Kuntoutuspsykoterapia
Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Sisällysluettelo 1 Etuusohje ................................................................................................................................................... 1 1.1 Hyvä hallinto ....................................................................................................................................... 1 1.2 Tavoite ................................................................................................................................................ 2 1.2.1 Kuntoutuspsykoterapian tavoite ................................................................................................ 2 1.3 Oikeus ja edellytykset ........................................................................................................................ 1.3.1 Myöntämisedellytykset .............................................................................................................. 1.3.1.1 Kohderyhmät .......................................................................................................................... 1.3.1.2 Alkuvaiheen hoito ................................................................................................................... 1.3.1.3 Kuntoutussuunnitelma/lääkärinlausunto ................................................................................. 1.3.1.4 Terapian tarpeen arviointi ...................................................................................................... 1.3.1.5 Jatko- ja loppulausunnot ........................................................................................................ 1.3.2 Korvattavat käyntikerrat ............................................................................................................ 3 3 3 5 5 6 7 7 1.4 Suhde muuhun kuntoutukseen .......................................................................................................... 9 1.4.1 Estävät kuntoutusetuudet ......................................................................................................... 9 1.4.2 Asiakkaan ohjaaminen ............................................................................................................ 11 1.4.2.1 Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot ............................................................................ 11 1.4.2.1.1 Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus ................................ 11 1.4.2.1.2 Päihdehuolto ..................................................................................................................... 12 1.4.3 Ulkomailta saatava kuntoutus ................................................................................................. 12 1.5 Toimenpiteet ..................................................................................................................................... 1.5.1 Terapiamuodot ja -lajit ............................................................................................................ 1.5.1.1 Yksilöterapia ......................................................................................................................... 1.5.1.2 Ryhmäterapia ....................................................................................................................... 1.5.1.3 Perheterapia ......................................................................................................................... 1.5.1.4 Paripsykoterapia .................................................................................................................. 1.5.1.5 Kuvataideterapia .................................................................................................................. 1.5.1.6 Musiikkiterapia nuorille ......................................................................................................... 1.5.2 Terapian toteuttaminen ........................................................................................................... 13 13 13 14 14 14 15 15 15 1.6 Kv-säännökset .................................................................................................................................. 16 1.6.1 Asetus 883/2004 ..................................................................................................................... 17 1.6.1.1 Rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin .......................................................................... 18 1.6.1.1.1 Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin ............................................ 18 1.6.1.2 Eläkkeenhakijan ja eläkkeensaajan siirtyminen palkkatyöhön ............................................. 19 1.6.1.3 Eläkkeenhakijoiden ja eläkkeensaajien oikeus kuntoutusetuuksiin ...................................... 20 1.6.1.3.1 Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa (883/2004, art. 24) .............. 20 1.6.1.3.2 Eläkkeensaajan tai hänen perheenjäsentensä oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan - oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa - lupa välttämättömään hoitoon asuinjäsenvaltion ulkopuolella (883/04 art. 25) ................................................................................ 21 1.6.1.4 Perheenjäsenen käsite ja ensisijaisuussääntö .................................................................... 22 1.6.1.4.1 Perheenjäsenten hoitoetuusoikeudet eri tilanteissa .......................................................... 22 1.6.1.5 Rekisteröitymismenettely luontoisetuuksien saamiseksi ...................................................... 23 i KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.6.1.6 Laitosten väliset korvaukset ................................................................................................. 23 1.6.1.7 Kustannuksista vastaaminen ............................................................................................... 25 1.7 Hakeminen ....................................................................................................................................... 1.7.1 Vireilletulo ................................................................................................................................ 1.7.1.1 Lähettäjän vastuu ................................................................................................................. 1.7.1.2 Asiakirjan siirto ..................................................................................................................... 1.7.2 Kuka voi hakea etuutta? ......................................................................................................... 1.7.2.1 Henkilö itse .......................................................................................................................... 1.7.2.2 Edunvalvoja .......................................................................................................................... 1.7.2.3 Edunvalvontavaltuutettu ....................................................................................................... 1.7.2.4 Asiamies eli valtuutettu ........................................................................................................ 1.7.2.5 Lähiomainen tai muu henkilö ............................................................................................... 1.7.2.6 Kunta .................................................................................................................................... 1.7.3 Hakuaika kuntoutusetuuksissa ............................................................................................... 1.7.4 Tiedonantovelvollisuus etuutta haettaessa ............................................................................. 1.7.5 Kelan oikeus saada tietoja muilta viranomaisilta .................................................................... 1.7.6 Lisäselvitysten pyytäminen ..................................................................................................... 1.7.7 Ohjaus muuhun kuntoutukseen .............................................................................................. 1.7.8 Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen kuntoutuksessa ..................................................... 25 25 27 27 27 27 28 28 29 29 30 30 30 30 31 33 33 1.8 Ratkaiseminen .................................................................................................................................. 1.8.1 Käsittelypaikka ........................................................................................................................ 1.8.2 Esteellisyydestä ...................................................................................................................... 1.8.2.1 Käsittely- ja ratkaisukielto .................................................................................................... 1.8.2.2 Esteellisyyden toteaminen ................................................................................................... 1.8.3 Haastattelu .............................................................................................................................. 1.8.4 Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen ................................................................................... 1.8.5 Kuuleminen ............................................................................................................................. 1.8.5.1 Milloin asiakasta on kuultava? ............................................................................................. 1.8.5.2 Miten kuullaan? .................................................................................................................... 1.8.6 Päätöksen antaminen ............................................................................................................. 1.8.6.1 Kuntoutuspäätöksen antaminen ........................................................................................... 1.8.7 Päätöksensaajat ...................................................................................................................... 1.8.7.1 Päätöksestä tiedottaminen ................................................................................................... 1.8.8 Asiakkaan ohjaaminen ............................................................................................................ 34 34 37 38 38 38 39 39 39 40 41 41 43 43 44 1.9 Maksaminen ..................................................................................................................................... 1.9.1 Korvattavat kustannukset ........................................................................................................ 1.9.1.1 Terapiakäynnit ...................................................................................................................... 1.9.1.2 Ohjauskäynnit ...................................................................................................................... 1.9.2 Kuntoutuskustannusten laskuttaminen ................................................................................... 1.9.3 Laskutusaika ........................................................................................................................... 1.9.4 Maksunsaajat .......................................................................................................................... 1.9.4.1 Maksaminen kunnalle/kuntayhtymälle ................................................................................. 1.9.4.2 Maksaminen ulosottoviranomaiselle .................................................................................... 1.9.5 Maksuosoite ............................................................................................................................ 1.9.6 Ennakonpidätyksen yleiset periaatteet ................................................................................... 1.9.6.1 Ennakonpidätyksen perusteet .............................................................................................. 44 44 45 45 46 47 47 48 48 48 49 49 ii KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.9.6.2 Lähdevero ............................................................................................................................ 1.9.6.3 Työkorvausten saajien verotus ............................................................................................ 1.9.6.4 Tietojen saanti ja käyttöönotto ............................................................................................. 1.9.6.4.1 Suorasiirtotiedot ................................................................................................................ 1.9.6.4.2 Tiedot maksunsaajalta ...................................................................................................... 1.9.6.4.3 Ennakonpidätyksen tallennus ........................................................................................... 1.9.6.4.4 Kelan selvitettävä .............................................................................................................. 1.9.6.5 Toimittaminen ....................................................................................................................... 1.9.6.5.1 Kuntoutusetuudet .............................................................................................................. 1.9.6.6 Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus .............................................................................. 1.9.6.7 Takaisin maksetut etuudet ................................................................................................... 1.9.6.8 Regressisuoritukset .............................................................................................................. 1.9.6.9 Vuosi-ilmoitukset .................................................................................................................. 1.9.6.10 Kuukausivalvonta ............................................................................................................... 51 51 52 52 52 53 53 54 54 54 55 56 56 57 1.10 Ilmoitusvelvollisuus ......................................................................................................................... 57 1.10.1 Olosuhteiden muutos ............................................................................................................ 57 1.11 Päätöksen oikaisu ja poistaminen .................................................................................................. 57 1.12 Tarkistaminen ................................................................................................................................. 57 1.13 Keskeyttäminen .............................................................................................................................. 58 1.14 Lakkauttaminen .............................................................................................................................. 58 1.15 Liikamaksu ...................................................................................................................................... 59 1.15.1 Takaisinperintä ...................................................................................................................... 59 1.15.2 Regressi ................................................................................................................................ 59 1.16 Muutoksenhaku .............................................................................................................................. 60 1.17 Kuntoutuspalvelujen hankinta ......................................................................................................... 1.17.1 Terapeuttien hyväksyminen palveluntuottajaksi .................................................................... 1.17.1.1 Kuntoutusryhmän vahvistuksen hakeminen ....................................................................... 1.17.1.2 Psykoterapeutin pätevyysvaatimukset ............................................................................... 1.17.1.2.1 Koulutusvaatimukset ....................................................................................................... 1.17.1.2.2 Muut edellytykset ............................................................................................................ 60 60 60 61 61 62 iii KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet • päätöksen oikaisu ja poistaminen • takaisinperintä • muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. 1.1. Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus • saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä • tulla kuulluksi • saada perusteltu päätös ja • hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös • hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa kuten muissakin Kelan käsiteltävissä asioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. • asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja. Muuten asia ratkaistaan käytettävissä olevin tiedoin. • käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. • selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin • hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa 1 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 • etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003). 1.2. Tavoite Kelalla on lakisääteinen velvollisuus järjestää ja korvata ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa. Ammatillista kuntoutusta järjestetään vajaakuntoisille henkilöille työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi. Lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään vaikeavammaisille henkilöille työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutuspsykoterapiaa korvataan työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi henkilöille, joilla on todettu työ- tai opiskelukykyä uhkaava mielenterveyden häiriö. Järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan kuntoutuksen lisäksi Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän puitteissa. Myös harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Kuntoutuksen järjestämisen lisäksi Kela voi maksaa kuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa, jonka tavoitteena on toimeentulon turvaaminen kuntoutuksen ajalta. Kelan kuntoutus perustuu lakiin (Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005). Tässä ohjeessa laista käytetään nimitystä Kelan kuntoutuslaki tai lyhennettä KKRL. Kelalla on velvollisuus ohjata asiakasta muiden kuntoutuksen järjestäjien palveluihin ja tehdä yhteistyötä muiden kuntoutusta järjestävien tahojen kanssa. Katso myös ammatillisen kuntoutuksen etuusohje, vaativan kuntoutuksen etuusohje, harkinnanvaraisen kuntoutuksen etuusohje sekä kuntoutusrahan etuusohje 1.2.1. Kuntoutuspsykoterapian tavoite Kuntoutuspsykoterapian tavoitteena on kuntoutujan työ- tai opiskelukyvyn tukeminen tai parantaminen, kun mielenterveydenhäiriö uhkaa henkilön työ- tai opiskelukykyä. Kuntoutuksen keinoin pyritään turvaamaan työelämässä pysyminen, sinne siirtyminen tai mahdollistamaan sinne palaaminen. Tämä tarkoittaa, että terapian avulla pyritään esimerkiksi hidastamaan henkilön joutumista pois työmarkkinoilta mielenterveydellisten syiden vuoksi taikka auttamaan vasta työelämään pyrkivää henkilöä pääsemään sinne sairaudestaan huolimatta. Opiskelukyvyn parantamisella pyritään puolestaan tukemaan henkilön opintojen edistymistä ja niiden loppuun saattamista. Kuntoutuspsykoterapiana korvataan lääketieteellisesti perusteltua ja tutkimustietoon perustuvaa tarpeenmukaista kuntouttavaa psykoterapiaa. Tuettavan kuntoutuspsykoterapian tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja perustua erityisasiantuntemukseen ja erityisosaamiseen. Kuntoutuspsykoterapiaa voi antaa riittävän psykoterapeuttisen koulutuksen ja työnohjauksen saanut henkilö, jolla on oikeus käyttää psykoterapeutin nimikesuojattua ammattinimikettä. Työ- ja opiskelukykyä tukeva ja parantava kuntoutuspsykoterapia on yksi kuntoutusmenetelmä ja osa potilaan kokonaishoitoa. Ennen kuin asiakasta terveydenhuollossa ohjataan hakeutumaan kuntoutuspsykoterapiaan, on keskeistä arvioida, mikä on asiakkaan tarpeiden kannalta paras hoito- ja kuntoutusmuoto. Kuntoutuspsykoterapian, kuten muunkin Kelan järjestämän kuntoutuksen, tehtävänä on täydentää tarkoituksenmukaisella tavalla julkisia palveluita. Kelan 2 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 kuntoutusta saavan kuntoutujan kokonaishoitovastuu säilyy häntä hoitavalla taholla ja aina viime kädessä julkisella terveydenhuollolla. 1.3. Oikeus ja edellytykset Kelan on korvattava tarkoituksenmukaista kuntoutuspsykoterapiaa siten kuin Kelan kuntoutuslain 11 a ja 11 b §:issä säädetään. Asiakkaalla on oikeus Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaan kuntoutukseen, kun laissa mainitut edellytykset täyttyvät. Kela maksaa kuntoutuspsykoterapiasta aiheutuvista kustannuksista valtioneuvoston asetuksessa vahvistettujen korvaustasojen perusteiden ja enimmäismäärien mukaisen korvauksen. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 11 a § ja 11 b §) KKRL 16 §:ää ei sovelleta kuntoutuspsykoterapiaan. Vakuutetulle ei korvata ulkomailla annettua kuntoutuspsykoterapiaa. 1.3.1. Myöntämisedellytykset Kela korvaa 16-67-vuotiaan vakuutetun työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi tarkoituksenmukaista kuntoutuspsykoterapiaa, jos asianmukaisesti todettu ja diagnosoitu mielenterveyden häiriö uhkaa tämän työ- tai opiskelukykyä. Kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että henkilö on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan julkisen tai yksityisen terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy henkilön tilanteen kannalta tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito. Kuntoutuspsykoterapiaa ei korvata, jos käytettävissä olevat muut hoito- tai kuntoutusmuodot ovat riittäviä henkilön työ- ja opiskelukyvyn parantamiseksi tai palauttamiseksi. Kuntoutuspsykoterapian tulee perustua henkilön hoidosta vastaavassa terveydenhuollon yksikössä tehtyyn yksilölliseen kuntoutuksen tarpeen ja soveltuvuuden arvioon sekä kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan, joka sisältää psykiatrian erikoislääkärin lausunnon. Kuntoutussuunnitelmassa tulee perustella, miten henkilön hoito ja kuntoutuspsykoterapia muodostavat työ- ja opiskelukykyä tuke-van ja parantavan toiminnallisen kokonaisuuden. Katso Ohjaus kuntoutuspsykoterapiaan (koulutusesimerkki) 1.3.1.1. Kohderyhmät Kuntoutujat jaetaan iän perusteella nuorten ja aikuisten kohderyhmiin. Nuorten kohderyhmään kuuluvat 16–25-vuotiaat kuntoutujat. Kuntoutujan katsotaan kuuluvan nuorten kohderyhmään, jos hän ensimmäisen vuoden terapiajaksoa hakiessaan (hakemuspäivämäärä) on alle 26-vuotias. Aikuisten kohderyhmään kuuluvat psyykkisesti sairaat 26–67-vuotiaat opiskelijat tai työelämässä olevat tai työelämään siirtyvät henkilöt. Yllä mainittuihin kohderyhmiin kuuluvat ne psyykkisesti sairaat henkilöt, jotka • lääketieteellisen arvion perusteella tarvitsevat kuntoutuspsykoterapiaa opiskelun tukemiseksi tai työelämässä pysymisen tai työelämään siirtymisen tukemiseksi sekä välttääkseen sairauslomia tai niiden pitkittymistä ja 3 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 • jotka todennäköisesti saavuttavat kuntoutuspsykoterapian tavoitteen. Työelämässä olevilla tarkoitetaan myös, sekä nuorten että aikuisten kohderyhmässä, henkilöitä, jotka ovat työmarkkinoiden käytettävissä ja aktiivisesti työelämään hakeutumassa. Työelämätavoite kuntoutuspsykoterapiassa tarkoittaa ansiotyötavoitetta. Jos hakija on jäänyt töistä äitiys/isyyslomalle tai hoitovapaalle tai asiakirjoista tavalla tai toisella ilmenee, että tarkoituksena on palata/siirtyä/hakeutua työelämään tai opiskelemaan, ei selvitystä työelämään paluusta erikseen tarvita. Selvitys pyydetään hakijoilta, joiden tulevaisuuden opiskelu- tai työelämätavoite ei asiakirjoista ilmene. Työelämässä olevien ryhmään kuuluvaksi katsotaan myös kuntoutustuella olevat sekä sellaiset työkyvyttömyyseläkkeellä olevat henkilöt, jotka aiemmin myönnetystä työkyvyttömyyseläkkeestä huolimatta aktiivisesti pyrkivät työelämään ja joilla on realistinen ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma. Kuntoutuspsykoterapian tarvetta arvioitaessa keskeistä on, tarvitseeko kuntoutuja psykiatrisen hoidon lisäksi kuntoutuspsykoterapiaa pystyäkseen opiskelemaan tai pysyäkseen työkykyisenä tai välttääkseen sairauslomia tai työkyvyttömyyseläkkeelle joutumista. Pitkittyvät sairauspäivärahajaksot lisäävät työkyvyttömyyseläkkeen todennäköisyyttä, joten ne tulee ottaa huomioon osana kuntoutustarvearviota. Kuntoutuspsykoterapian tavoitteen saavuttamisella tarkoitetaan sitä, että sairauden ennuste ja muut kuntoutumiseen vaikuttavat tekijät huomioon ottaen kuntoutujan työkykyisenä pysyminen tai opinnoissa edistyminen ja valmistuminen on todennäköistä Kelan tukeman enintään kolme vuotta kestävän terapian avulla. Tavoitteen saavuttaminen voi merkitä myös kuntoutujan sairauslomien vähenemistä tai työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen myöhentymistä. Jos/kun kuntoutuja siirtyy pysyvälle työkyvyttömyyseläkkeelle kuntoutuspsykoterapiapäätöksen voimassa ollessa ja lopettaa työnteon, tulee kuntoutuspsykoterapiapäätös lakkauttaa. Tällaisen henkilön kohdalla ei enää täyty kuntoutuspsykoterapian tavoite, mikä on aina työelämä, joko työelämään siirtyminen, sinne palaaminen tai siellä jatkaminen. Kuntoutuspsykoterapia lakkautetaan siten, että kuntoutujalle ja terapeutille jää aikaa lopettaa terapia hallitusti. Tämä aika voi olla enintään kaksi kuukautta pysyvän työkyvyttömyyseläkkeen alkamisesta. Mikäli pysyvä työkyvyttömyyseläke myönnetään takautuvasti, aika voi olla enintään kaksi kuukautta työkyvyttömyyseläkepäätöksen antamisesta. Jos henkilö työkyvyttömyyseläkkeestä huolimatta edelleen jatkaa työelämässä siten, että hän saa työstä olennaisia lisäansioita eläkkeen lisäksi, voidaan työelämätavoitteen kuitenkin katsoa täyttyvän. Olennaisiksi lisäansiot voidaan katsoa silloin kun ne ovat noin ¼ eläkkeen määrästä. Voimassaoleva kuntoutuspsykoterapiapäätös lakkautetaan myös silloin jos/kun kuntoutuja jää vanhuuseläkkeelle ja lopettaa työnteon. Kuntoutuspäätös lakkautetaan näissä tapauksissa kahden kuukauden kuluessa vanhuuseläkkeen alkamisesta. Jos kuntoutuja jatkaa työntekoa vanhuuseläkkeellä ollessaan ja saa siitä olennaisia lisäansioita, voidaan työelämätavoitteen kuitenkin katsoa täyttyvän. Olennaiset lisäansiot arvioidaan samoin kuin työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvän kohdalla. Kuntoutuspsykoterapian korvaaminen päättyy aina sen kuukauden lopussa, jona kuntoutuja täyttää 68 vuotta. Taiteilijaeläke ei ole varsinaiseen työeläkkeeseen verrattava vanhuuseläke eikä se näin ollen ole este kuntoutuspsykoterapian myöntämiselle, mikäli muut myöntöedellytykset täyttyvät. 4 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.3.1.2. Alkuvaiheen hoito Asiakkaan tulee olla ollut psykiatrisen diagnoosin tekemisen jälkeen vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa ennen kuin hän tekee kuntoutushakemuksen Kelalle. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan asiakkaan hoidosta vastaavassa julkisen tai yksityisen terveydenhuollon yksikössä annettua hoitoa, joka on yleisen hyvän hoitokäytännön ja hoidosta annettujen suositusten mukaista. Kolmen kuukauden hoitosuhteen jälkeen tulee olla psykiatrian erikoislääkärin arviot diagnoosista ja kuntoutuksen tarpeesta. Psykiatrisen lausunnon laatiminen edellyttää, että käyntejä psykiatrin luona on ollut vähintään kaksi. Lisäksi tarvitaan selvitys siitä, että diagnoosin tekemisen jälkeen psykoterapeuttisen ja muun psykiatrisen hoidon mahdollisuudet ja vaikutukset on käyty läpi sekä selvitetty, miksi ne eivät ole riittäviä tai miksi ne eivät muutoin tule kysymykseen. Alkuvaiheen hoidon tulee olla laajempaa kuin vain diagnoosin tekeminen tai lausuntoa varten tehdyt käynnit. Alkuvaiheen hoitoon voi kuulua Käypä hoito -suositusten mukaisesti vaikuttavaksi osoitet-tua aikarajoitteista lyhytpsykoterapiaa, jos muu alkuvaiheen hoitoon liittyvä psykososiaalinen tuki ei ole riittävää. Tarpeenmukaisen psykoterapeuttisen hoidon tulisi olla keskeisellä sijalla jo potilaan alkuvaiheen hoidossa. Potilaan kokonaishoidon alkuvaiheessa toteutettu psykoterapeuttinen hoito, hyvän hoitokäytännön mukainen kuntoutuspsykoterapian tarvearvio sekä kuntoutussuunnitelman laatiminen auttavat seulomaan ne henkilöt, jotka lääketieteellisen arvion perusteella tarvitsevat kuntoutuspsykoterapiaa ja myös hyötyvät siitä. Hoitosuhteen tulee jatkua joko hoitavaan psykiatriin, työterveyslääkäriin tai muuhun hoitavaan lääkäriin myös kuntoutuspsykoterapian aikana. Kuntoutuspsykoterapiasuhde ei ole hoitosuhde eikä se korvaa hoitosuhdetta. Jos tietoa hoitavasta tahosta ei ole kirjattuna lääkärinlausuntoon eikä asiakkaan hakemukseen, tarkistetaan asia asiakkaalta ja/tai lausunnon kirjoittaneelta lääkäriltä. Ennen kuntoutuspsykoterapiapäätöksen tekemistä on oltava tiedossa missä tai kenen toimesta lääke- ja/ tai muuta hoitoa arvioidaan ja tilannetta seurataan kuntoutuspsykoterapian toteuttamisen aikana. 1.3.1.3. Kuntoutussuunnitelma/lääkärinlausunto Kuntoutuspsykoterapia perustuu hoitosuhteen aikana tehtyyn yksilölliseen kuntoutuksen tarpeen ja soveltuvuuden arvioon sekä kuntoutussuunnitelmaan. Kuntoutussuunnitelma laaditaan asiakkaan hoidosta vastaavassa julkisen tai yksityisen terveydenhuollon yksikössä. Kuntoutussuunnitelma voi olla joko itsenäinen asiakirja tai tarvittavat tiedot sisältävä Blääkärinlausunto. Kuntoutussuunnitelma ei ole Kelaa sitova asiakirja, vaan se on suositus, jota Kela käyttää muiden käytössään olevien tietojen ohella kuntoutuspäätöksen tekemiseen. Kuntoutussuunnitelman/lääkärinlausunnon tulee sisältää psykiatrian, lastenpsykiatrian tai nuorisopsykiatrian erikoislääkärin arvio diagnoosista ja kuntoutustarpeesta. Psykiatrisia potilaita hoitavissa julkisen terveydenhuollon yksiköissä erikoistuvien lääkärien lausunnot rinnastetaan mainittujen lääkärien lausuntoihin. Psykiatrisen lausunnon laatiminen edellyttää, että käyntejä psykiatrin luona on ollut vähintään kaksi. Lisäksi kuntoutussuunnitelmassa/lääkärinlausunnossa tulee olla • diagnoosi(t) sekä selvitys mielenterveyden häiriön kehityksestä ja nykytilanteesta 5 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 • kuvaus sairauden aiheuttamista työkyvyttömyysjaksoista, sairaalahoitovaiheista, lääkkeiden ja päihteiden käytöstä sekä muista sairauksista ja elämäntilanteen vaikeuksista • kuvaus tutkimushavainnoista ja käytettyjen toiminta- ja työkykymittausten tuloksista • selvitys kuntoutuspsykoterapian tavoitteesta, kestosta ja käyntikertojen määrästä vuodessa sekä suositellusta psykoterapiamuodosta • kuvaus mielenterveyden häiriön vaikutuksesta asiakkaan työ- tai opiskelukykyyn sekä siihen liittyvästä kuntoutuksen tarpeesta ja tavoitteesta ennusteineen sekä mahdollisen aikaisemman hoidon ja kuntoutuksen tuloksellisuudesta. • arvio kuntoutuspsykoterapian merkityksestä asiakkaan hoidon ja kuntoutuksen kokonaissuunnitelman osana • selvitys siitä, että muiden hoito- ja kuntoutusmuotojen mahdollisuudet on käyty läpi ja selvitetty, miksi ne eivät ole riittäviä tai miksi ne eivät muutoin tule kysymykseen (esimerkiksi kriisiterapia tai aikarajoitteinen lyhytterapia) • kuntoutujan yksilölliseen tarpeeseen perustuva psykiatrian erikoislääkärin suunnitelma siitä, kuinka kuntoutujan hoito jatkuu kuntoutuspsykoterapian aikana (hoito voi jatkua esimerkiksi psykiatrin, työterveyslääkärin tai muun hoitavan lääkärin seurannassa) • suositus 16–25-vuotiaan nuoren omaisen ohjauskäynneistä sekä perustelut niiden tarpeellisuudesta. Lausunnosta tulee myös ilmetä: • terapeutin nimi yhteystietoineen sekä mahdollisten vanhempien ohjauskäyntien terapeutin nimi, jos hän on eri terapeutti kuin kuntoutujalla (jos terapeutit ovat jo tiedossa) • hoitava psykiatri tai hoitovastuussa oleva julkisen terveydenhuollon yksikkö yhteystietoineen • miten yhteistyö psykiatrin tai muun hoitavan tahon, terapeutin ja kuntoutujan kanssa on suunniteltu. Kuntoutussuunnitelman/lääkärinlausunnon lisäksi Kela voi tarvittaessa pyytää lisäselvityksenä • tarkemman arvion hakijan psyykkisestä toimintakyvystä ja voimavaroista (esim. psykologin arvio) • konsultointia työterveyshuollon kanssa hakijan työn luonteesta ja sen asettamista vaatimuksista tai • selvitystä ammatillisen kuntoutuksen mahdollisesta tarpeesta ja edellytyksistä. 1.3.1.4. Terapian tarpeen arviointi Kuntoutuspsykoterapian tarvetta arvioitaessa otetaan huomioon asiakkaan kokonaistilanne. Arvioinnissa otetaan huomioon muun muassa • psyykkisen sairauden luonne ja sen vaikeusasteen vaikutus työkykyyn • perustelut siitä, mikä tekee ehdotetun terapian kyseessä olevalle kuntoutujalle sopivaksi ja vaikuttavaksi kuntoutusmuodoksi • kuntoutujan motivaatio ja lähiympäristön tuki • kuntoutujan mahdolliset muut sairaudet ja elämäntilanne (esimerkiksi päihdeongelman tulee olla hoidettu niin, että se ei häiritse tuloksellista terapiaa) • hoidon ja erityisesti työkyvyn ennuste • sairauden aiheuttamat työkyvyttömyysjaksot • mahdollinen lääkkeiden käyttö ja sairaalahoitovaiheet. 6 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.3.1.5. Jatko- ja loppulausunnot Terapian ja nuoren kuntoutujan omaisen ohjauskäyntien jatkopäätöstä varten riittää kuntoutujan kokonaishoidosta vastaavan lääkärin (esimerkiksi työterveyslääkärin tai muun hoitavan lääkärin) lausunto. Lisäksi terapeutin tulee laatia lausunto toteutuneesta terapiasta. Silloin jos terapiakäynnit ovat jääneet hyvin vähäisiksi, terapia on toteutunut epäsäännöllisesti, terapia on keskeytynyt tai terapiassa ei ole edistytty tavoitteiden mukaisesti, tarvitaan terapian ja nuoren kuntoutujan omaisen ohjauskäyntien jatkopäätöstä varten kuntoutussuunnitelma/ lääkärinlausunto, joka sisältää psykiatrian, lastenpsykiatrian tai nuorisopsykiatrian erikoislääkärin arvion. Lisäksi terapeutin tulee laatia lausunto toteutuneesta terapiasta. Jatkopäätöstä varten laadituista lausunnoista tulee selvitä: • • • • • • • • • hoidon ja kuntoutuksen edistyminen hoidon ja kuntoutuksen vaikutus opiskelu- tai työkykyyn sairauden oireilu sairauden aiheuttamat haitat opiskelu- tai työkyvylle ennuste terapian vaikutuksesta opiskelu- tai työkykyyn perustelu terapian jatkumiselle kuntoutujana sitoutuminen terapiaan ja käyntikertojen toteutuminen suositeltu käyntikertojen määrä/vuosi nuoren terapiaan liittyvien omaisen ohjauskäyntien tarve kuntoutuksen tavoitteiden kannalta. Loppulausunto Kuntoutuspsykoterapian päätyttyä terapeutin tulee laatia loppulausunto, josta ilmenee terapian toteutuminen ja tuloksellisuus terapialle asetetut tavoitteet huomioon ottaen sekä mahdollinen jatkohoitosuunnitelma. Terapeutti laatii loppulausunnon myös erillisistä nuoren terapiaan liittyvistä omaisen ohjauskäynneistä. Loppulausunto toimitetaan Kelaan. Etuuskäsittelijä pyytää lausuntoa terapeutilta asiakaskirjeellä KUL 14, jos tämä ei ole sitä ohjeen mukaisesti toimittanut. 1.3.2. Korvattavat käyntikerrat Asianmukaiseen hoitoon kuuluvat, aikarajoitteiset, hoidolliset lyhytterapiat eivät kuulu Kelan kuntoutuspsykoterapiana korvattaviin terapioihin. Lue lisää Käypä hoito -suositukset Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiaa enintään kolmen vuoden ajan. Vuodessa korvataan enintään 80 käyntikertaa ja kolmessa vuodessa yhteensä enintään 200 käyntikertaa. Kolmen vuoden enimmäisaikaan katsotaan kuuluviksi myös vuosittaiset, normaalit lomien aiheuttamat keskeytykset. Mainitut määrät ovat enimmäismääriä, joita Kela voi korvata. Kuntoutuspsykoterapia voi kuitenkin toteutua lyhytkestoisempana terapiana. Lyhytkestoisessa terapiassa kertoja voi olla asiakkaan tarpeen mukaisesti vähemmän kuin 80 vuodessa. Kuntoutuspsykoterapia voi toteutua intensiivisesti esimerkiksi kertaviikkoisena vuotta lyhyemmän ajanjakson kuluessa. Kuntoutuspsykoterapiapäätös tehdään kuitenkin aina vuodeksi kerrallaan ja päätöksessä mainitaan, että kertoja vuoden aikana voi olla enintään 80. 7 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Lyhytkestoisen kuntoutuspsykoterapian jälkeen kuntoutujalle on mahdollista myöntää tarvittaessa vielä 1–2 vuotta pitkäkestoisempaa terapiaa. Ensimmäinen jatkojakso voidaan myöntää noin vuoden kuluttua lyhytkestoisen terapian alkamisesta, jolloin terapiasta saatu hyöty on tiedossa. Jatkopäätös tehdään aikaisintaan siitä päivämäärästä eteenpäin, mihin aiempi, vuodeksi tehty päätös päättyi. Mahdollinen, pääsääntöisesti enintään vuoden mittainen väliaika, lasketaan myös alkavaksi tästä päivästä. Psykoterapiaopintoihin liittyvää terapiaa ei kuntoutuspsykoterapiana korvata. Perheterapiassa käyntikertoja voi olla 10–80 vuodessa. Ohjauskäynnit Kela voi korvata nuoren yksilö-, ryhmä-, kuvataide- tai musiikkiterapiaan liittyen omaisten ohjauskäyntejä enintään 20 kertaa vuodessa, jos ne ovat välttämättömiä tuloksellisen ja vaikuttavan terapian aikaansaamiseksi ja terapian tavoitteiden saavuttamiseksi. Ohjauskäyntien tarpeellisuus tulee perustella kuntoutussuunnitelmassa. Päätös ohjauskäynneistä tehdään aina enimmäismäärälle. Ohjauskäynnit voi toteuttaa nuoren terapeutti tai toinen terapeutti. Hoito- ja ohjausneuvottelu Pääsääntöisesti yksi terapiakäynneistä (sekä aikuisten että nuorten terapiassa) vuodessa voidaan toteuttaa terapioihin liittyvänä hoitoneuvotteluna kuntoutujan, hoitotahon ja terapeutin kesken. Pääsääntöisesti yksi ohjauskäynneistä (nuorten terapiassa) vuodessa voidaan toteuttaa terapioihin liittyvänä ohjausneuvotteluna hoitavan tahon tai omaisten ja hoitavan tahon kanssa. Käynti voi tarvittaessa toteutua myös kaksoiskäyntinä. Jos nuoren terapiaan liittyen on myönnetty ohjauskäyntejä myös vanhemmille ja ne toteutuvat eri terapeutin toimesta, voidaan pääsääntöisesti yksi terapia- tai ohjauskäynti vuodessa toteuttaa yhteisneuvotteluna terapeuttien, asiakkaan ja vanhempien kesken. Käynti voi tarvittaessa toteutua myös kaksoiskäyntinä. Videovälitteinen ja puhelinterapia Videon välityksellä toteutettavaa terapiaa ei pääsääntöisesti korvata. Poikkeustapauksissa, silloin kun säännöllisen terapian toteuttaminen samassa tilassa kasvokkain ei ole mahdollista, voidaan osa terapiakäynneistä korvata videon välityksellä toteutettuina. Terapia on kuitenkin aina aloitettava henkilökohtaisin tapaamisin. Kuntoutuspsykoterapia voi jatkua ja sitä voidaan korvata videon välityksellä toteutettuna myös silloin, jos asiakas muuttaa meneillään olevan terapian aikana esimerkiksi opiskelemaan tai töihin ulkomaille. Edellytyksenä on, että asiakas on edelleen vakuutettuna Suomessa. KKRL 16 §:ää ei sovelleta kuntoutuspsykoterapiaan eikä vakuutetulle korvata muutoin ulkomailla annettua kuntoutuspsykoterapiaa. Videon välityksellä toteutettavasta terapiasta tulee sopia Kelan kanssa etukäteen. Siinä tapauksessa, että osa terapiasta toteutetaan videon välityksellä, tulee asiakasta ja terapeuttia muistuttaa tietoturvaseikoista. Kela ei korvaa mahdollisen suojatun yhteyden järjestämisestä aiheutuvia kustannuksia. Jälkikäteen tietoon tullut videon välityksellä toteutettu terapia voidaan korvata, jos sille on asianmukaiset perusteet. Puhelimen välityksellä toteutettua psykoterapiaa ei korvata. Terapian korvaaminen laitoshoidon aikana 8 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Ympärivuorokautisen osastohoidon aikana ei ole tarkoituksenmukaista jatkaa kuntoutuspsykoterapiaa. Näissä tilanteissa pitää terapia keskeyttää ja sitä voi jatkaa kun osastohoito päättyy ja kuntoutujan tilanne on siinä määrin kohentunut, että kuntoutuspsykoterapia on jälleen tarkoituksenmukaista. Mikäli hoitovaihe kestää pidempään kuin kaksi kuukautta, on terapiapäätös lakkautettava ja tilanteen korjaannuttua tehdään tarkistuspäätös ja jatketaan kuntoutuksen aikaa keskeytystä vastaavalla ajalla. Avomuotoisen hoidon aikana, kuten esimerkiksi päiväosasto- tai kotisairaalahoidon aikana, terapian tukemista on mahdollista jatkaa. Tämä edellyttää, että terapia ei toteudu päivittäisen osastolla olon aikana. Jatkamisen tarkoituksenmukaisuus arvioidaan aina tapauskohtaisesti kuntoutujan kokonaistilanne huomioon ottaen ja yhteistyössä terapeutin ja hoitavan tahon kanssa. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 11 §) sekä asetus avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteista (1507/2007) Uusi terapiajakso Kela voi korvata kuntoutuspsykoterapiana uuden enintään kolme vuotta kestävän terapiajakson, kun • sen myöntämiseen on erityisiä syitä ja • edellisen jakson päättymisestä on kulunut vähintään viisi vuotta. Uuden jakson myöntäminen on perusteltua esimerkiksi silloin, kun joku menetys tai muu kielteinen elämäntapahtuma, psykososiaalisesti kuormittava elämäntilanne, opintojen loppuunsaattaminen, työelämään siirtyminen tai muu vastaava tapahtuma • vaikeuttaa aiempaa mielenterveyden häiriötä tai • aiheuttaa jonkin uuden mielenterveyden häiriön, joka uhkaa asiakkaan työ- tai opiskelukykyä. Uutta terapiajaksoa koskevaa hakemusta käsiteltäessä noudatetaan samoja perusteita kuin kuntoutuspsykoterapiaa ensimmäistä kertaa myönnettäessä. Kuntoutussuunnitelmasta/lääkärinlausunnosta tulee selvitä, miten hakija on hyötynyt aikaisemmasta psykoterapiasta työ- tai opiskelukykynsä kannalta. Katso 3.1. Myöntämisedellytykset 1.4. Suhde muuhun kuntoutukseen Kelan kuntoutuslaissa on määritelty sellaiset estävät kuntoutusetuudet, jotka rajoittavat Kelan velvollisuutta järjestää ja korvata kuntoutusta. Kelalla on lakisääteinen velvollisuus ohjata asiakasta oikean palvelun piiriin silloin, kun kuntoutusvastuu kuuluu jollekin toiselle taholle. 1.4.1. Estävät kuntoutusetuudet Kela ei järjestä kuntoutusta, jos asiakas voi saada kuntoutusta tai korvausta sen kustannuksista jonkin seuraavan lain perusteella: · Työtapaturma- ja ammattitautilaki 9 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 · Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta · Sotilasvammalaki · Sotilastapaturmalaki. Tällöin kuntoutuksen korvausvelvollisuus on kokonaan ao. vakuutusyhtiöllä tai Valtiokonttorilla. Vakuutusyhtiön kuuluu korvata henkilön tarvitsema kuntoutus kokonaisuudessaan liikenneja työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta säädettyjen lakien mukaan, vaikka liikenne- tai työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen korvaus henkilövahingosta olisi soviteltu oman myötävaikutuksen perusteella. Jos liikennevakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta on törkeän tuottamuksen perusteella evätty kokonaan, ei vakuutusyhtiö korvaa myöskään kuntoutusta. Tässä tilanteessa ei edellytetä, että kuntoutuja hakee vakuutusyhtiöstä kuntoutusta. Aina kun on kysymys tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta etuuskäsittelijä selvittää, onko kuntoutujalla oikeus yllä mainittujen lakien perusteella korvattavaan kuntoutukseen. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori ei ole antanut päätöstä kuntoutuksesta Jos kuntoutusasian käsittely on kesken tai kuntoutusta ei ole vielä haettu vakuutusyhtiöstä, Kela voi aloittaa kuntoutuksen järjestämisen viivästymistodistuksen perusteella. Viivästymistodistuksen saaminen edellyttää, että asiakas hakee kuntoutusta vakuutusyhtiöstä. Viivästymistodistusta pyydetään asiakkaalta puhelimitse tai kirjallisesti (asiakaskirje KUL21). Kelan järjestämän kuntoutuksen aloittaminen edellyttää myöntämisedellytysten täyttymistä. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 §:ssä ja MATA 21 §:ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on antanut päätöksen kuntoutuksesta Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt asiakkaan oikeuden kuntoutukseen kokonaisuudessaan ja hylkäävä päätös on toimitettu Kelaan, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska sitä ei ole katsottu tarpeelliseksi tapaturman, liikennevahingon tai sotilasvamman perusteella, Kela ei voi järjestää hylättyä kuntoutusta. Kela ei voi myöskään järjestää kuntoutusta, jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt kuntoutuksen jatkon sillä perusteella, että se ei ole tarpeen. Kelassa kuntoutustarpeen arvioimisessa noudatetaan vakuutusyhtiön linjaa. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori korvaa tarvittavan kuntoutuksen asiakkaalle. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKB45. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska ei katso kuntoutustarpeen johtuvan tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Näin toimitaan myös silloin, kun kuntoutuksen jatko on hylätty sillä perusteella, että tarve ei johdu tapaturmasta. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 13 §) 10 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Katso lisää Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus 1.4.2. Asiakkaan ohjaaminen Kelalla on velvollisuus ohjata ja neuvoa asiakasta kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi ja tarpeellisen kuntoutuksen järjestämiseksi. Jos asiakas tarvitsee sellaista kuntoutusta, jota Kela ei järjestä, asiakasta ohjaavan toimihenkilön on annettava tarvittaessa tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista tai palveluista ja niitä toteuttavista tahoista. Etuuskäsittelijän on tehtävä tarpeen mukaisesti yhteistyötä muita palveluita järjestävien tahojen kanssa, jotta asiakas saisi sujuvasti tarvitsemansa palvelut. Vakuutuspiirien työkykyneuvontatyö tukee asiakkaiden kuntoutuksen ohjaamista. Sairauspäivärahakäsittelijät poimivat työkykyneuvontaan päivärahan hakijoista asiakkaita, joiden työkyvyttömyys on pitkittynyt ja joilla on uhkana työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen. Neuvonnan ja ohjauksen lisäksi työkykyneuvoja selvittää asiakkaan työhön paluun tukemisen ja kuntoutuksen mahdollisuuksia yhteistyössä kuntoutuksen etuuskäsittelijän ja asiantuntijalääkärin kanssa. (Ks. Työkykyneuvonta) Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 54 §) Lue lisää Kuntoutustarpeen selvittämisestä. 1.4.2.1. Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot Kelan lisäksi lääkinnällistä kuntoutusta järjestävät myös kunnat. Psykoterapia on lääkinnällistä kuntoutusta. 1.4.2.1.1. Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus Kansaneläkelaitos korvaa kuntoutuspsykoterapiaa laissa säädettyjen edellytysten täyttyessä. Siltä osin kuin Kansaneläkelaitoksen kuntoutuspsykoterapian järjestämisen edellytykset eivät täyty, vastuu tarvittavan psykoterapeuttisen kuntoutuksen järjestämisestä on julkisella terveydenhuollolla. Kunnan on huolehdittava siitä, että mielenterveyspalvelut järjestetään sisällöltään ja laadultaan sellaisiksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää.Kuntien järjestämisvelvollisuus perustuu mielenterveyslakiin, terveydenhuoltolakiin, kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Mielenterveyslain 3 §:n 2 momentin perusteella sairaanhoitopiirin tulee huolehtia alueellaan erikoissairaanhoitona annettavista mielenterveyspalveluista, kuten lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvasta psykoterapiasta. Jos kuntoutuksen järjestäminen ei ole Kelan tehtävä, asiakas tulee ohjata asuinkuntansa terveyspalveluiden piiriin. Kuntoutuspalvelut järjestää kunnassa terveyskeskus tai sairaala joko omana toimintana tai ostopalveluna. 11 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Voit lukea lisää Mielenterveyslaki 1116/1990 Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Kansanterveyslaki 66/1972 Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989 1.4.2.1.2. Päihdehuolto Kunnan on huolehdittava siitä, että päihdehuolto järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Kunnassa järjestämisvastuu kuuluu yhteisesti sosiaali- ja terveyslautakunnalle. Päihdehuollon järjestämistä koskevia säännöksiä on päihdehuoltolaissa ja -asetuksessa sekä sosiaalihuoltolaissa ja -asetuksessa. Kela ei järjestä varsinaisia päihdehuollon kuntoutuspalveluja. Päihdehuollon kuntoutuspalvelujen saamiseksi asiakas tulee ohjata ottamaan yhteyttä kunnan sosiaali- tai terveyspalvelujen puoleen. Kela maksaa kuntoutusrahaa päihdehuoltolain mukaiseen perhekuntoutukseen osallistuville ja tiettyjen edellytysten täyttyessä myös yksilökuntoutukseen osallistuville. Päihdehuollon palveluista saa tietoa A-klinikkasäätiön internetsivuilta www.a-klinikka.fi. Sivuilta löytyy mm. luettelo A-klinikoista. Katso Kuntoutusrahan maksaminen päihdekuntoutukseen osallistuville. Voit lukea lisää Päihdehuoltolaki 41/1986 Päihdehuoltoasetus 653/1986 Sosiaalihuoltolaki 1301/2014 Sosiaalihuoltoasetus 607/1983 1.4.3. Ulkomailta saatava kuntoutus Jos Suomesta kuntoutusetuutta hakeva tai saava saa ulkomailta etuutta, joka Suomesta saatuna vaikuttaisi kuntoutuksen järjestämisvelvollisuuteen tai kustannuksista maksettavien korvausten määrään, tämä ulkomainen etuus rinnastetaan vastaavaan suomalaiseen etuuteen. Jos vakuutettu on saanut ulkomailta siellä sovellettavien lakien tai muiden velvoittavien määräysten nojalla korvausta esimerkiksi tapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta ja korvaukseen sisältyy kuntoutus, tällainen ulkomainen etuus syrjäyttää Kelan järjestämisvelvollisuuden samalla tavalla kuin vastaava kotimainen etuus Kelan kuntoutuslain 13 §:n mukaan. Korvausta ei makseta Kelan kuntoutuslain mukaan, jos kuntoutuja on saanut korvauksen, joka vastaa oleskelumaan vakuutettujen korvausta kuntoutuksesta. Tämä koskee esimerkiksi EUmaissa annettua kuntoutusta silloin, kun vakuutetulla on oikeus kuntoutustoimenpiteisiin ja etuuksiin samasta kuntoutuksesta sosiaaliturva-asetuksen (883/2004) perusteella. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 16 §) 12 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.5. Toimenpiteet Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiana lääketieteellisesti perusteltua kuntouttavaa psykoterapiaa. Kuntoutuspsykoterapian tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja perustua erityisasiantuntemukseen ja -osaamiseen. Kelan kuntoutuslaissa ei ole yksilöity korvattavia psykoterapiamuotoja, vaan kuntoutuspsykoterapiana korvataan hyvän kuntoutuskäytännön mukaista vaikuttavaa psykoterapiaa. Hyvällä kuntoutuskäytännöllä tarkoitetaan sitä kuntoutuskäytäntöä, jota Kelan ja julkisen terveydenhuollon kuntoutuksessa yleisesti hyväksyttynä noudatetaan. Yleisesti hyväksytyksi kuntoutus katsotaan vakiintuneen ja kokemusperäisesti perustellun kuntoutuskäytännön tai tieteellisen vaikuttavuustiedon perusteella. Kela käyttää myös omia asiantuntijaryhmiään määritellessään hyvää kuntoutuskäytäntöä. 1.5.1. Terapiamuodot ja -lajit Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiana • • • • • • yksilöterapiaa ryhmäterapiaa perheterapiaa paripsykoterapiaa ja kuvataideterapiaa (taidepsykoterapia) yksilö- tai ryhmäterapiana ja musiikkiterapiaa yksilö- tai ryhmäterapiana (vain nuorille) Kelan kuntoutuspsykoterapiaa antavalla terapeutilla tulee olla vahvistus haettuun terapiaan. Kuntoutuspäätöstä tehdessään etuuskäsittelijän tulee tarkastaa terapeutin vahvistus palveluntuottajarekisteristä (OSKY-kysely). Katso Terapeuttien hyväksyminen palveluntuottajaksi Vieraan kielen tulkkausta kuntoutuspsykoterapiassa voidaan järjestää vain yksilöterapiassa ja alle 26 -vuotiaiden nuorten terapioihin liittyvissä vanhempien ohjauskäynneissä. Pari-, perhe- ja ryhmäterapioihin tulkkausta ei järjestetä. Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen 1.5.1.1. Yksilöterapia Yksilöterapiaa voidaan korvata kolmen vuoden aikana enintään 200 käyntikertaa. Kuntoutuspäätökset tehdään vuodeksi kerrallaan ja vuodessa terapiaa voidaan korvata enintään 80 käyntikertaa. Kuntoutuspäätös tehdään 26–67-vuotiaiden aikuisten psykoterapiana tai 16–25vuotiaiden nuorten psykoterapiana. Yksilöterapian rinnalla voidaan myöntää perheterapiaa, kun sen tarve on kuntoutussuunnitelmassa/lääkärinlausunnossa yksilöllisesti perusteltu. Terapioiden yhteenlaskettu käyntimäärä ei saa ylittää 80 kertaa vuodessa eikä 200 kertaa kolmessa vuodessa. Katso Korvattavat käyntikerrat 13 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.5.1.2. Ryhmäterapia Ryhmäterapiaa voidaan korvata kolmen vuoden aikana enintään 200 käyntikertaa. Kuntoutuspäätökset tehdään vuodeksi kerrallaan ja vuodessa terapiaa voidaan korvata enintään 80 käyntikertaa. Kuntoutuspäätös tehdään 26–67-vuotiaiden aikuisten psykoterapiana tai 16–25vuotiaiden nuorten psykoterapiana. Katso Korvattavat käyntikerrat 1.5.1.3. Perheterapia Perheterapiaa voidaan korvata kolmen vuoden aikana enintään 200 käyntikertaa. Kuntoutuspäätökset tehdään vuodeksi kerrallaan ja vuodessa terapiaa voidaan korvata 10–80 käyntikertaa enimmäismäärien puitteissa. Kuntoutuspäätös tehdään 26–67-vuotiaiden aikuisten psykoterapiana tai 16–25-vuotiaiden nuorten psykoterapiana. Yleisimmin perheterapia toteutuu kerran viikossa tai harvemmin (1–3 kertaa kuukaudessa), jolloin terapiakertoja on yleensä 10–40 kertaa vuodessa. Perheen tilanteesta riippuen terapian kesto voi olla 60 tai 90 minuuttia. Jos hakemuksesta tai lääkärinlausunnosta ei ilmene perheterapiakerran kesto, tehdään kuntoutuspäätös 90 minuutin mukaan. Meneillään olevan perheterapian käyntikerran kestoa voidaan muuttaa 60 minuutista 90 minuuttiin terapeutin selvityksen perusteella. Perheterapiaan osallistuu kuntoutujan lisäksi muita perheenjäseniä kuten esim. puoliso, kuntoutujan vanhemmat ja tarvittaessa sisaruksia. Muista terapiamuodoista poiketen perheterapiassa on mahdollista, että yksi tai kaksi terapeuttia tapaa samanaikaisesti yhtä tai useampaa perheenjäsentä. Kuntoutussuunnitelmassa/lääkärinlausunnossa tulee olla perustelu kahden terapeutin tarpeellisuudesta. Terapiakertoja korvataan, molempien terapeuttien toteuttamat kerrat yhteen laskien, vuodessa enintään 80 ja kolmessa vuodessa enintään 200 kertaa. Perheterapian rinnalla voidaan myöntää yksilöterapiaa, kun sen tarve on kuntoutussuunnitelmassa/lääkärinlausunnossa yksilöllisesti perusteltu. Terapioiden yhteenlaskettu käyntimäärä ei saa ylittää 80 kertaa vuodessa eikä 200 kertaa kolmessa vuodessa. Katso Korvattavat käyntikerrat 1.5.1.4. Paripsykoterapia Kela korvaa paripsykoterapiaa samoin edellytyksin kuin muitakin terapioita. Paripsykoterapiaa korvataan asiakkaan työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi, jos asianmukaisesti todettu ja diagnosoitu mielenterveyden häiriö uhkaa hänen työ- tai opiskelukykyään. Katso Myöntämisedellytykset, Alkuvaiheen hoito, ja Kuntoutussuunnitelma tai lääkärinlausunto. Paripsykoterapiaa voidaan korvata kolmen vuoden aikana enintään 200 käyntikertaa.Kuntoutuspäätökset tehdään vuodeksi kerrallaan ja vuodessa terapiaa voidaan 14 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 korvata enintään 80 käyntikertaa. Kuntoutuspäätös tehdään 26–67-vuotiaiden aikuisten psykoterapiana tai 16–25-vuotiaiden nuorten psykoterapiana. Paripsykoterapiaan osallistuu kuntoutujan lisäksi hänen puolisonsa (myös avopuoliso) joko kaikilla käyntikerroilla tai osalle niistä. Terapiassa voi olla kertaviikkoisesti toteutuvaa ja myös harvemmin toteutuvaa osuutta. Käyntikerran kesto voi olla kuten perheterapiassa tilanteesta riippuen 60 tai 90 minuuttia. Katso Korvattavat käyntikerrat 1.5.1.5. Kuvataideterapia Kuvataideterapiaa (taidepsykoterapiaa) voidaan korvata kolmen vuoden aikana enintään 200 käyntikertaa. Kuntoutuspäätökset tehdään vuodeksi kerrallaan ja vuodessa terapiaa voidaan korvata enintään 80 käyntikertaa.Nuorten kuvataideterapiaa koskeva kuntoutuspäätös tehdään nuorten psykoterapian erityismuotona (KUV). Aikuisten kuvataideterapiaa koskeva päätös tehdään normaalina psykoterapiana. Silloin terapeutti käyttää menetelmänään kuvataideterapiaa. Kuvataideterapia voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmäterapiana. Katso Korvattavat käyntikerrat 1.5.1.6. Musiikkiterapia nuorille Kela korvaa musiikkiterapiaa vain 16-25-vuotiaille nuorille. Musiikkiterapiaa voidaan korvata kolmen vuoden aikana enintään 200 käyntikertaa. Kuntoutuspäätökset tehdään vuodeksi kerrallaan ja vuodessa terapiaa voidaan korvata enintään 80 käyntikertaa. Kuntoutuspäätös tehdään nuorten musiikkiterapiana. Musiikkiterapia voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmäterapiana. Katso Korvattavat käyntikerrat 1.5.2. Terapian toteuttaminen Kuntoutuspäätökset tehdään aina vuodeksi kerrallaan. Psykoterapian alkamisajankohtaa voidaan tarkistaa kuntoutuspäätöksen voimassaoloaikana. Jatkopäätös 2. ja 3. vuosi Myönteinen terapian jatkopäätös toiselle ja kolmannelle vuodelle tehdään, mikäli saatujen lausuntojen ja asiakkaan kokonaistilanteen perusteella terapiaa edelleen tarvitaan kuntoutustavoitteen saavuttamiseksi tai jo saavutettujen tulosten turvaamiseksi. Myös nuorten terapioihin liittyvistä omaisten ohjauskäyntien tarpeellisuudesta tarvitaan terapeutin lausunto. Viimeistä terapiajaksoa koskevassa kuntoutuspäätöksessä tulee ilmoittaa kolmen vuoden enimmäisajan täyttymisestä. Jos hakemus toisen tai kolmannen vuoden kuntoutuspsykoterapiaan tulee myöhässä perustellun syyn, esimerkiksi lääkärin vastaanoton viipymisen vuoksi, mutta terapia on keskeytyksettä jatkunut 15 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 ja myöntöedellytykset edelleen täyttyvät, voidaan jatkopäätös tehdä suoraan edellisen vuoden terapian päättymisestä vuodeksi eteenpäin. Uusi hakemus jatkoterapiasta tulee tehdä pääsääntöisesti viimeistään vuoden kuluessa edellisen terapiajakson päättymisestä. Kuntoutuksena tuettava psykoterapia koostuu yhdestä terapiakokonaisuudesta, minkä vuoksi samaan kokonaisuuteen sisältyvä terapian tauko ei pääsääntöisesti voi olla vuotta pidempi. Erityisistä syistä voidaan kuntoutuspsykoterapia myöntää vuotta pidemmänkin tauon jälkeen. Näissä poikkeustilanteissa asiantuntijalääkäri arvioi asiakkaan psykiatrisen tilanteen perusteella, voidaanko jatkoterapian katsoa kuuluvan samaan psykoterapiakokonaisuuteen. Sovitut keskeytykset Sovittu keskeytys tarkoittaa sitä, että terapeutti ja kuntoutuja yhdessä sopivat terapian keskeyttämisestä erityisestä syystä tietyksi määräajaksi, jonka jälkeen terapia taas sovitusti jatkuu. Terapia voidaan sovitusti keskeyttää esimerkiksi kuntoutujan pakollisen ulkomailla tai muulla kuin asuin-/opiskelupaikkakunnalla toteutuvan opiskelu- tai työharjoittelun, terapeutin sairauden tai muun perustellun syyn vuoksi. Tärkeää on näissä tilanteissa ilmoittaa ja sopia keskeytyksestä, jotta kolmen vuoden enimmäiskorvausaika ei keskeytyksen aikana kulu. Voimassaoleva kuntoutuspäätös lakkautetaan ja keskeytyksen jälkeen, kuntoutuspsykoterapian jälleen jatkuessa, kuntoutuspäätös tarkistetaan ja kuntoutusaikaa jatketaan keskeytystä vastaavalla ajalla. Keskeytys ei pääsääntöisesti saa olla vuotta pidempi. Tavanomaiset loma-ajat eivät ole perusteltuja keskeytyksen syitä eikä tarkoituksenmukaista ole muutoinkaan terapiaa keskeyttää alle kahden kuukauden mittaisiksi ajoiksi. Loma-aikojen ja alle kahden kuukauden mittaisten taukojen kohdalla terapiakäyntejä voi tiivistää joko ennen tai jälkeen tauon. Muut keskeytykset ja terapian jatko Jos terapia on jäänyt täysin kesken eikä jatkosta ole tuolloin sovittu ja terapeutin palautteesta käy selvästi ilmi, että asetettuja tavoitteita ei terapian keskeytymisen vuoksi saavutettu, voidaan keskeytyneelle terapialle myöntää jatkoa, jos myöntöedellytykset täyttyvät. Keskeytys ei pääsääntöisesti saa olla vuotta pidempi. Jos kuitenkin terapia on tosiasiassa keskeytynyt ennen kuin se edes kunnolla alkoi ja uusi terapia alkaa käytännössä kokonaan alusta (uusi terapeutti, mahdollisesti uusi terapiamuoto), voi keskeytys olla yhtä vuotta pidempikin. Keskeytyneen terapian jälkeen myönnettävässä kuntoutuspsykoterapiassa ja siitä tehtävässä päätöksessä on aina huomioitava aiemmin maksetut kerrat ja korvattu aika. 1.6. Kv-säännökset Kuntoutusetuuksiin sovelletaan EY-asetusta (EY) N:o 883/2004, joka on yhdessä täytäntöönpanoasetuksen 987/2009 kanssa tullut sovellettavaksi 1.5.2010 lukien EUjäsenvaltioiden kansalaisten liikkuessa EU-jäsenvaltioiden välillä. Kuntoutusetuudet rinnastetaan asetuksessa 883/2004 tarkoitettuihin sairausetuuksiin. EY-asetusten 883/2004 ja 1408/71 soveltamisalaan kuuluvat sekä työskentelyyn perustuvat etuudet (työeläke- ja tapaturmavakuutus) että Kansaneläkelaitoksen hoitamat asumiseen perustuvat etuudet, jotka on lueteltu soveltamisalalaissa (pl. äitiysavustus, yleinen asumistuki, rintamasotilaseläke ja elatustuki sovellettaessa asetusta 883/2004). 16 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Lisäksi asetuksen piiriin kuuluvat lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta annetussa laissa tarkoitettu lasten kotihoidon tuki, sekä seuraavien lakien mukaiset etuudet: sairausvakuutuslaki, työttömyysturvalaki, vammaisetuuslaki ja laki Kansaneläkelaitoksen järjestämistä kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Asetuksen 883/2004 lisäksi Kelan kuntoutuslain (566/2005) 16 §:ssä on säädetty Suomessa vakuutetun henkilön oikeudesta saada kuntoutusta ulkomailla. KKRL 16 §:ssä määriteltyjä edellytyksiä sovelletaan riippuen siitä, onko kysymyksessä Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai jossain muussa valtiossa järjestettävä kuntoutus. KKRL 16 §:ää ei sovelleta kuntoutuspsykoterapiaan. Vakuutetulle ei korvata ulkomailla annettua kuntoutuspsykoterapiaa. 1.6.1. Asetus 883/2004 Yhteiset säännöt sosiaaliturvan yhteensovittamisesta on annettu EY-asetuksella (EY) N:o 883/2004, joka on yhdessä täytäntöönpanoasetuksen 987/2009 kanssa tullut sovellettavaksi 1.5.2010 lukien EU-jäsenvaltioiden kansalaisten liikkuessa EU-jäsenvaltioiden välillä. EY:n sosiaaliturva-asetusta 1408/71 sovelletaan 1.5.2010 jälkeenkin toistaiseksi tilanteissa, joissa asetus 883/2004 ei sovellu EU/ETA-alueella (ml. Sveitsi) liikkuvaan henkilöön. Euroopan talousalueesta (ETA) tehdyn sopimuksen perusteella asetusta 1408/71 sovelletaan myös EFTA-maihin (ETA-maihin) lukuun ottamatta Sveitsiä. Sveitsin ja EU:n välisen vapaata liikkuvuutta koskevan sopimuksen perusteella asetusta 1408/71 sovelletaan kuitenkin myös Sveitsin ja EU:n välillä liikkuviin EU-maiden ja Sveitsin kansalaisiin. Asetus 883/2004 jakaantuu seitsemään osastoon. Lisäksi siinä on yksitoista liitettä sisältävä liiteosa. Asetuksen ensimmäinen osasto (artiklat 1 - 10) sisältää yleisiä määräyksiä. Osastossa on mm. • • • • käsitteiden määrittelyt, henkilöllistä ja asiallista soveltamisalaa koskevat määräykset, jäsenvaltioiden kansalaisten yhdenvertaisen kohtelun turvaava määräys, asetuksen ja muiden kansainvälisten sosiaaliturvaa koskevien järjestelyiden välistä suhdetta koskevat määräykset, • asuinmaata koskevien edellytysten syrjäytymistä koskeva määräys sekä • etuuksien päällekkäisyyden estämistä koskeva määräys (tarkemmat eläkkeitä koskevat määräykset ovat kolmannen osaston luvussa kolme). Toisen osaston (artiklat 11–16) määräykset koskevat sovellettavan lainsäädännön määrittelyä. Sovellettavan lainsäädännön määrittelystä on annettu tarkempia ohjeita Vakuuttaminen EUmaissa työskenneltäessä -ohjeisto. Kolmas osasto sisältää eri etuuksien ryhmiä koskevia erityissäännöksiä. 1 luku: sairaus ja äitiys 2 luku: työkyvyttömyys 3 luku: vanhuus ja kuolema 4 luku: työtapaturmat ja ammattitaudit 5 luku: kuolemantapauksen johdosta annettavat avustukset 6 luku: työttömyysetuudet 7 luku: perhe-etuudet ja perheavustukset 8 luku: etuudet eläkeläisten huollettaville lapsille ja orvoille 17 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.6.1.1. Rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin 18 artikla Oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, kun asuinpaikka on toisessa jäsenvaltiossa – rajatyöntekijöiden perheenjäseniä koskevat erityissäännöt 1. Ellei 2 kohdassa toisin säädetä, 17 artiklassa tarkoitettu vakuutettu ja hänen perheenjäsenensä ovat oikeutettuja luontoisetuuksiin myös oleskellessaan toimivaltaisessa jäsenvaltiossa. Toimivaltainen laitos myöntää luontoisetuudet omalla kustannuksellaan ja soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomaiset henkilöt asuisivat tässä jäsenvaltiossa. 2. Rajatyöntekijän perheenjäsenet ovat oikeutettuja luontoisetuuksiin oleskellessaan toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, ellei kyseinen jäsenvaltio sisälly liitteen III luetteloon. Siinä tapauksessa rajatyöntekijän perheenjäsenet ovat oikeutettuja luontoisetuuksiin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa 19 artiklan 1 kohdassa säädetyin ehdoin. Rajatyöntekijä on työntekijä, joka toimii palkattuna työntekijänä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana yhdessä jäsenvaltiossa, mutta asuu toisessa jäsenvaltiossa, johon hän palaa pääsääntöisesti päivittäin tai vähintään kerran viikossa (883/04 art.1 f). Rajatyöntekijällä on oikeus kuntoutusetuuksiin sekä asuinvaltiossaan että työskentelyvaltiossa samoin ehdoin kuin siellä asuvilla (883/04 art. 18.1). Muualla kuin Suomessa asuvalla rajatyöntekijällä on oikeus sairaanhoitoon Suomessa asuinjäsenvaltiossa toimivaltaisen jäsenvaltion eli työskentelyvaltion kustannuksella. Oikeus sairaudenhoitoon ja kuntoutukseen Suomessa, jos Suomi on työskentelyvaltio (883/04 art. 18). 1.6.1.1.1. Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin 28 artikla Eläkkeellä olevia rajatyöntekijöitä koskevat erityissäännöt 1. Eläkkeelle jäävällä rajatyöntekijällä on sairastuessaan oikeus edelleen saada luontoisetuuksia siinä jäsenvaltiossa, jossa hän on viimeksi toiminut palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, jos kyseessä on mainitussa jäsenvaltiossa aloitetun hoidon jatkaminen. "Hoidon jatkamisella" tarkoitetaan sairauden tutkimisen, diagnosoimisen ja hoidon jatkamista. 2. Eläkkeensaajalla, joka on vanhuus- tai työkyvyttömyyseläkkeen tosiasiallista alkamisajankohtaa edeltävinä viitenä vuotena toiminut vähintään kaksi vuotta palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana rajatyöntekijänä, on oikeus saada luontoisetuuksia siinä jäsenvaltiossa, jossa hän toimi rajatyöntekijänä, jos sekä tämä jäsenvaltio että se jäsenvaltio, jossa eläkkeensaajalle hänen asuinjäsenvaltiossaan myönnettyjen luontoisetuuksien kustannuksista vastuussa oleva toimivaltainen laitos sijaitsee, ovat valinneet tämän vaihtoehdon ja ovat molemmat liitteen V luettelossa. 3. Edellä 2 kohtaa sovelletaan mutatis mutandis entisen rajatyöntekijän perheenjäseniin tai hänen jälkeensä eläviin, jos heillä oli oikeus luontoisetuuksiin 18 artiklan 2 kohdan mukaisesti tämän artiklan 2 kohdassa tarkoitettujen ajanjaksojen aikana, vaikka rajatyöntekijä olisi kuollut 18 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 ennen eläkkeelle jäämistään, edellyttäen että hän oli toiminut palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana rajatyöntekijänä vähintään kaksi vuotta kuolemaansa edeltävien viiden vuoden aikana. 4. Edellä 2 ja 3 kohtaa sovelletaan siihen asti, kunnes asianomaisesta tulee jonkin jäsenvaltion lainsäädännön alainen palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisen perusteella. 5. Edellä 1–3 kohdassa tarkoitettujen luontoisetuuksien kustannuksista vastaa toimivaltainen laitos, joka on vastuussa eläkkeensaajalle tai hänen jälkeensä eläville heidän asuinjäsenvaltioissaan myönnettyjen luontoisetuuksien kustannuksista. Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus saada kuntoutusetuuksia riippuu siitä, onko kyseessä hoidon jatkamiseen rinnastettava tilanne vai kokonaan uusi kuntoutushakemus. Hoidon jatkaminen Eläkkeelle jäävällä rajatyöntekijällä on oikeus edelleen kuntoutusetuuksiin valtiossa, jossa hän on viimeksi toiminut palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, jos kyseessä on mainitussa jäsenvaltiossa aloitetun hoidon jatkaminen. Hoidon jatkamisella tarkoitetaan sairauden tutkimisen, diagnosoimisen ja hoidon jatkamista (883/04 art. 28.1). Kuntoutusetuuksissa hoidon jatkamisena voidaan pitää lähinnä sairauden diagnosoimisen perusteella myönnettyä kuntoutusta ja sen jatkamista. Eläkkeensaajalla on velvollisuus todistaa, että kyseessä on entisessä työskentelyvaltiossa aloitetun hoidon jatkaminen. Asiakkaan tulee siten esittää tarpeellinen selvitys, jonka perusteella Kelassa voidaan todeta kyseessä olevan hoidon jatkaminen. Uusi kuntoutushakemus Eläkkeensaajalla, joka on vanhuus- tai työkyvyttömyyseläkkeen tosiasiallista alkamisajankohtaa edeltävinä viitenä vuotena toiminut vähintään kaksi vuotta palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana rajatyöntekijänä, on oikeus edelleen saada luontoisetuuksia siinä jäsenvaltiossa, jossa hän toimi rajatyöntekijänä. (883/04 art. 28.2) Oikeus syntyy silloin, kun valtio jossa henkilö toimi rajatyöntekijänä ja valtio, jossa hoitoetuuksista kustannuksista vastuussa oleva toimivaltainen laitos sijaitsee, on molemmat mainittu asetuksen 883/04 liitteessä V. Suomea ei ole mainittu liitteessä V, joten artikla ei koske tilanteita, joissa Suomi on eläkkeensaajan entinen työskentelyvaltio. Vastaava oikeus hoitoetuuksiin entisessä työskentelyvaltiossa on myös entisen rajatyöntekijän perheenjäsenillä tai hänen jälkeensä elävillä. (art. 28.3) 1.6.1.2. Eläkkeenhakijan ja eläkkeensaajan siirtyminen palkkatyöhön Jos eläkkeensaaja ottaa vastaan palkkatyön tai toimii itsenäisenä ammatinharjoittajana (art. 31), häneen ei sovelleta asetuksen 883/04 eläkkeensaajia ja heidän perheenjäseniänsä koskevia säännöksiä, vaan artiklojen 17–21 mukaista perheenjäsenen käsitystä. Palkkatyöhön siirtyminen laajentaa perheenjäsenen oikeutta saada luontaisetuuksia. 19 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.6.1.3. Eläkkeenhakijoiden ja eläkkeensaajien oikeus kuntoutusetuuksiin 22 artikla Eläkkeenhakijat 1. Vakuutettu, joka eläkehakemuksen esittäessään tai hakemuksen käsittelyn aikana menettää oikeuden luontoisetuuksiin sen jäsenvaltion lainsäädännön perusteella, joka oli viimeksi toimivaltainen, on edelleen oikeutettu luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltionsa lainsäädännön perusteella, jos eläkkeenhakija täyttää 2 kohdassa tarkoitetun jäsenvaltion lainsäädännön edellytykset vakuutuksen saamiseksi. Myös eläkkeenhakijan perheenjäsenillä on oikeus luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltiossa. 2. Luontoisetuuksien kustannuksista vastaa sen jäsenvaltion laitos, josta 23–25 artiklan mukaisesti tulisi toimivaltainen eläkettä myönnettäessä. Kustannusvastuu eläkkeenhakijoiden kuntoutusetuuksista kuuluu sille valtiolle, josta tulee toimivaltainen valtio eläkettä myönnettäessä (883/2004 art. 22). 23 artikla Oikeus luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltion lainsäädännön perusteella. Henkilö, joka saa eläkettä tai eläkkeitä kahden tai useamman jäsenvaltion, joista yksi on hänen asuinjäsenvaltionsa, lainsäädännön nojalla ja jolla on oikeus luontoisetuuksiin kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, saa, samoin kuin hänen perheenjäsenensä, luontoisetuudet asuinpaikanlaitokselta ja kyseisen laitoksen kustannuksella ikään kuin hän olisi eläkkeensaaja, jolle eläkettä maksettaisiin yksinomaan kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla. Eläkkeensaajilla on oikeus kuntoutusetuuksiin asuinvaltiossa sen lainsäädännön mukaisesti (883/04 art. 23). Jos eläkkeensaaja saa eläkettä kahdesta tai useammasta valtiosta, joista yksi on eläkkeensaajan asuinvaltio ja jos eläkkeensaajalla on oikeus kuntoutusetuuksiin asuinvaltiossa, saa hän hoitoetuudet asuinvaltion kustannuksella. 1.6.1.3.1. Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa (883/2004, art. 24) 24 artikla Oikeutta luontoisetuuksiin ei ole asuinjäsenvaltion lainsäädännön perusteella 1. Henkilö, joka saa eläkettä tai eläkkeitä yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla ja jolla ei ole oikeutta luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltionsa lainsäädännön nojalla, saa kuitenkin omalta osaltaan ja perheenjäseniensä osalta tällaiset etuudet siltä osin kuin hänellä olisi ollut niihin oikeus sen jäsenvaltion tai vähintään yhden sellaisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, joka olisi toimivaltainen hänen eläkkeidensä osalta, jos hän asuisi kyseisessä jäsenvaltiossa. Luontoisetuudet myöntää 2 kohdassa tarkoitetun laitoksen kustannuksella asuinpaikan laitos, ikään kuin asianomainen olisi oikeutettu eläkkeeseen ja luontoisetuuksiin kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla. 2. Edellä 1 kohdassa tarkoitetuissa tapauksissa määritetään luontoisetuuksien kustannuksista vastaava laitos seuraavien sääntöjen mukaisesti: 20 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 a) jos eläkkeensaajalla on oikeus luontoisetuuksiin vain yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, kyseisen jäsenvaltion toimivaltainen laitos vastaa kustannuksista; b) jos eläkkeensaajalla on oikeus luontoisetuuksiin kahden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, kustannuksista vastaa sen jäsenvaltion toimivaltainen laitos, jonka lainsäädännön alaisuuteen asianomainen on kuulunut pisimpään; jos tämän säännön soveltamisesta seuraisi, että etuuksien kustannuksista vastaisi useampi laitos, kustannuksista vastaa sitä lainsäädäntöä soveltava laitos, jonka alaisuuteen eläkkeensaaja viimeksi kuului. Useasta valtiosta eläkettä saavan eläkkeensaajan asuinvaltiostaan saamien luontoisetuuksien kustannuksista vastaava valtio määräytyy 24 artiklan 2 kohdan mukaisesti: Jos eläkkeensaajalla on oikeus luontaisetuuksiin vain yhden jäsenvaltion lainsäädännön mukaan, tämän valtion toimivaltainen laitos vastaa niiden kustannuksista. Jos eläkkeensaaja saa eläkettä useamman jäsenvaltion lainsäädännön mukaan, vastaa kustannuksista sen jäsenvaltion toimivaltainen laitos, jossa eläkeläinen on ollut pisimmän ajan vakuutettuna. Jos eläkeläinen on ollut vakuutettuna yhtä pitkän ajan useassa jäsenvaltiossa, vastaa kustannuksista sen jäsenvaltion toimivaltainen laitos, jonka lainsäädännön alainen eläkkeensaaja viimeksi oli. Eläkkeenhakijan ja -saajan oikeudet asumisen ja tilapäisen oleskelun aikaisiin kuntoutusetuuksiin (883/04 art. 22–26) vastaavat asetuksessa 1408/71 säädettyjä oikeuksia. 1.6.1.3.2. Eläkkeensaajan tai hänen perheenjäsentensä oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan - oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa - lupa välttämättömään hoitoon asuinjäsenvaltion ulkopuolella (883/04 art. 25) 25 artikla Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa Jos henkilö, joka saa eläkettä tai eläkkeitä yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, asuu sellaisessa jäsenvaltiossa, jonka lainsäädännön mukaan oikeus saada luontoisetuuksia ei edellytä vakuutusta tai toimimista palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, ja jos asianomainen ei saa eläkettä kyseiseltä jäsenvaltiolta, asianomaiselle ja tämän perheenjäsenille myönnettävien luontoisetuuksien kustannuksista vastaa 24 artiklan 2 kohdan mukaisesti määritetty laitos jossakin hänen eläkkeidensä osalta toimivaltaisista jäsenvaltioista siltä osin kuin mainitulla eläkkeensaajalla ja hänen perheenjäsenillään olisi oikeus tällaisiin etuuksiin, jos he asuisivat kyseisessä jäsenvaltiossa. Oikeus lääketieteellisesti välttämättömiin hoitoetuuksiin muussa kuin asuinvaltiossa oleskeltaessa on eläkkeensaajan osalta toimivaltaisen valtion kustannusvastuulla Suomen kustannusvastuulle kuuluvat eläkkeensaajat ovat oikeutettuja etuuksiin Suomen EHICillä (European Health Insurance Card) 1.5.2010 lukien. Eläkkeensaajan ja perheenjäsenten oikeus kaikkiin hoitoetuuksiin toimivaltaisessa valtiossa tilapäisen oleskelun aikana edellyttää, että toimivaltainen valtio sisältyy perusasetuksen liitteeseen IV. Suomi ei kuulu liitteessä mainittuihin maihin, joten oikeus hoitoetuuksiin tilapäisen 21 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 oleskelun aikana ei koske niitä eläkkeensaajia joiden toimivaltainen valtio on Suomi. Siten näillä eläkkeensaajilla on oikeus Suomessa oleskellessaan vain lääketieteellisesti välttämättömiin hoitoetuuksiin EHICillä. 1.6.1.4. Perheenjäsenen käsite ja ensisijaisuussääntö Perusasetuksessa perheenjäsenellä tarkoitetaan henkilöä, joka määritellään tai tunnustetaan perheenjäseneksi tai katsotaan talouteen kuuluvaksi jäseneksi sen jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa asianomainen (perheenjäsen) asuu. (883/04 art. 1 i) 32 artikla Luontoisetuuksia koskevien oikeuksien ensisijaisuus – erityissääntö perheenjäsenten oikeudesta etuuksiin asuinjäsenvaltiossa 1. Jäsenvaltion lainsäädäntöön tai tähän lukuun perustuva itsenäinen oikeus luontoisetuuksiin on ensisijainen perheenjäsenille maksettavia etuuksia koskeviin johdettuihin oikeuksiin nähden. Johdettu oikeus luontoisetuuksiin on kuitenkin ensisijainen itsenäisiin oikeuksiin nähden, kun itsenäinen oikeus asuinjäsenvaltiossa perustuu suoraan ja yksinomaan siihen, että asianomainen henkilö asuu kyseisessä jäsenvaltiossa. 2. Kun vakuutetun perheenjäsenet asuvat sellaisessa jäsenvaltiossa, jonka lainsäädännön mukaisesti oikeus luontoisetuuksiin ei edellytä vakuutusta tai toimimista palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, luontoisetuudet myönnetään heidän asuinjäsenvaltionsa toimivaltaisen laitoksen kustannuksella, jos vakuutetun aviopuoliso tai hänen lapsistaan huolehtiva henkilö toimii palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana tässä jäsenvaltiossa tai saa palkkatyöhön tai itsenäiseen ammatinharjoittamiseen perustuvaa eläkettä tästä jäsenvaltiosta. Jäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva itsenäinen oikeus luontoisetuuksiin on ensisijainen perheenjäsenille maksettavia etuuksia koskeviin johdettuihin oikeuksiin nähden. Johdettu oikeus luontoisetuuksiin on kuitenkin ensisijainen itsenäisiin oikeuksiin nähden, kun itsenäinen oikeus asuinjäsenvaltiossa perustuu suoraan ja yksinomaan siihen, että asianomainen henkilö asuu kyseisessä jäsenvaltiossa. (883/04 art. 32.1) 1.6.1.4.1. Perheenjäsenten hoitoetuusoikeudet eri tilanteissa Perusasetuksen III osaston 1 luvun luontoisetuuksia koskevien artiklojen osalta perheenjäsenten oikeuksia hoitoetuuksiin on säännelty mm. seuraavissa tilanteissa: • Asuminen 883/04 art. 17 ja 987/09 art. 24 (vakuutetut ja perheenjäsenet) • Tilapäinen oleskelu toimivaltaisessa valtiossa (rajatyöntekijöiden ja perheenjäsenten erityissäännöt) 883/04 art. 18 vakuutetuilla ja heidän perheenjäsenillään on oikeus kuntoutusetuuksiin myös heidän oleskellessaan toimivaltaisessa valtiossa, joka ei ole heidän asuinvaltionsa. 22 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.6.1.5. Rekisteröitymismenettely luontoisetuuksien saamiseksi 24 artikla Asuminen muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa 1. Sovellettaessa perusasetuksen 17 artiklaa vakuutetun ja/tai hänen perheenjäsentensä on rekisteröidyttävä asuinpaikan laitokseen. Heidän oikeutensa luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltiossa on todistettava toimivaltaisen laitoksen vakuutetun tai asuinpaikan laitoksen pyynnöstä antamalla todistuksella. 2. Edellä 1 kohdassa tarkoitettu asiakirja on voimassa, kunnes toimivaltainen laitos ilmoittaa asuinpaikan laitokselle sen peruuttamisesta. Asuinpaikan laitoksen on ilmoitettava toimivaltaiselle laitokselle kaikista 1 kohdan mukaisista rekisteröitymisistä, sekä kaikista muutoksista niihin tai rekisteröinnin peruuttamisesta. 3. Tätä artiklaa sovelletaan perusasetuksen 22, 24, 25 ja 26 artiklassa tarkoitettuihin henkilöihin tarvittavin muutoksin. Sovellettaessa perusasetuksen 17 artiklaa vakuutetun ja/tai hänen perheenjäsentensä on rekisteröidyttävä asuinpaikan laitokseen. Heidän oikeutensa luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltiossa on todistettava toimivaltaisen laitoksen vakuutetun tai asuinpaikan laitoksen pyynnöstä antamalla todistuksella (987/2009 art. 24). Rekisteröitymiseen käytettävä asiakirja on voimassa, kunnes toimivaltainen laitos ilmoittaa asuinpaikan laitokselle sen peruuttamisesta. Asuinpaikan laitoksen on ilmoitettava toimivaltaiselle laitokselle kaikista rekisteröitymisistä, sekä kaikista muutoksista niihin tai rekisteröinnin peruuttamisesta. Perheenjäseniä koskeva poikkeus (883/04 art. 18.2), perusasetuksen liite III rajoittaa perheenjäsenten oikeuksia jos toimivaltainen valtio on mainittu liitteessä. Suomi on mainittu liitteessä III, joten Suomessa työskentelevän rajatyöntekijän perheenjäsenet ovat oikeutettuja Suomessa oleskellessaan vain lääketieteellisesti välttämättömäksi tuleviin hoitoetuuksiin. 1.6.1.6. Laitosten väliset korvaukset 62 artikla Periaatteet 1. Sovellettaessa perusasetuksen 35 artiklaa ja 41 artiklaa toimivaltainen laitos korvaa etuudet antaneelle laitokselle luontoisetuuksista aiheutuneiden kustannusten todellisen määrän, jonka etuudet antaneen laitoksen tilit osoittavat, paitsi sovellettaessa täytäntöönpanoasetuksen 63 artiklaa. 2. Jos 1 kohdassa tarkoitettu etuuksista aiheutuneiden todellisten kustannusten määrä ei kokonaan tai osittain käy ilmi etuudet antaneen laitoksen tileistä, palautettava määrä määritetään kiinteämääräisen summan perusteella laskemalla se kaikesta asianmukaisesta tiedosta, joka on saatu käytettävissä olevista lähteistä. Hallintotoimikunta arvioi perusteet, joita käytetään kertasuorituksen laskemisessa, ja vahvistaa sen määrän. 3. Korvauksessa ei voida ottaa huomioon korkeampia tasoja kuin ne, joita sovelletaan sellaisille vakuutetuille annettuihin luontoisetuuksiin, jotka ovat 1 kohdassa tarkoitetut etuudet antaneen laitoksen soveltaman lainsäädännön alaisia. 23 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Jäsenvaltion laitoksen toisen jäsenvaltion laitoksen puolesta suorittamat kuntoutusetuudet korvataan pääsääntöisesti todellisten kustannusten mukaisesti. Jos todelliset kustannukset eivät käy ilmi, korvataan kiinteämääräisten kustannusten perusteella (987/09 art. 62.2). Koska kuntoutuksessa ei ole määritelty kiinteitä korvauksia, tulee korvaukset määritellä kohtuulliseksi katsottavan hintatason mukaan. 66 artikla Laitosten välisiä korvauksia koskeva menettely 1. Asianomaisten jäsenvaltioiden väliset korvaukset suoritetaan mahdollisimman nopeasti. Jokaisen asianomaisen laitoksen on korvattava saatavat ennen tässä jaksossa mainittuja määräaikoja heti kun se on sille mahdollista. Tiettyä saatavaa koskeva riita ei saa estää muiden saatavien korvaamista. 2. Perusasetuksen 35 ja 41 artiklassa säädetyt korvaukset jäsenvaltioiden laitosten välillä suoritetaan yhteyselimen välityksellä. Perusasetuksen 35 artiklan mukaisista korvauksista voi huolehtia eri yhteyselin kuin 41 artiklan mukaisista korvauksista. Jäsenvaltioiden välillä korvaukset suoritetaan mahdollisimman nopeasti. Saatavaa koskeva riita ei saa estää muiden saatavien suorittamista toiselle jäsenvaltiolle. 67 artikla Saatavien esittämistä ja maksamista koskevat määräajat 1. Todellisiin kustannuksiin perustuvat saatavat on esitettävä velallisjäsenvaltion yhteyselimelle 12 kuukauden kuluessa sen kalenterivuosipuoliskon päättymisestä, jona nämä saatavat on merkitty velkojalaitoksen kirjanpitoon. 2. Kiinteisiin määriin perustuvat saatavat kalenterivuoden osalta on esitettävä velallisjäsenvaltion yhteyselimelle 12 kuukauden kuluessa sen kuukauden jälkeen, jona kyseistä vuotta koskevat keskimääräiset kustannukset on julkaistu Euroopan unionin virallisessa lehdessä. Täytäntöönpanoasetuksen 64 artiklan 4 kohdassa tarkoitetut luettelot on esitettävä viitevuotta seuraavan vuoden loppuun mennessä. 3. Täytäntöönpanoasetuksen 6 artiklan 5 kohdan toisessa alakohdassa tarkoitetussa tapauksessa tämän artiklan 1 ja 2 kohdassa säädetty määräaika alkaa kulua vasta, kun toimivaltainen laitos on määritetty. 4. Edellä 1 ja 2 kohdassa mainittujen määräaikojen jälkeen esitettyjä saatavia ei oteta huomioon. 5. Velallislaitoksen on maksettava saatavat täytäntöönpanoasetuksen 66 artiklassa tarkoitetulle velkojajäsenvaltion yhteyselimelle 18 kuukauden kuluessa sen kuukauden päättymisestä, jona saatavat esitettiin velallisjäsenvaltion yhteyselimelle. Tätä ei sovelleta saataviin, jotka velallislaitos on tuon ajan kuluessa hylännyt pätevästä syystä. 6. Saatavaa koskeva riita on ratkaistava viimeistään 36 kuukauden kuluessa sen kuukauden jälkeen, jona saatava on esitetty. 7. Tilintarkastuslautakunta helpottaa tilien lopullista selvittämistä tapauksissa, joissa sopuun ei päästä 6 kohdassa säädetyssä ajassa, ja se antaa jommankumman osapuolen esittämästä perustellusta pyynnöstä lausuntonsa riita-asiassa kuuden kuukauden kuluessa sen kuukauden jälkeen, jona asia osoitettiin sille. Lähtökohtaisesti korvaukset tulee maksaa heti kun se on mahdollista, kuitenkin viimeistään ennen art. 67 säädettyjen määräaikojen umpeutumista. 24 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.6.1.7. Kustannuksista vastaaminen Perheenjäsenen/jälkeen elävän oikeus syntyy, jos rajatyöntekijän entinen työskentelyvaltio ei ole mainittu 883/04 liitteessä III. Suomi on mainittu liitteessä III, joten ei koske tilanteita jossa Suomi on rajatyöntekijän entinen työskentelyvaltio. Kustannuksista vastaaminen Kuntoutusetuuksien myöntämisestä syntyvistä kustannuksista vastaa kaikissa tapauksissa laitos, joka vastaa eläkkeensaajalle tai tämän jälkeen eläville asuinvaltiossa myönnettyjen kuntoutusetuuksien kustannuksista. Entisellä rajatyöntekijällä ja perheenjäsenellä on velvollisuus toimittaa oleskelupaikan laitokselle toimivaltaisen laitoksen antama asiakirja, jos entinen työskentelyvaltio ei ole enää toimivaltainen valtio ja rajatyöntekijä tai hänen perheenjäsenensä matkustaa tähän valtioon saadakseen hoitoetuuksia perusasetuksen art. 28 nojalla (987/09 art. 29). 1.7. Hakeminen Kuntoutuspsykoterapiaa haetaan kirjallisesti kuntoutushakemuslomakkeella KU 131. Kuntoutusasia ei tule vireille pelkästään Kelaan toimitetun kuntoutussuunnitelman/ lääkärinlausunnon perusteella. Hakemukseen liitetään ajantasainen, kuitenkin enintään vuoden vanha, kuntoutussuunnitelma/ B-lääkärinlausunto. Lausunnossa tulee olla suositus kuntoutuksesta perusteluineen, selvitys sairauden tai vamman nykytilasta ja kuntoutustarpeesta sekä kuntoutuksen tavoitteista. Alkuperäisen lääkärinlausunnon lisäksi voidaan hyväksyä lääkärinlausuntokopio, ellei ole aihetta epäillä sen alkuperäisyyttä. Myös sähköisenä liitteenä toimitettu lääkärinlausunto voidaan hyväksyä. Hakemuksen tueksi voidaan liittää myös terapeutin lausunto, jos terapia on jo alkanut. Terapian tarpeen tulee perustua hyvän hoidon ja kuntoutuksen tarpeen kuvaavaan arviointilausuntoon. Hakijoina voivat olla kuntoutuja, holhoustoimesta annetussa laissa (442/1999) tarkoitettu edunvalvoja, lähiomainen tai muu kuntoutujasta pääasiallisesti huolehtiva henkilö. Hakemista koskevat kirjepohjat ovat KUH04-KUH22. Katso lisää Kuntoutussuunnitelma/lääkärinlausunto 1.7.1. Vireilletulo Etuusasia tulee vireille sinä päivänä, kun kirjallinen hakemus tai muu vireilletuloasiakirja (esim. lääkärintodistus, ilmoitus työnantajan maksamasta palkasta, ks. ko.etuusohje) saapuu Kelaan tai muuhun toimivaltaiseen pisteeseen, esim. yhteispalvelupisteeseen tai työeläkelaitokseen. Kun hakemus tai muu asiakirja otetaan vastaan, se skannataan OIWAan. Hakemuksen saapumisajasta tulee jäädä Kelaan todisteellinen tieto, koska se voi vaikuttaa oikeuteen saada etuutta. Jos asiakirjan saapumisaika on epäselvä, asia tulkitaan asiakkaan eduksi (esimerkiksi aamulla postilaatikossa olevat asiakirjat voidaan tulkita edellisenä päivänä saapuneiksi). 25 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Hakemuksella postitse tai henkilökohtaisesti toimitettuna Pääsääntöisesti etuuksia on haettava hakemuslomakkeilla ja hakemukset on allekirjoitettava. Jos hakemusta ei ole laadittu hakemuslomakkeelle, asia rekisteröidään vireille ja hakijaa pyydetään täyttämään hakemuslomake. Jos hakemus saapuu allekirjoittamattomana esimerkiksi postitse, siihen ei kuitenkaan tarvitse pyytää allekirjoitusta, ellei ole syytä epäillä hakemuksen alkuperäisyyttä tai eheyttä eikä esimerkiksi sitä, että hakemus olisi asiakkaan tahdon vastainen. Asia tulee vireille myös puutteellisella hakemuksella. Puutteellista hakemusta ei palauteta asiakkaalle, vaan asiakasta pyydetään täydentämään sitä. Asiakkaalla on oikeus pyynnöstä saada todistus asiakirjan vastaanottamisesta. Sähköisen asiointipalvelun kautta Asiakas voi saattaa asian vireille myös sähköisellä hakemuksella osassa etuuksista käyttämällä Kelan sähköisiä asiointipalveluja. Hänen on tällöin tunnistauduttava joko pankkien verkkotunnusten tai sähköisen henkilökortin avulla. Sähköisen asioinnin palvelujen kautta jätetyistä hakemuksista lähtee automaattinen vastaanottokuittaus lähettäjälle. Tutustu verkkoasiointiin Kelassa (Asiakaspalvelu > Palvelutilanteen tuki > Verkkoasiointi Kelassa). Sähköpostitse tai faksilla Asia voi tulla vireille myös sähköpostilla tai faksilla. Vireilletulotiedoista tulee käydä ilmi, mitä asia koskee sekä lähettäjän nimi ja yhteystiedot. Sähköpostiviesti, josta ilmenee kaikki etuuden hakemiseen liittyvät olennaiset tiedot, voidaan tulkita vireillepanoasiakirjaksi. Etuusasia tulee vireille sähköpostiviestin perusteella viestin saapumispäivänä, mutta asiakasta pyydetään toimittamaan alkuperäinen hakemuslomake myöhemmin. Viestin saapumisesta Kelaan tulee ilmoittaa välittömästi lähettäjälle. Sen voi tehdä sähköpostilla. Tämä ei ole kannanotto asian käsittelyn edellytyksiin, vaan ainoastaan ilmoitus viestin saapumisesta. Faksina toimitettu hakemus tulee vireille faksin saapumispäivänä. Faksatussa hakemuksessa oleva allekirjoitus on riittävä, jos asiakirjassa on tiedot lähettäjästä eikä ole syytä epäillä asiakirjan alkuperäisyyttä ja säilymistä muuttumattomana. Tällöin alkuperäistä hakemuslomaketta ei tarvitse toimittaa myöhemmin. Suullisesti Tietyissä tilanteissa asia voi tulla vireille myös asiakkaan suullisen hakemuksen (katso ko. etuusohje) tai ilmoituksen perusteella (esimerkiksi etuuden lakkautus tai päätöksen oikaisu asiakkaan eduksi). Suullisesti saadut tiedot on aina dokumentoitava OIWAn yhteydenottoon. Luo tarvittaessa toimeksiantotyö ja liitä yhteydenotto siihen. Lue lisää • Hakemuksen vireille tulosta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kaikki menettelyohjeet > Hallintolain soveltamisohje > Vireilletulo) • Sähköisestä asioinnista (Ratkaisutyö >Menettelyohjeet > Sähköinen asiointi) 26 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.7.1.1. Lähettäjän vastuu Lähettäjä vastaa asiakirjan perillemenosta oikeaan osoitteeseen oikeassa ajassa. Asiakkaalla on ensisijainen velvollisuus selvittää, minkä viranomaisen tehtäviin asiakirjan käsittely kuuluu. Asiakas vastaa myös siitä, että asiakirja tulee perille toimivaltaiseen viranomaiseen ennen määräajan päättymistä. Esimerkiksi postinkulun viivästyminen ei poista lähettäjän vastuuta. Jos Kelan sähköpostipalvelin tai sähköinen asiointipalvelu ei ole ollut toiminnassa teknisen vian vuoksi eikä tämän vuoksi ole tietoa sähköisen viestin saapumisajankohdasta, viestin tai hakemuksen katsotaan saapuneen sinä ajankohtana, jona se on lähetetty. Tästä ajankohdasta on kuitenkin oltava luotettava selvitys. 1.7.1.2. Asiakirjan siirto Jos Kelaan on saapunut toiselle viranomaiselle tai laitokselle kuuluva asiakirja • tee hakemukseen tai asiakirjaan saapumismerkintä • siirrä asiakirja oikealle, toimivaltaiselle viranomaiselle tai muulle taholle, esimerkiksi kunnan viranomaiselle, toiselle eläkelaitokselle tai verotoimistoon. Sinun ei tarvitse tehdä erillistä päätöstä asian tutkimatta jättämisestä • tee hyvän hallintotavan mukaisesti asiakirjaan merkintä asian siirtämisestä • ilmoita asian siirrosta asiakkaalle, jotta hän tietää, missä asia on käsiteltävänä. Asiassa on toimittava viivytyksettä, koska määräajat lasketaan siitä, kun oikea viranomainen on saanut asiakirjan. Jos toimivaltaista viranomaista ei pystytä selvittämään eikä asian tutkiminen kuulu Kelan toimivaltaan, ota yhteys asiakkaaseen. Myös Kelassa asiakirja on siirrettävä viivytyksettä oikeaan käsittely-yksikköön. 1.7.2. Kuka voi hakea etuutta? Tässä ohjeessa on kerrottu yleiset säännöt siitä, kuka voi hakea etuutta missäkin tilanteessa. Tämän lisäksi on olemassa etuuskohtaisia säännöksiä, jotka voivat joko poiketa näistä yleisistä ohjeista tai täydentää niitä. Etuuksien osalta katso myös kohta Maksaminen. 1.7.2.1. Henkilö itse Täysivaltainen henkilö hakee etuutta yleensä itse. Täysivaltaisia ovat 18 vuotta täyttäneet henkilöt, ellei holhousviranomainen ole rajoittanut heidän oikeustoimikelpoisuuttaan tai julistanut heitä vajaavaltaisiksi. Täysivaltainen henkilö voi myös valtuuttaa toisen henkilön eli asiamiehen hakemaan etuutta puolestaan. Henkilö voi itse hakea etuutta, vaikka hänelle olisi määrätty edunvalvoja. Edellytyksenä on tällöin, ettei holhousviranomainen ole rajoittanut hänen toimintakelpoisuuttaan (tai on rajoittanut muutoin, mutta rajoituksen ei voida katsoa koskevan etuusasioiden hoitoa). Lue lisää toimintakelpoisuuden rajoittamisesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mitä tarkoittaa toimintakelpoisuuden rajoittaminen?) Vajaavaltaisia ovat alle 18-vuotiaat tai henkilöt, jotka tuomioistuin on julistanut vajaavaltaiseksi. Vajaavaltaiseksi julistettu henkilö ei voi itse hakea etuutta, vaan sitä hakee hänen puolestaan 27 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 hänen edunvalvojansa. Kuitenkin vajaavaltaiseksi julistettu voi itse päättää henkilöään koskevista asioista (ei kuitenkaan taloudellisista asioista), jos hän kykenee ymmärtämään asian merkityksen. Esimerkiksi Kelan pyyntö lääkärin lisätutkimuksiin on tällainen vajaavaltaisen henkilöä koskeva asia. Lue lisää vajaavaltaiseksi julistamisesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mitä tarkoittaa vajaavaltaiseksi julistaminen?) Alaikäisen edunvalvojina ovat yleensä hänen huoltajansa. Yleensä alaikäisen puolesta etuuksia hakee hänen edunvalvojansa. 15 vuotta täyttäneellä alaikäisellä on oikeus myös itse hakea etuutta. Alaikäisen hakijan osalta katso myös mahdolliset etuuskohtaiset menettelyt. Jos henkilö, jolla edellä kerrotun mukaisesti ei itsellään ole oikeutta hakea etuutta, on itse jättänyt etuushakemuksen, ota yhteyttä henkilön edunvalvojaan tai huoltajaan. 1.7.2.2. Edunvalvoja Edunvalvojalla on oikeus hakea etuutta, jos holhousviranomainen on määrännyt edunvalvojan hoitamaan henkilön taloudellisia asioita (kuten etuusasioita) tai varallisuutta. Henkilöä, jonka puolesta edunvalvoja toimii, kutsutaan päämieheksi. Jos päämiehen oikeustoimikelpoisuutta ei ole rajoitettu, voi hakemuksen tehdä ja allekirjoittaa joko päämies itse tai edunvalvoja. Jos päämiehen oikeustoimikelpoisuutta on rajoitettu siten, ettei hän voi hoitaa taloudellisia asioitaan tai hänet on julistettu vajaavaltaiseksi, hakemuksen voi tehdä ja allekirjoittaa ainoastaan edunvalvoja. Henkilötietojen kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot saat tiedon: • • • • onko henkilölle määrätty edunvalvoja edunvalvojan nimestä ja tunnistetiedoista henkilön toimintakelpoisuuden rajoittamisesta onko henkilö julistettu vajaavaltaiseksi Selvitä aina myös edunvalvontamääräyksen sisältö (esimerkiksi toimintakelpoisuuden rajoituksen osalta). Vajaavaltaiseksi julistetun osalta edunvalvontamääräyksen sisältöä ei tarvitse selvittää, vaan tieto vajaavaltaiseksi julistamisesta riittää. Tiedot henkilölle määrätystä edunvalvojasta ja edunvalvontamääräyksen sisällöstä voit tarkistaa kyselyllä Maistraatin holhousasioiden rekisteriin. Kyselyä pääset käyttämään Ratkaisutyön etuuskohtaisilta sivuilta kohdasta Työvälineet (Holhousasioiden rekisteri). Tee kysely antamalla etuudensaajan henkilötunnus. Kyselyä varten tulee anoa käyttöoikeudet Tahdin Käyttövaltuuksienhallintajärjestelmästä (KVH) / Etuuskyselyt / Holhousrekisterin kyselijä. Huomaa, että voimassa oleva edunvalvontamääräys on voitu toimittaa Kelaan myös jo muun hakemuksen yhteydessä, jolloin määräys löytyy OIWAsta asiakkaan asiakirjoista. Tieto siitä, että henkilöllä on edunvalvoja, näkyy OIWAn asiakkaan Kooste-näytön ylälaidasta. Lue lisää • edunvalvojasta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mikä on edunvalvoja?) • Kela asioiden hoitaminen toisen puolesta (Ratkaisutyö > menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta) 1.7.2.3. Edunvalvontavaltuutettu Edunvalvontavaltuutettu voi hakea etuutta päämiehensä puolesta, jos edunvalvontavaltuutus on asianmukaisesti vahvistettu ja rekisteröity sekä kattaa etuusasioiden hoidon. 28 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Edunvalvontavaltuutus merkitään holhousasioiden rekisteriin. Tiedon voimassa olevasta edunvalvontavaltuutuksesta saat henkilötietojen kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot tai kyselyllä Väestörekisterikeskuksen holhousasioiden rekisteriin. Selvitä aina myös edunvalvontavaltuutuksen sisältö. Jos valtuutusta ei ole liitetty hakemukseen tai sitä ei ole toimitettu aiemmin Kelaan valtuutuksen tarkempi sisältö tulee tarkistaa edunvalvontavaltuutetulta tai maistraatista ja dokumentoida OIWAan. Lue lisää • Edunvalvontavaltuutuksesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mikä on edunvalvontavaltuutus?) • Kela asioiden hoitaminen toisen puolesta (Ratkaisutyö > menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta) 1.7.2.4. Asiamies eli valtuutettu Etuutta voi hakea myös asiamies eli valtuutettu. Asiamiehen on esitettävä valtakirja tai muulla luotettavalla tavalla osoitettava olevansa oikeutettu edustamaan valtuuttajaa. Julkinen oikeusavustaja ja Suomen Asianajajaliittoon kuuluva asianajaja eivät tarvitse valtakirjaa, ellei ole syytä epäillä valtuutuksen todenperäisyyttä. Asianajaja nimikettä saa käyttää vain Suomen Asianajajaliiton jäsen. Valtuuttajan on kuitenkin asioitava henkilökohtaisesti, jos se on tarpeen asian selvittämiseksi. Huomaa, että salassa pidettävien tietojen (esimerkiksi asiakkaan etuus- ja terveydentilaa koskevien tietojen) luovuttaminen edellyttää aina yksilöityä valtakirjaa. Lue lisää valtuutuksesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Valtuutus). 1.7.2.5. Lähiomainen tai muu henkilö Eräitä etuuksia voi hakea myös lähiomainen tai muu henkilö, joka on pääasiallisesti huolehtinut hakijasta. Tämä koskee vain tilanteita, joissa henkilö ei sairauden, vanhuudenheikkouden tai muun sellaisen syyn takia pysty itse hakemaan eläkettä tai muutoin huolehtimaan etuutta koskevista eduistaan ja oikeuksistaan eikä hänellä ole edunvalvojaa (KEL 568/2007 54 § 2 mom.). Tällaisen henkilön ei tarvitse esittää valtakirjaa, vaan hänen esiintymisensä perustuu Kelan hyväksyntään. Lähiomaisen tai muun henkilön hyväksyminen henkilön Kela-asioiden hoitajaksi on Kelan harkinnassa. Epäselvissä tilanteissa voi pyytää omaista tai muuta henkilöä esittämään valtakirjan. Vastaava säännös sisältyy • vammaisetuuksista annettuun lakiin (570/2007 15 § 2 mom.) • lakiin kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005 5 luku 42 §) • lakiin eläkkeensaajan asumistuesta (EAL 571/2007 3 luku 20 § 2 mom.) • sairausvakuutuslakiin (SVL 1224/2004 15 luku 2 § 3 mom.) • vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelusta annettuun lakiin (133/2010 13 § 2 mom.) 29 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.7.2.6. Kunta Jos lapsi on otettu kunnan sosiaalihuollon toimielimen huostaan, sillä on oikeus hakea lapselle kuuluvaa etuutta. 1.7.3. Hakuaika kuntoutusetuuksissa Kuntoutusta järjestetään ja korvataan aikaisintaan sen kalenterikuukauden alusta lukien, jona kuntoutushakemus jätettiin Kelalle. Kuntoutus voidaan erityisestä syystä myöntää takautuvasti, kuitenkin enintään kuuden kuukauden ajalta, ennen sen hakemista. Erityisenä syynä voidaan pitää esimerkiksi kuntoutujan vaikeaa sairautta, joka on estänyt kuntoutuksen hakemisen ajoissa. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 41 §) 1.7.4. Tiedonantovelvollisuus etuutta haettaessa Asiakkaan on haettava kuntoutusetuutta kirjallisesti Kelalta. Hänen on esitettävä Kelalle selvitys kuntoutuslain mukaista etuutta koskevan hakemuksen ratkaisuun, kuntoutuksen sisältöön ja etuuden määrään vaikuttavista seikoista sekä annettava muut etuuksien maksamista varten tarpeelliset tiedot. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 43 § 1 mom.) Mikäli asiakas ei omatoimisesti esitä vaadittuja tietoja ja selvityksiä, etuuskäsittelijän on pyydettävä niitä häneltä. Asiakkaalle tulee varata kohtuullinen määräaika tietojen ja selvitysten esittämiselle. Kohtuullisena aikana pidetään yleensä kahta viikkoa, mutta vaaditun selvityksen laadusta riippuen aika voi olla pitempikin. Tarpeellisia tietoja ja selvityksiä pyydettäessä asiakkaalle tulee kertoa, että tietojen toimittamatta jättäminen johtaa asian ratkaisemiseen käytettävissä olevien tietojen perusteella. Jos asiakas pyynnöstä huolimatta kieltäytyy antamasta hakemuksen ratkaisemiseksi tarpeellista tietoa tai esittämästä sellaista selvitystä, jota häneltä kohtuudella voidaan vaatia, kuntoutushakemus voidaan ratkaista käytettävissä olevien tietojen perusteella. Käytännössä tämä tarkoittaa yleensä hakemuksen hylkäämistä. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 44 §) 1.7.5. Kelan oikeus saada tietoja muilta viranomaisilta Kelalla on oikeus saada käsiteltävänä olevan etuuden ratkaisemista varten välttämättömät tiedot: • Valtion ja kunnan viranomaiselta sekä muulta julkisoikeudelliselta yhteisöltä • Eläketurvakeskukselta, eläke- ja vakuutuslaitokselta sekä muulta eläkkeen tai muun korvauksen myöntäjältä tai maksajalta • Potilasvakuutuskeskukselta ja Liikennevakuutuskeskukselta • Työnantajalta, työttömyyskassalta ja työpaikkakassalta • Oppilaitokselta, oppisopimuskoulutuksen järjestäjältä ja Koulutusrahastolta. Lisäksi Kelalla on oikeus saada pyynnöstä kuntoutusetuuden ratkaisemista varten lääkäriltä ja muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitetulta ammattihenkilöltä sekä potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 2 §:n 4 30 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä, sosiaalipalvelun tuottajalta ja muulta hoitolaitokselta sekä muulta kuntoutuksen toteuttajalta lausunto ja välttämättömät tiedot etuuden hakijan potilasasiakirjoista, terveydentilasta, sairaudesta, vammaisuudesta, työ- ja toimintakyvystä sekä hänen hoidostaan ja kuntoutuksestaan ja niihin liittyvistä etuuksista ja korvauksista. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 59 §) 1.7.6. Lisäselvitysten pyytäminen Jos asiakkaan toimittama hakemus on puutteellinen, asiakasta pyydetään lisäselvityksenä täydentämään hakemuslomakkeella ilmoitettuja tietoja tai toimittamaan hakemuslomakkeen liitteenä tarvittavia asiakirjoja. Tärkeää on, että pyydät kaikki asian ratkaisemiseksi tarvittavat lisäselvitykset mahdollisuuksien mukaan kerralla. Selkeä lisäselvityspyyntö auttaa asiakasta toimittamaan tarpeellisen tiedon. Muotoile lisäselvityspyyntö, niin että siitä selviää, mitä tietoja tarvitaan ja missä muodossa lisäselvitys tulee toimittaa. Selvitä kuitenkin ennen lisäselvitysten pyytämistä, onko tieto jo Kelassa ja voiko sitä käyttää (esimerkiksi asiakkaan aiempien hakemusten tai toisen etuuden hakemisen yhteydessä toimitetut tiedot, asiakkaan perheenjäsenten tiedot). Jos tieto on jo Kelassa käytettävissä, älä pyydä selvityksiä uudelleen. Huomaa, että eri etuuslaeissa on määritelty, milloin Kela saa pyytää lisäselvityksiä suoraan ulkopuoliselta taholta. Lue lisää tietojen saamisesta muilta tahoilta (Sinetin etusivu > Näin toimimme > Turvallisuus > Tietosuoja > Tietojen saaminen > Linkki Tietojen saaminen luettelo). Viestipalvelulla, soittamalla tai kirjallisesti • Lisäselvitysten pyytämisen priorisointijärjestys on etuuskäsittelyssä 1. Viestipalvelu 2. Puhelin 3. Asiakaskirje (jos viestipalvelu tai puhelin eivät ole mahdollisia tai eivät sovellu asiakkaan tilanteeseen) • Jos asiakasta ei tavoiteta viestillä tai soittamalla, asiakkaalle lähetetään asiakaskirje. • Ilmoita asiakkaalle määräaika, mihin mennessä hänen tulee toimittaa pyydetty lisäselvitys. Kerro samalla, että asia voidaan määräajan kuluttua ratkaista, vaikka hän ei toimittaisi pyydettyä lisäselvitystä. • Kirjaa suullisen lisäselvityspyynnön yhteydessä Oiwan yhteydenottoon, mitä lisäselvityksiä olet pyytänyt asiakkaalta ja mihin mennessä hänen tulee toimittaa ne. • Jos asiakkaalla on jo vireillä työ Oiwassa, liitä yhteydenotto työhön, ja aseta sille tarvittaessa uusi odottamisaika. • Ohjaa asiakas toimittamaan tarvittavat liitteet ensisijaisesti kela.fi:n Liitteet ja viestit -palvelun kautta tai kerro asiakkaalle vastausosoite, johon liitteet voi lähettää. Osoitteet löydät esim. Kela.fi:stä kohdasta Henkilöasiakkaat - Postia Kelaan. Käytössä on asiakkaan asuinpaikan mukaiset postilokero-osoitteet. Viestipalvelua käytetään etuuskäsittelyssä silloin, kun asiakas on hyväksynyt viestipalvelun käytön verkossa. Sitä käytetään erityisesti sellaisissa tilanteissa, joissa ei ole tarvetta asiakkaan kokonaisvaltaiseen elämäntilanteen tai palvelutarpeen kartoittamiseen. • Kelassa on käytössä yhteiset viestipalvelumallit (Ratkaisutyö > Hyvä tietää> Viestimallit) Jos viestiä ei voi lähettää, asiakkaalle soitetaan. Jos asiakas ei vastaa puheluun, hänelle lähetetään tekstiviesti tietokoneelta 0100100-palvelusta (Sinetin etusivu) 31 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 • Kelassa on käytössä yhteiset tekstiviestimallit erilaisia tilanteita ja tarpeita varten (Ratkaisutyö > Hyvä tietää > Viestimallit) • Muokkaa käyttämääsi mallia tarvittaessa asiakkaalle annetun puhelinnumeron osalta. • Kopioi tekstiviesti ennen sen lähettämistä ja kirjaa se Oiwan yhteydenottoon Lisäselvitykset on hyvä pyytää asiakaskirjeellä myös silloin, jos tämä on tarkoituksenmukaista asiakkaan tilanne, selvitysten määrä tai laatu huomioon ottaen. Vaativissa etuusasioissa voi olla kuitenkin järkevää tavoitella asiakasta esim. puhelimitse parikin vuorokautta ennen asiakaskirjeen lähettämistä. Asiakas voi toimittaa lisäselvityksen joko viestipalvelun liitteenä, suullisesti tai kirjallisesti. Asiakas voi esimerkiksi puhelimitse täydentää hakemuslomakkeella ilmoittamatta jääneitä tietoja. Hakemuksen liitteenä toimitettavat ulkopuolisen tahon antamat selvitykset, kuten palkkatodistus tai vuokrasopimus, on kuitenkin toimitettava viestin liitteenä tai kirjallisesti. Etuuskohtaisesti on määritelty, mitkä tiedot asiakkaan tulee aina toimittaa kirjallisesti. Sähköposti ei ole tietoturvasyistä Kelassa virallinen asiointikanava. Jos asiakas kuitenkin toimittaa lisäselvityksen tai liitteitä sähköpostilla, ne hyväksytään. Lue lisää lisäselvitysten toimittamisesta sähköisesti ja liitetiedostojen vastaanottamisesta muistitikulla, CD:llä tai kännykällä. Hakemuslomakkeen täydentäminen • Jos asiakkaan toimittama hakemuslomake on puutteellisesti täytetty, älä palauta alkuperäistä hakemusta asiakkaalle täydennettäväksi, vaan pyydä häntä muutoin selvittämään hakemuslomakkeesta puuttuvia tietoja, ensisijaisesti viestipalvelun avulla. • Kirjaa asiakkaan asiaan liittyvä täydennys tai muu tieto Oiwaan (ei-skannattavissa etuuksissa hakemuslomakkeelle tai erilliselle paperille). Jos kirjaat hakemuslomakkeelle asiakkaan ilmoittamia tietoja, erottele kirjaamasi tiedot asiakkaan omakätisistä merkinnöistä (esim. puumerkilläsi). • Jos hakemuslomakkeesta puuttuu allekirjoitus, lue lisää etuusohjeen kohdasta Vireilletulo. Määräaikalisäselvitysten toimittamiselle • Ilmoita lisäselvityspyynnön yhteydessä asiakkaalle määräaika, mihin mennessä pyydetyt lisäselvitykset tulee toimittaa. Määräaikaa lisäselvitysten toimittamiselle on yleensä kaksi viikkoa, mutta se voi olla pidempikin, jos selvityksen hankkiminen sitä edellyttää. Määräaika voi olla toisaalta lyhyempikin kuin kaksi viikkoa, jos asiakas kertoo pystyvänsä toimittamaan selvityksen jo aiemmin. • Älä pyydä samaa kerran jo pyydettyä lisäselvitystä uudelleen. Jos asiakas on kirjallisesti hakemuslomakkeessa tai muutoin ilmoittanut toimittavansa lisäselvityksiä tiettyyn määräpäivään mennessä, älä pyydä asiakasta toimittamaan näitä lisäselvityksiä. • Jos asiakas ei toimita lisäselvityksiä määräajassa, asia voidaan määräajan kuluttua käsitellä käytettävissä olevien tietojen perusteella. • Erityisesti ennen hylkäävän päätöksen antamista on hyvä tarkistaa, onko yhteydenotoissa, kommenteissa tai asiakaskirjeissä mainintaa asiakkaan kanssa sovitusta tai hänelle annetusta poikkeavasta määräajasta. • Määräaikaa voidaan asiakkaan pyynnöstä pidentää, jos asiakas ei pysty toimittamaan lisäselvityksiä alkuperäiseen määräaikaan mennessä. Jos asiakas pyytää lisäaikaa, sovi hänen kanssaan uusi määräaika, kirjaa se Oiwan yhteydenottoon, liitä tämä odottavaan työhön ja aseta työlle tarvittaessa uusi odottamisaika. Voit antaa lisäaikaa yleensä vain kerran. Tarvittaessa määräaikaa voidaan tämänkin jälkeen pidentää, jos selvityksen viipyminen johtuu asiakkaasta riippumattomista syistä. 32 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Lue lisää asiaratkaisusta ja tutkimatta jättämisestä (Sinetin etusivu > Näin toimimme > Tietoa Kelasta > Hallinnolliset menettelyt > Hyvä hallinto > Asian ratkaiseminen) 1.7.7. Ohjaus muuhun kuntoutukseen Kelalla on velvollisuus ohjata ja neuvoa asiakasta kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi ja tarpeellisen kuntoutuksen järjestämiseksi. Jos asiakas tarvitsee sellaista kuntoutusta, jota Kela ei järjestä, on asiakasta ohjaavan etuuskäsittelijän annettava tarvittaessa tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista tai palveluista ja niitä toteuttavista tahoista. Kelan etuuskäsittelijä tekee tarpeen mukaisesti yhteistyötä muita palveluita järjestävien tahojen kanssa, jotta asiakas saisi sujuvasti tarvitsemansa palvelut. Asiakasta voidaan ohjata hakemaan harkinnanvaraista kuntoutusta, jos hän ei täytä järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvan kuntoutuksen edellytyksiä, mutta soveltuisi harkinnanvaraisen kuntoutuksen toimenpiteisiin. Hakemus voidaan näissä tilanteissa asiakkaan luvalla käsitellä harkinnanvaraisen kuntoutuksen hakemuksena. Asiakkaalta saatu lupa hakemuksen muuttamiseen tulee kirjata OIWAn yhteydenoton lisätietoon, jos tieto on saatu puhelimitse tai asiakaspalvelussa. Yhteydenotto tulee liittää ko. työhön. Jos lupa on tullut kirjallisesti paperilla, joka on skannattu OIWAaan, liitetään ko. asiakirja ko. työhön. Katso lisää Asiakkaan ohjaaminen. 1.7.8. Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen kuntoutuksessa Asiakkaan vieraan kielen tulkkauksen tarve arvioidaan aina kuntoutushakemuksen käsittelyn yhteydessä. Tieto asiakkaan kielitaidosta ja tulkkauksen tarpeesta voi löytyä esimerkiksi hakemuslomakkeelta, kuntoutussuunnitelmasta, lääkärinlausunnosta tai OIWA:sta asiakkaan palvelutiedoista, yhteydenotoista tai työkykyarvioinnin muistiinpanoista. Tietoa kielitaidosta voi saada myös kuntoutushaastattelun avulla. Kela järjestää vieraan kielen tulkkausta tilanteissa, jotka ovat keskeisiä kuntoutuksen toteuttamisen kannalta. Tulkkausta ei järjestetä koko kuntoutusjaksolle eikä kaikkeen kuntoutukseen. Kela järjestää suomea, ruotsia tai saamenkieltä puhuvalle kuntoutuspalvelun hänen äidinkielellään kielilain perusteella. Kuntoutuspsykoterapiassa vieraan kielen tulkkausta voidaan järjestää vain yksilöterapioihin ja alle 26 -vuotiaan nuoren vanhempien ohjauskäynteihin. Pari-, perhe- ja ryhmäterapioihin tulkkausta ei järjestetä. Katso lisää vieraan kielen tulkkauksen järjestämisestä: päätöksen teossa huomioitavaa vieraan kielen tulkkaus Kelan kuntoutustoimenpiteissä, sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin prosessi 33 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.8. Ratkaiseminen Kuntoutushakemus käsitellään ja ratkaistaan siinä vakuutuspiirissä, johon hakijan kotipaikkakunta kuuluu, ellei jäljempänä toisin sanota. Työn tasaamisen toimenpiteenä hakemuksia voidaan siirtää ratkaistaviksi muualla kuin kotitoimistossa tai vastuuyksikössä siten kuin siitä erikseen sovitaan. Kuntoutushakemusta ratkaistaessa on tarpeen tunnistaa asiakkaan Kela-neuvonnan tarve. Neuvontaa voidaan tarvita tilanteissa, joissa asiakkaalla on useita Kelan etuuksia vireillä samanaikaisesti. Kts. turvakieltoasiakkaiden kuntoutusasioita käsittelevät yhteyshenkilöt (Ratkaisutyö > Ammatillinen kuntoutus > Kurssien esivalinta > Liite 3 Esivalintakurssien Kelan yhteyshenkilöt). 1.8.1. Käsittelypaikka Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat Eteläisessä vakutuuspiirissä ratkaistavat asiat Itäisessä vakuutuspiirissä ratkaistavat asiat Erityisyksiköissä ratkaistavat asiat Kansainvälisten asioiden osaamiskeskuksessa ratkaistavat asiat Muutoksenhaku-, takaisinperintä- ja väärinkäytösasiat Käsittelypaikalla tarkoitetaan tässä ohjeessa etuusasian valmistelu- ja ratkaisupaikkaa. Etuusasian valmistelu ja ratkaiseminen tapahtuu • pääsääntöisesti asiakkaan kotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissä • siinä vakuutuspiirissä, jossa ruokakunnan asunto sijaitsee (yleinen asumistuki) • oppilaitoksen päätoimipisteen mukaisessa vakuutuspiirissä (opintotuki, koulumatkatuki), yliopistojen opintotukilautakunnissa (opintotuki) tai Itäisessä vakuutuspiirissä erikseen määriteltyjen tehtävien osalta. Lue lisää ratkaisupaikasta opintotukiasioissa (Ratkaisutyö > Etuusohjeet > Opiskelijat > Opintotuki > Etuusohje > Ratkaiseminen > Käsittelypaikka > Ratkaisupaikka opintotukiasioissa). • työpaikkakassassa • siinä toimistossa, jonka kanssa palvelujen tuottaja on tehnyt sopimuksen Kelan etuusjärjestelmien toiminta pohjautuu henkilön toimistotietoon. Toimisto määräytyy yleensä henkilön väestötietojärjestelmän (VTJ) vakituisen asuinkunnan ja postinumeron mukaan. Jos henkilölle rekisteröidään Kelassa poikkeava toimisto, myös vakuutuspiiri voi muuttua. Toimisto ja vakuutuspiiri näkyvät henkilön Henkilön tietojen kyselyllä (HEKY) (Henkilön tietojen kysely HEKY > Henkilön yleistiedot > Kunta- ja toimistotiedot). Hakemus voidaan työn tasaamisen vuoksi valmistella ja ratkaista myös muussa kuin kotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissä siten kuin siitä on erikseen sovittu. Työn tasaamisesta sovitaan vuosittain tulossopimuksissa. Tämän lisäksi työntasausosapuolten keskinäisellä sopimuksella sovitaan tarkemmin esimerkiksi osapuolten vastuista ja velvollisuuksista. Vakuutuspiirin vaihtuminen Jos henkilö muuttaa toiseen vakuutuspiiriin, vastuuyksikkötiedot muodostuvat etuusjärjestelmiin yleensä ohjelmallisesti. Tarvittaessa tulee kuitenkin tehdä henkilötietomuutokset HEMUaloitusvalikon kautta. Lue lisää henkilön yleistietojen muutoksista (Ratkaisutyö > Tekniset ohjeet > Henkilön tietomuutokset HEMU > Henkilön yleistietojen muutokset). 34 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Vakuutuspiirin tulee siirtää asiakasta koskevat vireillä olevat asiat uuteen vakuutuspiiriin käsiteltäviksi. Muutolla toiseen vakuutuspiiriin voi olla vaikutusta myös maksussa oleviin Kelan etuuksiin. Esimerkiksi jos henkilö saa asumistukea, tulee hänelle muuton vuoksi lähettää tarkistushakemus. Vakuutuspiirit tai toimistot voivat keskenään sopia asian käsittelyn siirrosta, jos henkilö esittää, että tietty häntä koskeva etuusasia käsiteltäisiin jossakin muussa toimistossa tai vakuutuspiirissä kuin siinä, jossa hänen asiansa normaalin työnkulun mukaan käsiteltäisiin. Lue lisää vakutuuspiirin vaihtamisesta (Ratkaisutyö > Tekniset ohjeet > Yhteiset ohjeet > Henkilön tietomuutoset HEMU > Henkilön yleistietojen muutokset > Kunta- ja toimistotiedot). Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat valmistellaan ja ratkaistaan keskitetysti. Lue lisää turvakieltoasiakkaiden ratkaisutyön keskittämisestä (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Turvakielto > Turvakielto). Eteläisessä vakuutuspiirissä ratkaistavat asiat • Eteläisen vakutuuspiirin eläketiimi 4:een on valtakunnallisesti keskitetty – kansaneläkkeen, takuueläkkeen ja eläkkeensaajan asumistuen tarkistaminen sekä regressiperintä silloin, kun työeläkelaitos on myöntänyt perhe-eläkkeen tai huoltoeläkkeen (KEL 72 § ja TKL 21 §:n tarkoittamat tilanteet) – toimiston antaman väliaikaisen päätöksen vahvistaminen silloin, kun kansaneläke-, leskeneläke-, asumistuki- tai vammaisetuusratkaisuun sovelletaan KEL 72 §:n 1 momentin / EAL 30 § 1 momentin / VTL 30 §:n mukaista regressimenettelyä – kansaneläkettä, ylimääräistä rintamalisää ja eläkkeensaajan asumistukea koskevan päätöksen oikaiseminen silloin, kun ratkaisuun sovelletaan KEL 72 §:n 2 momentin / EAL 30 §:n 2 momentin mukaista regressimenettelyä – perhe-eläkkeen leskeneläkehakemukset silloin, kun edunjättäjä on kuollut ennen 1.7.1990 ja hakijan tietoja ei ole siirretty RAKE- järjestelmään • Työnantajien ja yrittäjien työterveyshuollon korvaushakemukset käsitellään keskitetysti Eteläisen vakuutuspiirin työterveyshuollon korvausryhmässä. Lue lisää työterveyshuollon hakemusten ratkaisupaikasta (Ratkaisutyö > Etuusohjeet > Työterveyshuolto > Työterveyshuolto > Etuusohje > Ratkaiseminen > Käsittelypaikka > Ratkaisupaikka työterveyshuollossa). • Ulkomailla asuvan veteraanin ulkomailla tehdystä kuntoutusmatkasta aiheutuneiden matkakustannusten korvauskäsittely tehdään Eteläisen vakuutuspiirin terveydenhoitoetuuksien ratkaisukeskuskessa. • Vankilailmoitukset käsitellään keskitetysti Eteläisen vakutuuspiirin eläketiimi 7:ssa. Lue lisää vankilailmoitusten käsittelyn prosessikuvauksesta. Itäisessä vakuutuspiirissä ratkaistavat asiat • Ulkomailla annetun hedelmöityshoidon kustannusten korvauskäsittely tehdään Itäisessä vakutuuspiirissä. • Erikseen määriteltyjen opintotukitehtävien käsittely tapahtuu Itäisen vakuutuspiirin opintotukiryhmässä. Lue lisää ratkaisupaikasta opintotukiasioissa (Ratkaisutyö > Etuusohjeet > Opiskelijat > Opintotuki > Etuusohje > Ratkaiseminen > Käsittelypaikka > Ratkaisupaikka opintotukiasioissa). 35 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Erityisyksiköissä ratkaistavat asiat Kelassa on keskitetty etuuksien valmistelu- ja ratkaisutoimintaa erityisyksiköihin. Tällöin asiakkaan etuushakemusta ei valmistele eikä ratkaise kotivakuutuspiiri vaan erityisyksikkö. Erityisyksiköitä ovat mm. • Kansainvälisten asioiden keskus. Lue lisää työnjaosta kansainvälisissä etuusasioissa (Ratkaisutyö > KV-asiat > Työnjako kansainvälisissä asioissa > Vakuutuspiirien ja Kansainvälisten asioiden keskuksen välinen työnjako). – Suomen ja muiden EU-jäsenvaltioiden välinen työttömyysturvan laskutustyö tehdään Kansainvälisten asioiden keskuksessa • Vammaisten tulkkauspalvelukeskus (Vatu-keskus) • Työkyvyttömyyseläkkeiden ratkaisukeskus (TK-ratkaisukeskus), jossa ratkaistaan kansaneläkkeen työkyvyttömyyseläkeoikeutta ja takuueläkkeen työkyvyttömyyttä koskevat asiat (eräin poikkeuksin) sekä kuntoutustuen jatkoratkaisun yhteydessä eläkkeensaajan asumistuen ja takuueläkkeen maksuunpano, ellei etuuden määräytymisperusteissa ole tapahtunut muutoksia. Lue lisää työkyvyttömyyseläkkeen ratkaisemisesta ja päätöksen antamisesta (Ratkaisutyö > Etuusohjeet > Eläkeläiset >Työkyvyttömyyseläke > Etuusohje > Ratkaiseminen > Päätöksen antaminen > Työkyvyttämyyseläkkeen ratkaiseminen ja päätöksenanto). Kansainvälisten asioiden osaamiskeskuksessa ratkaistavat asiat • Suomen ja muiden EU– tai Eta–valtioiden ja Sveitsin välinen sairaanhoitoetuuksien maksuunpano, tilastointi, rahoitus ja laskutustyö tehdään Kansainvälisten asioiden osaamiskeskuksessa. Muutoksenhaku-, takaisinperintä- ja väärinkäytösasiat Muutoksenhakuasia Muutoksenhakuasia käsitellään siinä yksikössä, joka on antanut valituksenalaisen päätöksen. Takaisinperintä Kotivakuutuspiiri, etuuden vastuuyksikkö tai työntasaamisen johdosta muu vakuutuspiiri ratkaisee liikaa maksetun etuuden takaisinperinnän, antaa siitä päätöksen ja vastaa päätöksestä sen lainvoimaiseksi tuloon saakka. Lue lisää takaisinperintäpäätöksen antopaikasta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Takaisinperintä > Takaisinperintäpäätös > Antopaikka). Kotivakuutuspiiri ja etuuden vastuuyksikkö vastaavat myös perintätoimenpiteistä Perintäkeskuksen vastuulle siirtymiseen saakka. Kelan perintäkeskuksessa hoidetaan erääntyneiden saatavien perintä keskitetysti. Saatava katsotaan erääntyneeksi, kun sen takaisinperinnästä annettu päätös on tullut lainvoimaiseksi eikä asiakas ole maksanut saatavaa sovitulla tavalla. Perintäkeskus hoitaa perintätoimenpiteet sellaisten etuuksien osalta, joiden takaisinmaksua seurataan ohjelmallisesti YHTEtakaisinperintäjärjestelmässä. Etuuden vastuuyksikkö huolehtii pääsääntöisesti RAKE- järjestelmän perinnöistä. Perintäkeskus Perintäkeskuksessa hoidetaan elatusapuvelan, etuuksien perinnän ja takausvastuusaatavien perintä. Perintäkeskuksessa hoidetaan myös muita täytäntöönpanoon liittyviä tehtäviä kuten 36 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 velkajärjestelyt ja -sovinnot, kuolinpesältä ja sen osakkailta perimiset sekä täytäntöönpanon lopettamista ja jatkamista koskevat päätökset (ns. toivottomat perinnät). Perintäkeskus hoitaa sekä Suomessa että ulkomailla asuviin velallisiin kohdistuvat perintätoimet. Lue lisää saatavien perinnästä (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Takaisinperintä > Erääntyneiden saatavien perintä). Väärinkäytösepäily Useimmiten epäily väärinkäytöksestä syntyy liikamaksun havaitsemisen yhteydessä. Kelan maksamaan etuuteen kohdistuvan väärinkäytösepäilyn selvittäminen aloitetaan Kelan vakuutuspiirissä. Myös opintotukilautakunta tai työpaikkakassa selvittää myöntämässään etuudessa esiin tulleen väärinkäytösepäilyn ja Perintäkeskus myöntämässään maksuvapautuksessa. Useamman vakuutuspiirin alueella tehdyksi epäillyn väärinkäytöksen selvittämisestä neuvotellaan ao. vakuutuspiirien kesken. Yhteisten palvelujen Lakipalveluryhmän asiantuntija päättää tutkintapyynnön tekemisestä tai päättää siitä, että tutkintapyyntöä ei ko. tapauksessa tehdä. Lue lisää väärinkäytösepäilyn tunnistamisesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Etuuksien väärinkäytösepäilyn tunnistaminen > Väärinkäytösepäilyn tunnistaminen). Lue myös väärinkäytöksistä (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kaikki menettelyohjeet > Väärinkäytökset > Etuusväärinkäytökset). 1.8.2. Esteellisyydestä Hallintolaissa säädettyjä virkamiesten esteellisyysperusteita sovelletaan Kelan toimihenkilöihin. Olet esteellinen, jos • asia koskee omaa tai läheisesi oikeutta, etua tai velvollisuutta • asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa sinulle tai läheisellesi • sinä tai läheisesi avustaa tai edustaa asianosaista tai sitä, jolle asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa tai • on olemassa jokin muu esteellisyysperuste (palvelus- tai toimeksiantosuhde, asema yhteisössä, viraston tai laitoksen ohjaus ja valvonta) tai • luottamus puolueettomuuteesi vaarantuu muusta erityisestä syystä Olet esteellinen osallistumaan asian valmisteluun ja ratkaisemiseen silloin, kun asian käsittelyn puolueettomuus saattaa ulkopuolisen silmin vaarantua. Sinun on kuitenkin ensisijaisesti itse havaittava ja todettava oma esteellisyytesi ilman, että siihen vedotaan. Samaa asiaa aikaisemmin käsitellyt henkilö on esteellinen käsittelemään sitä uudestaan toisessa elimessä, esimerkiksi muutoksenhakuasteessa. Voit kuitenkin käsitellä aiemmin ratkaisemasi asian itseoikaisuna, valmistella siitä muutoksenhaun johdosta annettavan lausunnon sekä käsitellä uudelleen muutoksenhakuelimen palauttaman asian. Katso hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeesta • • • • Toimihenkilön esteellisyys Lääkärin esteellisyys Tarkastajan esteellisyys Tulkin esteellisyys 37 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.8.2.1. Käsittely- ja ratkaisukielto Jos olet esteellinen, et saa käsitellä tai ratkaista asiaa etkä olla läsnä asiaa käsiteltäessä, jottei läsnäolosi vaikuta asian käsittelyyn. Tästä voidaan kuitenkin poiketa • asian laadun vuoksi sellaisissa avustavissa tehtävissä, jotka eivät vaikuta asian ratkaisuun kuten skannaaminen, indeksointi, rekisteröinti, kirjaaminen, diariointi, tekstinkäsittely, kopiointi ja postitus tai • jos asian käsittelyä ei voida lykätä (esimerkiksi kiireelliset toimenpiteet yleisen järjestyksen ja turvallisuuden ylläpitämiseksi, harvinaisia Kelassa). 1.8.2.2. Esteellisyyden toteaminen Sinun on ensisijaisesti itse havaittava ja todettava oma esteellisyytesi, ilman että siihen vedotaan. Jos katsot itsesi esteelliseksi käsittelemään tai ratkaisemaan asiaa, siirrä asia toisen toimihenkilön käsiteltäväksi. Keskustele siirrosta tarvittaessa esimiehesi kanssa. Jos asiakas esittää väitteen asiaa käsittelevän toimihenkilön esteellisyydestä, väitteeseen on viipymättä otettava kanta ja esteellisyysasia ratkaistava. Esteelliseksi väitettyä on kuultava (yleensä suullisesti). Esteellisyysväitteen esittämiselle ei ole säädetty määräaikaa ja se voidaan esittää missä tahansa käsittelyvaiheessa. Esteellisyysepäily voi kuitenkin syntyä myös ilman asiakkaan väitettäkin. • Jos esteellisyys todetaan, on nopeasti ryhdyttävä tarpeellisiin toimiin eli hankittava sijainen tai varamies. Kun asia siirretään toisen toimihenkilön käsiteltäväksi, ei tarvitse tehdä nimenomaista kirjallista päätöstä esteellisyysväitteen vuoksi, ellei asiakas sellaista pyydä, vaan tällainen siirto voidaan katsoa kannan ottamiseksi ja esteellisyysasian ratkaisuksi. Mikäli todetaan, ettei asiassa ole esteellisyyttä ja että esteelliseksi väitetty toimihenkilö voi jatkaa asian käsittelyä, tulee asiassa tehdä kirjallinen päätös. Tällainen päätös on perusteltava, eikä siihen ole oikeutta hakea erikseen oikaisua tai muutosta valittamalla, vaan ainoastaan kyseisen etuusasiassa annettavan päätöksen yhteydessä. 1.8.3. Haastattelu Etuuskäsittelijä arvioi alustavasti asiakkaan kuntoutustarpeen käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella. Tässä arvioinnissa otetaan huomioon asiakkaan • • • • • sairauden tai vamman laatu ja ennuste elämäntilanne fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja kognitiivinen toimintakyky itsenäinen selviytyminen ja siihen vaikuttavat uhkat ammatti ja työtehtävät. Kuntoutuspsykoterapiaa hakeva asiakas haastatellaan aina silloin, kun kysymyksessä on psykoterapian ensimmäisen vuoden myöntäminen. Asiakas kutsutaan toimistoon tai haastattelu voidaan toteuttaa puhelimitse, jos asiakkaan henkilökohtaista tapaamista ei pidetä välttämättömänä. Asiakkaan haastattelu voidaan tehdä tarvittaessa myös haettaessa jatkovuosia, kun halutaan selvittää kuntoutuksen jatkamisen tarkoituksenmukaisuutta. 38 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Asiakasta ei tarvitse haastatella silloin, kun • ratkaisun tekemiseksi on olemassa riittävät tiedot eikä haastattelulla ole odotettavissa lisähyötyä asiakkaan informoinnin, ratkaisun tai kuntoutuksen etenemisen kannalta • kysymyksessä on jatkopäätöksen tekeminen eikä haastattelun avulla ole tarvetta saada lisätietoja ratkaisun tueksi. Haastattelun tarkoituksena on, että etuuskäsittelijä ja asiakas kartoittavat yhdessä asiakkaan kuntoutuksen tarvetta ja tavoitteita sekä asiakkaan kuntoutukselle asettamia odotuksia. Lisäksi haastattelus-sa suunnitellaan kuntoutusta ja ohjataan asiakasta. Haastattelu tukee kuntoutuspäätöksen tekemistä ja kuntoutuksen tavoitteen määrittämistä sekä vähentää tarvetta lisäselvitysten pyytämiseen. Asiakkaan haastattelussa • selvitetään mahdollisimman perusteelliset tiedot asiakkaan terveyden- ja elämäntilanteesta sekä koulutus- ja työhistoriasta • selvitetään aiemmin tehdyt ja mahdollisesti suunnitellut lääketieteelliset tutkimukset ja annetut hoidot sekä toteutuneet kuntoutustoimenpiteet • keskustellaan asiakkaan kuntoutustoiveista ja -suunnitelmista sekä motivoidaan kuntoutukseen • annetaan tietoa kuntoutuksen tarkoituksesta, sisällöstä ja toteutuksesta • keskustellaan eri kuntoutusmahdollisuuksista sekä harkitaan käytettävissä olevien kuntoutusmuotojen soveltuvuus ja tarkoituksenmukaisuus • tehdään yhdessä asiakkaan kanssa alustava suunnitelma siitä, miten kuntoutuksessa edetään, ja määritellään kuntoutuksen tavoitteet • pyydetään tarvittavat lisäselvitykset • kerrotaan hänen oman aktiivisuutensa merkityksestä kuntoutuksen onnistumiselle sekä hänen velvollisuuksistaan kuntoutuksen aikana • kerrotaan kuntoutuksen aikaisesta toimeentulosta ja matkakorvauksista sekä niiden hakemisesta. 1.8.4. Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen Lue lisää asiantuntijalääkärin arvion pyytämisestä (Menettelyohjeet > Asiantuntijalääkärin arvio). 1.8.5. Kuuleminen Asiakkaan on esitettävä riittävä selvitys etuusasian ratkaisemiseksi. Yleensä asiakas täyttää oman selvitysvelvollisuutensa täyttämällä huolellisesti hakemuslomakkeen sekä toimittamalla vaadittavat tiedot ja liitteet. Kela kuitenkin vastaa siitä, että asia tulee selvitetyksi. Kela voi hankkia asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset joko itse tai pyytämällä asiakasta hankkimaan ne. Lue lisää asian selvittämisestä. 1.8.5.1. Milloin asiakasta on kuultava? Periaatteessa Kelalla ei voi olla enempää tietoa asiakkaan asioista kuin asiakkaalla itsellään. Tämän vuoksi sinun tulee kuulla asiakasta esimerkiksi seuraavissa tilanteissa: 39 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 • Kelaan on tullut asiakasta koskevia uusia tietoja ja selvityksiä, joiden vaikutuksesta hänellä ei ole tietoa ja jotka voivat johtaa etuuden lakkauttamiseen, hylkäämiseen joko kokonaan tai osittain tai muutoin voivat vaikuttaa asian ratkaisemiseen hänelle epäedulliseen suuntaan. Tällaisia uusia selvityksiä voivat olla esimerkiksi lääkärinlausunnot tai muiden tekemät vaatimukset. • Asiakkaasta on ristiriitaisia selvityksiä, esimerkiksi eri etuuksia varten annetut tiedot poikkeavat toisistaan. Jos asiakas on itse pyytänyt Kelaa hankkimaan häntä koskevan selvityksen (esimerkiksi työnantajalta), tulee asiakasta kuulla myös tästä selvityksestä, jos saatu selvitys voi johtaa asiakkaalle epäedulliseen lopputulokseen eikä asiakkaan voida katsoa olevan tietoinen selvityksen sisällöstä. Asiakasta ei tarvitse kuulla, jos • hakemus hyväksytään kaikilta osin • ratkaisu perustuu yksinomaan hakijan esittämään selvitykseen (asiaa ei kuitenkaan saa ratkaista pyytämättä tarpeellisia lisäselvityksiä) • asia etuuslaiessa määritellyissä tilanteissa saadaan ratkaista asiakasta kuulematta Muutoin kuuleminen on tarpeetonta vain poikkeustapauksissa. Tällainen tilanne syntyy esimerkiksi silloin, kun kunta tai sosiaalilautakunta vaatii etuutta maksettavaksi itselleen toimeentulotukilain (1412/1997 23 §) tai asiakasmaksulain (734/1992 14 §) perusteella. Kela ei voi tällöin maksaa etuutta laillisin vaikutuksin hakijalle itselleen, mikäli maksun vaatimuksesta on ilmoitettu Kelalle vähintään kaksi viikkoa ennen maksupäivää. Kuulematta jättäminen on menettelyvirhe, jonka korjaaminen edellyttää yleensä asian käsittelemistä uudelleen. Lue lisää virheen korjaamisesta (Menettelyohjeet > Päätöksen oikaisu ja poistaminen). 1.8.5.2. Miten kuullaan? Asiakasta kuullaan pääsääntöisesti kirjallisesti etuuskohtaisilla kuulemiskirjeillä. Asiakas voi antaa vastauksensa kirjallisesti tai suullisesti. Suullinen vastaus kuulemiseen on dokumentoitava OIWAn yhteydenottoon. Liitä yhteydenotto siihen työhön, johon vastausta on pyydetty. Kerro kuulemispyynnössä asiakkaalle • kuulemisen tarkoitus(mitä selvitystä saatu ja miten saatu selvitys saattaa vaikuttaa asiakkaan etuusasiaan) • määräaika, mihin mennessä asiakkaan on vastattava (yleensä 2 viikkoa) ja se, että vastaamatta jättäminen ei estä asian ratkaisua. • yksilöi tarvittaessa, mistä seikoista selitystä pyydetään. Tarvittaessa asiakkaalle on varattava mahdollisuus tutustua kuulemisen kohteena oleviin asiakirjoihin (toimitetaan jäljennökset tai varataan mahdollisuus muutoin tutustua asiakirjoihin esimerkiksi toimistossa), ellei asianosaisjulkisuutta ole rajattu julkisuuslaissa (621/1999 11 §). Kuulemisvelvollisuus on täytetty, kun asiakkaalle on varattu tilaisuus antaa selityksensä. Asia voidaan tällöin ratkaista, vaikka asiakas ei vastaa kuulemiseen määräajassa. Lue lisää • Hallintolain soveltaminen etuusasioissa > Asianosaisen kuuleminen • Etuushakemuksia koskeva asiointi sähköpostilla ja faksitse • Yleisohje laista sähköisestä asioinnista viranomaistoiminnassa 40 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.8.6. Päätöksen antaminen Etuuspäätökset ovat hallintopäätöksiä. Hallintopäätöksellä tarkoitetaan viranomaisen hallintoasiassa tekemää ratkaisua, jolla on asian käsittelyn päättävä vaikutus. Päätöksen antamisesta ja päätöksen sisällöstä on kerrottu hallintolain soveltamisesta etuusasioissa annetussa ohjeessa. Hakijalle tulee yleensä antaa kirjallinen päätös etuuden myöntämisestä, epäämisestä/ hylkäämisestä, lakkauttamisesta, tarkistamisesta, oikaisemisesta ja takaisinperinnästä. Kun etuus lakkautetaan etuudensaajan kuoleman johdosta, annetaan etuuden lakkauttamisesta pääsääntöisesti päätös. Poikkeuksena ovat kuntoutus, vammaisetuudet, kansaneläke, perheeläke, takuueläke, eläkkeensaajan asumistuki sekä kansaneläkkeen lapsikorotus, joista lakkauttamispäätöstä ei etuudensaajan kuoltua anneta. Kuitenkin jos lakkautusta ei ole tehty ajoissa ja etuudesta syntyy liikamaksua, on lakkautuksesta annettava päätös. Lue lisää päätöksen antamisesta kuolemantapauksissa. Eläke- tai vammaisetuuden maksamisen keskeyttämisestä (väliaikainen keskeytys, laitoshoitokeskeytys, keskeytys vankilassaolon vuoksi) annetaan aina päätös. Päätös annetaan vain pyynnöstä • myönteisestä ratkaisusta sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyssä • indeksitarkistuksesta johtuvasta etuuden tarkistamisesta. Lainmuutoksen yhteydessä voidaan säätää erikseen siitä, annetaanko lainmuutoksesta johtuvasta etuuden tarkistamisesta päätös. Kun etuus tarkistetaan viran puolesta lainmuutoksen vuoksi, ei tarkistuksesta aina anneta päätöstä muutoin kuin etuudensaajan pyynnöstä. Etuuspäätös annetaan pääsääntöisesti lopullisena ja siihen voi hakea muutosta siten kuin etuuslainsäädännössä on säädetty. Tietyissä tilanteissa päätös tulee kuitenkin antaa väliaikaisena. Päätöksen antamisesta väliaikaisena kerrotaan etuuskohtaisissa ohjeissa, muutoksenhakuohjeessa ja päätöksen oikaisu ja poistaminen -ohjeessa. Etuuspäätökset annetaan maksutta. Päätökset annetaan suomeksi tai ruotsiksi VTJ:sta saatavan asiakkaan kielitiedon perusteella. Päätöksen antamisesta on erityissäännös seuraavissa etuuslaeissa: • • • • • Kansaneläkelaki 568/2007 63 § Laki eläkkeensaajan asumistuesta 571/2007 24 § Laki vammaisetuuksista 570/2007 22 § Laki kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005 45 § Työttömyysturvalaki 1290/2002 11:3 Etuuskohtaisissa ohjeissa on kerrottu, kenelle päätös tulee antaa. 1.8.6.1. Kuntoutuspäätöksen antaminen Kuntoutushakemukseen annetaan aina kirjallinen päätös, josta käy ilmi asian ratkaisu (myöntö, hylkäys, tarkistaminen, lakkauttaminen, takaisinperintä) perusteluineen. Päätöksestä tulee käydä ilmi kuntoutuksen tavoite ja kuntoutuksen toteuttamiseksi tarvittavat tiedot. 41 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Erityisesti hylkäävä päätös tulee perustella selkeästi, yksilöllisesti ja ymmärrettävästi. Jos päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset. Päätöksessä tulee tuoda esiin kaikki ratkaisuun vaikuttavat seikat. Myönteisen päätöksen voi tehdä sen kalenterikuukauden alusta, jolloin hakemus jätettiin Kelaan, jos kaikki myöntökriteerit siinä vaiheessa täyttyvät. Erikseen ei tarvitse hylätä tätä aiempaa aikaa, vaikka asiakas olisi hakemukseensa kirjannut terapian aloituspäivän aiemmaksi. Myönteiseen päätökseen kirjautuu fraasi, jossa kerrotaan, että ilman erityistä syytä terapia voidaan myöntää aikaisintaan hakemiskuukauden alusta. Jos terapia tulee myönnettäväksi hakemiskuukauden alkua myöhäisemmältä ajalta, tulee asia päätöksessä perustella. Jos hakemuksesta, esimerkiksi lisätieto-kohdasta ilmenee, että tapauksessa saattaisi olla erityisiä syitä, joiden perusteella terapian voisi myöntää hakemiskuukautta aiemmalta ajalta, tulee asiakkaaseen olla yhteydessä ja selvittää asia. Jos asiakas valittaa hakemiskuukauden alkua aiemmasta ajasta ja toimittaa sellaiset selvitykset, joiden pohjalta terapia olisi mahdollista kuitenkin aiemmaltakin ajalta myöntää, voidaan asia hoitaa itseoikaisuna. Ensimmäisen vuoden kuntoutuspsykoterapiapäätöstä tehtäessä, on päätökseen lisättävä myös fraasi matkojen korvaamisesta enintään omalle ERVA-alueelle, jos asiakas haluaa hakeutua terapiaan tätä kauemmaksi. Tämä asia on asiakkaan kanssa myös ennen terapiapäätöksen tekemistä selvitettävä. Jos terapia jatkuu 2. tai 3. terapiavuonna edelleen ERVA-alueen ulkopuolella, tulee fraasi matkojen korvaamisesta lisätä myös näihin päätöksiin. Muutokset meneillään olevan terapian aikana selvitetään tapauskohtaisesti ja fraasin käyttö harkitaan näissä tapauksissa erikseen. Asiakas ei ole ilmoittanut terapeuttia Jos asiakas ei ole hakemuksessaan ilmoittanut terapeuttia, lähetetään hänelle lisäselvityspyyntö (asiakaskirje KUL01). Lisäselvityspyynnössä asiakasta pyydetään etsimään terapeutti, jonka Kela on hyväksynyt ja toimittamaan tällaisen terapeutin nimi hakemuksensa käsittelemiseksi. Vaikka hakemuksesta puuttuu terapeutin nimi, laitetaan asiakkaan kuntoutusasia eteenpäin asiantuntijalääkärille. Jos terapia voitaisiin myöntää, mutta asiakas ei ole määräpäivään mennessä toimittanut terapeutin nimeä, antaa käsittelijä hylkäävän päätöksen valitsemalla Erityisperusteet-näytöllä hylkäämisen syykoodin 01 ja lisäämällä päätökseen fraasin KKBCI. Asiakkaan ilmoittama terapeutti ei ole Kelan hyväksymä Jos asiakkaan hakemuksessaan ilmoittama terapeutti ei ole Kelan hyväksymä, lähetetään hänelle lisäselvityspyyntö (asiakaskirje KUL01). Lisäselvityspyynnössä asiakasta pyydetään etsimään terapeutti, jonka Kela on hyväksynyt ja toimittamaan tällaisen terapeutin nimi hakemuksensa käsittelemiseksi. Vaikka hakemuksesta puuttuu Kelan hyväksymän terapeutin nimi, laitetaan asiakkaan kuntoutusasia eteenpäin asiantuntijalääkärille. Jos terapia voitaisiin myöntää, mutta asiakas ei ole määräpäivään mennessä toimittanut Kelan hyväksymän terapeutin nimeä, antaa käsittelijä hylkäävän päätöksen valitsemalla Erityisperusteetnäytöllä hylkäämisen syykoodin 01 ja lisäämällä päätökseen fraasin KKBCJ. Asiakkaan ilmoittamalla terapeutilla ei ole pätevyyttä kyseisen terapialajin antamiseen Jos asiakkaan hakemuksessaan ilmoittamalla terapeutilla ei ole pätevyyttä kyseisen terapialajin antamiseen, lähetetään hänelle lisäselvityspyyntö (asiakaskirje KUL01). Lisäselvityspyynnössä asiakasta pyydetään etsimään terapeutti, jonka Kela on hyväksynyt ja jolla on vaadittava pätevyys 42 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 kyseisen terapialajin antamiseen ja toimittamaan tällaisen terapeutin nimi hakemuksensa käsittelemiseksi. Vaikka hakemuksesta puuttuu vaadittavan pätevyyden omaavan terapeutin nimi, laitetaan asiakkaan kuntoutusasia eteenpäin asiantuntijalääkärille. Jos terapia voitaisiin myöntää, mutta asiakas ei ole määräpäivään mennessä toimittanut sellaisen terapeutin nimeä, jolla on vaadittava pätevyys kyseisen terapialajin antamiseen, antaa käsittelijä hylkäävän päätöksen valitsemalla Toimenpide-näytöllä syykoodin 67, jonka perusteella päätökseen tuodaan fraasi KKB20. Päätöksen liitteenä lähetetään ohjekirje, jossa kerrotaan kuntoutuksen toteuttamisesta. Sovellettava lainkohta KKRL 566/2005 45 § 1 mom., KEL 22 a §, HL 45 §) Päätökseen liitettävät ohjekirjeet vieraan kielen tulkkauksesta Kun kuntoutuspalvelun valmistelussa on ilmennyt tarve tulkkaukseen, liitetään päätökseen ohjekirje mahdollisuudesta järjestää vieraan kielen tulkkaus osaan kuntoutusta. Edellytyksenä on, että asiakkaalle myönnetään toimenpide, johon tulkkaus voidaan järjestää, katso kohta Vieraan kielen tulkkaus Kelan kuntoutustoimenpiteissä. Asiakkaan päätöksen liitetään ohjekirje KU037Palveluntuottajan päätökseen liitetään ohjekirje KU38P Katso päätöksenteon jälkeiset toimintaohjeet Vieraan kielen tulkkauksen järjestämistä koskevasta prosessista. 1.8.7. Päätöksensaajat Kuntoutuspsykoterapiassa päätöksensaajia voivat olla • kuntoutuja • kuntoutujan huoltaja • kuntoutujan edunvalvoja. 1.8.7.1. Päätöksestä tiedottaminen Kelan tulee ilmoittaa kuntoutuspäätöksestä eri yhteistyötahoille. Tieto kuntoutuspäätöksestä on annettava kuntoutuksen toteuttajalle sekä muulle kuntoutujan hoidosta ja kuntoutuksesta sekä kuntoutussuunnitelman laatimisesta vastaavalle taholle. Kuntoutuspäätöksen sisällöstä saa luovuttaa tietoa vain siltä osin kuin tiedot ovat välttämättömiä kuntoutuksen toteuttamiseksi. Esimerkiksi tieto siitä, että asiakkaalla on resistentti bakteeri-infektio (ESBL, MRSA, VRE), on kuntoutuksen toteuttamisen kannalta välttämätön tieto. Etuuskäsittelijän tulee huolehtia sen välittämisestä palveluntuottajalle. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 63 §). Etuuskäsittelijä lähettää terapeutille • tiedon myönteisestä kuntoutuspäätöksestä maksusitoumuksena • myönteisen päätöksen liitteenä kopiot kuntoutujan hakemuksesta ja muista kuntoutuksen toteuttamisen kannalta tarpeellisista asiakirjoista kuten kuntoutussuunnitelmasta ja lääkärinlausunnosta 43 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Etuuskäsittelijä lähettää kuntoutujan hoidosta ja kuntoutuksesta vastaavalle kuntoutusaloitteen tekijälle tiedoksi • myönteisen päätöksen kuntoutuspsykoterapiasta • hylkäävän päätöksen (vastuu kuntoutusasian hoidosta siirtyy tällöin kuntoutusaloitteen tekijälle). Kuntoutuksessa turvakieltoasiakkaiden osoite- ja sähköpostiosoitetiedot tulee poistaa yhteistyötahoille lähetettävistä päätöksistä ja muista asiakirjoista. Asiakkaan suostumuksella sähköpostiosoite voidaan jättää näkyviin yhteistyötahoille lähetettäviin päätöksiin ja asiakirjoihin. Suostumus on kirjattava asiakkaan asiakirjoihin, jotta se voidaan jälkikäteen todentaa. Asiakkaan ilmoittamaa puhelinnumeroa ei tarvitse poistaa asiakirjoista. Tarvittaessa yhteydenpito palveluntuottajan ja turvakieltoasiakkaan välillä voi tapahtua Kelan välityksellä. Asiakasta voidaan myös ohjata olemaan itse yhteydessä palveluntuottajaan. 1.8.8. Asiakkaan ohjaaminen Asiakasta on tarpeenmukaisesti ohjattava muiden kuntoutusmahdollisuuksien tai palvelujen piiriin, jos hänen kuntoutushakemuksensa hylätään Kelassa. Katso myös Asiakkaan ohjaaminen 1.9. Maksaminen Kela korvaa kuntoutuksesta aiheutuvat tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset kuntoutujalle tai kuntoutuspalvelun tuottajalle. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 14 §). Lisäksi Kela korvaa kuntoutuksesta aiheutuvat tarpeelliset ja kohtuulliset matkakustannukset. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 15 §). 1.9.1. Korvattavat kustannukset Kela korvaa terapiakäynneistä, nuoren terapiaan liittyvistä ohjauskäynneistä, lausuntopalkkioista sekä matkoista aiheutuvia kustannuksia. Kela ei korvaa terapiasuhteen aloittamiseen liittyviä arviointikäyntejä. Kaikki kuntoutuspäätökseen perustuvat terapiakustannukset, matkoja lukuunottamatta, korvataan kuntoutusvaroista. Myös silloin, kun kuntoutuspsykoterapiaa antaa lääkäri, koko korvaus maksetaan kuntoutusvaroista, eikä käynneistä makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta. Nuorten kuntoutuspsykoterapiana alkanut terapia korvataan koko kolmen vuoden enimmäisajan nuorten terapiana, vaikka kuntoutuja täyttäisi 26 vuotta kesken kolmen vuoden terapiakokonaisuuden. Sovellettavat lainkohdat (KKRL 566/2005 14 §) ja (SVL 1224/2004 2 luku 3 §) 44 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.9.1.1. Terapiakäynnit Kuntoutuspsykoterapiakäynnit korvataan kuntoutuspäätöksen perusteella. Maksamisen yhteydessä seurataan terapiakäyntien toteutumista päätöksessä mainittujen enimmäismäärien puitteissa. Kuntoutuspsykoterapiaa korvataan enintään 80 käyntikertaa vuodessa ja yhteensä enintään 200 käyntikertaa kolmen vuoden aikana. Näiden enimmäismäärien yli meneviä käyntikertoja ei korvata. Kuntoutuspsykoterapiasta aiheutuvista kustannuksista korvataan kuntoutujalle enintään vahvistetun korvaustason mukainen määrä. Kuntoutujan maksettavaksi jää terapeutin perimän palkkion ja maksettavan terapiakorvauksen välinen erotus käyntikerralta. Kuntoutuspsykoterapian korvaustason perusteet ja enimmäismäärät vahvistetaan valtioneuvoston asetuksella (Valtioneuvoston asetus kuntoutuspsykoterapian korvaustasosta 10.12.2015/1469). Korvaustasoa määrättäessä otetaan huomioon kuntoutusterapian laatu, sen vaatima työ ja aiheuttama kustannus, terapeutin koulutustaso ja korvauksiin käytettävissä olevat varat. Käyntikerrasta maksetaan pääsääntöisesti yhden käyntikerran korvaus. Käyntikerran kesto on yleensä 45–60 minuuttia ja perhe- ja paripsykoterapiassa 60 tai 90 minuuttia. Terapiakäynti voidaan toteuttaa ja korvata kaksoiskäyntinä jos kuntoutujan olosuhteet tai terapiamenetelmä edellyttävät terapian toteuttamista kaksoiskäyntinä. Kaksoiskäyntien tulee aina pohjautua kuntoutujan tilanteeseen ja tarpeisiin. Hoitoneuvotteluna toteutuneesta käyntikerrasta korvataan terapeutille terapiakäynnin mukainen korvaus. Terapeutille korvataan myös terapiaan liittyvästä hoitoneuvottelusta aiheutuneet matkakustannukset. Matkakustannukset korvataan verohallinnon voimassa olevien kilometrikorvausten mukaisesti. Kuntoutujan maksettavaksi jää hoitotahon/hoitavan lääkärin perimät palkkiot. Kuntoutujalla voi olla mahdollisuus saada lääkärinpalkkiosta sairausvakuutuslain mukainen korvaus. Katso Kuntoutuspsykoterapiasta maksettavat enimmäismäärät Kuntoutuspsykoterapiasta maksettavat enimmäiskorvaukset löytyvät myös Kelan internetsivuilta kohdasta www.kela.fi/Kuntoutuspalvelut/Kuntoutuspsykoterapia. 1.9.1.2. Ohjauskäynnit Kuntoutuksesta aiheutuvina tarpeellisina kustannuksina korvataan myös nuoren terapiaan osallistuville omaisille tai muille läheisille kuntoutukseen liittyvistä ohjauskäynneistä aiheutuvia kustannuksia, jos omaisen tai muun läheisen osallistuminen sisältyy 11 b §:n mukaiseen kuntoutukseen. Ohjauskäyntien korvaamisessa noudatetaan samoja korvausperusteita kuin terapiakäyntien korvaamisessa. Katso ohjauskäyntien myöntämisestä Korvattavat käyntikerrat Katso ohjauskäyntien korvaamisesta Kuntoutuspsykoterapian enimmäiskorvausmäärät kuntoutuspsykoterapiassa. 45 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.9.2. Kuntoutuskustannusten laskuttaminen Korvaukset maksetaan pääsääntöisesti niistä vakuutuspiirien toimistoista, joihin maksaminen on keskitetty. Korvauksen saajan on esitettävä yksilöity lasku syntyneistä kustannuksista. Kuntoutuja laskuttaa kustannukset käyttämällä • lomaketta KU 201 Kuntoutuslasku Lomakkeeseen on liitettävä alkuperäinen käteismaksukuitti, josta selviää terapian käyntipäivät ja -kerrat tai verkkopankkikuitti ja terapeutin antama lasku, josta selviävät terapian käyntipäivät ja – kerrat. Palveluntuottaja laskuttaa kustannukset käyttämällä tilityslomaketta, joka toimii yksittäisten henkilöiden laskujen viitenumerollisena yhteenvetolomakkeena. Tilityslomakkeeseen liitetään henkilöiden yksilöidyt laskut. Laskuissa käytetään Kelan hyväksymiä hintalajeja ja hintoja. Käytettävät lomakkeet ovat • lomake KU 206 Tilitys kuntoutuskustannuksista • henkilöiden yksilöidyt laskulomakkeet, jotka ovat KU 205 harkinnanvarainen kuntoutus ja kuntoutuspsykoterapia. Palveluntuottaja voi käyttää sekä tilityslomakkeena että laskulomakkeina omia lomakkeitaan, joissa ovat Kelan lomakkeita vastaavat tiedot. Lomakkeesta tulee käydä ilmi, että se koskee kuntoutuskustannuksia. Kelan tulee noudattaa kuntoutuskustannusten maksamisessa maksuehtolain (Laki kaupallisten sopimusten maksuehdoista, 30/2013) mukaista maksuaikaa, joka on enintään 30 päivää laskun vastaanottamisesta. Edellytyksenä on, että palveluntuottaja on toimittanut maksamiseen tarvittavat tiedot ja selvitykset. Jos Kela maksaa laskun myöhässä, viivästyskorko maksetaan vain palveluntuottajan vaatimuksesta. Vaatimus voi olla valmiina laskussa, mutta myös puhelimitse esitetty vaatimusesitys hyväksytään. Viivästyskorkoon oikeuttavien korkopäivien laskeminen alkaa välittömästi 31. päivästä laskun vastaanottamisesta. Laskun maksamiseen annettua 30 päivää ja korkopäivien määrää laskettaessa otetaan huomioon arki- ja pyhäpäivät. Viivästyskorko kaupallisissa sopimuksissa on 8 % + viitekorko. Kulloinkin voimassa oleva viivästyskorko kaupallisissa sopimuksissa tulee tarkistaa Suomen pankin sivuilta. Laskun maksamisen viivästymisestä aiheutunut korko maksetaan kuntoutuslaskuun liittyvänä muuna kustannuksena. Viivästyskorko lasketaan seuraavan kaavan mukaan: Kaupallisten sopimusten viivästyskorko x korkopäivät x laskun summa 100 x 360 Viivästyskoron laskemisessa voidaan käyttää apuna viivästyskorkolaskuria. Palveluntuottaja voi lisäksi esittää vaatimuksen perintäkuluista, jos Kela maksaa laskun myöhässä. Kelalla on velvollisuus maksaa palveluntuottajan vaatimuksesta 40 euron vakiokorvaus, jos Kela viivästyy maksun suorittamisesta. Kelalla on myös velvollisuus maksaa vakiokorvauksen lisäksi palveluntuottajan vaatimat tosiasialliset perintäkulut siltä osin, kun ne ylittävät 40 euroa ja ovat kohtuulliset. Jos laskun maksaminen on viivästynyt palveluntuottajasta johtuvasta syystä, ei viivästyskorkoa eikä muita maksun viivästymisestä johtuneita kuluja makseta. 46 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Sovellettavat lainkohdat Laki kaupallisten sopimusten maksuehdoista Korkolaki 4a § Laki saatavien perinnästä 10 ja 10e § 1.9.3. Laskutusaika Kuntoutujan on haettava korvausta kuntoutuksesta aiheutuneista kustannuksista 6 kuukauden kulues-sa maksun suorittamisesta. Palveluntuottajan on laskutettava kuntoutuksesta aiheutuneet kustannukset 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Korvaus tai osa siitä voidaan maksaa edellä mainittujen määräaikojen ylittymisestä huolimatta, jos maksun epääminen myöhästymisen vuoksi olisi kohtuutonta. Palveluntuottajien kohdalla kohtuusharkinnassa tulee ottaa huomioon lyhyt määräaika. Käytännössä palveluntuottaja voi menettää oikeuden korvaukseen lähinnä silloin, kun laskujen lähettäminen on myöhästynyt toistuvasti määräaikaa koskevasta huomautuksesta huolimatta ja myöhästynyt lasku on lähetetty huomattavasti määräajan jälkeen. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 41 §). 1.9.4. Maksunsaajat Oikeus saada korvausta kuntoutuksesta aiheutuvista kustannuksista kuuluu lähtökohtaisesti kuntoutujalle. Kuntoutujan lisäksi kuntoutusetuus voidaan tilanteesta riippuen maksaa myös muulle maksunsaajalle. Muut maksunsaajat ovat • edunvalvoja tai laillisesti valtuutettu asiamies • kunnan sosiaalihuollon toimielin toimeentulotukilain (TOTUL 1412/1997 23 §) perusteella ennakkona myönnetyn toimeentulotuen korvaukseksi • kunta/kuntayhtymä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (AML 734/1992 7 §) ja (AML 734/1992 14 §) mukaisten kustannusten korvaukseksi • palvelunantaja, esimerkiksi apuvälineen käytön opetuskustannusten laskuttaja tai tuki- tai lukiopettaja • muu laskuttaja, esimerkiksi apuvälinekustannusten laskuttaja tai suoraan Kelaa laskuttava oppilaitos • ulosottoviranomainen palveluntuottajan työkorvausten osalta. Kuntoutuskorvauksen laskuttajana voi toimia myös kuntoutuspalvelun tuottajan ilmoittama muu laskuttaja, esimerkiksi lääkäriasema. Maksunsaaja on näissä tapauksissa kuitenkin aina kuntoutuspalvelun tuottaja. 47 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.9.4.1. Maksaminen kunnalle/kuntayhtymälle Kunta voi periä ja nostaa henkilölle maksettavan kuntoutusetuuden samalta ajalta, jolta se on maksanut hänelle toimeentulotukea ennakkona odotettavissa olevaa etuutta vastaan (TOTUL 1412/1997 23 §). Kunnalla on oikeus saada kuntoutusetuus siitä päivästä alkaen, josta etuus olisi voitu maksaa hakijalle itselleen edellyttäen, että kunta on maksanut toimeentulotukea samalta ajalta. Oikeus ulottuu siihen päivään asti, johon kunta on maksanut toimeentulotukea kuntoutuspäätöksen antamishetkellä. Kuntoutuspäätöksen antamisen jälkeen myönnetty tai maksuunpantu toimeentulotuki ei ole odotettavissa olevaa etuutta vastaan maksettua toimeentulotukea, eikä tällainen toimeentulotuki oikeuta kuntaa kuntoutusetuutena maksettavan korvauksen saamiseen. Koska Kela ei saamansa maksuvaatimuksen perusteella kuitenkaan tiedä, kuinka pitkältä ajalta toimeentulotukea on kuntoutuspäätöksen antamishetkellä ehditty maksaa, Kela maksaa kuntoutusetuuden maksuvaatimuksen loppuun asti, ellei vaatimusta sitä ennen poisteta. Kunnan tehtävänä on huolehtia, että maksuvaatimus poistetaan siitä päivästä alkaen, josta kuntoutusetuuden maksamiselle ei ole enää edellytyksiä. Jos kunnan järjestämässä perhe- tai laitoshoidossa, esimerkiksi päihdekuntoutuksessa, oleva kuntoutuja saa kuntoutusetuutta, kunta voi periä ja nostaa samalta ajalta maksettavan etuuden suoraan Kelalta käytettäväksi hoidosta, ylläpidosta tai huollosta määrätyn maksun korvaamiseen (AML 734/1992 7 §). Myös lastensuojelulain nojalla järjestämänsä perhehoidon, laitoshuollon (lastenkoti tms. lastensuojelulaitos) tai asumispalvelun aiheuttamista kustannuksista kunta voi periä kohtuullisen korvauksen samalta ajalta maksettavasta kuntoutusetuudesta (AML 734/1992 7 §). Kunnan tulee ilmoittaa maksuvaatimuksesta Kelalle kirjallisesti vähintään 2 viikkoa ennen etuuden maksupäivää. Ilmoituksessa on mainittava ajat, joilta toimeentulotukea on maksettu. Kuntoutujalle annetaan kirjallinen ilmoitus kuntoutusetuutena maksettavan korvauksen suorittamisesta kunnalle. 1.9.4.2. Maksaminen ulosottoviranomaiselle Palveluntuottajalle maksettava työkorvaus on ulosmittauskelpoinen, joten se voidaan maksaa suoraan ulosottoviranomaiselle. Kuntoutujalle suoritettavia korvauksia kuntoutuskustannuksista tai myönnettyä elinkeinotukea ei saa ulosmitata. 1.9.5. Maksuosoite Korvaus kuntoutuksesta aiheutuneista kustannuksista maksetaan etuuden saajan osoittamalle tilille Suomessa toimivaan rahalaitokseen. Korvaus voidaan tarvittaessa maksaa myös ulkomaille. Maksuosoitteen muutokset tehdään maksunsaajan kirjallisen tai suullisen ilmoituksen perusteella. Jos asiakas ilmoittaa tilinumerotietonsa suullisesti etuusasiansa hoitamisen yhteydessä, voidaan tilinumerotieto ottaa vastaan kun asiakas on tunnistettu. Tilinumeromuutoksen voi tehdä niihin 48 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 etuusjärjestelmiin, joihin osaa. Jos asiakkaalla on etuuksia muissa järjestelmissä (esim. Onni, RAKE), tehdään Oiwaan Perustietojen muutos -työ, tarkenteella tilinumeromuutos.” 1.9.6. Ennakonpidätyksen yleiset periaatteet Tuloverolain mukaan henkilö voi olla Suomessa joko yleisesti verovelvollinen tai rajoitetusti verovelvollinen. Yleisesti verovelvollinen on henkilö, joka verotuksellisesti asuu Suomessa. Hän on velvollinen suorittamaan Suomessa veroa sekä Suomesta että ulkomailta saamastaan tulosta. Kela toimittaa ennakonpidätyksen yleisesti verovelvolliselle maksamastaan etuudesta tai eläkkeestä, jos niitä ei ole säädetty verovapaiksi (TVL 1535/1992 92 §). Ennakonpidätys tehdään myös työkorvauksesta, jos sen saajaa ei ole merkitty ennakkoperintärekisteriin. Rajoitetusti verovelvollinen on henkilö, joka ei vakinaisesti asu Suomessa. Hän on velvollinen maksamaan Suomessa veroa vain Suomesta saamastaan tulosta. Tällaisen henkilön verotuksessa sovelletaan pääasiallisesti rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annettua lakia. Lue lisää Ennakonpidätys > Lähdevero Ulkomailla asuvan henkilön Suomesta maksettavasta eläketulosta ei peritä lähdeveroa, vaan siitä toimitetaan ennakonpidätys. 1.9.6.1. Ennakonpidätyksen perusteet Ennakkoperintäasetuksessa ja Verohallinnon päätöksessä ennakonpidätyksen toimittamistavoista ja määrästä säädetään, millä perusteilla ennakonpidätys toimitetaan Kelan maksamista etuuksista ja veronalaisista työkorvauksista. Perus- ja lisäprosentti Ennakonpidätys toimitetaan palkkaa varten määrätyn perusprosentin mukaan siltä osin, kun maksettava määrä ei ylitä Verohallinnon määrittelemää henkilökohtaista tulorajaa. Tulorajan ylittävältä osalta pidätys toimitetaan lisäprosentin mukaan. Arkipäiviltä maksettavissa etuuksissa tulorajan vuosimäärä jaetaan 300:lla ja kuukausikohtaisissa etuuksissa 12:lla. Työkorvauksissa maksettava määrä jaetaan 365:llä ja kerrotaan laskuun sisältyvien päivien lukumäärällä. Muu henkilökohtainen prosentti Ns. freelancerina työskentelevillä on palkkaa ym. ennakonpidätyksenalaista tuloa varten vain yksi henkilökohtainen pidätysprosentti. Eläketuloa varten on erikseen henkilökohtainen pidätysprosentti sekä säännöllisesti että takautuvasti maksettavia eläke-eriä varten. Sivutuloprosentti Jos henkilöllä on päätoimen ohella sivutuloa, toimitetaan ennakonpidätys sivutuloa varten määrätyn pidätysprosentin mukaan. Sivutulon prosenttiluku on yleensä sama kuin henkilön lisäprosentti. 49 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Rajoitetusti verovelvollinen voi toimittaa Kelaan sivutuloverokortin. Portaikkoverokortti Portaikkoverokortissa henkilökohtainen ennakonpidätysprosentti muuttuu kiinteiden tulorajojen täyttyessä. Portaikkoverokortin perusteella tehtävä ennakonpidätys on kuitenkin aina vähintään 25 %. Portaikkoverokorttia ei käytetä opintorahan ja työttömyysetuuksien ennakonpidätyksen laskennassa. Jos portaikkoverokortti on rekisteröity henkilölle, joka saa opintorahaa, viedään opintorahan määrä portaikkoverokortin kertymään ohjelmallisesti. Tulorajojen määrissä otetaan huomioon koko verovuoden (kalenterivuoden) kaikki tulot, myös muualta kuin Kelasta maksetut. Koko kalenterivuoden tulot huomioidaan, vaikka portaikkoverokortti otetaan käyttöön kesken vuotta uusien ennakonpidätysperusteiden voimaan tullessa. Määräprosentti Ennakkoperintäasetuksessa ja Verohallinnon päätöksessä on määritelty tilanteita, joissa ennakonpidätys määräytyy eläkkeissä, muissa etuuksissa ja työkorvauksissa kaavamaisesti määräprosentin perusteella. Prosenttitaulukko Sairausvakuutuslain mukaisissa päivärahoissa ja kuntoutusrahassa pidätys voidaan toimittaa Verohallinnon päätöksessä olevan prosenttitaulukon mukaan. (VeroHp ennakonpidätyksen toimittamistavasta ja määrästä 6 § 3 mom.) Muutosverokortti Maksunsaaja voi hakea Verohallinnolta muutosta ennakonpidätykseen. Jos Verohallinto antaa maksunsaajalle sosiaalietuutta tai eläkettä taikka opintorahaa varten myönnetyn muutosverokortin, se saadaan pääsääntöisesti suorasiirtona Kelaan, jolloin tiedot kirjautuvat ohjelmallisesti. Jos Verohallinto tai asiakas toimittaa muutosverokortin suoraan toimistoon, rekisteröi muutosverokortin tiedot HEMU-tapahtumalla. Verohallinto merkitsee muutosverokorttiin tiedon siitä, mihin tarkoitukseen sitä voidaan käyttää. Sosiaalietuuksien ennakonpidätyksessä voidaan käyttää vain sosiaalietuutta varten annettua muutosverokorttia. Kuitenkin opintorahassa ja eläkkeissä voidaan käyttää vain näitä varten annettua muutosverokorttia. Muutosverokortissa on pidätysprosentti, jota käytetään verokortissa olevaan euromääräiseen tulokertymään asti, jonka jälkeen käytetään korttiin merkittyä korkeampaa pidätysprosenttia. Tulokertymää laskettaessa huomioidaan voimassaoloaikana maksetut etuudet tai työkorvaukset. Jos muutosverokorttia käytetään vuodenvaihteen yli, tulokertymän seuranta aloitetaan alusta. Eläkettä varten annetussa muutosverokortissa ei ole tulokertymää. Muutosverokortissa voi myös olla merkittynä vain yksi pidätysprosentti. Rajoitetusti verovelvollinen voi toimittaa Kelaan muutosverokortin. 50 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Maksunsaajan pyyntö Ennakonpidätysprosenttia voidaan korottaa etuuden, eläkkeen tai työkorvauksen saajan omasta pyynnöstä ilman Verohallinnon laskemaa uutta pidätysprosenttia. Etuuden, eläkkeen tai työkorvauksen saaja voi pyytää korotusta joko kirjallisesti tai suullisesti. 1.9.6.2. Lähdevero Verohallinnon antamaa lähdeverokorttia käytetään maksettaessa päivärahaetuuksia, kuntoutusrahaa, lastenhoidon tukea ja opintorahaa. Lähdeverokorttia käytetään myös maksettaessa kuntoutuksen ja lastenhoidon tuen työkorvauksia, ellei saaja kuulu ennakkoperintärekisteriin. Sosiaalietuuksien lähdevero on pääsääntöisesti 35 prosenttia. Jos Kela maksaa etuutta vajaalta kuukaudelta, etuudesta vähennetään maksun yhteydessä ohjelmallisesti 17 euroa/ päivä (kalenteripäivä). Jos Kela maksaa etuutta kokonaiselta kuukaudelta, etuudesta vähennetään ohjelmallisesti 510 euroa/kuukausi. Erotuksesta peritään lähdevero. (Laki rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta 672/1978 6 §) Kuntoutuksen ja lastenhoidon tuen työkorvauksista peritään vero lähdeverokorttiin merkityn prosentin mukaisesti. Lähdeverovähennystä ei tehdä ohjelmallisesti. Pidätyksestä saat tehdä lähdeverovähennyksen, mikäli siitä on merkintä verokortissa. Maksa korvauksen saajalle ennakonpidätyksen korjaus tai ohjaa korvauksen saaja tarvittaessa kääntymään Verohallinnon puoleen verotuksen oikaisemiseksi. Lähdeveron alaisista etuuksista ei peritä sairaanhoitomaksua (1,5 %), vaikka kortissa olisi merkintä sen perimisestä. Rajoitetusti verovelvollinen voi toimittaa Kelaan muutos- tai sivutuloverokortin. Jos rajoitetusti verovelvollinen ei pyydä Verohallinnolta muutosverokorttia, verotetaan häntä lähdeverokortin mukaisesti. 1.9.6.3. Työkorvausten saajien verotus Työkorvausten maksamisen yhteydessä tutkitaan ohjelmallisesti, onko työkorvauksensaaja merkitty ennakkoperintärekisteriin, toimitetaan tarvittaessa ennakonpidätys tai peritään lähdevero. Työkorvauksista toimitetaan ennakonpidätys tai peritään lähdevero vain, jos saajaa ei ole merkitty ennakkoperintärekisteriin. (EPL 1118/1996 25 §) Työkorvauksen maksajana Kela on velvollinen tarkistamaan aina ennen suorituksen maksamista, onko työkorvauksen saaja ennakkoperintärekisterissä vai ei. Voit luottaa APKY/ Työkorvauksen saajan verotusperusteet -toiminnolla näkyvään suorasiirtona saatuun ennakkoperintärekisterissäolotietoon. Tiedon voit tarkistaa myös www.ytj.fi. Jos Verohallinto tai työkorvauksen saaja on kirjallisesti ilmoittanut Kelalle ennakkoperintärekisteristä poistamisesta, rekisteröi tieto ennakkoperintärekisterissäolotiedon päättymisestä APRE/Työkorvausten saajien verotusperusteet -toiminnolla. 51 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.9.6.4. Tietojen saanti ja käyttöönotto Etuuksien ennakonpidätyksen toimittamisessa käytetään hyväksi Kelaan suorasiirtona saatuja ennakonpidätysperusteita. Maksunsaaja voi toimittaa Kelaan myös verokortin tai ilmoittaa muun pidätysperusteen. Lue lisää kohdasta Oma pyyntö (Tiedot maksusaajalta > Oma pyyntö) Työkorvauksista ei toimiteta ennakonpidätystä, jos saaja on merkitty ennakkoperintärekisteriin. Rajoitetusti verovelvollisen eläkkeensaajan myöntöpäätöksen jälkeen Vero- ja kirjanpitoryhmä lähettää pääkaupunkiseudun verotoimistoon ennakonpidätysprosentin pyyntökirjeen. Verotoimisto antaa sen perusteella eläkettä varten kirjoitetun henkilökohtaisen pidätysprosentin. 1.9.6.4.1. Suorasiirtotiedot Kela saa suoraan Verohallinnolta vuosittain tiedot Suomessa verovelvollisten etuudensaajien ennakonpidätysperusteista. Muutosverokortit saadaan Kelaan suoraan Verohallinnolta joka arkipäivä. Kela tarkistaa vuosittain Verohallinnolta tiedon työkorvauksen saajien (päivähoidon-/ kuntoutuspalveluntuottajat) ennakkoperintärekisterissäolosta helmi- ja elokuussa. Tarkistus tehdään suorasiirtopyyntönä ohjelmallisesti. Eläkettä varten määrätyt henkilökohtaiset ennakonpidätysprosentit saadaan Kelan pyynnöstä yleisesti ja rajoitetusti verovelvollisille eläkkeensaajille, joiden eläke on maksussa marraskuussa tai joille eläke on myönnetty etukäteen. Pyyntö lähetetään ohjelmallisesti yleensä marraskuussa ja siinä ilmoitetaan arvio seuraavana vuonna maksettavasta eläkkeestä. Verohallinnolta saadut uudet ennakonpidätysprosentit seuraavaa vuotta varten tallennetaan järjestelmään ohjelmallisesti. Verohallinnolta suoraan saadut ennakonpidätysprosentit otetaan vuosittain käyttöön erikseen ilmoitettavana ajankohtana. Siihen asti käytetään edellisen vuoden joulukuussa voimassa olleita ennakonpidätysperusteita. 1.9.6.4.2. Tiedot maksunsaajalta Verokortti Jos maksunsaaja tai Verohallinto toimittaa sosiaalietuutta, opintorahaa, eläkettä tai työkorvausta varten muutosverokortin, ennakonpidätys lasketaan muutosverokortin mukaisesti. Tarkistettua ennakonpidätystä sovelletaan yleensä seuraavan maksuerän alusta lukien. Takautuvaan aikaan kohdistuvan muutoksen voi kuitenkin ottaa huomioon, jos muutosverokortin voimassaoloaika ulottuu maksettujen erien ajalle. Lue lisää Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus Palkkaa varten annettuja muutosverokortteja ei käytetä etuuksien eikä eläkkeiden ennakonpidätyksessä. Rajoitetusti verovelvollinen voi pyytää Verohallinnolta muutos- tai sivutuloverokortin. Verohallinto toimittaa verokortin postitse Kelaan. 52 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Oma pyyntö Ennakonpidätysprosenttia voidaan korottaa etuuden, eläkkeen tai työkorvauksen saajan omasta pyynnöstä ilman Verohallinnon laskemaa uutta pidätysprosenttia. Etuuden, eläkkeen tai työkorvauksen saaja voi pyytää korotusta joko kirjallisesti tai suullisesti. Lähdevero Lähdeverotusta varten etuuden tai työkorvauksen saaja toimittaa lähdeverokortin. Lähdeverokortin pitää olla Kelaa varten kirjoitettu. Rajoitetusti verovelvollinen voi toimittaa Kelaan muutos- tai sivutuloverokortin. Jos rajoitetusti verovelvollinen ei pyydä Verohallinnolta muutosverokorttia, verotetaan häntä lähdeverokortin mukaisesti kuten nykyisinkin. Eläkkeistä ei peritä lähdeveroa, vaan rajoitetusti verovelvolliselle eläkkeensaajalle määrätään ennakonpidätys. 1.9.6.4.3. Ennakonpidätyksen tallennus Ennakonpidätystietojärjestelmään tallennetaan kaikki etuudensaajien ja Verohallinnon toimittamat ennakonpidätysperusteet. Rekisteröi tiedot valitsemalla HEMU-aloitusvalikolta Ennakonpidätystiedot. Rajoitetusti verovelvollisten ennakonpidätysperusteet tallennetaan Kansainvälisten asioiden ratkaisukeskuksessa, Työkyvyttömyyseläkkeiden ratkaisukeskuksessa tai Vero- ja kirjanpitoryhmässä. Paperiset verokortit ja/tai niiden kopiot säilytetään tallennuksen jälkeen Kelassa. Verokorteissa olevia tulorajoja seurataan ohjelmallisesti. Kertymätiedot päivitetään ohjelmallisesti maksujen eräajoissa ja palautusten kirjaamisen yhteydessä. Mikäli kertymätietojen korjaamisessa ilmenee ongelmia, ota yhteyttä Vero- ja kirjanpitoryhmään. 1.9.6.4.4. Kelan selvitettävä Selvitä uusien kuntoutuspalveluntuottajien ja päivähoidontuottajien ennakkoperintärekisteriin kuuluminen. Ennakkoperintärekisterissä olon voi selvittää Yritys- ja yhteisötietojärjestelmästä osoitteestaa www.ytj.fi tai palvelunumerosta 020 466 032. Jos yrittäjä on merkitty ennakkoperintärekisteriin, YTJ-tietopalvelussa kohdassa Rekisteröinnit näkyy tieto Ennakkoperintärekisteri ja tila Rekisterissä sekä alkupäivä. Näytä rekisterihistoria -toiminnolla saat tiedon mahdollisesta ennakkoperintärekisteriässäolon loppupäivästä. Ennakkoperintärekisteriin kuulumisen jatkuminen selvitetään ohjelmallisesti suoraan Verohallinnolta. Lue lisää Ennakonpidätys > Työkorvausten saajien verotus. Rekisteröi tieto työkorvauksen saajan ennakkoperintärekisterissäolosta toiminnolla APRE/ Työkorvausten saajien verotusperusteet. Tietojen tallennus edellyttää, että työkorvauksen saajan perustiedot on tallennettu. 53 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Rekisteröi verotusperusteisiin myös järjestelmästä saatava ennakkoperintärekisteröinnin voimassaolon seuraava tarkistuspäivä verotusperusteen päättymispäiväksi. 1.9.6.5. Toimittaminen Ennakonpidätys toimitetaan ennakkoperintäasetuksen (1124/1996) ja Verohallinnon päätöksen ennakonpidätyksen toimittamistavoista ja määrästä mukaisesti. Ensisijaisia pidätysperusteita ovat • muutosverokortti • lähdeverokortti tai • oma ilmoitus muuta perustetta suuremmasta pidätysprosentista. Ennakonpidätyksen määrä lasketaan ohjelmallisesti maksuerittäin euroina ja sentteinä. 1.9.6.5.1. Kuntoutusetuudet Kuntoutuspalveluntuottajat ovat pääsääntöisesti ennakkoperintärekisterissä, jolloin heille maksetusta työkorvauksesta ei tehdä ennakonpidätystä. Sen sijaan jokaisen työkorvauksen maksun yhteydessä tutkitaan ohjelmallisesti, kuuluuko maksunsaaja ennakkoperintärekisteriin. Lue lisää: Työkorvausten saajien verotus Korvauksesta vähennetään mahdollisen arvonlisäveron osuus ennen ennakonpidätyksen toimittamista. Jos palveluntuottaja vaatii muun kuluosuuden huomioon ottamista, ohjataan hänet ao. verotoimistoon hakemaan ennakonpidätysprosentin alennusta. Kuntoutusetuuksissa ei käytetä suorasiirtona saatuja ennakonpidätysperusteita, vaan työkorvausten saajan on toimitettava Kelaan verokortti tai sen kopio. Ennakonpidätys työkorvauksesta toimitetaan • perus- ja lisäprosentin mukaan tai • sivutuloverokorttiin merkityn henkilökohtaista pidätysprosenttia koskevan määräyksen mukaan tai • muuhun ko. tarkoitusta varten myönnettyyn verokorttiin merkityn henkilökohtaisen ennakonpidätysprosentin mukaan. Jos verokorttia ei ole toimitettu Kelaan, pidätys tehdään 60 %:n suuruisena. Yhteisölle ja yhtymälle maksettavasta korvauksesta toimitetaan ennakonpidätys 13 % suuruisena, ellei yhteisöä tai yhtymää ole merkitty ennakkoperintärekisteriin. 1.9.6.6. Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus Muutosverokortti Voit korjata ennakonpidätyksen, jos Kelaan on tullut muutosverokortti, joka on voimassa takautuvasti. 54 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Jos muutosverokortin voimassaolo alkaa edellisen vuoden puolelta, voit korjata ennakonpidätyksen kuluvan vuoden toukokuun loppuun saakka. Palautettavan määrän on myös oltava maksussa viimeistään toukokuun lopussa. Esimerkki Kelaan on tullut verokortti 5.1 ja se on voimassa 1.11 alkaen. Verokortti on voimassa enintään 31.12. saakka. Ennakonpidätys voidaan korjata 1.11. alkaen. Korjaus voidaan tehdä kuluvan vuoden toukokuun loppuun mennessä, jolloin myös.palautettavan määrän on oltava viimeistään maksussa. Lähdevero Jos etuudesta on peritty liikaa lähdeveroa, voit korjata liikapidätyksen vain saman maksuvuoden aikana. Palveluntuottaja ennakonpidätysrekisteriin Korjaa ennakonpidätys aina silloin, kun työkorvauksensaaja ilmoittaa kesken vuotta tiedon ennakkoperintärekisteriin kuulumisesta. Kelan virhe Jos Kela on toimittanut ennakonpidätyksen virheellisesti liian suurena, voit korjata virheen ilman muutosverokorttia. Kelan virhe on kyseessä esimerkiksi silloin, kun Verohallinnon antama ennakonpidätysprosentti on tallennettu väärin liian suurena. Korjauksen voit tehdä verovuotta seuraavan vuoden toukokuun loppuun saakka. Palautettavan määrän on oltava maksussa viimeistään toukokuun lopussa. Verovuosi on kalenterivuosi, jolta vero määrätään. Ennakonpidätyksen korjaaminen Voit korjata ja maksaa liikaa perityn ennakonpidätyksen HERE-aloitusvalikon Ennakonpidätyksen korjaus -toiminnolla. Vero- ja kirjanpitoryhmä tekee RAKE-eläkkeiden ennakonpidätyksen korjaukset ja palautukset. 1.9.6.7. Takaisin maksetut etuudet Veronalaista etuutta voidaan periä takaisin nettomääräisenä niin kauan kuin Kela voi ilmoittaa Verohallinnolle veronalaisen etuuden ja ennakonpidätyksen määrien muutokset vuosiilmoituksena. Maksettua etuutta voidaan periä takaisin ja kuitata nettomääräisenä etuuden maksuvuotta seuraavan vuoden toukokuun loppuun saakka. Tämän jälkeen perintä ja kuittaus tehdään bruttomääräisenä. Jos etuudensaaja maksaa takaisin etuutta sellaiselta vuodelta, jonka vuosi-ilmoituksen korjauksineen Kela on jo antanut Verohallinnolle, Kela ilmoittaa palautetun etuuden määrän Verohallinnolle takaisinmaksuvuotta seuraavan vuoden tammikuussa. Ilmoitus tehdään vuosiilmoituksen yhteydessä. Etuudensaajalle lähetetään ohjelmallisesti tosite, johon on etuuksittain eritelty tiedot Verohallinnolle annetusta ilmoituksesta. Verohallinto ottaa palautetun etuuden määrän huomioon takaisinmaksuvuoden verotuksessa puhtaan ansiotulon vähennyksenä. (TVL 1535/1992 112 a § 1 ja 2 mom.) Kela ilmoittaa myös työpaikkakassojen perimien etuuksien korjaustiedot Verohallinnolle. 55 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Lastenhoidon tuen työkorvauksia ei peritä takaisin työkorvauksen saajalta, vaan lastenhoidon tuen hakijalta. Perhe ja hoidon tuottaja hoitavat yksityisen hoidon tuen veronoikaisuasiat suoraan Verohallinnon kanssa. Lastenhoidon tuen hoidon tuottajille maksettujen työkorvausten takaisinperintä- ja kuittaustiedoista ei ilmoiteta muutostietoja Verohallinnolle. Vero- ja kirjanpitoryhmä ilmoittaa kuntoutuksen työkorvausten palautukset Verohallinnolle. 1.9.6.8. Regressisuoritukset Eri laitosten väliset ja (Kelan) saman maksajan eri veronalaisten etuuksien väliset regressisuoritukset käsitellään ja maksetaan verottomina bruttomäärinä. Jos kuitenkin regressinä perittävä etuus tai sen osa on verotonta, on maksettava etuus verottomalta osin veronalaista esim. kun kuntoutusrahasta peritään opintotuen asumislisää. (TVL 1535/1992 112 a § 3 mom.) Lue lisää regressiperinnästä ao. etuuden ohjeesta Regressiperintä-kohdasta. Asiakkaan veronalaista tuloa on aina hänelle itselleen maksettu etuus. Verohallinnolle ei ilmoiteta verovapaina käsiteltyjä regressimaksuja. 1.9.6.9. Vuosi-ilmoitukset Vero- ja kirjanpitoryhmä ilmoittaa vuosi-ilmoituksella Verohallinnolle tiedot maksetuista etuuksista ja työkorvauksista sekä niistä toimitetuista ennakonpidätyksistä, lähdeveronalaisista suorituksista ja maksetuista lähdeveroista. Vero- ja kirjanpitoryhmä toimittaa Verohallinnolle vuosi-ilmoituksen maksuvuotta seuraavan tammikuun loppuun mennessä ja lähettää etuudensaajille samansisältöisen yhteenvedon sekä työkorvausta saaneille tositteen Verohallinnolle annetuista tiedoista. Jos työkorvauksen saaja pyytää toiminnan päättyessä tositetta maksetuista määristä, tulosta hänelle tosite. Vero- ja kirjanpitoryhmä ilmoittaa Verohallinnolle osakeyhtiöille, osuuskunnille ja rekisteröidyille yhdistyksille maksetut työkorvaukset kuukausittain eriteltyinä. Vuosi-ilmoituksessa Verohallinnolle ilmoitetut etuudet otetaan verotuksessa huomioon Kelan antamien tietojen perusteella eikä etuudensaaja ilmoita niitä veroilmoituksessaan. Eläkkeiden ja etuuksien vuosi-ilmoitustiedot ja mahdolliset korjaustiedot ovat toimistojen kyseltävissä HEKY > Etuussummat > Verotusta varten annetut tiedot. Päivähoidontuottajien vuosi-ilmoitukset ja mahdolliset korjaustiedot ovat toimistojen kyseltävissä APKY-aloitusvalikolta kohdassa 'Maksetut työkorvaukset' valinnalla 'Verotukseen annetut tiedot'. Tietojen korjaaminen Vuosi-ilmoitustietoja voidaan korjata ennen verotuksen vahvistamista, jos etuuden tai ennakonpidätyksen määrä muuttuu esimerkiksi takaisinperinnän vuoksi. Edellisen vuoden nettopalautukset on tehtävä toukokuun loppuun mennessä. Vero- ja kirjanpitoryhmä voi korjata virheellisiä tietoja syyskuun loppuun saakka. Vero- ja kirjanpitoryhmä lähettää korjatuista tiedoista aina ilmoituksen myös etuudensaajalle. 56 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.9.6.10. Kuukausivalvonta Kirjanpito- ja maksuliikenneryhmä tekee kuukausittain (viimeistään 10. päivä) Verohallinnolle valvontailmoituksen ennakonpidätyksistä ja lähdeveroista. Ilmoitus sisältää ilmoituskuukautta edeltävän kuukauden tiedot. Ennakonpidätys ja lähdevero maksetaan kuukausittain viimeistään maksukuukautta seuraavan kuukauden 10. päivänä. 1.10. Ilmoitusvelvollisuus Kuntoutujan tulee ilmoittaa Kelaan kaikista muutoksista, joilla on tai voi olla vaikutusta hänelle myönnettyyn kuntoutusetuuteen. 1.10.1. Olosuhteiden muutos Kuntoutujan on viipymättä ilmoitettava Kelalle, jos kuntoutus keskeytyy, kuntoutuksen aloittaminen siirtyy tai kuntoutuksen ajankohta muuttuu tai terapeutti vaihtuu siten, että se vaikuttaa oikeuteen saada etuutta, pienentää etuuden määrää tai aiheuttaa terapeutin vaihtuessa päätöksen muuttamisen. Etuuskäsittelijä tutkii ilmoituksen vaikutuksen myönnettyyn kuntoutukseen, tekee ratkaisuun tarvittavat muutokset ja ilmoittaa niistä palveluntuottajille. Kuntoutuja ja palveluntuottaja eivät voi yleensä keskenään sopia kuntoutuksen ajankohtaan tehtävistä muutoksista. Jos esimerkiksi kuntoutuja ei voi aloittaa terapiaa, hänen tulee ilmoittaa esteestä Kelaan. Jos Kela saa tietoonsa sellaisen kuntoutujan olosuhteissa tapahtuneen muutoksen, joka voi vaikuttaa tälle myönnettyyn tai maksettavaan etuuteen, etuuskäsittelijä pyytää kuntoutujalta selvityksen olosuhteiden muutoksesta. Etuuskäsittelijä tekee selvityksen perusteella tarvittavat toimenpiteet, esimerkiksi lakkauttaa kuntoutuspäätöksen. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 43 §) Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 43 § 4 mom.) 1.11. Päätöksen oikaisu ja poistaminen Kaikille etuuksille yhteinen Päätöksen oikaisu ja poistaminen. 1.12. Tarkistaminen Kuntoutuspäätöstä tarkistetaan, jos kuntoutuksen myöntämisperusteissa tapahtuu sellainen muutos, joka vaikuttaa oikeuteen saada kuntoutusetuutta tai joka aiheuttaa tarvetta arvioida uudelleen kuntoutustoimenpiteen laatua ja/tai laajuutta. Tarkistuspäätöksen antaminen perustuu asiakkaan hakemukseen tai muuhun tarkistuksen aiheuttaneeseen selvitykseen. Tarkistuspäätöksellä voidaan muuttaa esimerkiksi myönnettyä aikaa tai käyntikertojen tai vuorokausien määrää. Sillä voidaan myös myöntää uusi toimenpide tai toimenpiteen jatkojakso. Tarkistuspäätöksellä voidaan myös aikaistaa haettua aikaa. Sillä ei voida kuitenkaan lyhentää kuntoutusaikaa, vaan tällaisessa tapauksessa käsittelijän on lakkautettava toimenpide. 57 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Tarkistusratkaisulla ei voida muuttaa ratkaisun laatua hylkäävästä myönteiseksi tai myönteisestä hylkääväksi. Tällaisessa tilanteessa asiasta tehdään uusi ratkaisu. 1.13. Keskeyttäminen Jos muuttuneiden olosuhteiden vuoksi on perusteltu syy olettaa, että kuntoutusetuus olisi lakkautettava, se voidaan osittain tai kokonaan keskeyttää, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu. Keskeyttämisestä on välittömästi ilmoitettava kuntoutujalle ja etuutta koskeva päätös on annettava viivytyksettä. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 49 §) Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun Kela saa tietää kuntoutujaa kohdanneesta jälkiseikasta, jonka vaikutuksesta etuuden myöntämisen edellytys poistuu. Katso myös Kuuleminen 1.14. Lakkauttaminen Kuntoutuspäätös lakkautetaan, jos kuntoutus keskeytyy tai kuntoutuksen myöntämisen edellytykset eivät enää täyty. Kuntoutuspäätös lakkautetaan myös silloin, jos kuntoutusaikaa on tarvetta lyhentää ratkaisun jälkeen. Lakkautuspäätös tehdään tosiasiallista keskeytymispäivää tai myöntämisedellytysten päättymispäivää seuraavasta päivästä alkaen, riippumatta kuntoutuspäätöksen lakkauttamiseen johtavan tiedon saapumispäivästä. Näin palveluntuottajalle voidaan maksaa korvaus myös päivästä, jona kuntoutus on keskeytynyt. Kuntoutuksen keskeytyminen Ennen lakkautuspäätöksen tekemistä tarkistetaan, ettei kuntoutuksesta ole maksettu korvausta ilmoitetun keskeytymisajankohdan jälkeen. Kuntoutuspäätöksen voi lakkauttaa vasta viimeisen toteutuneen kuntoutuspäivän tai käyntikerran jälkeen. Kuntoutuja voi pyytää kuntoutuspäätöksen lakkauttamista suullisesti tai kirjallisesti. Jos tieto kuntoutuksen keskeytymisestä tulee muualta kuin kuntoutujalta itseltään, on kuntoutujaa kuultava. Kuntoutuksen myöntämisedellytysten päättyminen Kuntoutuksen myöntämisen edellytykset voivat päättyä esimerkiksi tilanteessa, jossa asiakas ei enää ole vakuutettuna Suomessa. Kuntoutusoikeuden päättymisen jälkeen on kuntoutuksesta voinut syntyä kustannuksia. Näissä tilanteissa etuuskäsittelijä selvittää maksamisen edellytykset ja mahdollisten liikamaksujen käsittelyn. Tieto maksamisen edellytyksistä kirjataan kustannusten maksamista varten OIWA:an. Ennen päätöksen lakkauttamista kuntoutujaa on kuultava. Huomioitavaa kuntoutuspsykoterapiassa Jos/kun kuntoutuja siirtyy pysyvälle työkyvyttömyyseläkkeelle kuntoutuspsykoterapiapäätöksen voimassa ollessa, kuntoutuspsykoterapiapäätös pitää lakkauttaa. Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvällä henkilöllä ei enää täyty kuntoutuspsykoterapian työelämätavoite eli työelämään siirtyminen, sinne palaaminen tai siellä jatkaminen. Kuntoutuspsykoterapia lakkautetaan poikkeuksellisesti siten, että kuntoutujalle ja terapeutille jää aikaa lopettaa terapia hallitusti. Tämä aika voi olla enintään kaksi kuukautta pysyvän 58 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 työkyvyttömyyseläkkeen alkamisesta. Mikäli pysyvä työkyvyttömyyseläke myönnetään takautuvasti, aika voi olla enintään kaksi kuukautta työkyvyttömyyseläkepäätöksen antamisesta. Samoin lakkautetaan voimassaoleva kuntoutuspsykoterapiapäätös jos/kun kuntoutuja jää vanhuuseläkkeelle. Kuntoutuspäätös lakkautetaan näissä tapauksissa kahden kuukauden kuluessa vanhuuseläkkeen alkamisesta. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 49 §) 1.15. Liikamaksu Kuntoutuspsykoterapiassa on harvoin tilanteita, jolloin syntyy takaisinperittävää liikamaksua. Käytännössä takaisinperintätilanne voi tulla kysymykseen esimerkiksi silloin, kun terapeutti laskuttaa toteutumatta jääneitä käyntikertoja. Regressioikeuden perusteella Kela voi periä takaisin korvaamansa kuntoutuksen silloin, kun kuntoutusvastuu on ensisijaisesti toisella järjestäjätaholla. 1.15.1. Takaisinperintä Kaikille etuuksille yhteinen Takaisinperintä-ohje. 1.15.2. Regressi Kelalla on oikeus periä takaisin korvaamansa kuntoutus silloin, kun kuntoutusvastuu on ensisijaisesti toisella järjestäjätaholla. Jos Kela on viivästymistodistuksen perusteella järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, vaikka kuntoutujalla on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista • • • • työtapaturma- ja ammattitautilain, liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain, sotilasvammalain tai sotilastapaturmalain nojalla, siirtyy kuntoutujan oikeus mainittujen lakien mukaiseen korvaukseen Kelalle sen järjestämää kuntoutusta vastaavalta osalta. Työtapaturmien ja ammattitautien sekä liikennevahinkojen perusteella annettavasta kuntoutuksesta huolehtivat asianomaiset vakuutusyhtiöt. Sotilasvammoihin ja sotilastapaturmiin perustuvat kuntoutukset kuuluvat puolestaan Valtiokonttorin vastuulle. Perimisen toteuttaminen Kun kuntoutusetuus on myönnetty viivästymistodistuksen perusteella, vakuutuslaitos pyytää ennen korvauspäätöksensä antamista Kelasta perimisilmoituksen joko puhelimitse tai kirjeitse. Perimisilmoitus kuntoutusetuudesta tehdään asiakaskirjeellä KQG72 ja KQG73. 59 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 Kuntoutusetuuden takautumissuoritusten käsittelyyn ja seurantaan käytetään YHTEperintäjärjestelmää. 1.16. Muutoksenhaku Kaikille etuuksille yhteinen Muutoksenhaku-ohje. 1.17. Kuntoutuspalvelujen hankinta Kela voi järjestää kuntoutuksen joko tuottamalla palvelut itse tai hankkimalla niitä muilta palvelujen tuottajilta. Yleiset palvelujen hankinnan periaatteet vahvistetaan keskushallinnossa. Kuntoutuspalvelujen tuottajina käytetään pääsääntöisesti yksityisiä palvelujen tuottajia. Julkiselta tai julkiseen tahoon rinnastettavalta taholta voidaan kuitenkin hankkia kuntoutuspalveluja, jos Kelan kuntoutuksen järjestämisvelvollisuutta ei voida muuten täyttää. Kuntoutusryhmä arvioi ja ohjeistaa julkisen tahon kuntoutuspalvelujen käyttämisen ja menettelytavat. Sovellettava lainkohta KKRL 566/2005 53 § 1.17.1. Terapeuttien hyväksyminen palveluntuottajaksi Kuntoutuspsykoterapiaa antavien terapeuttien hankinta tehdään vahvistusmenettelyllä, jolloin työja toimeentuloturvaetuuksien osaamiskeskuksen kuntoutusryhmä tutkii terapeuttien pätevyystiedot ja hyväksyy heidät kuntoutuspsykoterapian palveluntuottajiksi. Työ- ja toimeentuloturvaetuuksien osaamiskeskuksen kuntoutusryhmä rekisteröi vahvistuksena terapeuttien tiedot Kuntoutuksen palveluntuottajarekisteriin. Rekisteriin merkitään terapeuttien terapiakoulutus ja hyväksytty koulutustaso. Terapeutin koulutustaso vaikuttaa maksettavan enimmäiskorvauksen määrään. Ks. kuntoutuspsykoterapian enimmäiskorvaukset 1.17.1.1. Kuntoutusryhmän vahvistuksen hakeminen Koulutusselvitystä varten psykoterapeutit toimittavat työ- ja toimintakykyetuuksien osaamiskeskuksen kuntoutusryhmälle (jatkossa kuntoutusryhmä) täytetyn pätevyysselvityslomakkeen (Ku 118), jonka saa kuntoutusryhmästä. Lomake on tulostettavissa myös Kelan internetsivuilta www.kela.fi/kuntoutuspsykoterapia Pätevyysselvitykseen on liitettävä kopiot psykoterapeuttikoulutustodistuksesta ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston, Valviran (entinen Terveydenhuollon oikeusturvakeskus, TEO) antamasta psykoterapeuttinimikkeen käyttöpäätöksestä sekä työnohjaajan antama selvitys työnohjauksen jatkumisesta. Jos psykoterapeutin koulutustaso muuttuu sen jälkeen, kun hänet on merkitty palveluntuottajarekisteriin, psykoterapeutin tulee toimittaa kuntoutusryhmään viivytyksettä koulutustodistus, josta ilmenee uusi koulutustaso. Kuntoutusryhmä merkitsee palveluntuottajarekisteriin Kelan vahvistuksena tiedot niistä psykoterapeuteista, joiden antamaa terapiaa tuetaan Kelan kuntoutuksena. Vahvistus tehdään joko yksilö-, ryhmä-, perhe- tai paripsykoterapiaan taikka musiikkiterapiaan. 60 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 1.17.1.2. Psykoterapeutin pätevyysvaatimukset Kelan kuntoutusta voivat antaa vain tietyt koulutus- ja muut edellytykset täyttävät terapeutit. 1.17.1.2.1. Koulutusvaatimukset Kuntoutuspsykoterapiaa voi antaa henkilö, joka on suorittanut yliopiston tai yliopiston yhdessä muun koulutusorganisaation kanssa järjestämän psykoterapeuttikoulutuksen ja jolle Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Valvira (entinen Terveydenhuollon oikeusturvakeskus, TEO) on antanut oikeuden käyttää psykoterapeutin ammattinimikettä. Ennen 31.12.2011 alkaneen koulutuksen tulee olla Valviran hyväksymä psykoterapeuttikoulutus. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen (564/1994) asetusmuutoksen (1120/2010) mukaan psykoterapeuttina toimiminen edellyttää 31.12.2011 alkaen vähintään 60 opintopisteen laajuisia opintoja ja osaamisen osoitusta näytöllä. Ennen 31.12.2011 aloitetun koulutuksen perusteella psykoterapeutin nimikeoikeutta on haettava Valviralta viimeistään 30.6.2017. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa asetuksessa (564/1994) psykoterapeuttikoulutukset luokitellaan vaativan erityistason (VET) ja erityistason (ET) koulutuksiksi. Ylemmän erityistason (YET) koulutusta ei ole asetuksessa erikseen mainittu. Kelassa tämä koulutustaso merkitään erityistason koulutuksiin kuntoutuskorvausten osalta. Musiikkiterapeuttien koulutusvaatimukset on erikseen selvitetty jäljempänä. Terapeutilla tulee olla vähintään edellä mainitun asetuksen mukainen koulutus siihen terapiaan, jota hän Kelan asiakkaille antaa. Terapeutilla on oltava työnohjaus järjestettynä, siinä vaiheessa kun hän hakee Kelan kuntoutuspsykoterapian palveluntuottajaksi. Työnohjaajan antamasta selvityksestä tulee ilmetä, että työnohjaus jatkuu säännöllisesti. Asiantuntijoiden näkemyksen mukaan työnohjauksen tarve vaihtelee toteutuen käytännössä kerran 1–2 kuukauden aikana. Paripsykoterapia Paripsykoterapiaa voi antaa terapeutti, jolla on oikeus käyttää psykoterapeutin nimikesuojattua ammattinimikettä ja jolla on • vähintään erityistason (ET) paripsykoterapiakoulutus tai • vähintään erityistason (ET) perheterapiakoulutus ja sen lisäksi täydennys-/lisäkoulutuksena erillinen 1–2 vuoden pariterapiakoulutus. Koulutuksen jälkeen terapeutilla tulee olla työnohjausta kuten edellä on selvitetty. Musiikkiterapia Musiikkiterapeutin koulutukseksi hyväksytään loppuun suoritettu • • • • Sibelius-Akatemian Helsingin, Kuopion tai Seinäjoen koulutuskeskuksen koulutus Jyväskylän yliopiston musiikkiterapian maisterikoulutusohjelma Eino Roihan Instituutissa musiikkiterapeutin koulutus Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulun sosiaalialan yksikön musiikkiterapiakoulutus 61 KELA Kuntoutuspsykoterapia 17.10.2016 • Pirkanmaan va. ammattikorkeakouluun kuuluvassa Tampereen sosiaalialan oppilaitoksen sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinto, kuntoutusalan koulutusohjelma / musiikkiterapian suuntautumisvaihtoehto • Turun ammattikorkeakoulun Taideakatemian musiikkiterapiakoulutus. Osa musiikkiterapeuteista voi saada psykoterapeutin nimikesuojatun ammattinimikkeen käyttöoikeuden, mutta se ei ole koulutusvaatimuksena. Koulutuksen jälkeen terapeutilla tulee olla työnohjausta kuten edellä on selvitetty. Sovellettavat lainkohdat (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994) (Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä 564/1994) (Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen muuttamisesta 1120/2010) (Asetus kuntoutuspsykoterapian korvaustasosta 1258/2010) 1.17.1.2.2. Muut edellytykset Kelan kuntoutuspsykoterapiaa antavan terapeutin tulee olla itse työkykyinen. Jos terapeutti tulee osittain tai kokonaan työkyvyttömäksi ammattiinsa käynnissä olevan terapian aikana, hänen mahdollisuutensa toimia Kelan tuella järjestettävän kuntoutuspsykoterapian antajana harkitaan tapauskohtaisesti erikseen. Tällöin otetaan huomioon tehtävien ratkaisujen merkitys kuntoutuvan asiakkaan kannalta. Silloin kun terapeutti on psykiatrisen sairauden vuoksi työkyvytön hän ei voi toimia Kelan tuella järjestettävän kuntoutuspsykoterapian antajana. 62
© Copyright 2024