ sjh, Gbg
5/10
ST-läkare till vårdcentralen, Flen
ST-läkare, barn- & ungdomspsykiatri, Gävleborg
9/11
ST-läkare, BUP, Drottn Silvias barn- & ungd sjh
21/10
ST-läkare, Palliativ medicin, NU-sjukvården, Kirurgkliniken, Uddevalla
10/10
ST-läkare, psykiatri/rättspsykiatri
31/12
ST-läkare, Reumatologkliniken, Sörmland
ST-läkare, till vårdcentralen, Malmköping
ST-läkare, ÖNH, Hörsel- & balansenheten, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 5/10
39
40
38
39
40
38
39
38
38
38
38
38
40
39
40
39
38
38
VIKARIAT
Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm
Spec-läk/BÖL/ÖL, Trauma-, Akut- & MSK-radiologi, Karolinska, Stockholm
ckholm 5/10
39
39
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/Kataraktkirurg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg
7
7/10
38
39
39
38
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hörsel- & balansenheten, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
5/10
5/10
6/11
38
38
40
12/10
39
39
38
40
39
RADIOLOGI
Radiologer till Nuklearmedicin, Karolinska Universitetssjh, Stockholm
19/10
Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus
Spec-läk/BÖL/ÖL, Trauma-, Akut- & MSK-radiologi, Karolinska, Stockholm
ckholm 5/10
Överläkare/spec-läkare, Mammografi, Bröstcentrum, Södersjh, Sthlm
39
38
39
38
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Spec-läkare/Överläkare, Cancerrehabilitering, Lund/Malmö
Överläkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Jönköping
38
38
39
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Forensisk Dokumentationsläkare Rättsmedicinalverket
K
Kvalitetschef
Praktikertjänst
16/10
Ledare för framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm
Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm
Läkare Rent-a-Doctor
Läkare Skandinavisk Hälsovård
Läkare till SSIH, Mobil Äldre Akut, Gnesta Vårdcentral, Gnesta
Med rådgivare, utveckling hälso- & sjukvård, Planeringsenh, Karlskrona
f ST-läk, anestesi- & intensiv, Skånes univ sjv,, Malmö/Lund
Sektionschef för
Sektionschef BUP, Sektion Sydväst, Stockholm
Sektionschef,
Spec-läkare Primärvård och Psykiatri, Insp vård & omsorg (IVO)
Spec-läkare, Dedicare Doctor, Sverige
Spec-läkare, Scandoc
Spec-läkare, öppna specialistvården i Kalmar län
39
39
40
39
40
38
39
39
38
40
39
40
38
39
ÖVRIGA TJÄNSTER
Ledare för framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm
Läkare, Rent-a-Doctor
Sektionschef, akut- & specvård, Sachsska barn- & ungdomssjh, Sthlm
Specialist-tandläkare, Specialistkliniken för käkkirurgi, Göteborg
Studierektor, de psykiatriska klinikerna i Östergötland
V
till Geriatrik - Medicin Södertälje sjukhus, Södertälje
Verksamhetschef
Verksamhetschef, Barn- & ungdomskliniken, Blekingesjukhuset
V
Verksamhetschef,
Operations- och intensivvårdskliniken, Eksjö
V
Verksamhetschef,
Vårdcentralen Kungsgatan
40
40
38
39
39
40
39
39
38
KIRURGI
Överläkare, kirurgkliniken, Örnsköldsvik
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
5/10
40
38
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Overlege, Virologi & infeksjonsimmunologi, Oslo univ sykehus, Norge
16/10
38
KLINISK NEUROFYSIOLOGI
Överläkare, Neurokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
19/10
39
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Grundutb (KBT) + Psykoter progr (KBT), Inst Kognitiv Psykoterapi, Sthlm
Kognitiv relationell psykoterapiutbildning, Ersta Sköndal högskola, Sthlm
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Ny akut-sajt
Psykoterapiprogrammet (nya), Göteborgs Universitet , Göteborg
15/12
ST-konferens 18-20 januari, Expanding Minds STP 2017, Stockholm
38
40
38
38
38
40
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstad
40
NEUROLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Medicinkliniken, Hallands sjh, Halmstad
38
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Läkarchef Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Varberg
Spec-läkare, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungdomsmott, Skaraborg 23/10
Spec-läkare/Överläkare, Liljeholmens vårdcentral, Stockholm
5/10
OR
ORTOPEDI
Ryggkirurg, Ortopedkliniken, Uddevalla sjukhus, Uddevalla
Spec-läkare, Barntraumateamet, Drottn Silvias Barn-& Ungd sjh, Gbg
Spec-läkare, SportsMed, Carlanderska sjukhuset, Göteborg
PSYKIATRI
Beroendeläkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm
Chef
Chefsöverläkare
med utvecklingsfokus, Psykiatri Södra, Stockholm
Spec-läkare allmänmedicin, rehabmed. eller psykiatri, PBM
Spec-läkare till avd 24 beroendepsykiatrisk heldygnsvård, Varberg
Spec-läkare/Överläkare, Neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska, Gbg
24/10
16/10
12/10
REUMATOLOGI
Överläkare, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstad
RÄTTSMEDICIN
Läkare, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet, Danmark
40
1/5 -17
-17
SK
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, elevhälsan, Lidingö stad, Stockholm
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskningsanslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond
40
40
38
38
38
15/11
Projektbidrag, belöna räddning av andras liv, Carnegiestiftelsen
Stipendium, kirurgisk forskning, Norrlands nation i Uppsala
11/11
31/10
30/10
16/10
39
1699
Läkartidningen
Volym 113
2017 års ST-konferens 18-20 januari!
Expanding Minds
STP 2017
WsLJkiaƚri fƂr fraŵƟĚen ŵeĚ ďůa ŚrisƚoƉŚer 'iůůďerŐ anuƚa tasserŵan ůara
'uŵƉerƚ hůůakarin ELJďerŐ Θ WeĚer jƂrůinŐ
Der inforŵaƟon oĐŚ ƉroŐraŵ Įnns Ɖå ǀår ŚeŵsiĚa sƚƉsLJkiaƚrise
SVERIGE BEHÖVER
DIG SOM ÄR
ANESTESIOLOG.
ÄVEN I MALI .
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var
de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt
arbete, både nationellt och internationellt.
Som anestesiolog i Mali arbetar du brett med fokus på trauma.
Du finns nära våra soldater i fält eller är en viktig del i ett av våra
OP-lag på en camp. Under 8 veckor i Mali utvecklas du både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig
insats. Det finns stor möjlighet att själv påverka när du åker ner.
Frågor? Maila oss på [email protected]
Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Foto: Alexander Gustavsson/Försvarsmakten
1700
Läkartidningen
#40 2016
Vill du leda framtidens hälso- och sjukvård?
Karolinska Universitetssjukhuset har påbörjat en
omvälvande förändringsresa. Vi ska mäta oss med
de bästa i världen i allt från medicinska resultat till
patienternas upplevelse av vården. Under 2016 inför
vi en ny tematisk organisation där vi arbetar i interdisciplinära team runt patienten. Vi öppnar också
vårt nybyggda universitetssjukhus i Solna, som blir
ett nav för vård, forskning och utbildning. Vill du
vara med och bygga för framtiden och utveckla
din egen kompetens? Kan du inspirera och skapa
delaktighet?
Läs mer om vår förändringsresa och vilka ledare
vi söker på karolinska.se/framtida-karolinska
Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Europas främsta, med ett särskilt ansvar för hög specialiserad vård
och en betydande roll i utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Tillsammans med Karolinska Institutet
bedriver vi världsledande forskning och utbildning.
1701
Läkartidningen
Volym 113
Specialistläkare – vi behöver dig!
Just nu har vi många spännande uppdrag i hela Sverige.
Hos oss får du alltid en kontaktperson efter din specialitet.
Vi hjälper dig att lägga ditt vardagspussel och erbjuder dig
god lön, flexibla arbetstider och kollektivavtal.
Kontakta oss idag så berättar vi mer!
Ring 08-555 656 10. Mejla [email protected]
dedicare.se/doctor
Vill du utforska
Norrbotten?
Välkommen att lämna din ansökan till
Forskar-AT senaste den 19 oktober.
Den kliniska tjänstgöringen sker vid Sunderby sjukhus i Luleå.
Läs mer på nll.se/forskar-at
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
till Geriatriska kliniken/ ”Tema Åldrande”
Vill du arbeta med helheten kring en skör eller äldre patient?
Vill du arbeta i en akademisk miljö på ett universitetssjukhus?
Vill du vara med och utveckla och bygga vår nya organisation
”Tema Åldrande” med oss?
För närmare information, kontakta Daas Sater tel: 08-585 864 96
Ref-nr: K-16-82883
Välkommen med din ansökan senast 2016-10-30
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
1702
Läkartidningen
#40 2016
Specialist i Allmänmedicin eller Geriatrik
Kvartersakuten Matteus är en stabil,
välfungerande familjeläkarmottagning
vid Odenplan i Stockholm
Vi söker en specialist i allmänmedicin eller geriatrik för
att ta hand om vår Hemsjukvård och vår Äldremottagning. Deltid möjlig.
Landstinget Västernorrland söker
överläkare
Välkommen att kontakta familjeläkare Magnus Ellergård;
[email protected], 070-454 78 84
eller verksamhetschef, familjeläkare Olga Anikina Redmo;
[email protected], 070-453 68 77 (åter 21 oktober)
Sista ansökningsdag 4 november 2016
tll Kirurgi i Örnsköldsvik
Läs mer och ansök på
www.lvn.se/jobb
www.kvam.nu
www.lvn.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Specialistläkare
Specialister i allmänmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
An/Op/IVA Östra
Närhälsan Götene vårdcentral
Ref.nr: 2016/5620
Sista ansökningsdag: 2016-10-17
Ref.nr: 2016/5585
Sista ansökningsdag: 2016-10-25
Vårdenhetsöverläkare
Legitimerad läkare/ST
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
An/Op/IVA Östra/Operation 2
Närhälsan Götene vårdcentral
Ref.nr: 2016/5588
Sista ansökningsdag: 2016-10-16
Ref.nr: 2016/5619
Sista ansökningsdag: 2016-10-17
Specialist i allmänmedicin
eller gynekologi
Närhälsan Barnmorskemottagningar/Ungdomsmottagningar i
Skaraborg
Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin,
NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Ref.nr: 2016/5582
Sista ansökningsdag: 2016-10-23
Specialistläkare/Överläkare
Drottning Silvias barn-och
ungdomssjukhus, Barnmedicin,
Allergimottagning
Ref.nr: 2016/5527
Sista ansökningsdag: 2016-10-31
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
1703
Läkartidningen
Volym 113
LEG LÄKARE
sökes till Stockholm
på heltid för minst sex månaders vikariat med eventuell
förlängning.
Tjänsten omfattar lätt akut
sjukvård samt reserådgivning
och vaccinering av vuxna och
barn.
Intresserad? Vänligen kontakta
dr Ridha Hadfi;
mejla [email protected], eller
ring 0739-224248
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Kliniken växer –
just nu söker vi:
ST-läkare till BUP
Drottning Silvias Barn- och
ungdomssjukhus
Ref.nr: 2016/5603
Sista ansökningsdag: 2016-10-21
Upplysningar:
Sektionschef/chefsöverläkare
Suzanne Ågård 0703-981684
[email protected]
Välkommen till vår ST-läkargrupp!
Facklig företrädare Läkarförbundet
Jörgen Vennsten 0700-822388
[email protected]
ST-läkare
Amanda Ljungqvist 0700-824066
[email protected]
Välkommen med din ansökan!
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
VI SÖKER TRE
Studierektor inom
psykiatri
Ett spännande uppdrag inom psykiatrin för långsiktighet
och utveckling!
De psykiatriska klinikerna i Östergötland söker nu en
engagerad och positiv studierektor med stort intresse för
utbildnings och utvecklingsfrågor. Vi är i en fas av
utveckling och har en stark koppling till såväl universitet
som forskning.
Välkommen med din ansökan senast den 31 oktober 2016.
ÖVERLÄKARE
TILL LUNGMEDICIN, REUMATOLOGEN OCH
GERIATRIKSEKTIONEN, CENTRALSJUKHUSET I KARLSTAD
VI SÖKER DIG SOM är specialistläkare alternativt överläkare.
KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef medicinkliniken
Bengt Norberg, tfn 072-745 16 72.
Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och
sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med
våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så
att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland.
regionostergotland.se/jobb
1704
Läkartidningen
#40 2016
www.slso.sll.se
Företagsläkare
Specialistläkare
i allmänmedicin
Landstingshälsan i Kalmar
Läs mer och ansšk pŒ
Ltkalmar.se/lediga-jobb
till Huddinge akademiska vŒrdcentral
Vill du arbeta i en kreativ miljö med trevliga och kompetenta
arbetskamrater? Vill du ha goda möjligheter för forskning och
kompetensutveckling? Då är detta ett jobb för dig!
Vårdcentralen är belägen i det trevliga Huddinge centrum och
betjänar en befolkning på ca 27 000 personer. Befolkning utgörs
av personer i alla åldrar. Stabilt område med blandad bebyggelse,
landsbygd, villor och hyreshus. Bra kommunikationer för dig som
vill utnyttja allmänna kommunikationsmedel.
På vårdcentralen finns husläkarmottagning, hemsjukvård, barnavårdcentral, psykosocialenhet, laboratorium, fotsjukvård, röntgen
och närakut. Läs gärna mer på www.huddingevardcentral.se
Vi erbjuder dig en trevlig och stimulerande arbetsmiljö, flextid,
möjlighet till en patientfri dag för kompetensutveckling, friskvård
mm.
Arbetsuppgifter: Alla förekommande arbetsuppgifter för en
distriktsläkare. Vi arbetar aktivt med att utveckla verksamheten
och söker dig som är intresserad av att bidra med nya tankar och
idéer.
Anställningsform: Tillsvidareanställning.
Hälsokontroll tillämpas innan anställning.
Kvalifikationer: Specialistläkare i allmänmedicin.
Huddinge vårdcentral har fått ett uppdrag att verka som en akademisk vårdcentral så därför söker vi gärna läkare som har ett stort
intresse för FOU-frågor och gärna sådana som redan har dokumenterade forskningsmeriter.
Då en av våra läkare gått i pension söker vi
SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN
& ST-LÄKARE
Välkommen att skicka in din ansökan senast
31 oktober på vibblaby.se/rekrytering
Vid frågor om tjänsterna kontakta verksamhetschef
Ingegärd Lagerbäck på telefon 08 584 304 50.
Vibblaby husläkarmottagning ligger fem minuter från Jakobsbergs station.
Mottagningen har 6 500 listade patienter. Här jobbar 15 anställda, varav
tre är specialister i allmänmedicin och en är ST-läkare.
Personliga egenskaper: Att du är noggrann och har servicekänsla
är en självklarhet. Vi lägger stor vikt vid samarbetsförmåga och
personlig lämplighet.
Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Leon
Sylverberg tel:073-914 51 92, epost: [email protected]
Fackliga företrädare: SLSOs Läkarföreningens representant
Suzana Turkalj Pavlakovic, tel:073-923 48 20.
Välkommen med din ansökan via webben:
www.jobb.sll.se/slso-16-55008 senast 2016-10-30.
region halland söker
Läkarchef
till Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Varberg
Vi söker dig som är specialist i gynekologi och obstetrik.
Du är intresserad av att leda och samarbeta och skall
ansvara för en fantastisk läkargrupp.
Specialistläkare
Stöd vårt arbete,
rädda skogen och
dess liv!
Bli medlem eller skänk en gåva!
www.naturskyddsforeningen.se
Telefon: 08-702 65 00
till avd. 24, beroendepsykiatrisk heldygnsvård, Varberg
Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri. Du ska vara intresserad av att arbeta
med utvecklingsfrågor och ha ett brett psykiatriskt intresse.
Våra olika tjänster hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Välkommen med din ansökan!
1705
Läkartidningen
Volym 113
Vissa läkare sitter
inte i möten!
Är du också intresserad av att påverka dina arbetstider,
förändra dina arbetsuppgifter och samtidigt öka dina
chanser till en bättre ekonomi. Du har möjlighet att
förbättra din livskvalité.
Välkommen till oss på Rent-A-Doctor AB, landets första
och än i dag ledande aktör inom läkarbemanning.
Ring oss på 08-54 58 50 50 eller läs mer och lämna en
intresseanmälan på: www.rentadoctor.se.
Förebyggande
hälsoarbete.
Självständigt med
starkt nätverk i
ryggen.
Overlege
Seksjon for barnekreft og blodsykdommer,
Barnemedisinsk avdeling
Vi søker overlege for 100% fast stilling, med tiltredelse
01.11.16. Det ønskes kompetanse innen nevroonkologi,
eventuelt også barnenevrologi.
Arbeidsoppgaver:
•Postarbeid
•Poliklinikk
•Ansvar for å legge opp og drifte Avansert hjemmesykehus tilbud til barn med kreft og blodsykdommer.
Ref.nr. 3162459743
Søknadsfrist: 31.10.2016
frantz.no
Kontaktinfo: Anne Grete Bechensteen, overlege,
tlf. 23 07 27 22, [email protected]
Har du specialistkompetensen företagsläkare?
Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med
hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk
och stimulerande miljö?
Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större
perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett
tidigt skede. Välkommen till Feelgood!
For fullstendig annonse se: www.oslo-universitetssykehus.no
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for
innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største
med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus
står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
1706
Läkartidningen
#40 2016
Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss
med specialistexamen i allmänmedicin
Läkehjälpen Olofström – en modern vårdcentral i centrala Olofström
som startades 2010. Vi är 13 anställda varav två läkarspecialister,
samt distriktssköterska, sjukgymnast och psykoterapeut. Vi har specialinriktade mottagningar för diabetes, astma/KOL och BHV.
Vårdcentralen finns i välutrustade fina lokaler på 660 kvm.
Öron-Näsa-Halskliniken
Ö
on-Näsa-Halskliniken
Västmanlands
anlands sjukhus, Västerås
Refnr: 20160638
8
Distriktsläkare/Leg läkare
Överläkare/
verläkare/
Specialistläkare?
cialistläkare?
Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin eller legitimerad läkare med specialistexamen i allmänmedicin. Tjänsten är på heltid.
Då är det kanske dig vi söker.
Lär känna
nna oss och ansök på
www.ltv.se/jobb
senast
enast 6 november
För info kontakta verksamhetschef Petru Sandru, tel 0454-33769.
Ansök med CV och personligt brev till: Läkehjälpen Olofström AB,
Petru Sandru, Jämshögsvägen 1, 293 34 Olofström ELLER
[email protected] (med ämnesraden ”Allmänläkare”)
Välkommen
kommen till en arbetsplats där
du är mitt i livet och samhället.
Och
h gör skillnad varje dag. På riktigt.
UTMANANDE
chefs- och lŠkarjobb
inkl. utveckling*
www.slso.sll.se
Distriktsläkare
till Älvsjö vårdcentral
Brinner du för utveckling och att inspirera människor mot
gemensamma mål? Drivs och lockas du av utmaningar
och förändringsarbete? Då är du den vi söker!
På Myrvikens hälsocentral arbetar vi som ett team och
som distriktsläkare möter du patienter i alla åldrar – från
BVC till äldrevård – vilket ger dig en spännande bredd i
jobbet!
* Vi tar din utveckling på allvar och vill få ditt livspussel att fungera.
Kombinera kliniskt jobb med kvalificerat chefsarbete.
Välkommen till Älvsjö vårdcentral, en medelstor/större
väletablerad vårdcentral med kompetenta, engagerade och
trevliga medarbetare. Vi erbjuder hög kompetens och ett
professionellt bemötande. Vi har också ett gott och väletablerat samarbete med ett flertal specialistmottagningar
i vår närhet. Totalt är vi 55 medarbetare och har ca 18 000
listade patienter i alla åldrar.
Kontakta gärna verksamhetschef Masaud Sayed för ytterligare information, tel. 0701-655 570.
Representant för SLSOs läkarförening, Suzana Turkalj
Pavlakovic, träffas på tel. 070-737 38 56.
För ytterligare information och ansökan:
www.jobb.sll.se/slso, ref.nr SLSO-16-55006
Läs mer på www.regionjh.se/jobb
1707
Läkartidningen
Volym 113
BUP Sektion Sydväst söker
Sektionschef
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Uppdragsutbildning för yrkesverksamma
Kognitiv relationell
psykoterapiutbildning
45 högskolepoäng (Steg 1)
www.esh.se/uppdrag • 08-555 051 19
Vi söker
Verksamhetschef
till Geriatrik-Medicin
Vill du arbeta med tillsyn?
IVO söker specialistläkare för tillsyn inom:
Primärvård
Psykiatri
Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att genom tillsyn
och tillståndsprövning bidra till en vård och omsorg som är säker,
har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Har du frågor? Kontakta HR-specialist Petra Fredriksson,
tel 010-788 54 51.
Läs mer om tjänsterna och hur du ansöker på
www.ivo.se
ST-läkare, psykiatri/
rättspsykiatri
Är du intresserad av psykiatri och rättspsykiatri, då är
denna ST-tjänst ett utmärkt val för dig. Grip chansen och
var med från början på vår spännande resa då vi bygger
landets modernaste och vackraste rättspsykiatriska klinik
för högspecialiserad vård. Ett nytt sjukhus växer fram och
nästa år börjar inflyttning för etapp 1.
Välkommen med din ansökan senast
den 31 december 2016.
regionostergotland.se/jobb
1708
Läkartidningen
#40 2016
För mer information och ansökan online
www.sodertaljesjukhus.se/jobba-studera-har
Sista ansökningsdag 2016-10-30
Ref nr STS-16-60020
Abrahamsbergs vŒrdcentral sšker
Specialist
i allmänmedicin
Upplysningar lämnas av:
Verksamhetschef Britt-Marie Carlsson, 070-484 40 71
SLSO:s läkarförening: Suzana Tukalj Pavlakovic,
073-923 48 20
Läs mer/ansök: www.jobb.sll.se/SLSO-16-55015
Sista ansökningsdag är 16-10-23
Etableringar och šverlŒtelser
GYNEKOLOGMOTTAGNING ÖVERLÅTES
VÄLLINGBY-VINSTA
Lokaler godkända för vårdval med plats för två läkare.
För mer information kontakta Dr Karin Etzler;
[email protected] eller tfn 08-890076
Mindre klinik i Västra Frölunda söker etableringsläkare.
Vi arbetar med sjuk- och företagshälsovård och erbjuder utrustat
läkarrum, personal och full service.
Majsan Boman 0706-117039, [email protected]
Ersättningsetablering i Reumatologi säljes
Belägen i Höganäs, men kan bedrivas på valfri ort i Skåne.
Överta väletablerad mottagning i egen lokal i Sollentuna Centrum.
Enda taxeanslutna Reumatologmottagningen i Norrort – mellan
Stockholm och Uppsala.
Annons: www.opic.com/upphandlingar
Info: Johann Lüning tel: 0707-797613, mail: [email protected]
Info: [email protected]
Sista ansökningsdag till Stockholms Läns Landsting: 24/10 2016
lak
Ersättningsetablering psykiatri
bundet.se
for
ar
edlem
Bli m kså!
c
o
du läkare
lak
10
ed.
8 av
dan m
är re
bundet.se
for
ar
När tänkte du på dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
– Det stöd och den information jag behövde kring hur läkaryrket
fungerar i Sverige finns hos Läkarförbundet, så det var naturligt
att gå med.
Läs mer om alla fördelar du har som medlem på
lakarforbundet.se/blimedlem
Heba Shemais, överläkare vid VO Anestesi och
Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm
Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det stöd du
behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för att våra medlemmar
ska få bättre arbetsvillkor, löner och utvecklingsmöjligheter. Så att du
kan koncentrera dig på ditt livsviktiga jobb.
Tel 08-790 33 00, [email protected]
1709
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
Den franske 1800-talspoeten Charles Baudelaire var
för somliga en stor diktare, för andra en hädare, rumlare,
rebell och pornograf. Han dog 46 år gammal i slutstadiet
av den syfilis som anses ha påverkat även hans diktning.
Beroendeläkaren Lars Sjöstrand berättar om ett tragiskt
men uppmärksammat människoöde.
Baudelaires
drogbruk och
syfilis speglades
i hans diktning
C
harles Baudelaire avled 46 år
gammal den 31 augusti 1867 i
slutstadiet av neurosyfilis. Vid
dödsbädden vakade hans mor.
Hon hade tillkallat en präst
så att sonen enligt katolsk sed
undfick den sista smörjelsen
inför slutet. För många var han
emellertid en hädare och pornograf; för
andra däremot en stor diktare.
Baudelaire föddes i Paris den 9 april
1821. Hans far var prästutbildad, men i
franska revolutionens antiklerikala spår
hade han avsagt sig sitt prästämbete; i
stället gjorde han karriär som lärare och
ämbetsman. När Baudelaire var fem år
dog fadern. Ett år därefter gifte modern
om sig med en officer, Jacques Aupick,
som också han hade den sociala rörlighet
som revolutionen initierade att tacka för
sin karriär. Han anpassade sig till Frankrikes alltmer auktoritära utveckling, blev
general och framträdande ämbetsman. För
Baudelaire, som var mycket modersbunden, spelade styvfadern rollen som ont ge-
1710
Läkartidningen
#40 2016
nius genom sitt inflytande över modern,
och som en representant för överheten.
Redan som gymnasist visade Baudelaire prov på en konfliktskapande integritet, något som kulminerade när han
som 18-åring alldeles före studentexamen vägrade lämna ifrån sig ett brev, som
han fått av en kamrat under en lektion;
i stället svalde han brevet. Vad som stod
i det vet man inte, men man har antagit
att kamraten gett förtroenden om sin homosexuella läggning. För Baudelaire blev
konsekvensen att han relegerades från internatskolan Louis-le-Grand. Sin examen
fick han i stället som extraelev vid ett annat gymnasium. Av juridikstudierna, som
modern och styvfadern hoppats på, blev
det inget.
Baudelaires håg stod till poesin och ett
utsvävande liv i Paris bohemkvarter. För
att få honom på andra banor sattes han på
styvfaderns initiativ i april 1841 på ett segelfartyg med destination Calcutta. Längre än till ön Réunion i Indiska oceanen
kom han dock inte. Baudelaire vägrade att
Charles Baudelaire målad av Gustave Courbet (1848).
Baudelaires håg stod
till poesin och ett utsvävande liv i Paris
bohemkvarter.
»Les fleurs du mal«,
eller »Det ondas
blommor«, räknas som
en milstolpe i den lyriska
modernismens utveckling. Annat var det då
den först kom ut.
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Gång på gång bröt han
upp, jagad av kreditorer,
från de enkla hotell där
han tillfälligtvis bodde.
Foto: Erich Lessing / IBL
fortsätta. Återkommen till Paris i februari
1842 återgick han till sitt bohemliv. När
han blivit myndig började han förslösa
sin fäderneärvda förmögenhet. Återigen
grep modern och styvfadern in. Baudelaire ställdes 1844 under en ekonomisk
förvaltare (conceil de famille), som i fortsättningen utportionerade avkastningen
på förmögenheten så att den skulle bestå.
Men Baudelaires livsföring spräckte hans
ekonomiska ramar, vilket ledde till att
han skuldsatte sig och råkade i ständiga
konflikter med sin förvaltare, sin mor och
styvfadern. Gång på gång bröt han upp, jagad av kreditorer, från de enkla hotell där
han tillfälligtvis bodde.
Åren efter återkomsten från resan till
Indiska oceanen började Baudelaire bli
känd för sina dikter, även om det skulle dröja ända till 1857 innan han samlade
dem i en utgåva, »Det ondas blommor«
(»Les fleurs du mal«). En diktsamling som
numera räknas som en milstolpe i den lyriska modernismens utveckling, men som
då ledde till åtal för osedlighet och blas-
femi. Vid rättegången friades Baudelaire
från den senare åtalspunkten, men inte
från den första. Han skrev även konst- och
litteraturkritik; i detta sammanhang lyfte
han fram det nya måleri som förebådade
impressionismen. Han blev också känd
som översättare och introduktör av Edgar
Allan Poe.
B
audelaire var, när det gällde
sina sexualvanor,
anor, ett barn av
1800-talets könsmaktsordning,
vilket innebar att han liksom
många andra unga män sökte
sig till prostituerade kvinnor.
Som 18-åring smittades han av
gonorré och något senare av syfilis. Den behandling som han sannolikt
fick mot syfilis var kvicksilverklorid (sublimat) och kaliumjodid peroralt. Baudelaire
trodde sig först vara botad från sjukdomen, vilket gav honom en känsla av pånyttfödelse, men sjukdomssymtom skulle
återkomma.
För en vän berättade han att han led av
»munsår, smärtsamma sammandragningar i matstrupen, som gjorde det plågsamt
att äta, attacker av trötthet och aptitlöshet«. Kvicksilverbehandling gav ofta upphov till gingivit och stomatit, varför det är
svårt att avgöra vilka symtom som kan ha
varit effekten av behandlingen och vilka
som berodde på grundsjukdomen.
En av de sex dikter i »Det ondas blommor«, som fälldes för osedlighet, var »Till
en som är alltför glad«. Den kan läsas – om
man tolkar den naturalistiskt – som en
dikt om syfilissmitta. Diktarjaget vänder
sig till den älskade först i en hövisk ton,
men så går hans tilltal över i sadism. I
stället vill han
»… tukta ditt sorglösa kött
låta skonat sköte få lida
och slå upp i din häpna sida
ett djupt och blödande rött sår […]
och genom läppar, min syster,
av större skönhet och lyster
gjuta in mitt gift i ditt bröst«.
Mot smärtorna, som följde av gonorrén
och magkramperna, samt diarrén som
1711
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
I
början av 1840-talet prövade Baudelaire haschisch. Bland annat skedde
detta i den sammanslutning, »Club
des Haschischins«, som läkaren
Jacques-Joseph Moureau de Tours
ledde. Klubben höll till i Hôtel Pimodan, en palatsliknande byggnad
på Île-de-France,
France, ön mitt i Seines
lopp genom Paris; där hyrde Baudelaire
några rum en tid. Ingenting tyder på att
han fastnade i ett beroende av haschisch.
Tvärtom tog han kraftigt avstånd från
drogen i de texter där han analyserade
verkan av de rusmedel han själv prövat,
»Om haschisch och vin« (1852) och »De
artificiella paradisen« (1860). Även om
han framhöll den initiala euforin som
haschisch kan ge, intaget i en bakad deg
smaksatt av aromatiska kryddor, så går
euforin snabbt över i ångestfyllda perceptionsstörningar av färger, ljud, tid och
rum. Han argumenterade till och med
för ett förbud mot haschisch. Det finns
en akvarell målad av honom under ett
haschischrus, där han avbildat sig själv
högre än det högsta monumentet i Paris
vid den här tiden, Vendômekolonnen, som
skymtar i bakgrunden.
Till opium hade Baudelaire ett mer
komplicerat förhållande, eftersom han
aldrig förmådde avstå från drogen. När
han tar upp opiumbruket i »De artificiella
paradisen« så gör han det som ett referat
av Thomas de Quinceys berömda »En engelsk opieätares bekännelser«. Hans egna
erfarenheter flyter ihop med engelsmannens.
Baudelaire hyllade många gånger vinet.
I »Det ondas blommor« finns en diktsvit
till dess ära. Vinet ger den ensamme poeten en kompensatorisk tröst mot eländet:
»Ur dig dricker han ungdom, hopp och glöd
och stoltheten, den skatt som byter nöd
och sorg emot gudars makt och salighet!«
Men att allt detta var en form av självbedrägeri, visste Baudelaire av bitter erfarenhet. Till sin mor skrev han: »För att
vara ärlig, laudanum och vin är till lite
hjälp mot sorg. De får tiden att passera förbi men de ändrar inte på ens liv.«
Tyvärr hindrade inte den insikten honom
från att utveckla ett alkoholberoende; vinet kom att intas i sin destillerade form.
Mot slutet av hans liv kunde man möta
honom sent på natten, åldrad i förtid, på
en bar med konjaksglaset i sin hand. Nå-
1712
Läkartidningen
#40 2016
Foto: Étienne Carjat
kvicksilverbehandlingen gav upphov till,
tog Baudelaire laudanum, det vill säga
opium löst i starkvin. Opiumbruket ledde till ett livslångt beroende. Enligt ett
vittne kom han upp i ett dagligt intag
motsvarande fem gånger dödlig dos för en
ovan. Sista åren intog han också opium i
pillerform med tillblandning av valeriana.
Porträtt av Charles Baudelaire, omkring 1862.
»För att vara ärlig,
laudanum och vin är
till lite hjälp mot sorg.
De får tiden att passera
förbi men de ändrar inte
på ens liv«.
got som komplicerade hans tillvaro var
den disharmoniska relationen till skådespelerskan Jeanne Duval, som själv tog
droger. Tidvis levde de i ett samboförhållande.
R
usets förmåga att i stunden
försona människan med tidens
gång och skänka en mystisk eufori åt vardagen är teman som
Baudelaire tog upp i två prosadikter. I »Det dubbla rummet«
skildras hur samma rum växlar
i skepnad beroende på sinnesstämning. Först i en hallucinatorisk syn –
ett rum »höljt i harmonins ljuva dunkel«.
Där på en säng, »vällustens tron«, vilar en
kvinnlig idol, »drömmarnas drottning«.
Tiden har försvunnit; i stället härskar »en
evighet av lust«. Men när förtrollningen
bryts, när det nyktra seendet återfår sitt
herravälde, har kvinnogestalten försvunnit och rummet har degraderats till »ett
tillhåll för en evig leda [… ] Tiden härskar.
Den har återtagit sin råa diktatur«. Texten
är sannolikt sprungen ur Baudelaires opiumerfarenheter. I den andra prosadikten
uppmanar han till »Att berusa er! [...] för
att inte känna Tidens förfärliga ok som
krossar era skuldror«. Men här är inte
ruset knutet till någon specifik substans,
utan står för en exalterad besatthet som
vin, likaväl som poesi – ja, till och med
dygd – kan ge.
I januari 1860 hade Baudelaire en attack av yrsel, intensivt illamående och
svårigheter att gå upprätt. Han återhämtade sig, men liknande attacker skulle
komma de följande åren. Därtill kom perioder av huvudvärk. Syfilisen hade nått
sitt tertiära stadium med en meningovaskulär sjukdomsbild. Han blev dessutom alltmer deprimerad, inte ovanligt vid
neurosyfilis. Ändå fullföljde han sitt sista
nyskapande projekt, nämligen prosadikterna, som först publicerades postumt i
en samlad utgåva. 1864 flydde han Paris
för att slå sig ner i Bryssel. Han följde sin
förläggare, Auguste Poulet-Malassis,
Malassis, som
liksom han själv jagades av kreditorer,
och vars förlag försatts i konkurs.
B
audelaire vantrivdes i Bryssel och för belgarna hyste han
bara förakt. I mars 1866 drabbades han på sitt hotellrum av
högersidig hemiplegi och en
afasi som gradvis utvecklades.
Efter en tid på ett katolskt sjukhem, där nunnorna inte ville
ha honom därför att han var en hädare,
återvände han till hotellrummet. Hans
mor, som larmats, kom till Bryssel och såg
till att han fördes till Paris i juli 1866. Efter att ha undersökts av tre framstående
läkare, Gérard Piogey, Emile Blanche och
Charles Lasègue, den senare hans mentor
under gymnasietiden, placerades han på
en modern klinik nära Triumfbågen, dr
Emile Duvals »établissement hydrothérapique de Chaillot«, med tillgång till medicinskt bad och duschterapi, elektricitetsbehandling samt sjukgymnastik. Men
förbättringen uteblev. Han uppfattades
ändå initialt som mentalt närvarande,
även om han inte kunde tala. Från mars
1867 försämrades han; sista månaderna
var han helt sängliggande. Hans mor, som
tidigare förbjudits att besöka honom, eftersom
man uppfattade att
Läs mer!
hon oroade sin son,
Fullständig
fick vara hos honom
referenslista
mot slutet.
på Läkartidningen.se
Hettan låg tryckande över Paris så
begravningen skedde
redan två dygn efter hans
död, måndagen den 2 september 1867.
Lars Sjöstrand, psykiater och beroendeläkare
[email protected]
MÄNNISKOR & MÖTEN
»Bilresan till sjukhuset är
nog farligare än narkosen«
Varför skrev du boken om
narkos och vem tror du har
nytta av att läsa den?
– Alla narkosläkare har väl
haft patienter som plötsligt
reagerat oväntat på något sätt.
En riktigt svår intubation, där
man inte heller kan ventilera
på mask och med patientens
rosa färg övergående mot en
blåare nyans, är nog en händelse som många narkosläkare varit med om någon gång
under en lång karriär. Och
man kommer ihåg det med
fasa, även om man till slut
lyckades reda upp situationen.
Tar du med dig jobbet hem?
Foto: Privat
– Jag har arbetar med narkos och bedövning i många år.
Patienter som träffar narkosläkaren på den preoperativa mottagningen är ofta lite
stressade och kan kanske inte
ta till sig all information de
får. De kanske glömmer att
fråga om allt de undrar över.
Jag skrev boken för dem. Andra patientkategorier som har
nytta av boken är de som sövs
eller bedövas för ett dagkirurgiskt ingrepp. Sådana patienter träffar över huvud taget
inte någon narkosläkare förrän de kommer till sjukhuset
för operation. En tredje grupp
som kan finna detta intressant
är gravida som vill fråga om
smärtlindring i samband med
förlossning och kejsarsnitt.
dramatisk händelse i samband
med nedsövningar?
Narkosläkaren Mats Eriksson har komponerat en ljudbok som
patienter kan ladda ner inför kirurgin på sjukhuset. På fritiden
tränar han karate – och har vunnit en och annan buckla.
Hur är boken upplagd?
– Det är en ljudbok, i form av
frågor och svar. Till exempel:
»Min gamla mamma har brutit lårbenshalsen och ska få en
ryggbedövning – vilka är föroch nackdelarna med det?«
Boken sprids via kommersiella ljudboksförlag, man kan
ladda ner den. Finns redan
på ett par bibliotek, och vissa mottagningar kan tänkas
köpa in den för att patienter
ska kunna lyssna på den medan de väntar på att träffa narkosläkaren.
Varför valde du att bli just
anestesiolog?
– Jag tyckte att anestesi
förenade det bästa med medich kirurgi, särskilt i ett
cin och
akutvårdsperspektiv, som jag
alltid varit intresserad av.
Kommer du ihåg den första
patient som du sövde ner?
– Inte riktigt. Men jag minns
hur plötsligt man drogs in i en
jourverksamhet, på ett tämli-
gen tidigt stadium i karriären.
Plötsligt en dag fick man söva
blindtarm – vilket i och för
sig inte är särskilt dramatiskt
iädag – men på den tiden tänkte man: »Hoppsan!« I dag ska
man ju anses vara hyggligt
flygfärdig innan man får gå
jour. Jag började min specialistutbildning 1980 och blev
färdig specialist 1984.
Vilken är den vanligaste frågan
som patienterna ställer till en
narkosläkare?
– En vanlig fråga är: »Det är
väl inte farligt att bli nedsövd?
Jag kommer väl att vakna?« Då
brukar jag svara – under förutsättning att jag pratar med en
någorlunda frisk person som
ska genomgå någon mindre
dramatisk, planerad kirurgi:
»Ofarligt är det inte, men bilresan till sjukhuset är antagligen farligare än narkosen«.
Har du varit med om någon
MATS ERIKSSON
YRKE: Överläkare och docent i
anestesi och intensivvård. Aktiv
som forskningshandledare åt
doktorander.
ÅLDER: 64 år.
FAMILJ: Gift. Har fyra utflugna
barn.
BOR: Villa i Uppsala.
AKTUELL: Har just skrivit en
ljudbok innehållande svar
på många av de frågor som
patienter och anhöriga kan ha
inför en operation i narkos.
– Kanske ibland, men som
narkosläkare har man mest
vardagsdramatiken att tänka
på. Vi blir ofta inkallade när
det uppstår en akut situation.
Vad gör du på fritiden?
– Jag slåss. Är ganska aktiv
i en karateförening. Tränar
kyokushin fullkontakt-karate
flera gånger i veckan, och har
även tävlat.
Då kan du krossa tegelstenar
med händerna?
– Nja … inte hela tegelstenar
kanske. Men en del krosstekniker har jag faktiskt praktiserat. Det handlar väldigt
mycket om koncentration.
Man får absolut inte tveka
iäslaget, för då kan man slå
sönder handen. Man ska vara
100 procent fokuserad och
tänka: »Jag kan!« Ångrar man
sig mitt i slaget i sista sekund,
så kan man skada sig riktigt
ordentligt.
Har du nytta av det tänket i
jobbet?
– En reflexion om narkos är:
»Tänk inte – handla!«
Har du själv blivit nedsövd?
– Nej, jag har faktiskt klarat
mig från det. Skönt.
Gabor Hont
1713
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Foto: Stefan Zimmerman
NYTT OM NAMN
Dude Norlander Gigliotti har
moderniserat och effektiviserat
försöksdjursutbildningen.
PRISAD FÖR UTBILDNING
OM FÖRSÖKSDJUR
Dulceaydee »Dude« Norlander
Gigliotti, docent och studierektor
vid komparativ medicin, KM, på
Karolinska institutet, får lärosätets
pedagogiska pris 2016. Hon får sitt
pris den 13 oktober för att under
fem år ha arbetat med att effektivisera försöksdjursutbildningen för
forskare och laboratoriepersonal
på olika nivåer.
»Jag upplever att jag prisats för
att jag skapat utbildningsverktyg
som alla kan använda«, säger Dude
Norlander Gigliotti till KI-bladet.
Hon är docent i immunologi
och tack vare hennes innovativa
upplägg av försöksdjurskurser
har personalen på KM utbildat
över 2 000 studenter inom både
medicin och veterinärmedicinsk
vetenskap på de flesta svenska
universitet.
HON VILL STYRA OM GLIACELLER
TILL ATT PRODUCERA DOPAMIN
Malin Parmar,
professor
i cellulär
neurovetenskap vid Lunds
universitet,
belönas för sin
forskning på
Malin Parmar
stamceller med
Fernströmsstiftelsens lokala pris på 100 000
kronor.
Forskningsarbetet följer tre
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
huvudspår. Malin Parmar och
hennes grupp försöker att få
stamceller att utvecklas till
dopaminproducerande nervceller
som sedan kan föras in i hjärnan
på parkinsonpatienter i behov
av högre nivåer av signalämnet
dopamin. Ett annat forskningsspår
är att försöka programmera om
hudceller direkt till dopaminceller
utan att de passerar ett stamcellsstadium. Forskargruppen arbetar
också med att föra in friska gener
i en skadad hjärna och försöka
få dem att programmera om till
exempel gliaceller till dopaminproducerande celler.
Malin Parmar och hennes
grupp var först i världen med att
programmera om hudceller till
nervceller. En eventuell klinisk
tillämpning av metoderna ligger
flera år framåt i tiden.
NYA PROFESSORER
Följande personer har anställts
som professorer, adjungerande
professorer eller gästprofessorer
vid Karolinska institutet:
Harri Alenius som professor
i molekylär toxikologi vid Institutet för miljömedicin från den
1 augusti; Maria Teresa Bejareno
som adjungerad professor i
infektionsmedicin vid institutionen mikrobiologi, tumör- och
cellbiologi från den 1 juni; Frieder
Braunschweig som adjungerad
professor i kardiologi vid institutionen för medicin, Solna, från
den 1 juni; Sophie Erhardt som
professor i experimentell psykiatri
vid institutionen för fysiologi och
farmakologi från den 1 juni; Emily
Holmes som professor i psykologi vid institutionen för klinisk
neurovetenskap från den 1 augusti;
Reinhilde Jacobs som gästprofessor i oral radiologi vid institutionen
för odontologi från den 1 juli;
Niklas Långström som gästprofessor i psykiatrisk epidemiologi vid institutionen för medicinsk
epidemiologi och biostatistik från
den 1 juli; Per-Arne Lönnqvist som
professor i pediatrisk anestesi och
intensivvård vid institutionen för
fysiologi och farmakologi från den
1 juli; Outi Mäkitie som gästprofessor i pediatrisk endokrinologi vid
institutionen för molekylär medicin
och kirurgi från den 1 juni.
NYA DOCENTER
Vid medicinska fakulteten, Linköpings universitet, har antagits
som docenter Mats Bågesund
i pedodonti och Fredrik Uhlin
i vårdvetenskaplig njurmedicin.
AVLIDNA
the context of pathogenesis and
treatment of diverse medical
conditions. Full programme and
registration online.
b www.sls.se/thrombosis
SFD (Svensk förening för diabetologi) har höstmöte 13–14 oktober i Göteborg på Hotel Clarion
Post. Tema: »Diabetes Hot Topics«.
Kostnad 1 495 kronor för två
dagar, inklusive luncher och kaffe.
Programansvariga Gun Forsander
och Soffia Gudbjörnsdottir.
b www.sfdmoten.se
Internationella dagen mot dödsstraffet 10 oktober
Tid: Den 10 oktober klockan
18.30–20.00.
Plats: Aulan, Ersta Sköndal
Högskola, Stigbergsgatan 30,
Stockholm.
»Dödsstraffet i världen och i
verkligheten« – författaren LarsÅke Augustsson föreläser.
Arrangör: Hälso- och sjukvårdsgruppen och Aktionsgruppen mot
dödsstraff, Svenska Amnesty.
Ingen avgift och ingen föranmälan. Mer information: birgit.
[email protected]
Bjarne Lindén, Eksjö, 78 år, död
17 juni
Claes Wirsén, Stockholm, 84 år,
död 1 juli
Lars Ehn, Strängnäs, 80 år,
död 24 juli
Sture Falkmer, Torekov, 88 år,
död 31 juli
Lars Westermark, Saltsjöbaden,
86 år, död 1 augusti
Åke Svedhem, Sävedalen, 73 år,
död 16 augusti
Lennart Mattsson, Lycke,
83 år, död 19 augusti
Uppsala Health SumKunigunde Schnabel,
mit, internationellt
Ett fullständigt
Göteborg, 57 år, död
toppmöte i Uppsala
kalendarium
finns
på
2 september
om den växande
Läkartidningen.se
Stephan Ekman, Åhus,
fetmaepedemin hos
60 år, död 6 september
barn.
b www.uppsalahealthsummit.se
Ingrid Boström, Södertälje, 82 år, död 8 september
»Från kinetik till klinik –
kurs i principer för effektiv
läkemedelsanvändning« hålls
den 19–21 oktober i Gothia Towers,
Göteborg.
Kursen riktar sig till kliniskt
Berzelius symposium 93:
verksamma läkare med intresse
»International conference
för farmakologiska principer som
on thrombosis and embolism«
ligger till grund för en effektiv
November 17–18 at Swedish
användning av läkemedel i klinisk
Society of Medicine, Klara Östra
vardag. Se Sahlgrenska universiKyrkogata 10, Stockholm.
tetssjukhusets webbplats för en
This international conference
detaljerad kursannons eller konwill cover advances, breaktakta ann-katrin.m.svensson@
throughs and important aspects
vgregion.se för mer information.
of thrombosis and embolism in
Läs mer!
KALENDARIUM
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
1714
Läkartidningen
#40 2016
Utvecklingschef: Elisabet Ohlin
Nyhetschef: Annica Lundbäck
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges) Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Joakim Andersson (vik)
Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve,
Gabor Hont, Ewa Knutsson, MajLis Koivisto (vik), Felicia Lindberg
(tjl), Michael Lövtrup (tjl), Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner,
Fredrik Ölander
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
Arrangörer
10 november, kl 17.00-20.30
Malmö
Jubileumsaulan Jan Waldenströms gata 5, plan 1 SUS Malmö
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Malmö. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare
i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen.
PROGRAM
17.00–18.00 Registrering, mat och mingel
18.00–18.10 Inledning
18.10-18.40 Ola Bergstrand tillhörde den första kullen
i Region Skånes Ledarskaps-ST och har
nyligen avslutat ett uppdrag som verksamhetschef på VC Löddeköpinge. Ola har
även arbetat med läkarrekrytering och skrivit den medialt uppmärksammade Gröna
öar-rapporten, vilken beskriver hur man
behåller och lockar läkare till primärvården.
Ola arbetar nu som verksamhetsstrateg i
divisionsledningen Primärvården SUND. Vi
får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing
och irritation kan leda till en framtid inom
ledarskap och verksamhetsutveckling.
18.40-19.10 Christina Östberg Lloyd, läkare och specialist i obstetrik och gynekologi har tagit ett
kliv in i en forskande näringslivsbransch där
strategiskt tänkande och ett tydligt ledarskap är en förutsättning för att lyckas. För
henne är det en passion att vara en aktiv
part i svensk Life Science och att bryta ny
mark inom samverkan mellan näringsliv,
sjukvård och akademi.
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska sjukhuset i Solna. Som narkosläkare
har Henrik varit ute på flera uppdrag med
Läkare Utan Gränser, bland annat i katastrofens Haiti, krigets Afghanistan, det laglösa
Port Harcourt i södra Nigeria, samt senast
jordbävningsdrabbade Nepal..
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en
läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till
[email protected]. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för
mat och lokal.
Karriärkvällens utställare:
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LƒKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
NU TILLGÄNGLIG: LIXIANA¨(edoxaban)
Välj LIXIANA® – endast en dos per dag!
Godkänd och subventionerad för dina vuxna patienter:
För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett
icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera
För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b
LIXIANA® ingår i läkemedelsförmånen fr.o.m. 17 juni!
a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA).
b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar.
Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH
msd.se
LIXIANA ® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 03/2016. ǦLäkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta
kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt,
hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av
recidiverande DVT och LE hos vuxna.
KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och
kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i
mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi,
nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala
vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin,
dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling
under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.
Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning.
Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH.
Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00