nya dyra läkemedel under granskning

NYHETER
Pedagogisk AT för
bättre sjukvård
KRÖNIKA
»Ibland är det en ynnest
att få vara läkare«
#42
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 19 Oktober 2016 • vol 113 • 1777–1836
NYA DYRA LÄKEMEDEL
UNDER GRANSKNING
FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI,
SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART
ATOZET ®
(ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg)
KAN HJÄLPA DIG SÄNKA
LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1
ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och
HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått
behandlingsmålet.
Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och
icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt:
- patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart
- patienter som redan behandlas med en statin och ezetimib
Homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även
få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes).
Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se
Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet
kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin.
Kontraindikationer:
Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat
under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos
patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för
normalvärdet utan känd orsak.
För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se
Referens: ATOZET SPC februari 2016
Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ,
USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016
msd.se
INNEHÅLL
#42 2016
19 till 25 oktober
Nya dyra läkemedel
måste utvärderas
kritiskt av ojävig
expertis innan de
introduceras.
1786
Foto: Patrik Lundin
Foto: Fotolia/IBL
Pedagogisk AT ska förbättra sjukvården. På bilden tränar universitetslektor Martin Wohlin,
AT-läkare Federico Centurion och akutläkare Susann Järhult.
Undervisning –
ett sätt att skapa
bättre sjukvård
DEN SOM ÄR INTRESSERAD av att utveckla
n NYHETER
n KLINIK & VETENSKAP
om tillstånd på Karolinska
1798 Steg mot rationell introduktion av
Besparingsförslag i Norrbotten
– Kalix och
o Kiruna tappar
intensivvård
1784 Visselblåsare:
»Macchiarini-skandalen
kan växa«
1786 Pedagogisk AT ska
förbättra sjukvården
»Bra att förstärka det pedagogiska intresset i läkarkåren«
1789 »Studenternas intresse
nya läkemedel i Sverige Kommentar
1800 Nya rön: Undvikande
copingstrategier var kopplade
till självmord
Barn till pappor som rökt i
tonåren hade ökad risk för
icke-allergisk astma
1801 Läkemedelsbiverkningar
på akuten är vanliga men rapporteras inte
en viktig drivkraft«
1802 Luftföroreningar kopplade
till förkalkning av kranskärl
n DEBATT
Missfall orsakades av myggburna Rift Valley-feberviruset
för mödrahälsovården?
1804 Nya läkemedel kan
1790 »Mission impossible«
1792 Läkarkåren måste säga nej
till att utföra oskuldskontroller
n KULTUR
1830 N-strålarna var inbillning
men forskningen inget
fusk
1832 Doktor Matrjosjka
– i praktiken
pr
Nu vet vi var skon
klämmer
n MÄNNISKOR & MÖTEN
1833 »Jag tror inte på inlärning
där man bara sitter och observerar«
Foto: Angelica Klang
1782 Ord står mot ord i frågan
nomineras för introduktionsfinansiering Originalstudie
1809 Betalningsviljan för nya
läkemedel bygger på etiska
principer Vårdutveckling
1795 »Det svåraste
blir att förklara
att man inte får bli
gravid under cancerbehandling.«
Läs Nina CavalliBjörkmans krönika.
1815 Egen primärvård för
patienter med substitutionsbehandling Rapport
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
1781 SIGNERAT Övertid
är inte gratis tid eller
fri nyttighet
1818 MEDLEM Information från Sveriges
läkarförbund
1820 LEDIGA TJÄNSTER
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
26 oktober.
Med platsannonser
1833 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
sjukvården bör läsa vårt reportage på
sidan 1786 med stort intresse.
Med Storbritannien som förebild
har universitetslektor Martin Wohlin
introducerat pedagogisk AT i Uppsala.
Det innebär sex månaders förlängd
AT med enbart fokus på undervisning
och pedagogisk utveckling. Martin
Wohlin kallar pedagogik för en form
av aktivism och konstaterar:
– De flesta unga läkare brinner för
att förbättra sjukvården och då är
faktiskt undervisning den smidigaste vägen, med möjlighet att påverka
hundratals läkarstudenters sätt att
tänka och jobba.
Susann Järhult är akutläkare på
Akademiska och har arbetat med de
läkare som haft pedagogisk AT. Hon
menar att satsningen bidrar till en
starkare undervisningskultur på
akutmottagningen, där pedagogik,
kommunikation och teamarbete är
centralt.
– De här AT-läkarna har verkligen
blivit en resurs för oss, med ett bidrag
till verksamheten som uppskattas av
medarbetarna och som stärkt samarbetet med universitetet,
säger hon.
Det är glädjande att
möta den entusiasm
som finns kring pedagogisk AT, och inte
bara i Uppsala. Förhoppningsvis kommer
framtiden att ge Martin
Wohlin rätt i att pedagogik är en form av
aktivism.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
1779
Läkartidningen
Volym 113
VILL DU VETA MER OM
CYSTNJURAR?
Cystnjurar, eller polycystisk njursjukdom som det
också kallas, är en ärftlig sjukdom som innebär
att det bildas många cystor (vätskefyllda blåsor)
i njurarna. Cystorna växer långsamt i antal och
storlek, och med tiden tränger de undan den friska
njurvävnaden vilket gör att njurfunktionen gradvis
försämras för att till slut upphöra helt. Hur snabbt
cystorna växer är individuellt, men de flesta
personer med cystnjurar kommer till slut behöva
dialys och/eller njurtransplantation.
Otsuka Pharma Scandinavia AB. Birger Jarlsgatan 27, 111 45 Stockholm.
Tel: + 46 8 - 545 286 60. www.otsuka.se
OPSE/0515/JIN/1272a
Allt du behöver veta
På www.cystnjurar.se kan du läsa mer
om behandlingsmöjligheter, ta del av
andras livsberättelser och mycket annat.
SIGNERAT
e gratis
gr
Övertid är inte
tid eller fri nyttighet
T
id är pengar – så är det för arbetsgivare och för
varje individ. Att styra över sin tid är ett viktigt
mått på egenmakt. Fritid är avgörande för att må bra,
för återhämtning, för att ta hand om sin familj med
mera. Tiden är värdefull, och den har ett värde.
Läkare arbetar mycket. Om individen förhandlat
bort rätten till ersättning för övertid så ska det i regel
kompenseras exempelvis via lön, semester eller annat.
Resultat från Läkarförbundets undersökning, genomförd av revisionsföretaget PwC, visar att läkare
med nuvarande arbetstidssystem arbetar mer än 40
timmar per vecka efter ledighetsuttag. Läkare är den
yrkesgrupp som landstingen får flest arbetade timmar av. Läkare arbetar dessutom mer än genomsnittet på hela arbetsmarknaden.
Norges läkarförbund gjorde en arbetstidsundersökning 2014 bland landets samtliga sjukhusläkare.
Över hälften, 6 223 läkare,
svarade på enkäten. Kartläggningen visar bland
annat att Norges sjukhusläkare arbetar drygt
1,8 miljoner timmar per
år utan att få ersättning.
Det motsvarar omkring
tre timmar gratis arbete i
veckan per läkare.
Norges situation ger
en fingervisning om hur
det förmodligen också ser
ut i Sverige. Att arbeta så pass mycket utan kompensation av något slag är naturligtvis helt orimligt.
Läkare, liksom andra yrkesgrupper, har självklart
rätt till övertidsersättning. Enligt kollektivavtalet
kan arbetsgivare och läkare dock komma överens om
att avstå rätt till övertidsersättning. Precis som lön
ska omfattningen av övertid och ersättning förhandlas vid anställning.
»… förkryssad
ruta om att den
anställde inte har
rätt till övertidsersättning.«
sig en överblick hur förhållandena ser ut på just på
den arbetsplatsen. För är övertidsersättningen väl
bortavtalad ger detta normalt ingen rätt till kompensation för arbetad övertid.
Att inte ha någon övertidsersättning riskerar också att arbetsgivaren utnyttjar den befintliga arbetstagaren i stället för att ta in extra personal vid behov,
eller låter läkaren arbeta mer än sina kollegor som
har övertidsersättning.
Ibland kan det vara till fördel för både den enskilde
och arbetsgivaren att avtala bort övertidsersättningen, exempelvis med fler semesterdagar. Oavsett om
den enskilde avtalar bort ersättning för övertid borde
arbetsgivaren och arbetstagaren förhandla kring hur
övertid värderas.
I vissa fall kan kompensation »om så är möjligt«
för verksamheten erbjudas, trots att övertiden är
bortavtalad. Det förutsätter att övertidsarbetet antingen är beordrat eller godkänt av överordnad. Oavsett vilket gäller fortfarande gränserna inom arbetstidslagstiftningen.
Verksamheternas behov styr läkarnas arbetstider, och behoven ser olika ut. I medier har ibland
framförts att många läkare arbetat för mycket övertid.
I nästa artikel eller inslag sägs läkare arbeta för lite.
Den här paradoxalt ensidiga rapporteringen om
läkares arbetstider visar ofta på stor okunskap och
sprider förvirring. Båda sidorna är knappast trovärdiga samtidigt. Därför gäller det att informera om och
om igen, som motvikt till radikal förenkling och svepande påståenden.
All tid i livet är värdefull. Inget är därmed på sätt
och vis gratis. När det gäller din tid ägnad på arbetet
avråds därför ifrån att avtala bort din rätt till övertidsersättning om det är svårt att bedöma
b
dess omfattning. Ett annat råd är att
a överenskommelsen i så fall endast bör gälla för ett år
i taget och vara möjlig att säga upp
upp.
En del arbetsgivare utformar interna direktiv om
att ersättning för övertidsarbete inte ska utgå över
ett visst löneläge. Arbetsgivare som gör så följer inte
avtalets intentioner. Först måste det göras en skattning av övertidsarbetets omfattning och koppling
till lönen för att kunna ta ställning om det är rimligt.
Om övertidsarbete visar sig vara vanligt borde lönen
inkludera ett värde motsvarande det läkaren går miste om. En annan kompensation än högre lön kan vara
exempelvis ledighet med lön.
I dag förekommer att läkare får ett anställningskontrakt i handen med förkryssad ruta om att den
anställde inte har rätt till övertidsersättning. Så borde det inte gå till vid ett anställningsförfarande. Den
som ska anställas måste först ges möjlighet att skaffa
Heidi Stensmyr
Stensmyren
ordförande,
Läkarförbundet
b [email protected]
ordforande@slf
1781
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Ord står mot ord i frågan
gan
om tillstånd på Karolinska
Ett antal stamcellsbehandlingar av för tidigt
födda barn vid Karolinska
universitetssjukhuset har
uppgetts sakna tillstånd
från Läkemedelsverket.
Men enligt IVO är det högst
oklart om något sådant
behövdes.
Dagens Nyheter rapporterade förra veckan att Karolinska
universitetssjukhuset mellan
2012 och 2014 utfört stamcellsbehandlingar på för tidigt
födda barn utan tillräckliga
tillstånd. Bland annat hade
sjukhuset inte tillstånd från
Läkemedelsverket för att använda modifierade stamceller,
uppgav Dagens Nyheter.
Sjukhuset slog ifrån sig
kritiken och menade att man
lutat sig på tillstånd från Socialstyrelsen och Inspektionen
för vård och omsorg (IVO) och
uppfattat att det var tillräckligt.
Grundfrågan handlar om huruvida dessa mesenkymala
stamceller (stamceller från
benmärg) ska betraktas som
läkemedel eller vävnad i cellulär terapi, vilket avgör vilken
myndighet som ska ge tillstånd.
Enligt Mona Hansson, samordnare för blod- och vävnadsfrågor på IVO, krävs mycket
riktigt tillstånd från Läkemedelsverket för de aktuella
behandlingarna – i dag. 2012
var det inte lika tydligt, hävdar
hon, trots att ny lagstiftning
på området kom 2011.
– Jag förstår att sjukhuset
hävdar att tillstånd inte behövdes, eftersom IVO var där
och inspekterade hanteringen
av de här cellerna. Då var även
Läkemedelsverket med, eftersom det skedde på en vävnadsinrättning som även gör andra
saker som kräver tillstånd från
dem. De var där parallellt med
mig vid två tillfällen, med två
års mellanrum, och de sa inte
ett ord om att det var Läkemedelsverket som skulle ge
tillstånd för mesenkymala
stamceller.
Mona Hansson menar att det
blev tydligt för henne först på
ett möte 2015 att Läkemedelsverket ansåg att mesenkymala
stamceller är läkemedel och
att man måste ansöka och få
tillstånd hos dem.
– Representanter från vävnadsinrättningar, IVO och
Läkemedelsverket har träffats
vid en rad olika tillfällen. Vi
har haft gemensamma möten
och diskuterat just den här
gränsdragningen mellan vad
som är läkemedel och vad som
är cellulära terapier. De har
aldrig sagt någonting om mesenkymalerna. Första gången
jag hörde det var den 24 augusti 2015. Dessförinnan har
Läkemedelsverket varit helt
medvetna om att mesenkymala stamceller har godkänts av
IVO och räknats som cellulära
terapier.
– Jag har full förståelse för
att sjukhuset har uppfattat det
så, för det har jag också gjort.
Det skulle inte falla IVO in att
ge tillstånd för något som vi
inte ska ge tillstånd till, lägger
hon till.
Läkemedelsverket hävdar å sin
sida att den lagstiftning som
implementerades 2011 är den
som gäller nu, och att den
även gällde när dessa stamcellsbehandlingar utfördes.
– Vi har varit tydliga med
att det kom en reglering 2008,
som implementerades 2011,
säger Gunilla Andrew-Nielsen,
enhetschef för kliniska prövningar på Läkemedelsverket.
Er uppfattning är att Karolinska
universitetssjukhuset borde
haft tillstånd från Läkemedelsverket i detta fall?
– Ja, det är den ingången vi
har i det här ärendet, säger
Gunilla Andrew-Nielsen och
fortsätter:
– Det kan vara precis exakt
samma celler, på exakt samma
ställe, men de kan användas å
ena sidan för sådan verksamhet som är tillståndspliktig
från IVO, och å andra sidan i
verksamheter som är tillståndspliktiga från Läkemedelsverket. Då måste man ha
två olika typer av tillstånd.
När cellerna blir läkemedel
måste man ha tillstånd från
Läkemedelsverket.
Den andra kritiken som riktats
mot Karolinska universitetssjukhuset består i att de aktuella behandlingarna var att
betrakta som forskning, och
att man därför borde sökt etikprövningstillstånd. Sjukhuset
bestrider detta och hävdar att
behandlingen skedde på humanitär grund, men meddelar
att man ska utreda vad som
hänt.
Joakim Andersson
Besparingsförslag i Norrbotten – Kalix och Kiruna tappar
Norrbottens läns landsting
hoppas spara mellan 30 och
50 miljoner kronor, bland
annat genom att koncentrera den specialiserade
vården.
Förslaget innebär bland annat
att Sunderby sjukhus i Luleå
och Gällivare sjukhus blir
länssjukhus och sjukhusen
1782
Läkartidningen
#42 2016
i Kiruna, Piteå och Kalix blir
närsjukhus.
Kiruna och Kalix mister intensivvårdsplatserna, förutom
platserna för hjärtintensivvård. Narkosläkare och röntgenläkare försvinner från Kalix och Kiruna. Röntgenbilder
kommer att granskas vid andra
sjukhus i länet.
Akut omhändertagande ska
erbjudas vid samtliga sjukhus.
Förslaget behandlas av landstingsstyrelsen den 26 oktober.
Under hösten ska konsekvenserna för patientsäkerhet, arbetsmiljö och ekonomi analyseras. De slutliga besluten om
förändringarna kommer att
fattas löpande fram till sommaren 2017.
Robert Svartholm (bilden),
ordförande i Norrbottens läkarförening, är inte
förvånad över
sparförslaget.
– Det är ju sällanvården som
nu ska centraliseras i enlighet
med gamla beslut. Sedan återstår det att se om man sparar
några pengar på det. Det är
Hyrläkarsystemet inom pri-
märvården kostar mycket och
riskerar samtidigt att påverka
vårdkvaliteten, arbetsmiljön
och patientsäkerheten negativt. Det skriver Inspektionen
för vård och omsorg (IVO) i
en ny rapport och ger samtliga granskade landsting rejäl
bakläxa.
IVO har granskat 21 offentligt
drivna vårdcentraler i Dalarna,
Gävleborg, Uppsala, Sörmland,
Västmanland, Värmland och
Örebro. Tillsynsmyndigheten
konstaterar att användandet
– och behovet – av hyrläkare är omfattande. Vid inspektionstillfället hade samtliga
landsting läkarvakanser och
uppgav att de regelbundet använde hyrläkare för att täcka
upp bemanningsluckor. På
vissa vårdcentraler var merparten av läkarna inhyrda.
Men användandet av hyrläkare har många nackdelar, enligt IVO. Flera problem pekas
ut i rapporten:
b Hög personalomsättning
ger sämre kontinuitet och patienterna riskerar att hamna
mellan stolarna, till exempel
genom att uppföljningar av
remisser och provsvar missas.
Det är dessutom tidsödande
för hyrläkaren
h
att ständigt sätta sig in i nya patienters situation, och för patienten kan det
vara jobbigt att behöva upprepa sin sjukdomshistoria.
b Systematisk egenkontroll
saknas vid vårdcentralerna,
något som kan leda till att
man inte upptäckter brister
i hyrläkares arbete.
b IVO får inte reda på om legitimerad personal anses utgöra
en fara för patientsäkerheten.
Kännedomen om att det råder
anmälningsskyldighet om någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen befaras äventyra
patientsäkerheten är låg.
b Bristen på fasta läkare gör
att arbetsbördan och stressen
blir tuff för övrig personal, och
kan även leda till att hyrläkarna får för lite stöd.
Trots flera satsningar på att
minska hyrläkarberoendet
inom primärvården har det
ökat. IVO beskriver den nuvarande situationen inom
primärvården som oroande
och kommer att fortsätta hålla
ögonen på hyrläkarfrågan
under nästa år.
– Landstingen måste
stärka sin förmåga att hantera
den komplexa situation som
omfattande läkarvakanser
innebär, säger Karin Dahlberg,
inspektör på IVO, i en kommentar till rapporten.
Landstingen behöver i första
hand jobba för att stärka bemanningen av fasta läkare på
kort och lång sikt, enligt IVO.
Hyrläkarna behöver också ökat
stöd och bättre introduktion,
och vårdcentralerna bör bedriva en mer systematisk egenkontroll av hyrläkarnas arbete.
Arbetsgivaren bör också ha för
vana att alltid ta referenser
från den senaste arbetsplatsen,
även vid kortare inhopp.
Marie Ström
KI inför ett webbfilter för att
stärka IT-säkerheten.
KI backar
om nätcensur
h Förra veckan meddelade
Karolinska institutet (KI) att man
från och med 18 oktober kommer
att införa ett webbfilter för sökningar på internet, som ett led i
att öka IT-säkerheten. Filtret ska
blockera webbsidor som bedöms
medföra risker för verksamheten, bryter mot KI:s regler och
riktlinjer eller etiska värdegrund,
eller inte bedöms innehålla arbetsrelaterad information.
En lång lista på kategorier som
skulle komma att blockeras presenterades, bland annat alkohol
och tobak, spel, barn, marijuana
och religion. Forskare som av
olika skäl måste nå en blockerad
webbplats skulle kunna ansöka
om tillstånd för detta hos IT-supporten.
Från fackligt håll väcktes farhågor om att processen riskerar
att medföra långa väntetider och
fördröja forskningen. Nu meddelar KI att webbfiltrets konfiguration kommer att ändras.
»Det som filtret nu kommer att
spärra är sidor som innehåller
skadlig kod (virus etc), sidor
som innehåller olika typer av
bedrägeriförsök, sidor som
säljer knark eller andra typer av
illegala droger samt pornografi«,
skriver universitetsdirektör Per
Bengtsson på KI:s internwebb.
Annica Lundbäck
Läs mer! Läkartidningen.se
Använd våra nya
läkarutlåtanden!

 Assistansersättning

 Bilstöd

 Handikappersättning

 Sjukersättning
 Vårdbidrag
V

Du gör det tryggare och enklare
för patienten.
intensivvård
svårt att se att detta är bra, men
man måste ju dra ner på något
om man inte har pengar att
driva verksamheten, säger han.
Han anser att landstinget
nu får betala för gamla synder.
– Det är mångåriga försummelser på arbetsmiljösidan,
det är brist på fortbildning
och karriärvägar som gjort
att man fastnar i hyrläkar-
Foto: Colourbox
IVO kräver hårdare
kontroll av hyrläkare
beroendet. Läkare väljer att
inte ha fast anställning utan
bor söderöver och kommer
och jobbar hos oss emellanåt. Vad det kostar i uteblivna
skatteintäkter när man flyttar
högavlönade personer från
Kiruna söderut övergår min
förmåga att räkna ut, men det
är svindlande summor.
www.fk.se/lakarutlatande
Maj-Lis Koivisto
1783
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Visselblåsare: »Macchiarini-skandalen
Oscar Simonsson var en av de
inbjudna talarna vid en debatt
som arrangerades av Svenska
läkaresällskapet i förra veckan. Han redogjorde för processen och händelserna kring
Macchiarini-ärendet ur sitt
perspektiv, och berättade hur
kampen för att få gehör för
bristerna som visselblåsarna
upptäckt gick till.
Bristerna bestod bland annat i
en kraftigt förskönad bild av
resultaten i de publicerade vetenskapliga artiklarna jämfört
med den kliniska verkligheten. Detta gällde även en artikel där Oscar Simonson själv
står som medförfattare.
Övriga visselblåsare i Macchiarini-fallet var Matthias
Corbascio, docent och överläkare, Thomas Fux, biträdande
överläkare och Karl-Henrik
Grinnemo, överläkare.
– Vi ägnade våren 2014 till
att informera olika personer på Karolinska. Både på
Foto: Joakim Andersson
Macchiarini-skandalen
är bara i sin linda och har
potential att bli både större
och internationell. Det säger Oscar Simonson, en av
de fyra visselblåsarna som
slog larm i fallet Macchiarini.
Nina Nelson Follin, chefläkare vid Karolinska universitetssjukhuset,
Oscar Simonson, en av visselblåsarna i Macchiarini-ärendet och Kjell
Asplund, utredare av Macchiarinis operationer vid Karolinska universitetssjukhuset.
sjukhussidan men också på
institutet. Summan av kardemumman var att ingen ville
göra någonting, säger Oscar
Simonson, numera ST-läkare
i toraxkirurgi vid Akademiska
sjukhuset i Uppsala.
Då valde de fyra visselblåsarna att skicka in tre anmälningar till KI:s dåvarande rektor Anders Hamsten. Anmälningarna skickades även till
Centrala etikprövningsnämnden (CEPN), som vidarebefordrade dem till Inspektionen för
vård och omsorg (IVO) samt
till Läkemedelsverket.
– Då trodde vi att det skulle
börja hända saker. Det gjorde
det inte. Det hände ingenting,
inte förrän New York Times
publicerar en artikel rörande
diskrepansen i Macchiarinis
arbeten. Dagen därpå initierar
KI en utredning.
Utredningen leddes av Bengt
Gerdin, som kom fram till att
Paolo Macchiarini gjort sig
skyldig till oredlighet i forsk-
ning. Under tiden blev situationen allt svårare för visselblåsarna.
– I december 2014 blir det
hett om öronen för oss. Vi får
muntlig information om att
vi ska bli uppsagda på grund
av journalintrång, sa Oscar Simonson.
– Där var facket en bidragande faktor till att det senare
lades ner.
Trots resultatet av Bengt
Gerdins utredning friade Anders Hamsten Paolo Macchiarini från oredlighet i forskning. Detta sker i augusti 2015,
och i november samma år
förnyas Paolo Macchiarinis
kontrakt.
Enligt Oscar Simonson var det
bland annat dokumentärfilmen »Experimenten«, producerad av SVT:s Bosse Lindquist, som till slut gjorde att
situationen trots allt vände.
På en fråga om vad som hade
hänt utan dokumentären svarade Oscar Simonson:
– Sådant här kommer garanterat alltid ut. Men det handlar om hur många som måste
dö. Det är så pass enkelt. Efter
att 50, 100 personer dör börjar
det alltid ställas frågor. Ett av
syftena som vi hade med våra
Statsministern: Svenske läkaren Fikru Maru måste få vård
Den fängslade läkaren Fikru
Marus lunga har kollapsat
för fjärde gången. Statsminister Stefan Löfven
säger till SVT Nyheter att
regeringen nu agerar på alla
tänkbara nivåer för att Fikru
Maru ska få vård.
Den svenska hjärtläkaren Fikru Maru har suttit fängslad i
Etiopien utan dom sedan maj
2013. På senare tid har hans
hälsa blivit allt sämre, och
sedan början av september befinner han sig på sjukhus.
Fikru Marus dotter Emy
Maru, som själv utbildar sig till
läkare, är på plats i Addis Abeba
för att stötta sin pappa. På Face1784
Läkartidningen
#42 2016
booksidan »The
Ethiopian Cardiac Arrest« skriver hon att hans
lunga kollapsade för fjärde
gången natten
Fikru Maru vid
till torsdagen
tidigare tillfälle.
i förra veckan.
Hon berättar att hon själv fick
leda omhändertagandet tills
kirurgteamet kom och att Fikru
Maru fick svårigheter att andas
och kaskadkräktes av smärta.
Den domstol som hanterar
Fikru Marus fall har gång på
gång skjutit upp domslutet, de
senaste tillfällena med hänvisning till att läkaren själv
måste vara på plats i rättssa-
len. Efter att den transport som
skulle ha tagit Fikru Maru till
domstolen förra veckan ställts
in, kom beskedet att dom inte
kommer att meddelas förrän
den 21 oktober.
I ett brev till bland andra
statsminister Stefan Löfven
och utrikesminister Margot
Wallström skriver Margareta Sidenvall, läkarkollega och
aktiv i aktionsgruppen för
Fikru Maru, att de uppskjutna rättegångarna i praktiken
innebär en dödsdom. Svenska
myndigheter kan inte på några
villkors vis låta datumet den 21
oktober få gälla, skriver hon.
Stefan Löfven säger till SVT
att regeringen dagligen arbetar
för att Fikru Maru ska få den
vård han behöver.
– Vi tar kontakter på allra
högsta nivå i den här frågan,
säger han.
Enligt Stefan Löfven har han
vid flera tillfällen tagit upp
frågan direkt med den etiopiske premiärministern. Sverige
måste dock ha respekt för det
etiopiska rättsväsendet, konstaterar statsministern.
– Vi kan inte intervenera i
deras rättsprocess, det är deras.
Men de måste ju se allvaret i
situationen där en man är så
svårt sjuk, säger Stefan Löfven
till SVT.
Maj-Lis Koivisto
kan växa«
anmälningar var att detta
inte skulle behöva drabba någon mer människa. Om Bosse
Lindquists dokumentär inte
skett, hade detta säkert fortsatt. Till slut hade någon knutit ihop säcken, det tror jag.
Men högst troligt hade många
fler fått syntetiska transplantationer.
– Min bedömning är att vi
inte riktigt är över den här
skandalen. Jag tror att det snarare är så att den är i sin linda.
Jag tror att det dessvärre finns
potential att det här kommer
bli större, växa, och bli internationellt, sa Oscar Simonson.
I sin presentation hade han
även tips till framtida visselblåsare.
– Man måste vara otroligt
noggrann när man går igenom fakta, och man måste
vara noga med att dokumen-
Läs mer!
Flernyheter på
Läkartidningen.se
I KORTHET
tera när man gör vad, för det
kommer alltid på något sätt
att försöka vändas emot en.
Vidare sa Oscar Simonson
att man som visselblåsare
måste vara beredd på att bli
motanmäld, och att man kan
få svårigheter med nya forskningsanslag. Dessutom menar
han att det är helt omöjligt att
vara ensam i en sådan här visselblåsarprocess.
– Vi har varit fyra och det
har varit tuät.
Med på arrangemanget var
även Kjell Asplund, utredare
av Macchiarinis operationer
vid Karolinska universitetssjukhuset, och Nina Nelson
Follin, chefläkare vid Karolinska universitetssjukhuset.
Du kan se hela seminariet
på Svenska läkaresällskapets
Youtube-kanal.
Joakim Andersson
Läs mer! på Läkartidningen.se
SJUKHUSSTREJKEN I NORGE AVBLÅST
h Norska regeringen gick under tisdagen i förra veckan
in och avbröt landets hittills längsta sjukhusstrejk. Detta
då konflikten bedömdes innebära fara för liv och hälsa. s
BB LÄGGS NER I SOLLEFTEÅ – S-POLITIKER UPPMANAS AVGÅ
h Efter den akuta ortopedin läggs nu även BB vid Sollefteå sjukhus
ned. Beslutet, som fattades av landstingsstyrelsen i slutet av förra
veckan, har lett till att en av Socialdemokraternas landstingspolitiker
– som röstade emot förslaget – uppmanas lämna sina uppdrag. s
FÖRSLAG OM GRATIS PRIMÄRVÅRD KRITISERAS AV LÄKARFÖRENING
h Landstinget Sörmland kan bli först i landet att erbjuda gratis läkarbesök inom primärvården. Men förslaget får kritik av Sörmlands
läkarförening. s
IVO: FEL LÅTA LÄKARSTUDENT JOBBA SOM LÄKARE
h Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kritiserar Landstinget i Uppsala län för att en läkarstuderande utfört medicinska arbetsuppgifter
på en vårdcentral utan att vara behörig. (IVO 8.5-23854/2016-6) s
DÖMD STUDENT FÅR FORTSÄTTA PÅ LÄKARUTBILDNING
h Ett nio månader långt fängelsestraff är inte skäl nog för att avskilja
en student från läkarutbildningen vid Lunds universitet. Det slår
Högskolans avskiljandenämnd fast. s
BET-165560-SE 08.2016
Klagar dina OAB patienter
över muntorrhet?
T samtalet om överaktiv blåsa (OAB)
Ta
med dina patienter ● Den första ß -agonisten mot överaktiv blåsa
● Effekt på alla grundläggande OAB-symtom
● Muntorrhet på placebonivå
1,2
3
1,2
1,2
Muntorrhet
på
placebonivå1,2
Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395
▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron)
Urologiska spasmolytika (G04BD12)
Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB).
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg.
Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika.
Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö.
Texten är baserad på produktresumé daterad 2016-03. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se.
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se
1785
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER UTBILDNING
Universitetslektor Martin Wohlin,
AT-läkare Federico Centurion
och akutläkare Susann Järhult
förbereder en övning vid KTC på
Akademiska sjukhuset.
Pedagogisk AT ska för 1786
Läkartidningen
#42 2016
En möjlig karriärväg
och ett sätt att öka blivande läkares intresse
för pedagogiskt arbete.
Det är tanken med
pedagogisk AT.
S
ex månaders förlängd AT med
enbart fokus på undervisning
och pedagogisk utveckling. Med
Storbritannien som förebild
har universitetslektor Martin
Wohlin introducerat pedagogisk AT i Uppsala.
– Möjligen är det Sveriges
mest eftertraktade AT-tjänst med tanke
på att vi haft runt 50 sökande per tjänst.
Gensvaret har varit fantastiskt, och det
visar att det finns ett uppdämt behov av
karriärvägar för pedagogik, säger Martin
Wohlin.
Vad tror du är anledningen?
Foto: Patrik Lundin
– Jag brukar säga att pedagogik är en
form av aktivism. De flesta unga läkare
brinner för att förbättra sjukvården och
då är faktiskt undervisning den smidigaste vägen, med möjlighet att påverka
hundratals läkarstudenters sätt att
tänka och jobba.
bättra sjukvården
1787
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER UTBILDNING
tagningen och Kliniskt träningscentrum
(KTC) vid Akademiska sjukhuset.
Uppbyggnaden av KTC, satsningen på
pedagogisk AT och en särskild tjänstgöringsform direkt efter grundutbildningen – 50/50-läkare, där klinisk tjänstgöring
kombineras med undervisning – har alla
en gemensam nämnare, enligt Martin
Wohlin:
– En bra samarbetskultur mellan
landsting och universitet som bygger på
tillit och öppenhet att förändra verksamheten.
– Jag är väldigt nöjd över att vi nu har
en karriärväg inom pedagogik med ett
års tjänstgöring som 50/50-läkare som ett
naturligt steg mellan grundutbildningen och pedagogisk AT. Vi har redan nått
långt, och resultaten blir ännu mer märkbara när vi får en större grupp läkare med
pedagogisk kompetens, som förhoppningsvis både kan undervisa och arbeta
kliniskt.
Flera av de läkare som genomfört AT-block-
et med inriktning på pedagogik har först
arbetat som 50/50-läkare. Federico Centurion, som vi träffar på akutmottagningen,
är en av dem:
– Med tanke på att grundutbildningen
innehåller så lite om pedagogiska processer känns det verkligen som en förmån
att få göra pedagogisk AT. Jag har alltid
varit intresserad av undervisning och har
även i mitt tidigare jobb som yrkesoäcer
reflekterat över hur man kan arbeta pedagogiskt på ett bra sätt.
Han har fått utbildning till HLR-instruktör under tiden med pedagogisk AT
och arbetat som simulatorinstruktör.
Pedagogisk AT förstärker undervisningskulturen på akutmottagningen, anser Martin
Wohlin (vänster) och Susann Järhult (höger). I mitten Federico Centurion, en av de
AT-läkare som specialiserat sig inom pedagogik.
»Jag är väldigt nöjd över
att vi nu har en karriärväg
inom pedagogik med ett års
tjänstgöring som 50/50läkare som ett naturligt steg
mellan grundutbildningen
och pedagogisk AT.«
Martin Wohlin
– Jag blir väldigt motiverad av att se
hur studenter från läkar- och sjuksköterskeprogrammen utvecklas när vi har
övningar i teamarbete. För mig är det
grunden i bra pedagogik – att känna ett
driv att lära ut och se hur andra utvecklas,
säger Federico Centurion, som även fått
möjlighet till fördjupning med att utfor-
Foto: Patrik Lundin
Martin Wohlin visar stolt runt på akutmot-
ma ett utbildningsprogram i ultraljud för
AT-läkare.
Pedagogisk AT finns i Uppsala sedan tre
år tillbaka. Förebilden har Martin Wohlin
hämtat från brittisk sjukvård, med dess
karriärmöjligheter för underläkare. Där
ses pedagogiskt arbete som en merit.
– Jag undervisade i Dundee under några år och började dra i lite trådar när jag
flyttade hem 2010 för en ny form av AT
som ändå har vissa likheter med forskarAT. Det tog några år att lösa alla delar med
finansiering och organisation, men jag
hade ett starkt stöd från Marie Tollefsen Markström på KTC och Sune Larsson,
forsknings- och utvecklingsdirektör på
Akademiska sjukhuset.
Med det upplägg som används i Uppsala kommer det sex månader långa
pedagogiska AT-blocket efter sedvanligt
inledande tjänstgöringsavsnitt inom
kirurgi eller medicin.
Allt fokus läggs då på att AT-läkaren ska
undervisa och utvecklas pedagogiskt. Un-
»Bra att förstärka det pedagogiska
Philip
Chalkiadakis
1788
Läkartidningen
#42 2016
Foto: Privat
Philip Chalkiadakis var först ut att göra pedagogisk AT i Uppsala. Han har haft stor nytta av
sina kunskaper, anser han.
Philip Chalkiadakis deltog i det första blocket
med pedagogisk AT på Akademiska sjukhuset
i Uppsala, från augusti 2013 till februari 2014.
Han arbetar i dag vid hudkliniken på Karolinska
universitetssjukhuset i Solna.
– Jag deltar i kandidatundervisningen med
exempelvis seminarier och fallövningar och
kommer framöver att vara amanuens för
hudkursen på KI.
På vilket sätt har du nytta av kunskaperna?
– Det har framför allt lyckats nära ett
intresse för undervisning och utbildning. Jag
håller på att dra igång ett medicin-pedagogiskt
Susann Järhult är akutläkare på Akademis-
ka och har arbetat med de läkare som haft
pedagogisk AT. Hon menar att satsningen
bidrar till en starkare undervisningskultur på akutmottagningen, där pedagogik,
kommunikation och teamarbete är centralt.
– Det är helt i linje med hur vi vill jobba.
De här AT-läkarna har verkligen blivit en
resurs för oss, med ett bidrag till verksamheten som uppskattas av medarbetarna
och som stärkt samarbetet med universitetet.
I en framtid hoppas Martin Wohlin att
pedagogik får ökad status även inom specialisttjänstgöring. Han är övertygad om
att pedagogisk kompetens kommer att ses
som mer meriterande och nödvändig för
att utveckla vården.
– Det stora intresset från studenterna,
och även att andra sjukhus visar intresse
för hur vi jobbar, pekar mycket tydligt i
den riktningen. Att vi nu har en växande
grupp unga läkare med särskild kompetens att utbilda gör att vi kan arbeta mer
systematiskt med att implementera förbättringar i sjukvården.
Text: Fredrik Mårtensson
Foto: Patrik Lundin
EN TILL TVÅ TJÄNSTER PER TERMIN
Akademiska sjukhuset i Uppsala har sedan
hösten 2013 ett pedagogiskt AT-block med
1–2 tjänster per termin. Placeringen är på
Kliniskt träningscentrum (KTC) vid akutmottagningen under sex månader, där AT-läkaren deltar i det operativa arbetet på KTC som
lärare och simuleringsledare. AT-läkaren får
även tid under fem veckor för ett projektarbete med inriktning att förbättra Akademiska
sjukhusets AT. s
»Studenternas intresse
en viktig drivkraft«
Pedagogik-AT finns sedan våren 2015
i både Linköping och Motala med en
AT-läkare per termin vid varje sjukhus.
Region Östergötland arbetar för att ge
möjlighet till olika former av fördjupning
inom pedagogik.
– Vi ser att intresset är väldigt stort och
att olika former av engagemang och pedagogisk erfarenhet kan variera från läkare
till läkare, säger Lena Holmertz, verksamhetschef för AT i Linköping och Motala.
– Därför är det viktigt att inte stöpa alla
som går pedagogik-AT i samma form. Vi
ger ett basprogram till alla och möjlighet
till fördjupning inom en viss del av pedagogiken. Det är bra för patienter, studentpedagogik och interprofessionellt lärande
och kan även väcka intresset för pedagogisk forskning.
I Östergötland är pedagogik-AT utspridd
över alla terminer, där deltagarna bland
annat får utbildning i instruktörsrollen,
simulatorträning och i att arbeta som
basgruppshandledare vid läkarprogrammet.
Totalt 2,5 av 21 månader är avsatta för
pedagogik i nära samarbete med medicinska fakulteten och Clinicum Östergötland, som är regionens enhet för simulering och klinisk färdighetsträning.
Det finns även möjlighet till en förlängning med fokus på pedagogiska färdigheter under minst två månader i form av
»simulation-fellowship« vid Clinicum.
– Vi har inte råd att tappa bort det
intresse och den fallenhet som många
studenter har för fältet pedagogik, som
är centralt i hälso- och sjukvården. Det
har varit en viktig drivkraft för oss i upp-
Foto: Privat
der pedagogikblocket är även fem veckor
öronmärkta för ett projektarbete med
inriktning på att utveckla och förbättra
allmäntjänstgöringen vid Akademiska
sjukhuset.
Lena Holmertz, verksamhetschef för AT
i Linköping och Motala.
byggnaden av pedagogik-AT, säger Lena
Holmertz.
– Ekonomiskt är det faktiskt ett nollsummespel eftersom de merkostnader
vi har täcks av intäkter från AT-läkarnas
arbete på läkarprogrammet och Clinicum,
fortsätter hon.
Pedagogikprofessor Håkan Hult finns
med i styrgruppen och märker ett stigande intresse för att stärka pedagogiken
inom AT.
– Jag får väldigt mycket frågor om hur
vi jobbar när jag möter representanter
för andra landsting och regioner. Så det
är bara en tidsfråga innan det sprider sig
runtom i landet, anser han.
Fredrik Mårtensson
intresset i läkarkåren«
projekt på hudkliniken tillsammans med en
av överläkarna, och har i detta helt klart nytta
av konkreta färdigheter från det pedagogiska
blocket på AT. Även i allt kandidatnära arbete
som jag är med och bedriver kan jag dra nytta
av färdigheter och kunskaper.
pedagogiska intresset och
arbetet i läkarkåren generellt
är en bra idé. Tjänsten syftar
nog mycket till att just göra detta
till en legitim och självklar del av
läkarnas arbete på universitetssjukhus.
Vad var bra med pedagogisk AT?
– Jag tycker att initiativet att förstärka det
Vad gjorde du under halvåret med
pedagogisk AT?
– Mycket handlade om akutsjukvård, simuleringsträning
samt utvärdering och planering av
undervisningsinsatser. Det som är bra
är att man kan anpassa lite själv vad man
ska fylla tiden med under det pedagogiska
blocket – utifrån intresse och de möjligheter
som finns just då.
Fredrik Mårtensson
1789
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
»Mission impossible«
för mödrahälsovården?
En pressad arbetssituation
kan påverka möjligheten
att rekrytera kvinnor
med utländsk härkomst
till kliniska studier.
Susanne Georgsson,
docent, med dr,
leg sjuksköterska,
leg barnmorska,
Sophiahemmet högskola,
Stockholm
och upplevelser ger ökad kunskap om kulturella skillnader
och möjliggör individuellt anpassad information. Enkäten
som användes till den svenska
studien [4] översattes därför
till arabiska och fem barnmorskemottagningar i Stockholmsområdet med en relativt
hög andel arabisktalande gravida valdes ut för att rekrytera kvinnor. Men nästan inga
kvinnor rekryterades till studien, och för att förstå varför
riktades en särskild enkät till
barnmorskorna vid dessa mottagningar. Barnmorskorna fick
beskriva sina svårigheter med
att informera och rekrytera
kvinnor med utländsk bakgrund.
Brist på läkare gör att patienterna kan få vänta länge
på vård och att de inte får
sina recept. [Läkartidningen.
2016;113:EAUC]. AT-läkaren
Disa Dahlman gjorde en
anmälan till IVO om förhållandena inom den psykiatriska öppenvården i Malmö,
rapporterar SVT. Här följer
utdrag ur läsarkommentarer.
Mödrahälsovården har i uppdrag att informera om fosterdiagnostiska metoder. De vanligaste metoderna är ultraljudsundersökning vecka 17–19
samt kombinerat ultraljud
och blodprov (KUB). Informationen ska vara likvärdig och
begriplig för alla och beskriva
risker [1-3].
Sedan några år finns en
informationsfilm om fosterdiagnostik på webbplatsen
1177. Filmen utvärderades
vetenskapligt innan den publicerades [4-6]. Om filmen
visas tidigt i graviditeten förbättras kvinnornas möjlighet att göra ett informerat val
om KUB [4] medan andelen
h Det är riktigt att lönerna
är högre i Köpenhamn, MEN
i mitt fall är det väsentligt
viktigare att ha en tillräckligt
god arbetsledning.
Läkemedelsbehandling kräver övning
LÄKARBRIST INOM
PSYKIATRIN I MALMÖ
Kjell Långbergs
h Något är sjukt i vårdapparaten; mycket som i en abstrakt
teoretisk eller politisk diskussion framstår som orimligt
är alltför ofta i praktiken
normen.
Amanda Johansson
Behandling med läkemedel
är en kärnarbetsuppgift
för läkare. Grundutbildningen bör hjälpa studenterna att växa in i rollen.
Under den senaste 10-årsperioden har mycket gjorts
för att förbättra läkemedelsh Vi kom med många tydliga
behandlingen. Förutom
och konkreta förbättringsSocialstyrelsens föreskrifförslag under min tid i Malmö
ter om läkemedelsgenommen det var svårt att få gehör
gångar har det utarbetats
uppåt i organisationen. Vi är
indikatorer för över- och
inte mer än människor.
underbehandling, förDet finns gränser för
skrivarstöd och webbvad vi orkar med
utbildningar. LäkaTyck
till!
och klarar av.
rens uppgift är att
Kommentera och läs
Kristina Ekberg
fler inlägg på
integrera generella
Läkartidningen.se
rekommendationer
h Det är självklart
med sin medicinska
att lönen kan göra
och farmakologiska
arbetet mer attraktivt
kompetens och – i dialog
men utan arbetsvillkor
med patienten – anpassa läkeblir det meningslöst.
Beatriz Højbo
medelsbehandlingen utifrån
1790
Ulla Björklund,
mödrahälsovårdsläkare, Stockholm
b [email protected]
Läkartidningen
#42 2016
som gör ett informerat val om
ultraljudsundersökning inte
påverkas eftersom många redan har goda kunskaper om
den metoden [5]. Av resultaten
framgår att filmen ökar kvinnornas oro på kort sikt men
påverkar inte deras oro på
lång sikt [6].
Kliniska studier som inkluderar kvinnor med utländsk
härkomst efterfrågas ofta,
men är svåra att genomföra.
Att få ta del av icke svensktalande kvinnors erfarenheter
Anna Eriksson, universitetslektor, överläkare,
Sahlgrenska akademin/
Sahlgrenska universitetssjukhuset; utbildningsansvarig,
klinisk farmakologi för läkarstudenter, Göteborgs universitet
b [email protected]
Susanna M Wallerstedt, professor,
överläkare, Sahlgrenska akademin/Sahlgrenska universitetssjukhuset
Bemötande inom hälso- och
sjukvården bör ske utifrån
individens värderingar och
behov. Därmed krävs kunskap
strukturera och underlätta lärandet. Insatserna följdes upp
i enkäter.
Studenterna har fått en
»gloslista« med substansnamn
för vanligt förekommande
läkemedel där de kan fylla i
preparatnamn, läkemedelsgrupp, verkningsmekanism,
indikationer och normaldoser samt om läkemedlet är
rekommenderat av läkemedelskommittén. Syftet är att
underlätta självstudier och
snabbt ge en överblick över aktuell behandlingspraxis.
individuella förutsättningar.
För detta krävs övning och
handledning.
Förutom symtom, sjukStudenterna har också fått öva
domar, diagnostik, behandpå att integrera läkemedel i
ling och samtalsmetodik ska
patientarbetet. Utgångspunkgrundutbildningen lära
ten är Socialstyrelläkarstudenterna att insens föreskrifter om
tegrera läkemedel i det
läkemedelsgekliniska arbetet. Under
nomgångar, som
året har vi satsat på att
förtydligar läkaFoto: Colourbox
Foto: IBL/Fotolia
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
» … finns det resurser för att genomföra uppdraget? «
om andra kulturer [7]. Information om fosterdiagnostik
ska möjliggöra ett informerat
val. Dåliga grundkunskaper,
låg utbildningsnivå och behov
av tolk gjorde det svårt att förklara syftet med studien för
kvinnorna och en del hade
svårt att lämna skriftligt medgivande. Många barnmorskor
hade också en pressad arbetssituation med krav på intäkter.
Det är inte lönsamt att lägga
tid på forskning och utveckling med dagens ersättningssystem.
En stor del av mödrahälsovårdens interventioner görs
rutinmässigt. Fosterdiagnostiken är unik eftersom det är
kvinnorna själva som tar ställning. Tidigare svenska studier
[4, 5] visar att 60–80 procent
gör ett informerat val. Sannolikt är andelen betydligt lägre
hos kvinnor med utländsk
härkomst. Många kvinnor
rådgör med sin partner inför
beslutet [8], och bland muslimska kvinnor har mannen,
klanen eller imamen vanligtvis en viktig roll i beslut kring
reproduktion.
Svårigheten att genomföra
kliniska studier som inkluderar kvinnor från andra länder
kan göra studierna normativa endast för svensktalande
kvinnor. Barnmorskorna hade
svårt att informera arabiskspråkiga kvinnor trots att
studieupplägget var relativt
enkelt. Hur går det då att informera om komplexa fosterundersökningar? Mödrahälsovården har i uppdrag att informera alla kvinnor, men finns
det resurser för att genomföra
uppdraget?s
lidokain mediciniskt plŒster
För patienter med postherpetisk
neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande
och strålande smärta
beröringsöverkänslighet
(allodyni)
• Effekt jämförbar med pregabalin.1
• Systembiverkningar är osannolika.¹
• Också för långtidsbehandling.¹*
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
och handledning
som inte är obligatoriskt. Andelen som gjort en eller flera
läkemedelsgenomgångar ökade från 83 till 90 procent, medan andelen som skrivit läkemedelsberättelser ökat från 83
till 96 procent. Studenternas
trygghet ökade med antalet
genomgångar/berättelser de
gjort. Svaren visar att utvecklingen går åt rätt håll.
Exemplen med gloslistan och
läkemedelsgenomgångar respektive läkemedelsberättelser
visar på vikten av att grundutbildningen hjälper blivande läkare att komma in i den
praktiska farmakologin och
ger dem tillfällen att öva under handledning. På så sätt säkerställs att studenterna känner sig trygga med att ansvara
för patientens läkemedelsbehandling efter examen.s
1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5
* Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller
om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen
avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar.
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain.
Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva
substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner).
Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2.
Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som
inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.
Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén:
2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15,
169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5
rens ansvar för enkla (kartlägga och värdera rimligheten
i patientens läkemedelsbehandling utifrån hälsotillstånd) och fördjupade (göra
en nytta–riskbedömning av
läkemedlen var för sig och
sammantaget) genomgångar
samt läkemedelsberättelser
(sammanfatta vilka läkemedelsförändringar som
gjorts under ett vårdtillfälle,
aktuell behandling och planerad uppföljning).
En av tre studenter har använt gloslistan, men flertalet
har bara fyllt i delar av den. På
frågan om gloslistan varit till
hjälp svarade studenterna i
median 4, där 1 var »inte alls«
och 5 »absolut« (uppskattat
på Likertskala). Resultatet visar att listan kan vara till god
hjälp, men att det tar tid att
etablera ett lärandemoment
1791
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Läkarkåren måste säga nej
till att utföra oskuldskontroller
Läkarkåren måste ta
sitt ansvar gällande
oskuldskontroller. Vi
föreslår ett handlingsprogram och efterlyser
nationella riktlinjer.
Camilla Starck, ST-läkare
i psykiatri
Mia Fahlén, överläkare i kirurgi
b [email protected]
Gertrud Åström, vice ordförande,
föreningen »Glöm aldrig Pela
och Fadime«
Att intyga att en person inte
har haft samlag är omöjligt,
[6]. Enligt Socialstyrelsen kan
enligt rådande evidens. Det
läkare som bryter mot pastrider mot vetenskap och
tientsäkerhetslagen förlora
beprövad erfarenhet och mot
sin legitimation [7]. FN, WHO,
rätten att slippa påtvingade
RFSU och Human Rights
undersökningar. Ändå görs
Watch betraktar alla oskuldsdet, men bara på kvinnor. Det
kontroll som ett brott mot
är anmärkningsvärt att läkare
de mänskliga rättigheterna
förväntas ta ställning till en
[8]. Journal of Forensic and
anatomisk skillnad som inte
Legal Medicine menar att en
existerar.
kontroll är ofrivillig även när
Hösten 2015 handlade
flickan själv söker, då hon
TV4:s »Kalla Fakta« om
anses oförmögen till
oskuldskontroller [1].
samtycke på grund
Tre läkare i Stockholm, Göteborg och
Läs mer! av påtryckningar, psykisk press,
Malmö erbjöd sig i
Fler debattinlägg
finns att läsa på Lähot om våld eller
programmet att utkartidningen.se
tvång från anhöriga
färda oskuldsintyg
[9]. Svenska läkaretill en skådespelansällskapet drar samma
de patient. Debatten
slutsats [10].
efteråt blev kraftig. FolkOskuldsintyg är sedan tidihälso- och sjukvårdsminister
gare omskrivet i LäkartidningGabriel Wikström uttryckte
sig fördömande och påpekade
att oskuldskontroller är olagliga [2]. Två landstingspolitiker (L) menade att det är skäl
nog för att dra in en läkares
legitimation [3].
en [11]. I artikeln ges exempel
på att oskuldsintyget kan utformas på ett sätt som undviker falskt intygande och samtidigt ge flickan och anhöriga
det de efterfrågar. Artikeln
– där det hänvisas till Socialstyrelsens föreskrifter för utfärdande av intyg – utgjorde
en del i underlaget vid IVO:s
utredning. Man undviker dock
frågan huruvida oskuldsintyg
utgör ett lagbrott.
riktlinjer och föreskrifter,
både för läkarnas skull och för
de uppskattningsvis tusentals unga som lever under förtryckande hedersnormer i vårt
land [13].
»Att intyga att en
person inte har haft
samlag är omöjligt,
enligt rådande
evidens.«
Oskuldskontroller är vanliga i
många delar av världen, och
det är viktigt att man inom
introduktionsprogrammet
för läkare utbildade utanför
Sverige befäster den medicinska och juridiska kunskapen
på området. Det finns också dokumenterad okunskap
om mödomshinnan. Nyligen
framkom att studenter på termin tre vid Umeå universitet
undervisats om att mödomshinnan kan spricka vid samlag [12].
Vi efterlyser en diskussion
inom läkarkåren och understryker behovet av tydliga
Förutom att nationella riktlin-
jer bör utformas menar vi att
nen för vård och omsorg (IVO)
som fann att alla tre hade utfärdat oskuldsintyg tidigare. Kritik riktades mot två av
dem, men det gjordes ingen
anmälan om lämplighetsprövning till HSAN [4]. I ett
av fallen riktades ingen kritik
mot läkaren. IVO:s beslut lämnar tyvärr en del att önska.
Eftersom oskuldskontroll
inte är tillämpbart i praktiken
bryter förfarandet mot patientsäkerhetslagen [5]. Vi har
även ett grundlagsskydd mot
påtvingade undersökningar
1792
Läkartidningen
#42 2016
Illustration: John Bauer (beskuren akvarell)
Läkarna utreddes av Inspektio-
Debattörerna vill att
tt all sjukv
sjukvårdspersonal utbildass kring my
myten om
mödomshinnan. Målningen »Ännu sitter Tuvstarr kvar och ser ner
i vattnet« finns på Malmö konstmuseum.
b läkares värderingar, ideologi
eller tradition inte får påverka handläggningen
b vården ska tillhandhålla
information på flera språk
om juridiska och medicinska aspekter på oskuldskontroller
b patienten ska erbjudas kontakt med stödorganisationer
och kurator med kompetens
inom hedersrelaterat våld
och upplysas om sina rättigheter och möjligheter att ta
sig ur situationen
b anmälan ska göras enligt
socialtjänstlagen om patienten är omyndig och man
kan misstänka att hon far
illa
b all sjukvårdspersonal ska
utbildas kring myten om
mödomshinnan.
Okunskap får inte fortplantas
inom läkarkåren, inte heller
bland patienter och anhöriga.
Det är dags att åstadkomma
förändring.
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Sjukskrivning är
inte svart eller vitt.
De ökande sjuktalen är en stor utmaning för hela
samhället. Sjukfrånvaron har ökat de senaste åren
och om inget görs kommer den snart ligga på en
ännu högre nivå.
Försäkringskassan har fått i uppdrag av regeringen att minska sjuktalen. Det är inget vi kan lyckas
med på egen hand. Samarbete och kunskapsutbyte
med hälso- och sjukvård och framför allt läkarkåren
är avgörande i arbetet att få ner sjukskrivningarna.
Skador och sjukdomar påverkar människor olika.
lagetsverige.se
För att varje människas förmåga att arbeta ska
kunna tas tillvara behöver vi uppgifter om hur just
din patient påverkas av sin skada eller sjukdom.
I vår bedömning av arbetsförmågans nedsättning
behöver vi så tydliga uppgifter som möjligt från dig
om vad din patient klarar och inte klarar av på grund
av sin skada eller sjukdom.
Välkommen att läsa mer på
forsakringskassan.se/lagetsverige, ett initiativ
från Försäkringskassan.
Endometrios
Stockholm, 15 november 2016
7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm
Endometrios är ett vanligt tillstånd som drabbar ungefär var 10:e kvinna i Sverige. Tillståndet
kännetecknas av bäckensmärtor och bland kvinnor som lider av svår mensvärk kan endometrios
vara den bakomliggande orsaken. Varannan kvinna med endometrios antas dessutom ha en
påverkan på fertiliteten.
För att bättre kunna erbjuda kvinnor med endometrios ett optimalt omhändertagande krävs
en kunskap om såväl sjukdomen som lämpliga utredningar och också vilka behandlingsalternativ
som är lämpligast för den enskilda kvinnan.
Professor Matts Olovsson som är chef för Endometrioscentrum i Uppsala kommer tillsammans
med andra experter inom området att presentera aktuellt kunskapsläge och förslag till omhändertagande av kvinnor med endometrios.
Preliminärt program den 15 november 2016
12:00–13:00
Registrering och lättare måltid
13:00–13:05
Inledning
13:05–13:35
Endometrios – den dolda sjukdomen Professor Matts Olovsson,
Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet
13:35–14:05
Endometrios och smärta Överläkare Thomas Lundeberg,
Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Danderyds sjukhus
14:05–14:30
Kaffe
14:30–15:00
Endometrios och smärtrehabilitering Överläkare Birgitta Nilsson,
Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala
15:00–15:30
Endometrios och infertilitet Docent Greta Edelstam,
Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm
15:30–16:00
Sammanfattning
Moderator
Docent Lena Marions, Södersjukhuset
Programansvariga
Docent Lena Marions och Läkartidningen
Pris
1 895 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt
Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms.
Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta [email protected] för mer information.
KRÖNIKA
»Det svåraste blir
att förklara att man
inte får bli gravid
under cancerbehandling.«
nal finns frustrerade anteckningar från universitetets mest kvalificerade representanter som alla
vittnar om att denna kvinna just inte förstår någonting. Det står »uppenbart att informationsbehovet
är mycket stort«, »verkar ha bristande insikt« samt
»dålig compliance«. Från journalen vet jag att hon
kommer från ett annat land, har en stark tro och har
fött många barn. Jag är nyfiken på henne. Vet hon
vad hon varit med om? Förstår hon vad hon har för
sjukdom?
När hon kommer till avdelningen är mitt första
intryck att hon ser ut som ett skrämt djur. Hon ser
äldre ut än jag hade förväntat mig, och ett av hennes
tonårsbarn väntar tillsammans med henne på tolken.
Hon ser knappt upp när jag talar med henne utan gör
sig upptagen med att tvinna ett hörn av sin tunika.
NÄR TOLKEN HAR KOMMIT BÖRJAR VI vårt samtal. Det är
mest jag som pratar, hon svarar enstavigt och ibland
söker hon hjälp ifrån barnet på stolen. Via samspelet
dem emellan kan jag gissa att en del frågor är obegripliga för henne. När jag frågar om vilken sjukdom
hon har uppfattat att hon har får barnet påminna
henne om att det var »en knöl i armen«. Frånsett just
den frågan berör vi inte sjukdomar och vård över huvud taget. I stället ber jag henne berätta om sitt liv.
Hon berättar om första barnets födelse, andra
barnet, tredje barnet. »En rikedom«, säger jag, och
för första gången ler hon. Fjärde, femte, sjätte, sjunde barnet. Hur de minsta leker, hur den äldste presterar i skolan. Själv gick hon inte
i skolan, och när jag frågar
om hon kan läsa och skriva
får jag en halvt ursäktande
gest till svar. I stället vill hon
prata om sina förhoppningar
om att få ännu fler barn, trots
att kroppen är trött. Jag, som
sällan berättar om mig själv i
patientsamtal, delger henne
att jag bara har två barn. Hon
ler stort och vänligt; balan-
sen mellan oss har skiftat. När vi har pratat i trekvart
rundar jag av. Efterspelet, när jag skriver under tolkens uppdragsspecifikation, är obetalbart. Han har
översatt ett långt samtal om barns lek och kvinnors
liv och han förstår ingenting.
Men det visar sig vara väl investerad tid, därefter
går det lätt. Amoula (som egentligen heter någonting
annat) går med på de undersökningar och behandlingar jag föreslår. Det svåraste blir att förklara att
man inte får bli gravid under cancerbehandling. Jag
förklarar att om man ändå blir det kan barnet bli väldigt sjukt och till och med dö. Hon blir tveksam, behöver betänketid. Tyvärr blir den inte särskilt lång.
PÅ HENNES FÖRSTA MRT HITTAR VI ett återfall. Hon och
hennes man kommer för att få detta besked och när
tolken översätter det jag säger blir hon förtvivlad.
Maken vrider sina händer och upprepar gång på gång
att de får lita till Gud. När de ska gå och vi reser oss
omfamnar Amoula mig. Vi står så länge, hon vill inte
släppa taget. Tolken vänder diskret bort blicken.
Det kommer en period när hon kommer till mottagningen ofta med olika symtom. Hon har värk,
den far genom kroppen. Det bränner i bröstkorgen,
hon mår illa, har svårt att äta. Hon frågar om cancern
är överallt. Jag förklarar för henne att det är omöjligt,
att det hon känner beror på sorg och oro. Hon nickar,
håller med. »Min kropp gråter« säger hon på svenska,
och jag blir mållös över hennes träffsäkerhet.
Hon blir opererad igen, radikalt. Jag hälsar på henne på ortopeden, stämningen är hoppfull. Hon omges
av ett hav av barn och kroppen
gråter inte längre. Vi pratar
om att hon kommer att gå på
kontroller hos mig i tio år.
Ibland är det en ynnest att
få vara läkare.
Foto: Angelica Klang
AMOULA HAR NÖTT NER TRE PROFESSORER. I hennes jour-
Nina Cavalli-Björkman
överläkare, specialist i onkologi,
Uppsala
1795
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Palliativ medicin
7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6, STOCKHOLM, 23 NOVEMBER 2016
Nästan överallt i sjukvården finner vi patienter som har behov av palliativmedicinsk kompetens.
Det kan röra sig om allt från en enklare bedömning till omfattande insatser kombinerat med den
palliativa vårdens helhetssyn och närvaro dygnet runt. Symposiet spänner över stora delar av
den palliativa vårdens huvudinnehåll: smärt- och symtomlindring, kommunikation, vård av den
döende, existentiella frågor, etik, stöd till närstående samt organisation och vårdutveckling.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 23 NOVEMBER
10:30–11:00
11:00–11:05
11:05–11:20
11:20–11:45
11:45–12:10
12:10–13:10
13:10–13:40
13:40–14:05
14:05–14:35
14:35–14:55
14:55–15:20
15:20–15:45
15:45–16:00
Registrering och kaffe
Inledning Prof
Professor
essor Carl Johan Fürst, Lunds universitet
Hur är den palliativa vården organiserad i Sverige i dag?
Docent Bertil Axelsson, Umeå universitet
Klinisk vardag – hur identifierar vi patienten som snart ska dö?
Docent Anna Milberg, Linköpings universitet
Behov av symtomlindring – vanliga symtom, smärta och existentiella perspektiv
Leg läkare Meis Omran, Karolinska universitetssjukhuset,
Med dr Staffan Lundström och professor Peter Strang, Karolinska institutet
Lunch
Behov av symtomlindring, fortsättning
Närstående i palliativ vård – betydelsen av att vara förberedd
Docent Aneåe Alvariza, Ersta Sköndal Högskola
Samtalets betydelse för den tid som är kvar
Anders Danielsson, Palliativt utvecklingscentrum, Lund
Kaffe
Behandling har ett pris – när är det klokt att avstå?
Överläkare Gunnar Eckerdal, Sahlgrenska sjukhuset
Hur god är den palliativa vården?
Överläkare Greger Fransson, Länssjukhuset, Kalmar
Avslutning och sammanfattning av dagen Carl Johan Fürst och Anna Milberg
Moderator: Professor Carl Johan Fürst, Palliativt utvecklingscentrum, Lunds universitet samt docent
Anna Milberg, Linköpings universitet
Programansvariga: Carl Johan Fürst och Anna Milberg
Välkommen!
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabaå.
Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabaå. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL)
betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta
[email protected] för mer information.
TID & PLATS: 23 november 2016 kl 10:30–16:00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm
KLINIK
&VETENSKAP
5 frågor till
Disa Dahlman,
AT-läkare och doktorand vid Skånes
universitetssjukhus,
Malmö och Lunds
universitet, en av författarna till en
artikel om ett pilotprojekt i Malmö
där patienter i LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende) erbjuds egen, lättillgänglig
primärvård. I projektet ingår hjälp
med tidsbokning och längre tider
hos primärvårdsläkare med särskilt
intresse för eller erfarenhet av beroendevård.
Varför skrev ni artikeln?
Vi skrev den för att nå ut till fler
vårdgivare med information om hur
vi som arbetar i det aktuella projektet
har gått till väga för att förbättra förutsättningarna för bra sjukvård hos
patienter med opioidberoende.
Vad hoppas du artikeln ska leda till?
Jag hoppas den ska uppnå två saker:
dels att uppmärksamma det låga
vårdsökandet och den dåliga hälsan
hos personer i substitutionsbehandling för opioidberoende, dels att
inspirera till anpassad primärvård för
denna utsatta patientgrupp.
Vad är ditt forskningsområde?
Bakteriella infektioner hos personer
som injicerar narkotika.
Varför forskar du om det?
Personer i aktivt injektionsbruk
av narkotika har uttalad somatisk
ohälsa, och bakterieinfektioner är
kraftigt överrepresenterade hos dem.
Förhoppningen är att forskningen
ska kunna identifiera riskfaktorer
för bakterieinfektioner hos denna
patientgrupp och att i förlängningen
hitta vetenskapligt underbyggda
interventionsmodeller för att minska
infektionsfrekvensen hos de här
patienterna.
Vet du vilken specialitet du vill välja?
Infektionsmedicin eller psykiatri. s
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den på den
röda balken!
1815
Egen primärvård
för patienter med
substitutionsbehandling
1798
Steg mot rationell
introduktion av nya
läkemedel i Sverige
1800
Nya rön
1804
Nya läkemedel
kan nomineras
för introduktionsfinansiering
1809
Betalningsviljan
för nya läkemedel
bygger på etiska
principer
Hur har vi det med
samtalstonen?
ATT OHÖVLIGA OCH NEDLÅTANDE kommentarer bidrar till dålig ar-
betsmiljö är välkänt och lätt att förstå. Mindre känt är kanske att de också direkt kan försämra vår förmåga både att
värdera en situation och att utföra uppgifter baserade på bedömningen, och att försämringen i prestation går att mäta.
24 NEONATALA TEAM SKULLE i simulatormiljö bedöma ett prema-
turt fött barn som höll på att försämras i nekrotiserande
enterokolit och därefter vidta adekvata åtgärder [Riskin A,
et al. Pediatrics. 2015;136:487-95]. Efter randomisering fick 12
av teamen vid start av och halvvägs genom handläggningen lyssna till en utomstående expert som
gav ohövliga och nedlåtande kommentarer. Dessa hade ingen direkt koppling till
»En eller två spyvad teamen presterade, utan framfördes i
diga och svepande
svepande och generella termer. De övriga 12
teamen fick vid motsvarande tillfällen höra kommentarer kan
neutrala kommentarer. Teamens handalltså mätbart sänläggning videofilmades och bedömdes av
ka kvaliteten …«
oberoende granskare, blindade för vilken
sorts kommentarer teamet fått höra.
Teamen som fick höra nedlåtande kommentarer presterade i alla avseenden cirka 20 procent sämre. De fick
signifikant lägre poäng på kvaliteten i det diagnostiska arbetet,
etet, på hur åtgärderna utfördes, men
också på hur de delade relevant information med
varandra och efterfrågade assistans inom teamet.
TÄNKVÄRT. EN ELLER TVÅ SPYDIGA och svepande kom-
mentarer kan alltså mätbart sänka kvaliteten i
det vi gör och slutligen det patienten upplever.
Hur har vi det med samtalstonen på arbetet?
Pelle Gustafson, medicinsk redaktör
b [email protected]
1797
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Steg mot rationell introduktion
av nya läkemedel i Sverige
MED NATIONELL UPPHANDLING, KRITISK VÄRDERING OCH
REGIONAL UPPFÖLJNING ANVÄNDS NYA LÄKEMEDEL EFFEKTIVT
är motsvarande siffra 50 procent
Lars L
Gustafseller högre.
kunna använda läkemedel mer
son,
I ett kort perspektiv kommer
kostnadseffektivt. Under de
professor,
nya och dyra terapier med måttfem föregående åren ökade läligt dokumenterade effekter för
kemedelsnotan med högst en- f d överläkare, avdelsmå patientgrupper att lansestaka procent varje år [1, 2], men ningen för klinisk farmakologi, institutioras [5, 6, 8], vilket utmanar hälframöver beräknas kostnaderna nen för laboratorieso- och sjukvårdens förmåga till
för läkemedel åter öka med 5–10 medicin, Karolinska
prioriteringar. Detta styrks av
procent årligen [1-3]. Utgifterna institutet; Karolinska
2015 var 40,5 miljarder kronor, universitetssjukhuset, att exceptionellt dyra canceroch särläkemedel dominerar sevarav 28 miljarder för recept och Stockholm
nare års registreringar hos lä7,8 miljarder för läkemedel till b [email protected]
kemedelsmyndigheterna i USA
sjukhusvårdade patienter [1].
och EU. År 2015 registrerades i
Förmånen täcker en sjunkanUSA 45 nya läkemedel, varav 30
de andel, 66 procent av kostnaprocent avsåg cancerläkemedel
derna för recept år 2015. Notan
för läkemedel vid högspecialiserad vård och knappt 50 procent särläkemedel [6, 8].
ökar snabbast [2, 3]. Behandling med ett Dessa läkemedel har ofta begränsade efläkemedel för en enda patient kan kosta fekter. Särläkemedel svarade för 30–40 pro0,2–0,5 miljoner kronor/år, för vissa särlä- cent av amerikanska godkännanden 2013–
2014 [8].
kemedel upp till 2–5 miljoner kronor/år.
Biosimilarer borde vara billigare
Vi läkare bör ordinera väldokumenterade
generika och biosimilarer så att resurser
frigörs för att finansiera de nya terapier
som bedöms vara effektiva [4-6]. Biosimilarer kan förskrivas i högre grad och borde
vara billigare än vad de är i dag. I Norge är
priset för biosimilarer av infliximab 20–30
procent av priset för originalet [7]. I Sverige
HUVUDBUDSKAP
b Cancer- och särläkemedel med modesta
bevisade effekter dominerar bland nyregistrerade läkemedel.
b Västra Götalandsregionen har god erfarenhet av introduktionsfinansiering av nya
dyra läkemedel med hög eller medelhög
prioritet efter allsidig expertbedömning.
b TLV bör få i uppdrag att bedöma kostnadseffektivitet av slutenvårdsläkemedel.
b Nya läkemedel och biosimilarer förefaller
dyra i Sverige och bör nationellt upphandlas i internationellt samarbete.
b Introduktion av nya läkemedel kräver
engagemang och tillgång till obunden farmakoterapeutisk och klinisk farmakologisk
expertis i landsting och regioner.
1798
Läkartidningen
#42 2016
Foto: Colourbox
Svensk hälso- och sjukvård bör
Ojävig expertis med integritet behövs
Det är därför klokt att svensk och internationell hälso- och sjukvård sedan ett decennium – särskilt intensivt de senaste
åren – introducerat olika modeller för rationell introduktion av nya läkemedel [5,
6, 9]. Representanter för den forskande läkemedelsindustrin och för vissa patientföreningar har hävdat att nya läkemedel
introduceras långsamt inom svensk sjukvård [10]. Ståndpunkten är tveksam, eftersom högst hälften av nyregistrerade läkemedel bedöms vara väsentliga behandlingstillskott [6, 11].
Det krävs därför bättre tillgång till vetenskapligt skolad ojävig expertis med integritet för att bedöma vilka nya läkemedel som ska införas och följas upp i hälsooch sjukvården. Läkare och experter med
finansiell och annan relation till industrin
kan påverkas av företagens marknadsföring [6, 12].
Utmärkt exempel på introduktion
I veckans nummer av Läkartidningen redovisar Susanna M Wallerstedt erfarenheterna av introduktionsfinansiering av
nya läkemedel i Västra Götalandsregionen. Två gånger per år kan olika grupperingar nominera nya läkemedelsbehand-
Nya dyra läkemedel måste utvärderas kritiskt
av ojävig expertis innan de introduceras i den
svenska hälso- och sjukvården, och upphandlingen bör göras på nationell bas för att få
en rimlig prissättning. (Se även artiklarna på
sidorna 1804 och 1809 i veckans nummer av
Läkartidningen.)
lingar för ordnat införande, så att patienter snabbt får tillgång till ny behandling
med god effekt.
Under 5 år nominerades 111 behandlingar för finansering. 84 läkemedel utvärderades av expertis, varav 57 fick hög eller
medelhög prioritet. En allsidigt sammansatt expertgrupp följde strikta jävsregler
och värderade tillgängliga underlag utifrån a) sjukdomens svårighetsgrad, b) läkemedelsbehandlingens effekt och c) det
vetenskapliga underlagets styrka samt
gjorde d) en sammanvägd prioritering.
Flertalet av de 57 nominerade behandlingarna bedömdes ha måttligt till starkt
vetenskapligt underlag. Behandling av
sjukdomar av hög svårighetsgrad dominerade. Onkologiska läkemedel var vanliga.
Susanna M Wallerstedt noterar att ett
ökat antal av de nominerade läkemedlen
under senare år har varit dokumenterade
enbart genom fallstudier, dvs utan kontrollerad prövning. Detta är i linje med att
särläkemedel svarar för 30–40 procent av
antalet registerade läkemedel de senaste
åren [8]. I en ettårig uppföljning av kostnaderna för nya läkemedel i regionen fann
hon att läkemedel som beviljats introduktionsfinansiering dominerade.
Rapporten är ett utmärkt exempel på
hur ett landsting eller en region kan introducera nya läkemedel med stringenta vetenskapliga metoder vid värdering av behov, nytta och säkerhet samt vid uppfölj-
ningsvilja för terapin. Det är förtjänstfullt
att NT-rådet formulerat ett förslag till policy och inbjuder till diskussion. Jag tycker att artikelförfattarna borde ge parametern »god effekt av behandlingen« en central roll vid prioriteringen. Oavsett sjukdomens svårighetsgrad bör en patient ha
rätt till effektiv och säker terapi.
Kritisk läkemedelsvärdering är A och O
vid bedömning av huruvida en ny, dyr terapi också är effektiv. Här saknar jag en
diskussion av Jan Liliemark och medarbetare kring det centrala med jävspolicy och
årliga jävsdeklarationer för medverkande
expertis i NT-rådet.
Framtida introduktion av nya läkemedel
Det är angeläget att TLV snarast får i upp-
»De svenska landstingens
former för upphandling är
inte anpassade för att få
rimliga priser på nya dyra
läkemedel.«
ning av behandlingsresultaten. Professionellt medicinskt engagemang och tillgång
till farmakoterapeutisk, klinisk farmakologisk, epidemiologisk och hälsoekonomisk kompetens är viktig.
Kritisk läkemedelsvärdering är A och O
I en annan artikel i veckans nummer sammanfattar Jan Liliemark och medarbetare hur landstingens gemensamma beredningsgrupp för nya terapier (NT-rådet) tolkar riksdagens etiska regelverk för hälsooch sjukvårdens prioriteringar. NT-rådet
vägleder landsting och regioner i hur nya
dyra läkemedel bör ordineras i slutenvården, eftersom dessa inte ingår i förmånssystemet och därmed inte utvärderas av
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
(TLV).
NT-rådet redovisar sin policy för prioriteringar utifrån riksdagens etiska ramverk: människovärdes-, behovs- och solidaritets- samt kostnadseffektivitetsprincipen. Rådet betraktar principerna för behov, solidaritet och kostnadseffektivitet
i fyra dimensioner: a) tillståndets svårighetsgrad, b) tillståndets sällsynthet, c) interventionens effekt och d) tillförlitlighet
hos den hälsoekonomiska dokumentationen.
Jan Liliemark och medarbetare anser
att hög svårighetsgrad bör ge stark betal-
drag att bedöma alla läkemedels kostnadseffektivitet. Det är olyckligt att prioriteringar av nya dyra läkemedel sker både
via TLV (för läkemedel på recept) och via
NT-rådet (för slutenvårdsläkemedel). TLV
bör ges ett utökat uppdrag med värdering
av kostnadseffektivitet av slutenvårdsläkemedel, där expertis från Läkemedelsverket/den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA samt landsting och akademi i
ökad grad engageras.
God följsamhet till rekommendationer
och beslut främjas om medicinsk sakkunskap från hälso- och sjukvården engageras. Detta är erfarenheterna i Skottland,
som har en snabb och effektiv nationell
värdering av nyttan med nya terapier [13].
Majoriteten av experter rekryteras från lokala läkemedelskommittéer, vilket borgar
för god implementering av rekommendationerna [13].
Delar av modellen är införd i flera landsting via samarbete mellan Region Skåne,
Västra Götalandsregionen, Stockholms
läns landsting och Region Östergötland
samt via NT-rådet [9].
Det är otillräckligt med enbart en centraliserad, nationell väg för introduktion
av nya läkemedel, eftersom lokal anpassning och kompetens för värdering, användning och uppföljning av läkemedel är
viktig. Förstärkta resurser med farmakoterapeutisk, klinisk farmakologisk och läkemedelsepidemiologisk kompetens i regioner och landsting krävs. Detta kan vitalisera behandlingsforskning för nya och
etablerade terapier liksom läkemedelskommittéernas verksamhet i landsting
och regioner.
Nyligen har ett elegant globalt projekt redo-
visat i vilken grad etablerade diagnostiska
och terapeutiska riktlinjer faktiskt tilllämpas och påverkar dödlighet för patienter i hög-, medel- och låginkomstländer
inom hjärt–kärlområdet [14]. Denna form
av behandlingsforskning är snarlik den
typ av uppföljning som presenterats som
lämplig av nya läkemedel lokalt, nationellt och internationellt [5, 6, 9]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Lars
L Gustafsson var ordförande för Läksak (Läkemedelssakkunniga) vid Stockholms läns landsting
2000–2009 och delansvarig för specialläkemedelsprojektet som utvecklade och införde modeller
för introduktion av nya läkemedel i Stockholms läns
landsting [5].
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D93D
En nationell modell för upphandling av nya
dyra läkemedel skulle vara bra. De svenska landstingens former för upphandling
är inte anpassade för att få rimliga priser
på nya dyra läkemedel. En splittrad upphandlingsprocess ger läkemedelsindustrin övertag. Sverige tycks i dag betala
högre priser för nya läkemedel och biosimilarer än andra länder [6, 7]. Bedömning
och acceptans av nya läkemedels prissättning sker med fördel i internationellt
samarbete inom EU, t ex via ledande europeiska universitetssjukhus.
Landsting och regioner bör utveckla en
komplett modell för introduktion av nya
läkemedel [4-6, 9] med
b framtidsspaning
b prognostisering av
v dels antalet patienter aktuella för nya läkemedel, dels kostnader
b kritisk läkemedelsvärdering
b i vissa fall introduktionsprotokoll
b uppföljning av
v behandlingsresultat och
kostnader.
Läs mer!
Artiklar sidan 1804 och
1809 samt fullständig
referenslista på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Detaljhandel med läkemedel 2015. Stockholm: E-hälsomyndigheten; 2016. Dokumentnr 2016/01930-2.
5. Gustafsson LL, Wettermark B, Kalin M, et al. Modell
för strukturerad introduktion av nya läkemedel.
Syftet är att erbjuda alla patienter ändamålsenlig
behandling. Läkartidningen. 2008;105:2917-22.
8. Mullard A. 2015 FDA drug approvals. Nat Rev Drug
Discov. 2016;15:73-6.
10. Läkemedelsindustriföreningen
en (LIF). Långsam
introduktion av nya läkemedel i sjukvården – vems
ansvar? Seminarium i Almedalen 30 jun 2015. http://
www.lif.se/kalendarium/2015/langsam-introduktion-av-nya-lakemedel---vems-ansvar/
11. Hörn H, Nink K, McGauran N, et al. Early benefit
assessment of new drugs in Germany – results from
2011 to 2012. Health Policy. 2014;116:147-53.
1799
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
h Avhandling. Varje dag tar cirka fyra
personer sitt liv i Sverige. Psykisk
sjukdom är en välkänd och betydande riskfaktor, inte minst bland dem
som tidigare gjort suicidförsök.
Tidigare forskning har visat att
patienter med tidigare suicidförsök i större utsträckning än andra
använder undvikande copingstrategier (strategier för att handskas med
svåra, obehagliga situationer). Det
har också visats att det finns ett samband mellan suicidalt beteende och
låga nivåer av BDNF (hjärnrelaterad
neurotrofisk faktor), ett protein med
stor betydelse för neuroplasticitet.
I en ny avhandling fördjupas kunskapen om samband mellan undvikande
copingstrategier, BDNF, temperament och HPA-axeln (hypotalamus–
hypofys–binjurebarkaxeln) hos
patienter som gjort suicidförsök.
Vi hittade signifikanta samband
mellan undvikande copingstrategier
och suicidbenägenhet både hos
patienter som gjort suicidförsök
och hos deprimerade patienter utan
suicidförsök, oberoende av andra
sårbarhetsfaktorer för självmord.
Dessutom fann vi att patienter som
gjort suicidförsök och som har en
viss variant av BDNF-genen tycks ha
ökad benägenhet att använda undvikande copingstrategier.
Förhoppningsvis kan kunskapen leda
till bättre metoder för bedömning
av självmordsbenägenhet och nya
behandlingar som minskar risken.
Exempelvis skulle skattning av undvikande copingstrategier tillsammans
med andra riskfaktorer kunna bli
del i den kliniska utredningen av
självmordsrisk.
Det finns skäl att tro att psykoterapi med fokus på att förbättra
copingstrategier kan leda till minskad risk, men fler studier krävs.
Livia Ambrus,
överläkare, specialist i psykiatri,
Region Skåne, Lund; medicinska fakulteten,
Lunds universitet
Ambrus L. BDNF, impulsiveness and avoidant
focused coping in suicide attempters. Lund: Lunds
universitet; 2016.
Läs mer!
Hela artikeln på Läkartidningen.se
1800
Läkartidningen
#42 2016
Foto: Colourbox
Undvikande
copingstrategier
var kopplade
till självmord
Störst var risken om papporna börjat röka före 15 års ålder.
Barn till pappor som rökt i tonåren
hade ökad risk för icke-allergisk astma
Egenreferat. Föräldrars rökning ökar ris-
ken för astma hos deras barn. Få studier
har undersökt om rökning och andra exponeringar före befruktningen påverkar
risken för astma i nästa generation.
Inom ramen för RHINE-studien (Respiratory health in Northern Europe) har
vuxna personers exponering för potentiellt skadliga substanser följts under
20 år vid sju olika studieorter, däribland
Göteborg, Umeå och Uppsala. Den senaste
uppföljningen innehöll detaljerade uppgifter om eventuella luftvägssjukdomar
hos barnen (n = 27 120).
»Barn till pappor som arbetat
med svetsning ... hade nästan
fördubblad risk …«
Studien visade att barn till pappor som
rökt enbart före befruktningen löpte ökad
risk för icke-allergisk astma (oddskvot
[OR ]1,68; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,18–2,41) jämfört med barn till
pappor som aldrig rökt. Störst var risken
om papporna börjat röka före 15 års ålder
(OR 3,24; 95KI 1,67–6,27) [1]. Pappornas
rökvanor under eller efter graviditeten
påverkade inte risken för astma hos barnet. Barn till mammor som endast rökt
före graviditeten hade ingen ökad risk för
astma. Barn till pappor som arbetat med
svetsning före befruktningen hade nästan
fördubblad risk för icke-allergisk astma.
Störst var risken om papporna svetsat
under minst 10 år före befruktningen.
Svetsning endast efter befruktningen påverkade inte risken för astma hos barnet.
Svetsning och rökning var sinsemellan
oberoende riskfaktorer för astma, och
sambanden påverkades obetydligt av justering för utbildning och socioekonomi.
Den ökade risken till följd av pappans
men inte mammans exponeringar före
befruktningen kan tyda på effekter förmedlade via de manliga könscellerna. De
manliga könscellerna differentieras till
spermatogonier under tidig pubertet, och
detta kan vara ett fönster med ökad sårbarhet för skadlig miljöpåverkan [2]. Ett
annat sådant fönster kan finnas senare
under reproduktionscykeln efter puberteten. Resultaten måste tolkas med försiktighet, men studien stödjer hypotesen
att unga pojkars exponering för skadliga
substanser påverkar risken för sjukdom
också i nästa generation.
Lennart Bråbäck,
docent, senior handledare, yrkes- och miljömedicin,
Umeå universitet
Christer Janson,
professor, lung- och allergikliniken,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
1. Svanes C, Koplin J, Skulstad SM, Johannessen A, Bertelsen RJ,
Benediktsdottir B, Bråbäck L, Elie Carsin A, Dharmage S, Dratva
J, Forsberg B, Gislason T, Heinrich J, Holm M, Janson C, et al. Int
J Epidemiol. Epub 25 aug 2016. doi: 10.1093/ije/dyw151
2. Soubry A, et al. Eur J Hum Genet. 2014;22:1341-2.
Egenreferat. Flera studier har genom åren
visat att läkemedelsbiverkningar är vanliga och måste beaktas som differentialdiagnos vid medicinsk bedömning på akutmottagningen.
Vi har undersökt prevalens och rapportering av, liksom möjligheten att förebygga, läkemedelsbiverkningar i en prospektiv tvärsnittsstudie av 706 patienter på
en akutvårdsavdelning vid Karolinska
universitetssjukhuset i Solna. Patienternas journaler granskades strukturerat av
specialistläkare på akutkliniken och av
specialistläkare i klinisk farmakologi.
Av de 706 inkluderade patienterna
hade 284 (40 procent) minst en läkemedelsbiverkning. Liksom i tidigare studier
identifierades tre kluster av de vanligaste
biverkningssymtomen: cirkulations- och
elektrolytrubbningar samt blödningar.
Kardiovaskulära och CNS-aktiva läkemedel var oftast kopplade till biverkningar.
Ålder och antal läkemedel, men inte
kön, var associerade med ökad risk för biverkningar.
Nästan en femtedel av patienterna lades in i slutenvården helt eller delvis på
grund av biverkningssymtom, och det bedömdes att en knapp åärdedel hade kunnat förebyggas. Två biverkningsrapporter insändes till Läkemedelsverket under
studietiden; granskningen visade att 146
rapporter borde ha skickats in. Sexton av
»... granskningen visade
att 146 rapporter borde
ha skickats in.«
patienterna med biverkningar hade en biverkningsdiagnoskod i epikrisen.
Studien bekräftar att läkemedelsbiverk-
ningar är vanliga på akuten, liksom bristande rapportering och dokumentation av
biverkningar. Möjligheten att förebygga
slutenvård på grund av biverkningar be-
Foto: Ann Areeya/Fotolia/IBL
Läkemedelsbiverkningar på akuten
är vanliga men rapporteras inte
Bristerna vad gäller rapporteringen av
läkemedelsbiverkningar är stora, visar
en ny studie.
dömdes som begränsad. Det är viktigt att
kliniskt relevanta och allvarliga biverkningar rapporteras till Läkemedelsverket eftersom rapporterna är en viktig del
i kunskapsunderlaget om läkemedel till
nytta för sjukvård och patienter.
Jessica Fryckstedt,
med dr, överläkare, akutkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset, Solna; institutionen för
medicin, Karolinska institutet, Stockholm
Rydberg DM, Holm L, Engqvist I, Fryckstedt J, Lindh JD, Stiller
CO, Asker-Hagelberg C. PLoS One. Epub 13 sep 2016. doi: http://
dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0162948
Skriv under Nya rön!
Har du blivit publicerad? Har du doktorerat?
Skriv ett kort referat under Nya rön i Läkartidningen
Kontakta
[email protected]
1801
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Luftföroreningar kopplade till förkalkning av kranskärl
Långtidsexponering för luftföroreningar, särskilt partiklar, har i många studier
associerats med ökad risk för hjärt–kärlsjukdom och död. Mekanismerna är inte
helt klarlagda, vilket ibland har använts
för att ifrågasätta kausalsambandet. I en
artikel i Lancet har nu evidensen stärkts
ytterligare genom att ett tydligt samband
har påvisats mellan luftföroreningar och
progression av en viktig indikator för
hjärt–kärlsjukdom, förkalkning av hjärtats kranskärl.
Kohorten (MESA Air) bestod av 6 795
deltagare utan tidigare hjärt–kärlsjukdom som undersöktes med datortomografi av hjärtats kranskärl vid rekrytering
år 2000–2002. De genomgick uppföljande
datortomografi fram till 2010–2012. Deltagarna var i genomsnitt 62 år gamla vid
rekrytering, cirka hälften var kvinnor, och
de rekryterades från olika etniska grupper
i sex städer i USA. Luftföroreningshalt vid
bostaden beräknades under hela den 10 år
långa studieperioden. Halterna var representativa för USA och Europa.
I en statistisk modell där hänsyn togs
till misstänkta förväxlingsfaktorer och
andra riskfaktorer undersöktes om luft-
Att minska utsläpp
av luftföroreningar
är en viktig del
i det preventiva
arbetet för att
minska hjärt–kärlsjukdom.
Foto: Tuomas
Lehtinen/Colourbox
föroreningshalt påverkade bland annat
förkalkning av hjärtats kranskärl.
Förkalkning ökade med 4,1 Agatstonenheter
(95 procents konfidensintervall 1,4–6,8)
per år för varje 5 µg/m3 av partiklar < 2,5
µm, och ungefär lika mycket för varje 40
ppb (miljarddel) kväveoxider. Effekten
var i princip linjär och påverkades endast
marginellt av andra riskfaktorer.
Denna högkvalitativa prospektiva studie stärker avsevärt bevisen för luftföro-
reningars negativa hälsoeffekter vid nu
förekommande nivåer. Resultaten utgör
ett starkt argument för att vidta åtgärder
för att minska utsläpp av luftföroreningar
som en viktig del i det preventiva arbetet
för att minska hjärt–kärlsjukdom i befolkningen.
Leo Stockfelt,
ST-läkare, med dr, arbets- och miljömedicin,
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Kaufman JD, et al. Lancet. 2016;388(10045):696-704.
Missfall orsakades av myggburna Rift Valley-feberviruset
Egenreferat. Rift Valley-feber sprids ge-
nom ett myggburet virus och orsakar
svåra infektioner hos djur och människor
i Afrika samt på Arabiska halvön. Hos
människan karakteriseras infektionen av
influensaliknande symtom. I några procent av fallen utvecklas allvarligare hemorragisk feber med hög mortalitet och
komplikationer som levernekros, retinit
och encefalit.
Infektionen orsakar spontana aborter
hos boskap, men det har tidigare angetts
att människor inte drabbas på samma
sätt. Patogenesen vid Rift Valley-feber och orsakerna till
spontana aborter är i stor utsträckning fortfarande okända. För närvarande saknas
också humant vaccin och
effektiv behandling.
ningsinstitut (FOI) och läkare i Sudan för
att undersöka förekomsten av Rift Valley-febervirus hos gravida kvinnor vårdade för feber och blödningssymtom.
I en nyligen publicerad studie av totalt 130
gravida kvinnor visas nu för första gången att Rift Valley-feber även kan orsaka
abort hos människa. Bland de inkluderade
kvinnorna fick 27 missfall och 4 födde för
tidigt. Analyser för att påvisa virus-RNA
(RT-PCR) samt för specifika antikroppar
(ELISA och neutralisationstest) visade
att 28 av 130 patienter var infekterade med Rift Valley-febervirus
och 31 med chikungunyavirus.
Kvinnorna uppvisade typiska
kliniska symtom och laboratoriemässiga fynd för dessa
virusinfektioner.
I samband med ett misstänkt
Av kvinnorna med konstaterad
utbrott av blödarfeber i norRift Valley-feber fick 54 procent
Illustration: Colourbox
ra Sudan noterade läkare vid
missfall, jämfört med 12 procent av
kvinnokliniken på universitetssjukhuset
dem som var negativa för Rift Valley-fei Port Sudan i norra Sudan en ökning av
ber (P < 0,0001). Vid multipel logistisk
missfall hos febrila kvinnor. Detta ledregressionsanalys hade gravida med Rift
de till ett samarbete mellan forskare vid
Valley-feber mer än sju gånger högre risk
Umeå universitet, Totalförsvarets forskatt få missfall (oddskvot 7,4; 95 procents
1802
Läkartidningen
#42 2016
konfidensintervall 2,7–20,1; P < 0,0001).
Resultatet justerades för ålder, hemorragisk sjukdom och pågående infektion
med chikungunyavirus.
Upptäckten är viktig för forskningen
om olika preventiva åtgärder som skulle
kunna minska antalet missfall, vilket är
ett stort hälsoproblem för kvinnor i Afrika.
Men fynden är också oroande eftersom
myggburna virus har potential att sprida
sig vidare till nya kontinenter, vilket det
nu uppmärksammade zikaviruset är ett
exempel på. Dessutom har virussjukdomen Rift Valley-feber även potential att
användas vid biologisk krigföring och bioterrorism.
Clas Ahlm,
överläkare, professor, infektionskliniken,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå;
enheten för infektionssjukdomar
Magnus Evander,
professor, enheten för virologi;
båda institutionen för klinisk mikrobiologi,
Umeå universitet
Baudin M, Jumma AM, Jomma H, Mubarak K, Bucht G, Näslund
J, Ahlm C, Evander M, Mohamed N. Lancet Global Health. Epub
27 sep 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30176-0
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna
med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett
allt större intresse bland kliniker och forskare har
gjort att forskning och behandling utvecklas allt
snabbare.
DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ
2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet
hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till
att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom
såväl diagnostik som behandling.
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den
här boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra
analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas
av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för
insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för
hela läkarkåren.
YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
Förlag AB
Klipp ut och posta!
JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS
MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER.
ANTAL
FÖRMAKSFLIMMER
DIABETES TYP 2
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING
ÅNGESTSJUKDOMAR
YRSEL
Läkartidningen
SVERIGE
220 kr
195 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
ORIGINALSTUDIE
Nya läkemedel kan nomineras
för introduktionsfinansiering
PRIORITERINGEN BYGGER PÅ MEDICINSK OCH VETENSKAPLIG VÄRDERING
– GODA ERFARENHETER FRÅN PROCESS I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN
Susanna M Wallerstedt, professor, överläkare, Sahlgrenska
akademin; Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
b susanna.wallerstedt@
pharm.gu.se
Nya läkemedelsbehandlingar utvecklas fortlöpande. Ef-
tersom resurserna är ändliga, är det rimligt att prioritera behandlingar för svåra sjukdomar med god balans mellan nytta och risk. Kostnader för ny läkemedelsbehandling och de prioriteringar som behöver
göras till följd av dessa är en utmaning för sjukvården såväl nationellt som internationellt [1-4]. I Västra
Götalandsregionen finns sedan 2006 en regional process för ordnat införande av ny resurskrävande läkemedelsbehandling (http://www4.gu.se/doc/vgr/figur.
docx). Att beskriva och analysera processen i Västra
Götalandsregionen kan ge lärdomar för fortsatt arbete med horisontell prioritering av ny läkemedelsbehandling på nationell nivå och på landstingsnivå.
Två gånger per år kan medicinska grupperingar eller förvaltningar i Västra Götalandsregionen ansöka
om särskild introduktionsfinansiering för att börja
använda ny resurskrävande behandling. En beredningsgrupp (http://www4.gu.se/doc/vgr/appendix1.
docx) bedömer och rangordnar nominerade behandlingar utifrån sjukdomens svårighetsgrad, medicinsk
n
nytta–riskbalans
och evidensstyrka (http://www4.gu.
se/doc/vgr/appendix2.docx). Utöver detta görs en särskild etisk granskning utifrån riksdagens plattform
för prioriteringar. Beredningsgruppen består av sex
till sju läkare med god akademisk meritering samt relevant medicinsk sakkunskap och klinisk erfarenhet,
en professor i praktisk filosofi och en apotekare. Samtliga ska deklarera jäv.
Minst två läkare bereder varje ärende. Ärendena fördelas så att den typ av jäv undviks som kan följa av
att man arbetar med en viss patientgrupp. Efter det
att en av de beredande läkarna föredragit ärendet, diskuterar beredningsgruppen sig fram till konsensus.
Ett rangordnat förslag lämnas till program- och prioriteringsrådet, som väger in kostnadseffektivitet och
sedan lämnar ett beslutsförslag till hälso- och sjukvårdsstyrelsen för beslut.
SYFTE
Syftet med denna studie var att beskriva nya läkemedelsbehandlingar som nominerats till ordnat införande
i Västra Götalandsregionen under de senaste 5 åren. För
att få en bild av eventuella effekter av resurstilldelning
enligt Västra Götalandsregionens modell jämfördes användningen av nominerade och uppföljningsbara läkemedel i Västra Götalandsregionen med övriga landet.
METOD
För denna studie användes offentligt tillgängliga data
1804
Läkartidningen
#42 2016
från beslut efter beredningsprocesser år 2011–2015 [5].
Beredningsgruppens bedömningar av tillgängliga underlag extraherades avseende:
b sjukdomens svårighetsgrad (från låg till mycket
hög)
b läkemedelsbehandlingens effekt (från liten till
mycket god) och risk (från låg till mycket hög)
b styrkan på det vetenskapliga underlaget (från otillräckligt till starkt enligt GRADE-systemet [6])
b beredningsgruppens sammanvägda rangordning
(från låg till hög prioritet).
Från samma källa extraherades också uppskattade årliga merkostnader i Västra Götalandsregionen till följd
av den nya behandlingen, antal patienter som var aktuella, årskostnad per patient och beslutad resurstilldelning. För att undersöka i vilken utsträckning nya
läkemedelsbehandlingar behövde prioriteras på basis
av studier med lågt bevisvärde, noterades om det tillgängliga vetenskapliga underlaget utgjordes av randomiserade kontrollerade studier eller fallserier.
För att få en uppfattning om huruvida användningen av ny läkemedelsbehandling var relaterad till introduktionsfinansiering, analyserades försäljningskostnader under det helår som följde på beslutet. I
denna analys inkluderades nya läkemedel, men inte
nya indikationer för befintliga läkemedel, där beslut
fattats 2011–2014. Kostnader för Västra Götalandsregionen och övriga landet (riket minus Västra Götalandsregionen) hämtades från Concise, en databas där läke-
HUVUDBUDSKAP
b I Västra Götalandsregionen finns en process där
ny och resurskrävande läkemedelsbehandling kan nomineras för särskild introduktionsfinansiering, varefter
beslut om tilldelning baseras på medicinsk och vetenskaplig värdering av sakkunniga med redovisade jäv.
b År 2011–2015 ville man från sjukvårdens sida börja
använda 111 nya läkemedelsbehandlingar. Av de 84 som
uppfyllde formella kriterier för värdering bedömdes 57
ha hög eller medelhög prioritet. Dessa behandlingar
avsåg i större utsträckning svåra sjukdomar och hade
visad god effekt.
b En övergripande analys, utifrån vad som är möjligt
med de data som finns, talar för att processen kan bidra
till rationell läkemedelsanvändning.
FIGUR 1. Nominerade läkemedel
FIGUR 2. Ny läkemedelsbehandling
Antal studier
Nominerade ärenden 2011–2015
(n=111)
30
Endast fallserie
Uppfyllde ej kriterier för beredning (n=16)
• Merkostnad <1 miljon kr (n=9)
• Redan infört i sjukvården (n=4)
• Ej godkänt (n=2)
• Vetenskapligt underlag saknas (n=1)
Annan beredningsprocess (n=3)
Nationella underlag inväntas (n=8)
Läkemedelsbehandling som värderats
(n=84)
Hög eller medelhög prioritet
(n=57)
15
10
5
2011
2012
2013
2014
2015
h Vetenskapligt underlag för ny läkemedelsbehandling som
värderats av beredningsgruppen i Västra Götalandsregionen
under åren 2011–2015 (n=84).
Låg prioritet
(n=27)
TABELL 1. Beskrivning av läkemedelsbehandlingar
Avslag introduktionsfinansiering
(n=30)
Beslut >2014
(n=13)
Beslut >2014
(n=12)
Ej möjligt att följa
upp i Concise
(n=19)
Ej möjligt att följa
upp i Concise
(n=8)
I kostnadsanalys
(n=22)
≥1 randomiserad
kontrollerad studie
20
0
n=4
n=1
Beviljad introduktionsfinansiering
(n=54)
25
I kostnadsanalys
(n=10)
h Flödesschema för läkemedel som nominerats för introduktionsfinansiering i Västra Götalandsregionen.
medelsförsäljning från apoteksaktörer, detaljhandel
och partihandel registreras på aggregerad nivå. Kostnader för både recept och rekvisition inkluderades.
Studien har inte bedömts av etikprövningsnämnd,
eftersom den inte faller under etikprövningslagen.
Analys
Analyser utfördes med SPSS. Mann–Whitneys test och
χ2-test användes för jämförelser mellan grupper. Resultat anges som median (interkvartil spridning) om
inte annat anges.
som nominerats för introduktionsfinansiering i Västra Götalandsregionen 2011–2015 (n = 111).
Nominerad läkemedelsbehandling
Terapiområde
n (procent)
b Solida tumörer
45 (40,5)
b Hematologiska maligniteter
17 (15,3)
b Neurologi
8 (7,2)
b Hjärta/kärl
7 (6,3)
b Lunga
5 (4,5)
b Reumatologi
5 (4,5)
b Gastroenterologi
4 (3,6)
b Njure
4 (3,6)
b Infektion
Infektion
3 (2,7)
b Endokrinologi
2 (1,8)
b Övrigt
11 (9,9)
Kostnad och patientstorlek
b Uppskattad merkostnad per läkemedel och
år i Västra Götalandsregionen, kronor
b Uppskattad tillkommande läkemedelskostnad per patient och år, kronor
b Uppskattat antal patienter per läkemedelsbehandling
Median (interkvartil spridning)
3 100 (2 000–7 375)
267 (99–418)
20 (10–73)
RESULTAT
Totalt nominerades 111 nya läkemedelsbehandlingar under studieperioden (genomsnitt 22 ärenden/år,
Figur 1 och Tabell 1 samt http://www4.gu.se/doc/vgr/
appendix3.docx). Majoriteten av ärendena (n = 62; 56
procent) rörde nya behandlingar mot cancersjukdomar. Sammanlagt 84 (76 procent) ärenden uppfyllde
kriterierna för beredning, och 57 av dem (68 procent)
bedömdes efter granskning ha hög/medelhög prioritet.
Under år 2011 och 2012 hade samtliga nya läkemedelsbehandlingar ett vetenskapligt underlag som bestod av randomiserade kontrollerade studier (Figur 2).
Under 2013 och 2014 nominerades en behandling per
år vars vetenskapliga underlag utgjordes av fallserier
(bosutinib och brenuximab), och under 2015 fanns för
5 av 25 nya läkemedelsbehandlingar endast denna typ
av evidens (ceritinib, eculizumab, idelalisib, ponatinib
och vismodegib).
Ny läkemedelsbehandling med hög/medelhög prioritet, jämfört med behandling med låg prioritet, avsåg
i större utsträckning sjukdomar med mycket hög svårighetsgrad och läkemedel med mycket god/god effekt
1805
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
TABELL 2. Västra Götalandsregionens beredningsgrupps bedömningar av
nya läkemedelsbehandlingar utifrån om de givits hög/medelhög eller låg
prioritet.
Prioritet
Hög eller medelhög
(rangordning 1/2)
(n = 57)
Låg
(rangordning 3)
(n = 27)
P-värde
b Sjukdom med mycket hög svårighetsgrad,
n (procent)
52 (91)
19 (70)
0,014
b Läkemedel med god/mycket god effekt,
n (procent)
27 (47)
3 (13)
0,003
b Läkemedel med låg risk, n (procent)
18 (32)
8 (30)
0,86
b Starkt/måttligt starkt vetenskapligt
underlag enligt GRADE [6], n (procent)
54 (95)
9 (33)
<0,0001
(Tabell 2). En låg risk sågs hos knappt en tredjedel av
de nya läkemedelsbehandlingarna och skilde sig inte
mellan prioriteringsgrupperna. En bevisstyrka som
var stark/måttligt stark var vanligare för läkemedelsbehandling med hög/medelhög prioritet.
I 79 av 84 (94 procent) ärenden följde hälso- och
sjukvårdsstyrelsens beslut beredningsgruppens prioritetsbedömning. I de 4 fall där program- och prioriteringsrådet i sitt beslutsförslag till hälso- och sjukvårdsstyrelsen förordat avslag trots att beredningsgruppen givit behandlingen hög/medelhög prioritet,
var kostnaderna av avgörande betydelse (eculizumab, kollagenas, pazopanib och ramucirumab). För
TNF-hämmare vid tidig reumatoid artrit beviljades
introduktionsfinansiering efter det att program- och
prioriteringsrådet i sitt beslutsförslag hänvisat till Socialstyrelsens riktlinjer, trots att beredningsgruppen
bedömt behandlingen som lågprioriterad.
Av de 59 nya läkemedelsbehandlingar som beretts
och beslutats under åren 2011–2014 kunde 32 (54 procent) följas upp i Concise (Figur 1). Övriga behandlingar avsåg framför allt utvidgade indikationer för
befintliga läkemedel. Under det första året efter beslut om introduktionsfinansiering var den sammanlagda kostnaden för nya läkemedel vars kostnader
kunde följas i Concise 175 miljoner kronor i Västra
Götalandsregionen respektive 923 miljoner kronor i
övriga Sverige. I Västra Götalandsregionen, men inte
i övriga landet, var kostnaden för läkemedel som beviljats introduktionsfinansiering högre än kostnaden
för läkemedel som inte tilldelats sådana resurser (Tabell 3).
I Västra Götalandsregionen hade 21 av de 32 (66 procent) läkemedel som kunde följas upp i Concise en
kostnad >1 miljon kronor. 16 av dessa hade fått introduktionsfinansiering (abiraterone, brentuximab, crizotinib, dabrafenib, denosumab, dimetylfumarat, eribulin, fingolimod, ipilimumab, nab-paklitaxel, pertuzumab, tafamidis, teleprevir, tikagrelor, trastuzumab emtansin och vemurafenib), medan 5 inte hade
fått det (axitinib, långverkande hydrokortison, macitentan, pazopanib och riociguat).
Läkemedel som använts i Västra Götalandsregionen men i avsevärt lägre utsträckning här än i övriga
landet, hade samtliga fått avslag vad gäller introduktionsfinansiering (cabazitaxel, kollagenas och macitentan). Två av de tre läkemedel vars kostnader i relation till totalkostnaderna var minst dubbelt så höga
i Västra Götalandsregionen som i övriga Sverige hade
beviljats introduktionsfinansiering (dabrafenib och
pertuzumab, men inte långverkande hydrokortison).
DISKUSSION
Denna studie visar att ungefär två av tre nya resurskrävande läkemedelsbehandlingar som sjukvården i
Västra Götalandsregionen vill börja använda bedöms
ha hög/medelhög prioritet. För övriga behandlingar
anses alltså evidensen för svag, nytta–riskbalansen
inte tillräckligt fördelaktig och/eller sjukdomens svårighetsgrad inte tillräckligt hög i förhållande till andra sjukdomar. Det är inte förvånande att de läkemedelsbehandlingar som beredningsgruppen prioriterat
högst rör svårare sjukdomar, att de har bättre eöekt
och att bevisstyrkan är högre. Avsikten med bedömningarna är ju att resurser ska prioriteras till denna
typ av behandlingar.
I Västra Götalandsregionen fattas de allra flesta
beslut om särskild resurstilldelning för ny läkemedelsbehandling i enlighet med beredningsgruppens
medicinska och vetenskapliga värderingar.
Analysen avseende eventuella eöekter av modellen i Västra Götalandsregionen har brister, t ex att endast drygt hälften av de nya behandlingarna var möjliga att följa i Concise och att kostnader på aggregerad
nivå är ett grovt mått för användning. Resultaten ger
dock visst stöd för att processen kan hjälpa till att sty-
TABELL 3. Kostnad och andel av total läkemedelskostnad för nya läkemedel uppföljningsbara i Concise under det helår som följde på
beslut i Västra Götalandsregionen om tilldelning av introduktionsfinansiering. Siffror anges som median (interkvartil spridning).
Läkemedel med introduktionsfinansiering (n=22)
Läkemedel utan introduktionsfinansiering (n=10)
P-värde
Kostnad per nytt läkemedel
b Västra
Götalandsregionen, kronor i tusental
V
4 136 (777–10 768)
1 005 (524–2 885)
0,031
22 351 (6 234–53 193)
9 177 (4 253-23 482)
0,22
b Västra
Götalandsregionen, procent
V
0,06 (0,01–0,17)
0,02 (0,01–0,05)
0,052
b Övriga Sverige, procent
0,07 (0,02–0,13)
0,03 (0,01–0,08)
0,27
b Övriga Sverige, kronor i tusental
Andel av totala läkemedelskostnader som utgörs av nytt läkemedel
1806
Läkartidningen
#42 2016
ra läkemedelsanvändningen
an
användningen
mot behandlingar med
rimligt säkert underlag för tillförd nytta.
Under år 2011–2015 har tilldelade resurser kunnat
rekvireras först efter det att patienter verkligen har
behandlats. Detta beror på erfarenheter från processens tidiga år då uppskattat antal patienter och prognostiserade kostnader ofta var väsentligt högre än
det faktiska utfallet. Detta tycks ibland fortfarande
vara fallet, eftersom 1 av 3 läkemedel med förväntad
kostnad >1 miljon kronor sedan inte visar sig användas i denna utsträckning.
Transparens och konsistens behövs
Ett transparent underlag för prioritering kan underlätta för beslutsfattare i sjukvården när tillgängliga
resurser ska fördelas. Förutom processen i Västra Götalandsregionen, som denna artikel handlar om, har
en modell för strukturerad introduktion av nya läkemedel i Stockholms läns landsting beskrivits [7]. Eftersom jämlik läkemedelsbehandling är en nationell
angelägenhet, skulle det på sikt vara värdefullt om en
medicinsk värdering av evidens för nytta–risk enligt
en transparent och konsistent modell kunde ingå i
nationellt ordnat införande.
För välavvägda värderingar och acceptans i sjukvården är det bra om de medicinska och vetenskapliga bedömningarna görs av kliniskt aktiva läkare med
god akademisk meritering, relevant medicinsk sakkunskap och så lite jäv som möjligt [8]. Förutom seniora specialister inom läkemedelsintensiva specialiteter kan kliniska farmakologer utgöra en värdefull
resurs, eftersom de inte företräder en specifik patientvårdande specialitet och deras kärnkompetens är oberoende läkemedelsvärdering [9].
Förutom nationella underlag för samsyn i landet
kan det vara av värde att på landstingsnivå värdera
läkemedelsbehandling. Detta har tidigare diskuterats
i Läkartidningen [10]. Prioriteringsprocessen i Västra
Götalandsregionen fordrar aktiv medverkan av de nominerande aktörerna. Detta kan leda till diskussioner
om horisontell prioritering kollegor emellan, utifrån
evidens för nytta–risk och etiska principer, vilket i
sin tur kan bidra till rationell läkemedelsanvändning.
Den aktiva medverkan kan också stimulera kritiskt
tänkande och bidra till mindre mottaglighet för industrins marknadsföring, vilken har visats ha samband
med förskrivningsmönster [11].
REFERENSER
W
1. Wettermark
B, Persson
ME, Wilking N, et
al. Forecasting drug
utilization and expenditure in a metropolitan health region.
BMC Health Serv Res.
2010;10:128.
2. Parkinson B, Sermet
C, Clement F, et al.
Disinvestment and
value-based purchasing strategies for
pharmaceuticals: an
international review.
Pharmacoeconomics.
2015;33:905-24.
3. Simon RE, Pearson SD,
Hur C, et al. Tackling
the hepatitis C cost
problem: a test case for
tomorrow’s cures. Hepatology. 2015;62:1334-6.
4. Bach PB, Pearson
SD. Payer and policy
maker steps to support
value-based pricing
for drugs. JAMA.
2015;314:2503-4.
5. V
Västra Götalandsregionen. Beslut om ordnat
införande. http://
www.vgregion.se/sv/
Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vardoch-halsa/Sa-styrs-varden/Halso--och-sjukvardsavdelningen/
Resurserna för bedömningarna är rimliga
Med tanke på de stora kostnader som ny läkemedelsbehandling för med sig tycks de resurser som åtgår
för de medicinska och vetenskapliga bedömningarna rimliga. I Västra Götalandsregionen ersattes under
åren 2011–2015 klinisk farmakologisk expertis motsvarande drygt 30 procents överläkartjänst, vilken inför 2016 utökats till 50 procent. Övriga läkare bidrar i
arbetet inom ramen för sin ordinarie tjänst, dvs utan
specifik resurstilldelning.
På europeisk nivå diskuteras stegvist godkännande
för att patienter med uttalade medicinska behov tidigt ska få tillgång till lovande läkemedel [12]. I detta
sammanhang är det intressant att notera att nya läkemedelsbehandlingar i ökande utsträckning har vetenskaplig evidens som begränsas till fallserier. Det är
svårt att prioritera utifrån denna typ av underlag, eftersom effekt och risk sällan kan bedömas. Att på förhand öronmärka sjukvårdsresurser till sådan behandling kan vara olämpligt, eftersom evidens av bättre
kvalitet ofta visar mindre effekt [13].
Det är också svårare att utmönstra redan införd behandling än att avstå från att införa den [14].
När den europeiska läkemedelsmyndigheten godkänner ett nytt läkemedel baseras detta endast på en
acceptabel risk–nyttabalans; prioriteringsfrågor ingår
inte i uppdraget.
KONKLUSION
Denna studie illustrerar att ny läkemedelsbehandling
ofta förs in i sjukvården oavsett evidensläge och att
transparent prioriteringsarbete grundat i medicinsk
och vetenskaplig värdering av sakkunniga med redovisade jäv, enligt Västra Götalandsregionens modell,
kan vara av värde. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
b Lennart Andrén, Per-Ola Attman, Jan Carlström, Anders Larsson, Anna Lindhé, Christian Munthe, Lars Ny, Karin Nylén, Henrik
Sjövall, Ulrika Wall och Lennart Welin – samtliga medlemmar i
beredningsgruppen under åren 2011–2015 – har bidragit till processens utveckling och gett synpunkter på artikelns utformning.
Ordnat-inforande/
Beslut-Ordnat-Inforande-/
6. Atkins D, Best D, Briss
PA, et al. Grading
quality of evidence
and strength of recommendations. BMJ.
2004;328:1490.
7. Gustafsson LL, Wettermark B, Kalin M, et al.
Modell för strukturerad
introduktion av nya
läkemedel. Syftet
är att erbjuda alla
patienter ändamålsenlig behandling.
Läkartidningen.
2008;105:2917-22.
8. Flodgren G, Parmelli E,
Doumit G, et al. Local
opinion leaders: effects
on professional practice and health care
outcomes. Cochrane
Database Syst Rev.
2011;(8):CD000125.
9. Wallerstedt
W
SM, Rosenborg S. Characteristics
and apprehensions
of clinical pharmacologists in Swedish
healthcare – a
questionnaire study.
study
Eur J Clin Pharmacol.
2013;69(Suppl 1):95-9.
10. Gustafsson LL, Wettermark B, Kalin M, et al.
Rationell introduktion
av nya läkemedel krä-
Läs mer!
Kommentaren sidan 1798,
artikel sidan 1809
och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D43D
ver både ett sjukvårdsoch samhällsperspektiv. Läkartidningen.
2009;106:52.
11. Carlzon D, Gustafsson
L, Eriksson AL, et al.
Characteristics of primary health care units
with focus on drug
information from the
pharmaceutical industry and adherence to
prescribing objectives:
a cross-sectional study.
BMC Clin Pharmacol.
2010;10:4.
12. Stegvist godkännande
och införande av nya
läkemedel. NLS-projekt
6.6. Slutrapport från
Läkemedelsverket
2014-12-12. Uppsala: Läkemedelsverket; 2014.
13. Hartling L, Ospina
M, Liang Y, et al. Risk
of bias versus quality
assessment of randomised controlled trials:
cross sectional study.
BMJ. 2009;339:b4012.
14. Pearson S, Littlejohns P.
Reallocating resources:
how should the National Institute for Health
and Clinical Excellence
guide disinvestment
efforts in the National
Health Service? J
Health Serv Res Policy.
2007;12:160-5.
1807
Läkartidningen
Volym 113
Inbjudan till fortbildningsdag
Nu i org
eb
Göt
Kardiologi
i primärvården
Biograf Bergakungen, Skånegatan 16, Göteborg, tisdagen den 29 november, 2016
Efter vinterns välbesökta evenemang i Stockholm är vi glada att kunna arrangera en repris i Göteborg.
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Seminariet vänder sig till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand
inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av ischemisk
hjärtsjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från
fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller
förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program 29 november, 2016
08:00–08:30 Registrering och kaffe
08:30–10:15 Ischemisk hjärtsjukdom Överläkare Annica Ravn Fischer och
överläkare Oskar Angerås, båda Sahlgrenska sjukhuset
10:15–10:30 Kaffe
10:30–12:15 Arytmier Överläkare Piotr Szamlewski och kardiolog Runa Sigurjónsdóttir,
båda Sahlgrenska sjukhuset
12:15–13:00 Lunch
13:00–14:45 Klaffsjukdom Professor Elisabeth Ståhle, Akademiska sjukhuset och
överläkare Magnus Settergren, Karolinska sjukhuset
14:45–15:15
Kaffe
15:15–17:00
Hjärtsvikt Professor Bert Andersson och överläkare Entela Bolano,
båda Sahlgrenska sjukhuset
Moderator
Per Albertsson, verksamhetschef Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med. huvudredaktör, Läkartidningen.
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i
Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected]
för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
VÅRDUTVECKLING
Betalningsviljan
för nya läkemedel
bygger på etiska
principer
NT-RÅDET TOLKAR RIKSDAGENS
PLATTFORM FÖR PRIORITERING
År 1997 beslutade riksdagen i enlighet med proposi-
Jan Liliemark, professor, Statens beredning för medicinsk
och social utvärdering (SBU), Stockholm; adjungerad
ledamot
b [email protected]
Människovärdesprincipen anger ramen för plattformen och visar vilka prioriteringsgrunder som inte är
acceptabla (man får inte diskriminera utifrån exempelvis ålder, kön, etnicitet eller social ställning). En
tolkning av denna princip är att den även i viss mån
bestämmer vilka kostnader som kan inkluderas i den
hälsoekonomiska värderingen för att inte ge upphov
till diskriminering av icke-yrkesverksamma, men har
i övrigt liten bäring på diskussionen i denna artikel
och lämnas därför fortsättningsvis därhän.
Behovs- och solidaritetsprincipen slår fast att individer med de största behoven (de med de svåraste
sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten) har företräde till resurserna.
Lars Lööf, professor,
Läkemedelskommittén i Västmanland,
Västerås; ledamot
tion 1996/97:60 om vilka principer som skulle gälla för
prioriteringar i hälso- och sjukvården. Man slog fast
tre principer:
b människovärdesprincipen
b behovs- och solidaritetsprincipen
b kostnadseffektivitetsprincipen.
HUVUDBUDSKAP
b Landstingens råd för nya terapier (NT-rådet) ger
rekommendationer om användning av nya läkemedel.
Rådet har formulerat ett policydokument som tolkar
riksdagens etiska plattform för prioriteringar i hälsooch sjukvården och operationaliserar dess principer i
fyra dimensioner: tillståndets svårighetsgrad, tillståndets sällsynthet, effektstorlek och datatillförlitlighet.
Dessa vägs samman och utgör tillsammans med hälsoekonomiska data om läkemedlets kostnadseffektivitet
grunden för en rekommendation.
b Tillståndets svårighetsgrad väger tyngst.
b En något högre betalningsvilja är rimlig för sällsynta
tillstånd, men det är viktigt att identifierade patienter
inte prioriteras framför andra med lika stora behov.
Gustav Befrits, hälsoekonom, Läkemedelsenheten, Stockholms läns landsting;
adjungerad ledamot
Stefan Back, medicinsk rådgivare, region Gävleborg, Gävle;
ordförande
Lars Sandman, professor, Prioriteringscentrum, Linköpings
universitet; Högskolan
i Borås; adjungerad
ledamot; samtliga
Landstingens råd för
nya terapier
apier (NT-rå(NT
(NTdet), Sveriges Kommuner och landsting
Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att det ska
finnas en rimlig relation mellan kostnader och effekt
(förbättrad hälsa och livskvalitet). I Prioriteringsutredningens förslag finns en begränsning gentemot
användning av kostnadseffektivitet vid horisontella
prioriteringar. Någon sådan begränsning finns dock
inte i propositionen och lagen om läkemedelsförmåner eller dess förarbeten, vilka reglerar Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverkets (TLV) tillämpning av
plattformen och generellt varit vägledande för prioriteringspraktiken.
TLV har att besluta om huruvida kostnaden för ett
läkemedel som förskrivs på recept står i rimlig relation till dess nytta utifrån den etiska plattformens
principer och om läkemedlet ska ingå i läkemedelsförmånerna och omfattas av högkostnadsskydd. Detta är i praktiken en förutsättning för användning av
många nya effektiva läkemedel med högt pris. Staten
ersätter landstingen för denna kostnad. Den lagstiftning som ligger till grund för TLV:s verksamhet omfattar inte läkemedel som rekvireras till och används
på sjukvårdsinrättning. Dessa läkemedel, som blivit
allt fler, bekostas direkt av landstingen.
NT-rådet gör landstingsgemensam bedömning
Det har tidigare saknats en för landstingen gemensam
bedömning av rekvisitionsläkemedel. Sedan några år
har dock TLV inom ramen för det s k klinikläkemedelsprojektet utarbetat hälsoekonomiska underlag, första
åren på uppdrag av gruppen för nya läkemedelsterapier (NLT-gruppen) och därefter av landstingens råd
för nya terapier (NT-rådet). NT-rådet består av regionala representanter med medicinsk eller farmaceutisk
kompetens samt experter med medicinsk, hälsoekonomisk och etisk kompetens.
NLT-gruppen och NT-rådet har sedan utfärdat rekommendationer för användning av nya rekvisitionsläkemedel. Rekommendationerna bygger på bedömning av samhällets betalningsvilja och hur denna
relaterar till läkemedlets kostnad och nytta (ofta uttryckt i mängden vunna kvalitetsjusterade levnadsår
[QALY]).
Betalningsviljan bygger på plattformens etiska
principer och ska spegla den s k alternativkostnaden
för den resurs som tas i anspråk när man inför något
nytt som är dyrare än det gamla, dvs den nytta man
skulle ha fått om resursen hade använts på något annat angeläget användningsområde. Om den alternativa användningen ger större sammantagen nytta
bör man avstå från att använda det nya läkemedlet.
Om det nya läkemedlet ger mer nytta än alternativan
användningen
sägs det vara kostnadseffektivt.
Den högsta kostnadsnivå där läkemedlet fortfarande är kostnadseffektivt utgör den s k tröskelnivån [1,
»Behovs- och solidaritetsprincipen slår fast att individer med de största behoven (de med de svåraste
sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten) har
företräde till resurserna.«
1809
Läkartidningen
Volym 113
VÅRDUTVECKLING
2]. Samtidigt ska denna bedömning av tröskelnivån
enligt plattformen balanseras mot andra etiska värden till en sammanvägd bedömning av om vi för vissa
läkemedel bör acceptera högre eller lägre tröskelvärden.
NT-rådet har tagit fram ett policydokument
Eftersom dessa rekommendationer har stor betydelse för patienter, sjukvårdsansvariga och företag är det
viktigt med öppenhet kring vilka underlag och överväganden som rekommendationerna grundar sig på.
Likaså är det viktigt att de principer som NT-rådet använder överensstämmer med de principer som ligger
till grund för prioriteringsbeslut hos TLV och i Socialstyrelsens rekommendationer i nationella riktlinjer.
NT-rådet har därför under 2015 arbetat med att försöka tydliggöra hur man uppfattar prioriteringsplattformens principer. En ambition har varit att formulera en policy som bygger på den värdebaserade prissättningen, prioriteringsplattformen och lagen om
läkemedelsförmåner och som är giltig för alla olika
typer av läkemedel.
Likaså har vi i NT-rådet utgått från de operationaliseringar av den etiska plattformen som togs fram i arbetet med den s k nationella modellen [3]. Vi har således försökt undvika särlösningar. Ett policydokument
har publicerats på samverkansmodellens webbplats
[4]. Denna artikel är en sammanfattning av detta dokument.
Sammanvägning
Datatillförlitlighet
Effektstorlek
Betalningsvilja
Tillståndets
sällsynthet
Tillståndets
svårighetsgrad
Svårighetsgraden i sig
Sannolikheten
Funktionshinder
Symtom
Tidsfaktorn
Livshot
h De fyra etiska dimensioner som efter sammanvägning bestämmer
betalningsviljan.
De dimensioner vi diskuterar här påverkar alltså betalningsviljan utöver vad som redan hanterats i den
hälsoekonomiska värderingen när kostnaden per
QALY beräknas.
till effekten av dagens standardbehandling. Vi har,
till skillnad från den norska prioriteringsutredningen (NOU 2014:12) valt att inte väga in tillståndets varaktighet på ett kvantitativt sätt, eftersom det skulle
kunna innebära åldersdiskriminering, vilket inte är
förenligt med människovärdesprincipen. Däremot
kommer varaktigheten indirekt alltid in, eftersom de
läkemedel som behandlas i allmänhet riktar sig mot
icke-övergående tillstånd.
Värdering av svårighetsgrad vid manifest sjukdom
jämfört med risk för samma sjukdom (prevention) i
en för övrigt frisk population har diskuterats en del.
Det innebär att väga värdet av nuvarande mot framtida liv och värdet av att förhindra insjuknande i stället för att behandla vid manifest sjukdom. Preventiva
insatser handlar om att behandla en grupp där endast
en viss andel riskerar att få manifest sjukdom; därför
bedömer vi att svårighetsgraden för denna grupp bör
viktas ned något i relation till svårighetsgraden för
det manifesta tillståndet. Om den andel som kommer
att få manifest sjukdom är liten (dvs risken för gruppen att insjukna är liten), viktas svårighetsgraden ner
mer än om andelen är stor.
Utöver detta kan det även finnas osäkerheter om
framtida behandling som kan minska värdet av prevention i relation till att behandla manifesta tillstånd.
Den medicinska utvecklingen under preventionstiden kan innebära att den sjukdom man avser att förebygga kan behandlas effektivare än vad som var fallet
när nyttan av preventionen beräknades. Även kostnaden för behandling av manifest sjukdom kan sjunka,
t ex vid framtida patentutgångar.
Våra överväganden handlar däremot inte om att det
skulle vara mer angeläget att behandla en identifierad
individ än en statistisk individ enligt regeln om räddning (rule of rescue), eftersom skälen till att en individ
identifieras kan ge utrymme för hänsyn till irrelevanta faktorer som röst i samhället, syn på vissa tillstånd
som socialt stigmatiserande och så vidare [5, 6].
Tillståndets svårighetsgrad
Tillståndets sällsynthet
METODER
Arbetet med att ta fram det aktuella policydokumentet har baserats på konsensusbeslut efter interna diskussioner i NT-rådet, en konferens med Statens medicinsk-etiska råd i december 2013 (http://www.smer.
se/publikationer/konferensrapporter/), workshoppar
tillsammans med nämnden för läkemedelsförmåner
vid TLV och diskussioner i samband med olika offentliga möten, t ex Swedish Health Economy Associations 4:e konferens 2015 samt relevant vetenskaplig
litteratur och statliga utredningar (SOU 2014:87, bilaga 7).
RESULTAT
Det är inte helt tydligt vad lagstiftaren avser när man
skriver att »resurserna bör satsas på de områden där
behoven är störst«. För att bedöma samhällets betalningsvilja för behandling av ett tillstånd har vi därför
i likhet med andra [3] försökt att operationalisera behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen i fyra olika dimensioner (Figur 1):
b tillståndets svårighetsgrad
b tillståndets sällsynthet
b interventionens effektstorlek
b den hälsoekonomiska dokumentationens tillförlitlighet.
De direkta aspekterna på svårighetsgraden (livshot,
symtom och funktionshinder) bedöms med hänsyn
1810
FIGUR 1. Fyra etiska dimensioner
Läkartidningen
#42 2016
Att utveckla behandlingar mot sällsynta sjukdomar
innebär en särskild utmaning, inte minst finansi-
TABELL 1. Semikvantitativ gradering av de fyra dimensionerna i fyra grader. Graderingen överensstämmer med den gradering som
används av Socialstyrelsen och Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT). Definitioner av olika svårighetsgrader kan
komma att modifieras efter fortsatta diskussioner med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).
Tillståndets svårighetsgrad 1
b Grad 1
b Grad 2
b Grad 3
Tillförlitlighet av dokumentationen
Tillståndets sällsynthet (prevalens)
Låg
Liten
Låg
Vanligt tillstånd
Besvärande men inte plågsamt
Påverkar ej livslängd
Ingen eller marginell livsförlängning
Påverkan på surrogatmått utan säker
koppling till för patienten relevant effekt
Sådan grad av osäkerhet att någon rimlig
uppskattning av kostnadseffektivitet inte
låter sig göras
Fler än 200 patienter i Sverige
Måttlig
Måttlig
Måttlig
Mindre vanligt tillstånd
Handikappande, plågsamt eller
i viss mån på sikt livsförkortande
Viss relevant livsförlängning eller symtomlindring
Väsentlig osäkerhet som försvårar
bedömning av kostnadseffektivitet
Högst 200 patienter i Sverige
Hög
Stor
Hög
Sällsynt tillstånd
Livshotande på kort till medellång sikt alternativt svårt handikappande
Väsentligt livsförlängande eller eliminerar det mesta av symtom
Viss osäkerhet men utan väsentlig
betydelse för bedömning av kostnadseffektivitet
Högst 50 patienter i Sverige
Mycket hög
Mycket stor
Mycket hög
Mycket sällsynt tillstånd
Botande eller motsvarande
Effektstorlek och säkerhet helt klarlagda
Högst 10 patienter i Sverige
3
b Grad 4
Behandlingens effektstorlek 2
Omedelbart livshotande och/eller plågsamt
3
1 Olika faktorer som grad av livshot (dödlighet, förlust av livslängd), smärtproblem, handikapp och integritetsförlust (faktorer som påverkar livskvalitet) vägs ihop till en sammanlagd värdering av svårighetsgraden. Bedömningen av svårighetsgrad gäller den aktuella sjukdomsfasen alternativt den sjukdomsfas som behandlingen avser att förebygga.
2 Effektstorleken har också en relation till förekomsten av alternativa behandlingar. Om alternativa behandlingar finns och har god effekt minskar med största sannolikhet den
relativa effektstorleken av det nya läkemedlet; om effekten av alternativa behandlingar är dålig finns det ingen anledning att tillmäta förekomsten av sådan behandling någon
avgörande betydelse för betalningsviljan för ett nytt läkemedel.
3 Med omedelbart livshotande menas <3 månader, på kort sikt <12 månader och medellång sikt <5 år.
ellt. Patienter med sådana sjukdomar har därför i allmänhet sämre möjlighet att få tillgång till effektiv
behandling än patienter med vanligare sjukdomar.
Av rättviseskäl kan det därför anses skäligt att ha en
något högre betalningsvilja för behandling av sådana
sjukdomar för att patienterna ska få en mer lika tillgång till existerande behandling.
Kravet på rimlighet i relationen mellan kostnad och
nytta kvarstår dock, och högre betalningsvilja förutsätter också att tillståndet har hög svårighetsgrad
(Figur 2) och att behandlingen har stor effekt (SOU
2014:87, bilaga 7) [7].
Effektstorleken
Storleken på behandlingseffekten, både tidsmässigt i
form av effektduration/bot och grad av livskvalitetsförbättring, vägs in i den hälsoekonomiska QALY-beräkningen. Det kan dock finnas skäl att utöver detta
och i vissa situationer lägga extra stor vikt vid stora
hälsoeffekter (t ex bot, påtaglig förbättring i livskvalitet, påtaglig förlängning av överlevnad) än marginella
sådana. Detta baseras på att större effekter skulle kunna innebära en kvalitativt avgörande förändring av
individens hela livssituation, som kan ha ett särskilt
värde utöver den effektstorlek som kan avspeglas i en
QALY-beräkning.
Vi har därför valt att värdera denna dimension explicit vid bedömning av betalningsvilja. Detta är även
kopplat till värdet av att kunna ta ställning till vad
som ligger bakom QALY-måttet.
Datatillförlitligheten
Slutligen anser vi att tillförlitligheten i den vetenskapliga dokumentation som ligger till grund för bedömningen av effektstorlek och den hälsoekonomis-
»Kravet på rimlighet i relationen mellan kostnad och
nytta kvarstår dock, och högre betalningsvilja förutsätter också att tillståndet har hög svårighetsgrad …«
FIGUR 2. Sjukdomsförekomst, tillståndets
svårighetsgrad och betalningsvilja
Nivå för
betalningsvilja
Svårighe
Svårighetsgrad
Tillståndets prevalens
h Relationen mellan sjukdomsförekomst, tillståndets svårighetsgrad
och betalningsvilja. Av figuren framgår att betalningsviljan ökar för
behandling av sällsynta tillstånd, i första hand när tillståndets
svårighetsgrad är hög.
1811
Läkartidningen
Volym 113
VÅRDUTVECKLING
ka värderingen är av betydelse för bedömning av betalningsviljan. Den faktiska nyttan av en intervention
visar sig oftast vara mindre efter långtidsuppföljning
än vad som antyds av preliminära data. Detta är ett
välkänt problem när studier avbryts i förtid på grund
av »lovande« interimsresultat.
I absoluta tal innebär en osäkerhet till betalarens
nackdel en större risk än samma relativa osäkerhet
till säljarens nackdel. Det finns goda skäl att belöna de
företag som dokumenterar sina produkter väl. I viss
mån kan problem med datatillförlitlighet minskas
med s k riskdelningsavtal, där företag och sjukvård
avtalar om betalning beroende på behandlingseffekt.
Det finns en uppenbar motsättning mellan datatillförlitlighet och tillståndets sällsynthet i så måtto att
få läkemedel mot mycket sällsynta sjukdomar är väl
dokumenterade. Inte heller sådana läkemedel kommer därför, utom i undantagsfall, att nå maximal nivå
av betalningsvilja.
Sammanvägning av dimensionerna
Det kan förvisso finnas andra dimensioner att väga in
vid bestämning av betalningsvilja, men vi anser att
dessa fyra täcker de viktigaste aspekterna för att tolka
lagstiftarens intentioner i prioriteringsplattformen.
Man skulle teoretiskt kunna tänka sig att bygga en
beslutsmodell utifrån många kriterer (multi criteria
decision model) för att tydligt kvantifiera hur värdering i de olika dimensionerna ska vägas samman vid
bestämning av betalningsviljan. Vi ser dock, i likhet
med andra myndigheter och den nationella modellen för öppna prioriteringar [3], att det för närvarande
inte är rimligt att göra sådana kvantitativa estimat av
de enskilda dimensionerna eller deras inbördes viktning. Tillståndets svårighetsgrad väger dock i allmänhet tyngst. Vi har därför valt en semikvantitativ ansats med en fyrgradig skala för de fyra olika dimensionerna (Tabell 1).
»… den policy vi tagit fram bör betraktas som ett
levande dokument …«
rörs har möjlighet att förstå och hantera den miljö de
verkar i.
Sedan är det till sist politiska prioriteringar på
makronivå som bestämmer vilka resurser som ska
ges till hälso- och sjukvård i relation till andra sektorer respektive privat konsumtion (skattenivå). Sådana beslut och utvecklingen av befolkningens behov
av sjukvård och sjukvårdens behandlingsmöjligheter
bestämmer i slutändan var gränsen för betalningsviljan kommer att ligga.
Det arbete vi redogör för här är inte avslutat; den
policy vi har tagit fram bör betraktas som ett levande dokument. Vi välkomnar ett offentligt samtal om
dessa utomordentligt viktiga frågor, vilket kan hjälpa oss att vidareutveckla denna policy. Vi skulle också välkomna ett initiativ från lagstiftaren till en översyn och tydligare tolkning av den etiska plattformen,
eventuellt i form av en enmansutredning. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4WP
Läs mer!
Kommentaren sidan 1798,
artikel sidan 1804
och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
DISKUSSION
Riksdagens etiska plattform för prioriteringar i hälso- och sjukvården och övriga lagrum med bäring på
prioriteringar är det demokratiska rättesnöre som
alla som arbetar med prioriteringar i sjukvården har
att följa. Proposition och lagtext kan dock inte alltid
ge detaljerade anvisningar om hur man ska handla i
varje situation utan behöver tolkas: av domstolar när
det gäller juridiska beslut, men även när icke-juridiskt
bindande rekommendationer av betydelse för beslut i
sjukvård görs.
Det finns ett behov av att diskutera möjliga tolkningar av lagstiftningen utifrån förändringar i omvärlden, såväl politiska och opinionsmässiga som vetenskapliga. Det finns också starka demokratiska skäl,
väl förankrade i svensk offentlig tradition av öppenhet, att tydliggöra vilka överväganden som beslut och
rekommendationer grundar sig på. Detta är både en
styrka och en utmaning, eftersom starka påtryckargrupper med stora ekonomiska resurser ibland lyckas
mobilisera ett opinions- och medietryck som hotar att
snedvrida prioriteringsbeslut på ett sätt som gynnar
starkare grupper på svaga och svårt sjukas bekostnad,
tvärt emot den etiska plattformens intentioner.
Det är dock rimligt att de företag vars produkter be1812
Läkartidningen
#42 2016
REFERENSER
1. Marseille E, Larson B, Kazi DS,
et al. Thresholds for the cost–
effectiveness of interventions: alternative approaches.
Bull World Health Organ.
2015;93:118-24.
2. Claxton K, Martin S, Soares
M, et al. Methods for the
estimation of the National
Institute for Health and Care
Excellence cost-effectiveness
threshold. Health Technol
Assess. 2015;14:1-503, v-vi.
3. Broqvist M, Branting
Elgstrand M, Carlsson P, et al.
Nationell modell för öppna
prioriteringar inom hälsooch sjukvård. Reviderad
version. 2011:4. Linköping:
Linköpings universitet, Prioriteringscentrum; 2011.
4. Stockholms läns landsting.
Janusinfo. Policy till stöd
för NT-rådets bedömning av
betalningsviljan. 2 dec 2015.
http://www.janusinfo.se/
Documents/Nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/
Bedomning-av-betalningsvilja-151202.pdf
5. McKie J, Jeff Richardson J.
The rule of rescue. J Soc Sci
Med. 2003;56(12):2407-19.
6. Largent EA, Pearson SD.
Which orphans will find a
home? The rule of rescue in
resource allocation for rare
diseases. Hastings Cent Rep.
2012;42(1):27-34.
7. Paulden M, Stafinski T,
Menon D, et al. Value-based
reimbursement decisions
for orphan drugs: a scoping
review and decision
framework. Pharmacoeconomics. 2015;33(3):255-69.
Arrangörer
10 november, kl 17.00-20.30
Malmö
Jubileumsaulan Jan Waldenströms gata 5, plan 1 SUS Malmö
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Malmö. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare
i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen.
PROGRAM
17.00–18.00 Registrering, mat och mingel
18.00–18.10 Inledning
18.10-18.40 Ola Bergstrand tillhörde den första kullen
i Region Skånes Ledarskaps-ST och har
nyligen avslutat ett uppdrag som verksamhetschef på VC Löddeköpinge. Ola har
även arbetat med läkarrekrytering och skrivit den medialt uppmärksammade Gröna
öar-rapporten, vilken beskriver hur man
behåller och lockar läkare till primärvården.
Ola arbetar nu som verksamhetsstrateg i
divisionsledningen Primärvården SUND. Vi
får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing
och irritation kan leda till en framtid inom
ledarskap och verksamhetsutveckling.
18.40-19.10 Christina Östberg Lloyd, läkare och specialist i obstetrik och gynekologi har tagit ett
kliv in i en forskande näringslivsbransch där
strategiskt tänkande och ett tydligt ledarskap är en förutsättning för att lyckas. För
henne är det en passion att vara en aktiv
part i svensk Life Science och att bryta ny
mark inom samverkan mellan näringsliv,
sjukvård och akademi.
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska sjukhuset i Solna. Som narkosläkare
har Henrik varit ute på flera uppdrag med
Läkare Utan Gränser, bland annat i katastrofens Haiti, krigets Afghanistan, det laglösa
Port Harcourt i södra Nigeria, samt senast
jordbävningsdrabbade Nepal..
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en
läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till
[email protected]. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för
mat och lokal.
Karriärkvällens utställare:
Arrangörer
24 november, kl 15.50-20.45
Göteborg
Gothia Towers/Svenska Mässan
Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Göteborg. På karriärkvällen kommer några kollegor att
berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställa frågor under kvällen, mingla, tävla om fina priser
och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe.
PROGRAM
15.50–17.00 Registrering, mat och mingel
17.00–17.15 Välkommen och ínledning,
Heidi Stensmyren, ordförande
Sveriges läkarförbund
18.45-19.15 Johan Ullman, specialist i anestesi och
intensivvård samt FHV, var först ut med
att forska på ryggskador på högfartsbåtar.
Resultatet blev bl.a. dämpade båtsäten,
som nu används i mer än 70 länder. UllmanDynamics AB är idag världsledande på
skadeprevention till sjöss.
17.15-17.45 Katrin Hruska är specialist i akutsjukvård
och ordförande för Svensk Förening för
Akutsjukvård, SWESEM. Hon har länge
varit aktiv i sociala media och twittrar som
@akutdoktorn. Någon vidare karriär har hon
inte och sedan årsskiftet faktiskt inte ens
någon anställning. I stället engagera hon sig
i allt som leder svensk akutsjukvård framåt.
19.15-19.45 Matilda Lundblad är idrotts- och lagläkare
för allsvenskans Elfsborg och Göteborg.
Hon är grundare av diagnosverktyget Urinkollen.se och har även skapat en fotbollsmedicinsk app, DocOnside, tillsammans
med FC Barcelonas läkare.
17.45-18.15 Arvin Yarollahi är ortoped och en av
Västra Götalandsregionens yngsta verksamhetschefer. Ta del av hans resa från
ST-läkaren som startade ett vårdupprop
med målet att belysa konsekvenserna av
nedskärningar i vården till att själv vara en
del av samma arbetsgivare han en gång
kritiserat.
20.05-20.35 Christian Unge är överläkare i internmedicin på Huddinge akutklinik och författare.
Han disputerade 2010 på en avhandling i
Global hälsa vid Karolinska Institutet om
bromsmediciner i Afrika. Han driver sedan
tre år den medicinska podcasten ”Ronden”
och har publicerat tre fristående thrillers
om kirurgen Martin Roeykens.
18.15-18.45 Kaffe
20.35 – 20.45 Avslutning och dragning av kvällens vinnare
19.45-20.05 Bensträckare/frukt
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en
läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Läs mer på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällens utställare:
RAPPORT
Egen primärvård för patienter
med substitutionsbehandling
VÅRDCENTRAL OCH LARO-MOTTAGNINGAR
I MALMÖ DRIVER PILOTPROJEKT
Disa Dahlman, AT-läkare, doktorand, Skånes universitetssjukhus, Malmö; Lunds
universitet
b [email protected]
Åsa Palm, leg sjuksköterska, Vuxenpsykiatrimottagning
LARO MATRIS Malmö,
Division psykiatri, Region Skåne
Christina Sunesdotter, psykiatrisjuksköterska, INM LARO,
Malmö
Katja Troberg, enhetschef, doktorand,
Vuxenpsykiatrimottagning LARO MATRIS
Malmö, Division psykiatri, Region Skåne;
Lunds universitet
Camilla Wallin, enhetschef, INM LARO,
Malmö
Opiatberoende personer i aktivt heroinmissbruk löper
stor risk för allvarliga hälsokonsekvenser och död genom överdos. Ett sätt att begränsa riskerna är substitutionsbehandling med buprenorfin eller metadon,
så kallad LARO – läkemedelsassisterad rehabilitering
av opiatberoende [1]. Som ytterligare ett steg mot förbättrad fysisk hälsa hos denna patientgrupp har två
LARO-mottagningar i Malmö i samarbete med en
vårdcentral börjat med aktiv överföring av patienter
till primärvård.
Dålig hälsa och lågt vårdsökande hos LARO-patienter
Patienter i LARO-behandling har sämre hälsa än genomsnittet. De har ofta negligerat sin fysiska hälsa
under perioder med aktivt narkotikamissbruk och
har generellt sett låg socioekonomisk status och inte
sällan osäker boendesituation [2, 3]. Genom injektion
av narkotika har en stor andel ådragit sig hepatit C [4,
5]. Enligt tidigare studier röker 80–90 procent av metadonpatienter [3, 6], och kroniska sjukdomar relaterade
till rökning och låg socioekonomisk status, som diabetes, hypertoni och astma/KOL, är sannolikt överrepresenterade [3].
LARO-patienters somatiska hälsa är inte systematiskt undersökt i Sverige. I en studie i Malmö uppgav
80 procent av tillfrågade heroinberoende personer att
de hade hepatit C, och av dessa hade endast 23 procent haft någon form av vårdkontakt för sin hepatit
[7]. Gruppen av LARO-patienter är inte knuten till primärvården i den utsträckning som vore medicinskt
motiverad [8]. Vårdsökandet är ofta fördröjt, och patienterna söker akut när situationen blivit ohållbar.
Flera forskare inom området skadebegränsning (harm
reduction)öför utsatta grupperö(Fakta 1) har därför propagerat för mer lättillgänglig primärvård för personer
såväl i aktivt narkotikamissbruk som i LARO-behandling. Här har man framhållit både positiva effekter för
patienterna och kostnadseffektivitet för sjukvården
genom satsning på förebyggande primärvård i stället
för akutsjukvård och ibland långa vårdtider [9]. Tidigare studier av integrerad primärvård och substitutionsbehandling presenteras i Fakta 2.
Nytt samarbete melllan LARO och primärvård
Svensk narkotikapolitik är av tradition restriktiv, och
först under senare delen av 2000-talet fick LARO-behandling större spridning. I Sverige finns oss veterligen ännu inga samarbeten mellan LARO och primärvård trots att det finns goda grunder för sådana.
I ett samarbete mellan primärvård (VC Granen) och
två substitutionsmottagningar (LARO MATRIS och
LARO INM) i Malmö görs sedan 2014 en satsning på
lättillgänglig primärvård riktad specifikt till patienter
i LARO-behandling. Projektet startades på initiativ av
personal inom LARO-verksamheten då man upplevt
patienternas behov av läkarkontakt inom den somatiska vården som stort och efterfrågat en mer effektiv och anpassad vårdkedja. Enligt personalen är patienterna vana vid att söka vård på sprutbytes- eller
akutmottagning och tänker ofta inte på primärvården som ett alternativ.
Praktiskt går projektet till så att personal på
LARO-mottagningen bedömer patientens vårdbehov och bokar mottagningstid till läkare knuten till
projektet. Det finns tider avsatta ca en gång i veckan.
Tiderna är avsatta med hänsyn till att patienterna i
många fall har flera besvär och kanske inte varit i primärvården på många år.
Ett trettiotal patienter har ingått i projektet. Bland
sökorsakerna finns vanligt förekommande besvär
som buksmärta, hudbesvär, astma/KOL, gynekologiska symtom, trötthet och akuta infektioner. Vissa önskar läkarundersökning på grund av oro över sin fysiska hälsa efter ibland mångårigt injektionsmissbruk.
Flera patienter har varit positiva till att remitteras till
infektionskliniken för uppföljning av hepatit C.
I tidigare forskning [10] lyfts ett par faktorer fram
som talar för lyckat utfall av primärvård för patienter
med narkotikaberoende: tillgänglighet avseende tid,
plats, sekretess och kostnadsfrihet samt i vilken mån
HUVUDBUDSKAP
b Patienter i LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering
av opiatberoende) har dålig somatisk hälsa; ca 80 procent har hepatit C, en majoritet röker och vårdsökandet
är lågt.
b I Malmö tillämpas ett för Sverige unikt samarbete
mellan två LARO-mottagningar och en vårdcentral, med
syfte att erbjuda lättillgänglig primärvård till LAROpatienter.
b I projektet ingår hjälp med tidsbokning, längre tider
hos primärvårdsläkare med intresse för och/eller
erfarenhet av beroendevård samt tätare kontakt mellan
primärvård och LARO.
b Patienter och personal beskriver positiva effekter i
form av minskade hinder för vårdsökande, möjlighet till
bättre uppföljning och ökad trygghet för patienterna.
1815
Läkartidningen
Volym 113
RAPPORT
FAKTA 1. Förklaring av begrepp
LARO: Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Behandling av heroinberoende personer med
buprenorfin eller metadon. Vanligtvis daglig läkemedelshämtning. I Sverige är 4 700 patienter i sådan
substitutionsbehandling.
SKADEBEGRÄNSNING (HARM REDUCTION): Samlingsnamn för åtgärder som inte syftar till drogfrihet, utan
till förbättrad hälsa och livskvalitet även hos personer
med ett aktivt narkotikamissbruk. I Sverige främst
sprutbyten, men internationellt även till exempel mindre
kontrollerad metadonutdelning, injektionsrum och
naloxonutdelning.
»CASE MANAGEMENT«: Individcentrerad samordning
av insatser för en person i form av till exempel olika
sjukvårdsinstanser, kontakt med socialtjänst, psykologeller kuratorstöd.
SPRUTBYTESMOTTAGNING: Verksamhet där aktiva
injektionsmissbrukare byter använd injektionsutrustning mot ren. Ofta utdelas även kondomer, spritsuddar
etc. Flera sprutbytesmottagningar har tillgänglig
sjukvårdspersonal (sjuksköterska, barnmorska, läkare,
psykolog/kurator). Mottagningar har funnits i Skåne
sedan 1980-talets början. Det finns sex sprutbytesmottagningar i Sverige år 2016, i Malmö, Lund, Kristianstad,
Helsingborg, Karlskrona och Stockholm. Sprutbytesmottagningar finns i de flesta västländer och även i flera
utvecklingsländer.
patienterna själva godtar den erbjudna vården. Här
betonas vikten av att stötta patienterna och inte inta
en dömande eller förmanande inställning, liksom av
kontinuitet bland personalen och flexibilitet i vården
genom anpassning till patienternas levnadsförhållanden [10]. I det aktuella projektet har vi tagit fasta
på följande:
Gällande tillgänglighet
b Patienterna får hjälp med tidsbokning, återbesök,
remittering etc. I vissa fall medföljer välbekant personal från LARO-mottagningen till vårdcentralsbesöket.
b I viss mån uppsökande verksamhet. Patienterna föreslås läkartid av LARO-personalen. Läkare ringer
om möjligt LARO-mottagningen och patienterna
om de uteblir.
b Tiderna är längre än för ordinarie patienter (1 timme/patient) och viss flexibilitet i ankomsttid tilllämpas.
b Kostnadsfrihet – patienterna debiteras inte för läkarbesöket.
Gällande patienternas godtagande av vården
b Primärvårdsläkarens uppgift ska vara tydligt avgränsad till somatiska besvär; patientens droghistoria och LARO-behandling ska inte stå i fokus. De
läkare som är anslutna till projektet har dock erfarenhet och/eller intresse av beroendeproblematik.
b Kontinuitet genom att 1–3 specifika läkare är knutna till projektet. Personalen på LARO-mottagningarna beskriver positiva effekter för patienterna då potentiella hinder för
vårdsökande, såsom tidsbokning, väntetider och bris1816
Läkartidningen
#42 2016
FAKTA 2. Internationell forskning om primärvård
för patienter med LARO
Två principiellt olika modeller för samarbeten mellan
primärvård och beroendevård har genomförts och
utvärderats: dels en variant där primärvård och beroendebehandling integrerats på samma plats, »on-site-modell«, dels en »distributiv« modell där man satsat på
mer effektiv remittering från beroendeklinik och tätare
kontakt mellan vårdgivare [9].
ON-SITE-MODELLEN är undersökt i randomiserade
kontrollstudier och har visat positiva resultat för patienternas beroendebehandling [11] och för deras nyttjande
av sjukvård, inklusive behandling och uppföljning av
infektionssjukdomar och kroniska sjukdomar som
hypertoni [12-14]. Studier visar på färre akutbesök och
inläggningar, kortare vårdtid samt minskade vårdkostnader [14, 15].
DEN DISTRIBUTIVA MODELLEN lyfts fram som ett
alternativ då det inte finns möjligheter att integrera beroendebehandling och primärvård inom samma lokaler
[9, 16]. Den sparsamma forskning som finns framhåller
att endast remittering är otillräckligt. Exempelvis kan
»case management« [17-19] eller hjälp med transport [16]
underlätta remitteringen.
tande kännedom om rätt vårdnivå, minimeras. Det
samlade intrycket som LARO-personalen fått från patienterna är starkt positivt. Trygghet i primärvårdsbesöket, upplevelse av att bli tagen på allvar och inte
stigmatiserad samt stressfria läkarbesök lyfts fram i
patienternas omdömen. Enligt personalen har i stort
sett alla patienter som föreslagits läkartid inom ramen för projektet tackat ja till denna. Uppskattningsvis hälften av alla patienter dyker upp på inbokad tid
och de allra flesta har fått ett läkarbesök även om de
uteblivit vid något planerat tillfälle. Av de patienter
som kommit på ett första primärvårdsbesök har flera
återkommit för såväl uppföljning som för nya besvär.
Ett tätare samarbete mellan primärvård och personal
på LARO-mottagningarna ger möjlighet att mer aktivt
söka patienterna och även till avstämning mellan olika
vårdinstanser. Exempelvis kan kopia på remissvar och
kallelser från andra vårdinstanser gå till LARO-mottagningen så att personalen där kan påminna patien-
»Trygghet i primärvårdsbesöket, upplevelse av att bli
tagen på allvar och inte stigmatiserad samt stressfria
läkarbesök lyfts fram i patienternas omdömen.«
ten om planerad uppföljning eller inbokad tid. För att
underlätta för patienterna och minska uteblivna besök
har vi i liten skala infört läkartider med primärvårdsfokus på LARO-mottagningarna för patienter som tenderar att utebli eller är svåra att fånga upp.
Framtida kontrollerade studier behövs för att vetenskapligt utvärdera betydelsen av projekt som det
här beskrivna. Utifrån det samlade positiva intrycket
från såväl patienter som personal vill vi dock redan nu
lyfta fram potentiella vinster för en underprioriterad
patientgrupp och inspirera andra primärvårds- och
LARO-mottagningar till liknande satsningar.
Huvudsyftet med det beskrivna pilotprojektet är att
främja jämlik vård utifrån patientens förutsättningar. Mot bakgrund av LARO-patienters generellt dåliga
hälsotillstånd och hinder för kontakt med den somatiska sjukvården menar vi att ett integrerat samarbete
REFERENSER
1. Mattick RP, Kimber J,
Breen C, et al. Buprenorphine maintenance
versus placebo or methadone maintenance
for opioid dependence.
Cochrane Database
Syst Rev. 2008;(2)
CD002207.
2. Doab A,
A,Treloar C,
Dore GJ. Knowledge
and attitudes about
treatment for hepatitis
C virus infection and
barriers to treatment
among current
injection drug users in
Australia. Clin Infect
Dis. 2005;40(Suppl
5):S313-20.
3. Federman AD,
AD,Arnsten
JH. Primary care
affiliations of adults in
a methadone program
with onsite care. J Addict Dis. 2007;26:27-34.
4. Hillgren K, Sarkar K,
Elofsson S, et al. Utbrett
riskbeteende bland
injektionsnarkomaner. Över 80 procent
HCV-smittade – 7
procent har HIV, visar
första baslinjestudien. Läkartidningen.
2012;109:1221-5.
5. Ng MH, Chou JY, Chang
TJ, et al. High prevalence but low awareness
of hepatitis C virus
infection among heroin users who received
methadone maintenance therapy in
Taiwan. Addict Behav.
2013;38:2089-93.
6. Richter KP, Gibson
CA, Ahluwalia JS, et al.
Tobacco use and quit
attempts among methadone maintenance
clients. Am J Public
Health. 2001;91:296-9.
7. Dahlman D, Förnvik
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D33P
M, Isendahl P, et al.
Attitudes towards
hepatitis C and treatment willingness in
injection drug users:
a follow-up interview
study. J Alcohol Drug
Depend. 2015;3;217.
8. Saitz R, Mulvey KP,
Samet JH. The substance abusing patient and
primary care: linkage
via the addiction treatment system? Subst
Abus. 1997;18:187-95.
9. Samet JH, Friedmann
P, Saitz R. Benefits
of linking primary
medical care and substance abuse services:
patient, provider, and
societal perspectives.
Arch Intern Med.
2001;161:85-91.
10. Islam MM,
MM,Topp L, Day
CA, et al. The accessibility, acceptability,
health impact and cost
Sveriges
Läkarförbund
4,68 %
mellan beroendebehandling och primärvård har potential att öka patienternas hälsa och livskvalitet samt
även erbjuda en väg in till den somatiska sjukvården
som ett alternativ till att söka vård via sprutbytesmottagningar eller akutmottagningen. s
implications of primary healthcare outlets
that target injecting
drug users: a narrative
synthesis of literature.
Int J Drug Policy.
2012;23:94-102.
11. Friedmann PD, Zhang
Z, Hendrickson J, et al.
Effect of primary medical care on addiction
and medical severity
in substance abuse
treatment programs.
J Gen Intern Med.
2003;18:1-8.
12. Cao D, Marsh JC, Shin
HC, et al. Improving
health and social outcomes with targeted
services in comprehensive substance
abuse treatment. Am
J Drug Alcohol Abuse.
2011;37:250-8.
13. Umbricht-Schneiter A,
Ginn DH, Pabst KM, et
al. Providing medical
care to methadone
clinic patients: referral
vs on-site care. Am
J Public Health.
1994;84:207-10.
14. Weisner
C, Mertens J,
W
Parthasarathy S, et al.
Integrating primary
medical care with
addiction treatment: a randomized
controlled trial. JAMA.
2001;286:1715-23.
15. Parthasarathy S,
Mertens J, Moore
C, et al. Utilization
and cost impact of
integrating substance
abuse treatment and
primary care. Med Care.
2003;41:357-67.
16. Friedmann PD,
D’Aunno TA, Jin L, et al.
Medical and psychosocial services in drug
abuse treatment: do
stronger linkages
promote client utiliza-
tion? Health Serv Res.
2000;35:443-65.
LS,Aiello J,
17. Kahn LS,
Berdine DE, et al. The
use of telephonic
case management to
link a special-needs
population with a primary care physician.
J Am Board Fam Med.
2009;22:585-7.
18. Sh
Shwartz M, Baker
G, Mulvey KP, et al.
Improving publicly
funded substance abuse treatment: the value
of case management.
Am J Public Health.
1997;87:1659-64.
19. McLellan AT, Hagan TA,
Levine M, et al. Supplemental social services
improve outcomes
in public addiction
treatment. Addiction.
1998;93:1489-99.
Varsågod, extra förmånlig
ränta för dig
Som medlem i Sveriges Läkarförbund kan du låna från 20 000 upp till
350 000 kronor till en rörlig ränta på 4,68 procent. Välj själv om du vill bli
av med dyra smålån, åka på drömresa eller renovera köket. Ingen säkerhet
behövs och inga avgifter finns. Du kan när som helst lösa lånet utan extra kostnad.
Gör så här för att ansöka om medlemslån
• Ring 0771-MEDLEM (0771-633 536) om du vill ha ett lånebesked direkt.
• Logga in på Internetkontoret (om du redan är SEB-kund).
• Besök seb.se/medlemslan.
• Kom in på närmaste kontor – du får besked och hjälp medan du väntar.
Kom ihåg att berätta att du är medlem i Sveriges Läkarförbund.
Läs mer på seb.se/medlemslan
Aktuell medlemslåneränta är för närvarande å,68 %. En sedvanlig kreditprövning görs alltid. Det får inte finnas några
betalningsanmärkningar och lägsta årsinkomst är 190 000 kr. Om den rörliga årsräntan är å,68 %, blir den effektiva räntan
å,78 % för ett annuitetslån på 100 000 kronor upplagt på 5 år, ingen uppläggningsavgift och betalning sker via autogiro.
Det totala beloppet att betala, vid oförändrad ränta blir 11ö 350 kronor och din månadskostnad blir 1 873 kronor.
Årsränta per ö016-09-07.
1817
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
e
.s
t
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Medicinskt står sig svensk sjukvård väl i ett internationellt perspektiv,
men Sverige särskiljer sig negativt när
det gäller kontinuitet. Problemen med
kontinuitet inom svensk hälso- och sjukvård gäller både brister i läkarkontinuiteten
och samordningen av vårdprocessen.
☐☐☐
Patientansvarig läkare
för bättre kontinuitet
FÖR EN BÄT TRE läkarkontinuitet arbetar
Läkarförbundet för att patienten ska ha
rätt till en namngiven patientansvarig
läkare, en PAL, som tillsammans med
övrig personal i teamet säkerställer
patientens behov av kontinuitet och
samordning.
Elin Karlsson, ledamot i förbundsstyrelsen och ordförande för Läkarförbundets
etik- och ansvarsråd arbetar hårt för att
PAL ska bli verklighet.
Elin, varför behövs en PAL?
Därför att svensk sjukvård brister när
det gäller kontinuitet i vårdkontakter,
information till patienten och att koordinera
vården för de som är i behov av det. En
patientansvarig läkare, en PAL, skulle
leda till en tryggare, mer patientsäker och
mer effektiv sjukvård. Risken för att patienter
faller mellan stolarna skulle minska om
1818
Läkartidningen
#42 2016
det är tydligt för alla inblandade vem som
har det medicinska ansvaret.
PAL fanns fram till 2010. Varför
försvann det?
För att det inte fungerade i praktiken,
utan endast var en pappersprodukt.
Det kunde stå i en journal vem som var
patientansvarig läkare, men det var inte
säkert att patienten någonsin träffat den
läkaren. 2010 ändrades lagstiftningen från
patientansvarig läkare till fast vårdkontakt,
men lagstiftarens intentioner var aldrig att
försvåra patienternas möjligheter att få en
namngiven ansvarig läkare.
Räcker det inte med en fast vårdkontakt?
Problemet är att det inte följs och de flesta
landsting har inte implementerat det.
Det är väldigt många som inte känner
till att det finns en reglering om fast
vårdkontakt i hälso- och sjukvårdslagen
– och då pratar jag om ledningsnivå.
Kännedomen bland patienter är mycket
låg och en SIFO-undersökning som
Läkarförbundet genomfört visar att
åtta av tio anser det viktigt med en fast
läkarkontakt. PAL behövs. Inte som
pappersprodukt, utan en riktig PAL.
Vad krävs för att PAL ska fungera i
praktiken?
Först och främst måste det finnas en
tydlig vilja i ledningen. Det måste också
finnas tydliga rutiner och de rutinerna
måste följas. De styrmedel och ersättningssystem som finns idag premierar inte
kontinuitet, utan främst kvantitet, men vi
börjar nu se en medvetenhet i svensk sjukvård om att kontinuitet behövs. Tiden är
därför mogen för konkreta förändringar
och läkarna är beredda att ta på sig ansvaret.
Finns det tillräckligt med läkare för att
alla ska kunna ha en PAL?
Bristen på distriktsläkare är ett problem
och här skulle vi behöva ta ett större
grepp. Vi skulle behöva en nationell
genomlysning av primärvården där listning på läkare, istället för listning på
vårdcentral, skulle vara en viktig komponent. Läkaren skulle då få ett PAL-ansvar
för sina listade patienter. Sen kan ju
den patientansvarige läkaren även vara
verksam inom slutenvården beroende på
patient och diagnos. De patienter som
behöver ska också kunna ha flera PAL.
Vilka förutsättningar och hinder finns
det för att PAL ska bli verklighet?
Egentligen finns inga legislativa hinder.
Det är inte lagstiftningen som behöver
ändras, utan tillämpningen och efterlevnaden. Socialstyrelsen bör därför få
i uppdrag av regeringen att följa upp
tillämpningen av fast vårdkontakt och
utvärdera om patienter som behöver
en patientansvarig läkare verkligen får
det. Sedan kräver läkarkontinuitet att
vårdens IT-system kan kommunicera
över organisatoriska gränser. Slutligen
bör ersättningssystemen bli mer generella
och faktiskt premiera kontinuitet.
Läs mer om Läkarförbundets arbete för en
patientansvarig läkare:
➳www.lakarforbundet.se/PAL
Den 25 oktober arrangerar Läkarförbundet
och Läkaresällskapet en gemensam
etikdag på Läkaresällskapet, Klara Östra
Kyrkogata 10 i Stockholm. Frågor som
kommer diskuteras är bland annat:
Kontinuitet i dagens vård – vad är
problemet?
Framtidens
välfärd
– vad händer
med det
offentliga
åtagandet?
L ÄK ARFÖRBUNDET BJÖD den 5 november in Petter Odmark, analyschef på
Socialdepartementet, för att tala om
framtidens välfärd. Håller det offentliga
åtagandet på att förändras? Kommer
det att förändras? Borde det förändras?
Gränserna för det offentliga välfärdsåtagandet är under ständig debatt, men
sällan handlar debatten om vad som
faktiskt händer just nu.
Det finns redan ett stort gap mellan
behoven och befintliga resurser i välfärdssystemen och enligt Odmark står vi nu
inför den perfekta demografiska stormen,
där allt färre ska ta hand om allt fler.
Andelen äldre kommer att öka kraftigt
samtidigt som det föds många barn,
men vi är relativt få i arbetsför ålder.
I dag är omkring 500 000 personer
i Sverige 80 år eller äldre och omkring
2030 beräknas denna grupp vara över
800 000 personer. Att fler blir äldre är
naturligtvis glädjande och positivt, men
Etikdagen 2016
– tema kontinuitet
Brist på kontinuitet – vad är läkarens
ansvar?
Är kontinuitet en politisk fråga?
Kan relationen ibland vara till hinder?
Hur förbättrar vi samverkan mellan
primärvården och slutenvården?
Fungerar kontinuitet i andra länder?
Underlättar e-journaler kontinuiteten?
www.slf.se/Kalendarium/
➳
Etikdagen-2016
Vi står inför
den perfekta
demografiska
stormen.
kommer också att ta stora vårdresurser
i anspråk. Behovet av vård och omsorg
ökar i takt med stigande ålder och de
som är över 65 år är stora användare av
läkemedel och står för hälften av vårdkonsumtionen. Beräkningar som gjorts
visar att det kommer att krävas betydande
resursförstärkningar för att hantera de
demografiska förändringarna.
Läkarförbundet kräver att regeringen
tillsätter en bred parlamentarisk kommitté med uppdrag att lösa den hotande
finansieringskrisen i den svenska välfärden.
Av alla strategier en regering kan välja
för att säkra vår gemensamma välfärd är
passivitet den sämsta. ☐
Mentorprogram
för chefer
Är du chef och medlem i Läkarförbundet?
Då kan du söka till Läkarförbundets
mentorprogram för chefer – en ny unik
medlemsförmån för dig som är chef.
Mentorprogrammet är skräddarsytt
för läkare som är chefer. Det vänder sig
både till medlemmar som är nya i sina
chefsroller – adepterna – och till mer
erfarna chefer – mentorerna.
www.slf.se/mentor
➳
Medlemsinformation frŒn
1819
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLMÄNMEDICIN
Chef
Chefs-och
läkarjobb, Myrvikens hälsocentral, Myrviken
Distriktsläkare, 2-3 tjänster, Tegs Hälsocentral, Umeå
Distriktsläkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm
FHV-läk el spec-läk allmänmed, FHV Runstenen, Malmö/Helsingborg 4/11
Spec-läkarchef, Medicinklin, Närsjv Östergötland, Norrköping
6/11
Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakbosberg 31/10
Spec-läkare & ST-läkare, allmänmed el geriatrik, VC, Vansbro
30/11
Spec-läkare, Abrahamsbergs vårdcentral, Stockholm
23/10
Spec-läkare, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungd mott, Skaraborg 23/10
Spec-läkare, Hemsjukv & Äldremott, Kvartersakuten Matteus, Sthlm 4/11
Spec-läkare, Huddinge akademiska vårdcentral, Huddinge
23/10
Spec-läkare, Närhälsan, Götene vårdcentral
25/10
Spec-läkare, Närhälsan, VC Skogslyckan, Uddevalla
30/10
Spec-läkare, Primärvården södra Öland, Färjestaden och Mörbylånga
ylånga
Spec-läkare/Distr läkare, Vårdcentralen Läkehjälpen Olofström
Spec-läk/Överläk, Neuropatisk smärtmottagn, Karolinska, Stockholm
ckholm 10/11
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Anestesiolog Försvarsmakten, Mali
Spec-läk/Överläk, Neuropatisk, smärtmottagn, Karolinska ,Sthlm
Vårdenhetsöverläkare/Spec-läkare Sahlgrenska, Göteborg
AT-TJÄNSTER
Forskar-AT, Sunderby sjukhus, Luleå
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Region Gävleborg, barnmottagningen, Bollnäs
Spec-läk/Överläk, Allergimott, Drottn Silvias barn- & ungd sjukhus
Spec-läkare/Överläkare (ÖV-barnläkare) Lindesbergs lasarett
10/11
28/10
19/10
23/10
31/10
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barnpsykiater, Barn- & ungdomspsykiatrin, Östersund
Sektionschef, BUP Sektion Sydväst, Stockholm
1820
Läkartidningen
#42 2016
40
42
42
40
41
40
41
40
40
BARN- OCH UNGDOMSSHEMATOLOGI OCH ONKOLOGI
Overlege, Seksjon for barnekreft og blodsykdommer, barnemed.avd.
Oslos universitetssykehus, Norge
31/10
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering i kirurgi till salu, Stockholm
Ersättningsetablering, Reumatologi säljes, Sollentuna , Sthlm
Ersättningsetablering ortopedi, Götebrog
Ersättningsetablering psykiatri, Höganäs, Skåne
Ersättningsetablering till salu, Allmänmedicin, Stockholm
Etableringsläkare, sjuk- & företagshälsovård, Västra Frölunda
Gynekologmottagning överlåtes, Vällingby-Vinsta, Stockholm
Ögonläkarmottagning till salu, Blekinge
40
42
40
41
42
40
41
40
40
40
40
40
41
41
40
42
5/12
24/10
10/11
21/11
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
FHV-läk el spec-läk allmänmed, FHV Runstenen, Malmö/Helsingborg
Företagsläkare, Landstingshälsan, Kalmar
Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige
4/11
41
40
40
GERIATRIK
Spec-läkare & ST-läkare, allmänmed el geriatrik, VC i Vansbro
30/11
Spec-läkare i geriatrik och/eller internmed Medicinkliniken,
Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Spec-läkare, Hemsjukvård & Äldremott, Kvarsakuten Matteus, Sthlm 4/11
Överläk/Spec-läk, Geriatriska klin, Karolinska Univ sjh, Stockholm
30/10
Överläk, tre st – Lungmed, Reumatol, Geriatrik, Centralsjh, Karlstad
42
40
40
40
GYNEKOLOGISK ONKOLOGI
Spec-läkare, Radiumhemmet, Stockholm
41
26/10
41
INTERNMEDICIN
Sektionschef Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare i geriatrik och/eller internmedicin Medicinkliniken,
Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
9/11
42
KARDIOLOGI
Kardiolog, internmedicinsk vård, Gotland
27
27/11
41
42
KIRURGI
Överläkare, kirurgkliniken, Örnsköldsvik
40
KLINISK FYSIOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
41
KLINISK KEMI
Områdeschef, Medicinsk service, Region Skåne, Lund/Malmö
42
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Kognitiv relationell psykoterapiutb, Ersta Sköndal högskola, Sthlm
ST-konferens 18-20 januari, Expanding Minds STP 2017, Stockholm
40
40
40
42
40
41
40
41
40
40
41
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare/BÖL/ÖL Lung-/Allergiklin. Lungdagvård och slutenvård.
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
3/11
Spec-läkare/överläkare inom Lungmedicin, Lungkliniken,
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd
41
40
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare i gastroenterologi, Västra Götaland
42
2/11
42
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEONATOLOGI
Neonatolog/ST-läkare (LUS), Barn- & ungdomscentrum, Umeå
NEUROLOGI
Spec-läkare/Överläkare till Neuropatiska smärtmottagningen
Karolinska Universitetssjukhuset., Stockholm
41
10/11
42
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Läkarchef Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Varberg
Spec-läkare, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungd mott, Skaraborg 23/10
Spec-läkare, LUS Kvinnoklin. Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Spec-läkare/Överläkare, graviditet och förlossning. Karolinska Sthlm
thlm 2/11
Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnoklin. Norrlands univ sjh, Umeåå
40
40
42
42
42
ORTOPEDI
Fotortoped, avancerad fotkirurgi, Aleris, Motala
Knäprotesoperatör VO Ortopedi, Skånevård Kryh
PLASTIKKIRURGI
Spec-läkare/överläk Plastik- och käkkirurgiska klin. Univ sjh Örebro
41
41
2/11
41
PSYKIATRI
Spec-läkare till avd 24 beroendepsykiatrisk heldygnsvård, Varberg
Spec-läkare, avd. för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen
Överläkare, BUP Skärholmen, Stockholm
Överläkare, psykiatriska mottagningar i Alvik, Stockholm
40
41
41
42
RADIOLOGI
Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland
27
27/11
Radiolog Vestre Viken, Norge
31/10
Radiolog, röntgenavdelningen, Gotland
27
27/11
Spec-lälare, MSK-radiologi, Karolinska Univ sjh, Solna och Huddinge 28/10
Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus
Överläkare/Spec-läkare VO Diagnostik, Region Skåne, Trelleborg
9/11
41
42
41
41
41
42
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läk el överläk, Smärtcentrum Akademiska sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare/Överläkare till Neuropatiska smärtmottagningen,
Karolinska Universitetssjukhuset., Stockholm
42
10/11
REUMATOLOGI
Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskningsanslag, Stiftelsen Konung Gustaf V:s 80-årsfond
Stipendier f postdoktoral utbildning f klin verksamma forskare,
Sv Sällskapet f Medicinsk forskn
42
40
28/11
42
15/11
41
ST-TJÄNSTER
Neonatolog/ST-läk i neonatologi (LUS), Barn- & ungd centrum, Umeå
Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakobsberg 31/10
Spec-läkare & ST-läkare, allmänmed el geriatrik, VC i Vansbro
30/11
41
40
41
ST-läkare i gastroenterologi, Västra Götaland
2/11
ST-läkare till hälsocentralen Mörbylånga, Öland
ST-läk VO Diagnostik, Skånevård Kryh, Kristianstad/Hässleholm/Ysta
stad
ST-läkare, barn- och ungdomssjukvården, Hudiksvall
23/10
ST-läkare, Beckomberga Vårdcentral, Stockholm
ST-läkare, BUP, Drottn Silvias barn- & ungd sjh
21/10
ST-läkare, Klinisk mikrobiologi, Centralsjukhuset, Karlstad
ST-läkare, Medicinklin, Njursektionen, Universitetssjukhuset, Örebro 31/10
ST-läkare, Närhälsan, VC Skogslyckan, Uddevalla
30/10
ST-läkare, psykiatri/rättspsykiatri, Region Östergötland
31/12
42
41
42
41
41
40
41
41
41
40
UROLOGI
Spec-läkare, Urologspecialisterna Södra Stockholm, Skärholmen
42
VIKARIAT
Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm
40
ÖGONSJUKDOMAR
Spes-lege/overlege Universitetsssykeh Nord-Norge , Harstad, Norge
Överläkare/Spec-läkare/Kataraktkirurg till Ögonmottagningen
Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Universitetslektor, Kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet
Överläkare/Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Chef vårdstrategisk fastighetsutveckling & medicinsk rådgivning,
Västerbottens läns landsting
Chefsläkare och chef för patientsäkerhetsenheten, landst Sörmland
Enhetschef, Läkarenheten vid Radiologin, Landst Värmland, Karlstad
Kommunelege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge
Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge
Ledare för framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna
Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm
Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland
Läkare Rent-a-Doctor
Läkare Skandinavisk Hälsovård
Läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg
Regionläkare, Koncernkontoret, avd Data och Analys
Sektionschef, BUP, Sektion Sydväst, Stockholm
Spec-läkare Primärvård och Psykiatri, Insp vård & omsorg (IVO)
Spec-läkare Transportstyrelsen, Borlänge
Spec-läkare, Dedicare Doctor, Sverige
Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg
Spec-läkare/Utvecklingsläkare Försvarsmedicincentrum, Göteborg
42
41
15/11
6/11
42
40
6/11
6/11
27
27/11
28/10
26/10
28/10
ÖVRIGA TJÄNSTER
AARHUS UNIVERSITET SØGER DEKAN FOR HEALTH, Aarhus
11/12
Enhetschef, Läkarenheten vid Radiologin, landst Värmland, Karlstad
Knäprotesoperatör VO Ortopedi, Skånevård Kryh
Ledare för framtidens hälso-& sjukv, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm
thlm
Studierektor, de psykiatriska klinikerna i Östergötland
31/10
Verksamhetschef till Geriatrik - Medicin Södertälje sjukhus,
30/10
Verksamhetschef VO Inf sjd, Skånes universitetssjukv, Malmö/Lund
41
41
42
41
41
40
40
41
40
41
41
41
40
40
42
40
41
42
41
42
41
40
40
40
42
1821
Läkartidningen
Volym 113
Ledarskap Patientsäkerhet Arbetsmiljö Medarbetarskap
Internmedicin skapar en ny organisation
och söker
Sektionschef
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
VILL DU UTVECKLA
VÅR HÄLSO- OCH
SJUKVÅRD?
Vi söker dig som är specialistläkare och vill vara med att utveckla vår
hälso- och sjukvård som en del i samhällets sjukvårdsresurser. Vi tror att
du är en verklighetsförankrad visionär med intresse för försvarsmedicinsk
forskning och utveckling. Du är disputerad inom medicinsk vetenskap.
Du driver och trivs med ett självständigt arbete i en social miljö och har
yrkeserfarenhet inom planering, styrning och beredning i verksamheter.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsten i Göteborg på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Foto: Maria Löfström/Försvarsmakten
Transportstyrelsen söker läkare
Är du en erfaren specialistkompetent läkare med
bred kompetens? Vill du söka dig till ett annorlunda jobb
där din expertroll som läkare tas till vara? Vill du jobba i
en nationellt ledande myndighetsroll tillsammans
med utredare och jurister?
Då är det dig vi söker till vår trafikmedicinska
verksamhet i Borlänge.
Låter det intressant? Läs mer på transportstyrelsen.se
www.transportstyrelsen.se
1822
Läkartidningen
#42 2016
lak
Utefter verksamhetens behov finns möjlighet att vissa dagar arbeta hemifrån.
Det finns även möjlighet att förlägga delar av tjänsten, samt delta i
jourverksamheten, på det större akutsjukhuset i Helsingborg om så önskas.
I övrigt är jourbördan ringa.
Vill du veta mer om oss och tjänsten?
Kontakta Anders Navntoft, Sektionschef, 042- 406 24 39
eller Klas Olsson, Läkarförbundet, 042- 406 24 42.
Sista ansökningsdatum: 2016-11-09
Välkommen med din ansökan!
Läs mer på Skane.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
– Vi tänker på dig under hela din karriär
På röntgenavdelningen i Trelleborg får du fördelarna av den lilla avdelningens
lugna och trivsamma miljö i fräscha lokaler. Inom verksamhetsområdet har vi
ett nära samarbete, vilket ger oss möjlighet att hålla såväl bredd som
spetskompetens. Vi är därför en utmärkt avdelning för såväl den nyfärdiga
specialisten som den subspecialiserade seniora överläkaren.
När tänkte du på dig själv senast?
Vill du bli vår nya överläkare/specialistläkare inom verksamhetsområde
Diagnostik i Trelleborg?
10
ed.
8 av
dan m
är re
lak
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE I
RADIOLOGI
edlem
Bli m kså!
c
du o läkare
bundet.se
for
ar
REGION SKÅNE SÖKER:
bundet.se
for
ar
Läs mer om
alla fördelar
du har som
medlem på
lakarforbundet.se/
blimedlem
Stöd ögonforskningen
PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610
www.ögonfonden.se
1823
Läkartidningen
Volym 113
Letar du efter nya utmaningar utomlands? Då har vi drömjobbet för dig!
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE/
ÖVERLÄKARE
Helse Nord, Universitetssykehuset Nord-Norge HF i Harstad söker en
Øyelege - Spesialistpoliklinikken (ref.nr. 3040964033)
Ved Spesialistpoliklinikken UNN Harstad har vi ledig fast 100% stilling som
overlege/spesialist i øyesykdommer. Se hela annonsen på Läkarpersonal.se
Kontaktperson: Martin Gustafsson, Fungerende seksjonsleder, 77015273
till Neuropatiska smärtmottagningen
Vi söker dig som vill arbeta med högspecialiserad neuropatisk
smärtbehandling!
Vi bedriver högspecialiserad diagnostik och behandling i en forskningsintensiv miljö där kliniskt arbete och undervisning är viktiga
delar. Rollen innebär teambaserad diagnostik och behandling av
patienter med långvarig neuropatisk smärta och är unik i sitt slag
i Sverige. Du är specialistkompetent i neurologi, allmänmedicin,
rehabiliteringsmedicin eller anestesiologi med forskningsintresse.
Meriterande är om du har specialistkompetens inom smärtlindring. För överläkartjänst krävs att du är disputerad.
För närmare information kontakta:
Funktionsområdeschef Margareta von Heijne tel: 072-5978997
Ref nr: K-16-240003
Välkommen med din ansökan senast 2016-11-10
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Specialistläkare i geriatrik och/eller
internmedicin
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset i Katrineholm
RKSK-16-051
LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Trött på
infektioner?
Visste du att det finns en
grupp sjukdomar som kallas
primära immunbrister?
Läs mer på www.pio.nu
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Vi söker fler läkare till medicinsk
gastroenterologi!
Specialistläkar
Specialistläkare i
gastroenterologi
...med god livskvalitet som mål
Ref.nr: 2016/5969
ST-läkare i gastroenterologi
Ref.nr: 2016/5969
Vi är ett gott gäng av läkare, som trivs
väldigt bra tillsammans och som har
ett stort engagemang för utveckling av
verksamheten. Nu vill vi ha dig som kollega.
Hör av dig till oss!
Sista ansökningsdag: 2016-11-02
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
1824
Läkartidningen
#42 2016
Gastroenterologerna i NU-sjukvården.
Upplysningar:
Sektionsöverläkare, Mikael Olsson
010 435 0000
Verksamhetschef, Gunilla Cederbom
010 435 4802
Vi söker Urologspecialister
FORSKNINGSANSLAG
Härmed kungörs att anslag kan sökas från Stiftelsen Konung Gustaf V:s
80-årsfond för 2017, med möjlighet till rekommenderade anslag för ytterligare ett år.
Ansökan om anslag eller stipendium görs elektroniskt på särskild webbsida
med referens från fondens hemsida www.gv80.com.
Ansökningsperiod från 26 oktober 2016 kl. 08.30 till 28 november 2016
kl. 24.00.
Konsultuppdrag på kortare eller längre tid för vårdval Urologi,
Stockholm.
Vi utvidgar i nyrenoverade lokaler, inklusive två operationssalar,
i Skärholmen Centrum vid Kungens Kurva.
Sedvanlig urologmottagning, urologisk dagkirurgi samt urodynamik
är våra avtalsområden.
Arbetstider och arbetstidsförläggning kan diskuteras.
Info och ansökan – Henrik Zetterquist; [email protected]
För närmare upplysningar hänvisas till hemsidan
Är du fotortoped?
Läs mer på
aleris.se/jobb
Då är du den vi söker
Vi kan nu i vår omfattande verksamhet i Motala erbjuda en spännande
tjänst inom avancerad fotkirurgi. Det är ett expansivt område med goda
utvecklingsmöjligheter och möjlighet till forskning.
Läs mer och sök tjänsten:
Verksamhetschef Håkan Ledin svarar på frågor via
mejl ([email protected]) eller tfn 072-204 56 35.
Läs mer på www.aleris.se
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
Uppsala universitet är ett brett forskningsuniversitet med stark
internationell ställning. Uppgiften är att bedriva forskning och utbildning
av högsta kvalitet och att på olika sätt samverka med samhället. Vår
viktigaste tillgång är alla de individer som med sin nyfikenhet och sitt
engagemang gör Uppsala universitet till en av landets mest spännande
arbetsplatser. Uppsala universitet har 40 000 studenter, 7 000 anställda
och en omsättning på 6,5 miljarder kronor.
Universitetslektor i öron
näsa hals kirurgi, förenad
bef
vid institutionen för kirurgiska vetenskaper
Upplysningar om anställningen lämnas av
Prof Göran Laurell tel 070-28 54 719, prefekt prof Per Hellman tel
018-611 4617, för frågor runt anställningen: personalsamordnare
Karin Johansson tel 018-611 3103.
Fullständig annons finns på Uppsala universitets webbplats www.uu.se/jobb.
www.uu.se
Välkommen med din ansökan senast den 15 november 2016,
UFV-PA 2016/2680.
1825
Läkartidningen
Volym 113
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
Då en av våra läkare gått i pension söker vi
SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN
& ST-LÄKARE
Välkommen att skicka in din ansökan senast
31 oktober på vibblaby.se/rekrytering
Vid frågor om tjänsterna kontakta verksamhetschef
Ingegärd Lagerbäck på telefon 08 584 304 50.
SPECIALISTLÄKARE/
ÖVERLÄKARE
till Patientområde graviditet och förlossning
För närmare information kontakta:
Patientflödeschef för Normal graviditet och förlossning Anna Sand, tel: 076 - 240 00 72
Patientflödeschef för Komplicerad graviditet och
förlossning - Karin Pettersson, tel: 070 – 812 14 13
Ref-nr: K-16-200002
Välkommen med din ansökan senast: 2016-11-02
Vibblaby husläkarmottagning ligger fem minuter från Jakobsbergs station.
Mottagningen har 6 500 listade patienter. Här jobbar 15 anställda, varav
tre är specialister i allmänmedicin och en är ST-läkare.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Vi vill utöka vår besättning
med fer läkare
REGION SKÅNE SÖKER
ST-LÄKARE
VO Diagnostik
Skånevård Kryh
Kristianstad/Hässleholm/Ystad
OMRÅDESCHEF
Baskemi inom Klinisk kemi
Medicinsk service
Lund/Malmö
Är du företagsläkare eller specialist i allmänmedicin och
vill vara med på nya resor?
Vi finns i både Malmö och Helsingborg.
Vill du jobba på en arbetsplats där vi månar om god
arbetsmiljö, korta beslutsvägar och där du själv
har stort inflytande över din arbetssituation?
VERKSAMHETSCHEF
VO Infektionssjukdomar
Skånes universitetssjukvård
Malmö/Lund
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Vi erbjuder rätt person goda villkor och flexibla arbetstider.
Kontinuerlig vidareutbildning för att utveckla din kompetens
är en självklarhet. Läs mer på www.fhv-runsten.se
Välkommen med din ansökan senast 4 november
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
1826
Läkartidningen
#42 2016
Förebyggande
hälsoarbete.
Självständigt med
starkt nätverk i
ryggen.
Vi söker dig
som vill göra
skillnad.
Hjälp oss bygga
världens
bästa hälsa.
Distriktsläkare, 2–3 tjänster
Tegs hälsocentral, Umeå
Har du specialistkompetensen företagsläkare?
Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med
hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk
och stimulerande miljö?
Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större
perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett
tidigt skede. Välkommen till Feelgood!
Vi söker dig som vill arbeta i centrala Umeå i ett upptagningsområde med både stad och landsbygd. I dag är listan på 17 400
patienter och den ökar.
Vi arbetar i team och prioriterar kontinuitet, patientsäkerhet
och kvalitet. I år har vi satsat mycket på vårt psykosociala team
för att ge en snabbare första bedömning samt öka vår tillgänglighet och patientgenomströmning. För att fortsätta utvecklingen behöver vi fler läkare.
Låter det intressant? Hör av dig så berättar vi mer!
Läs mer och ansök på www.vll.se/ledigajobb
Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss
UTMANANDE
chefs- och lŠkarjobb
inkl. utveckling*
ST-läkare
Beckomberga Vårdcentral
Vi söker dig som är legitimerad läkare med siktet inställt på att bli
specialist inom allmänmedicin.
Vi är en privat vårdcentral med 5000 listade patienter som erbjuder
vård i Bromma, Vällingby och Spånga. Området är i en expansiv fas
och antal patienter förväntas öka.
Brinner du för utveckling och att inspirera människor mot
gemensamma mål? Drivs och lockas du av utmaningar
och förändringsarbete? Då är du den vi söker!
På Myrvikens hälsocentral arbetar vi som ett team och
som distriktsläkare möter du patienter i alla åldrar – från
BVC till äldrevård – vilket ger dig en spännande bredd i
jobbet!
Vi är ett välfungerande team distriktsläkare, ST-läkare och AT-läkare
tillsammans med övriga yrkesgrupper. Enheten består av distriktsläkare- och distriktssköterskemottagning samt psykologmottagning.
Utöver egen provtagningsenhet finns tillgång till röntgen och övrig
provtagning på vår husläkarmottagning, Bromma sjukhus. Vi har ett
gott samarbete med geriatriken i samma lokaler.
Vi erbjuder anpassade lösningar på arbetstider och bra arbetsmiljö
på en välfungerande vårdcentral. Löneform; individuell lönesättning
Varaktighet; tillsvidare.
* Vi tar din utveckling på allvar och vill få ditt livspussel att fungera.
Kombinera kliniskt jobb med kvalificerat chefsarbete.
Kontaktuppgifter: Enhetschef Kristina Carlsson Follingbogatan 32A,
168 62 Bromma tel: 08-12079833
Läs mer på www.regionjh.se/jobb
Ansökan per e-post till: [email protected] eller
[email protected]
1827
Läkartidningen
Volym 113
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
Överläkare/medicinsk chef, LUS
SPECIALISTLÄKARE/
BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE/
ÖVERLÄKARE
Obstetrikenheten, Kvinnokliniken
till Lung-/Allergikliniken,
Lungdagvård och slutenvård
Välkommen med din ansökan!
För närmare information kontakta:
Verksamhetschef Cecilia Bredin, tel: 070-167 12 55
Specialistläkare, LUS
Kvinnokliniken,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Läs mer och ansök på
www.vll.se/ledigajobb
Sektionschef Lungdagvård Magnus Löfdahl,
tel: 08-517 748 10
Ref-nr: K-16-92713
Välkommen med din ansökan senast: 2016-11-03
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Specialistläkarchef
Medicinkliniken är en del av Närsjukvården i östra
Östergötland som svarar för den nära sjukvården för cirka
170 000 invånare i Norrköping med omnejd. Som
specialistläkarchef på kliniken har du ledningsansvar för
dryga tjugo specialister. Du är direkt underställd
verksamhetschefen samt ingår i klinikens ledningsgrupp.
Vill du veta mer? Kontakta specialistläkare och
verksamhetschef för Medicinkliniken Magnus Oweling,
070-249 79 46, [email protected]
Välkommen med din ansökan senast den 6 november 2016.
regionostergotland.se/jobb
VI SÖKER
Specialist- eller
överläkare till
Smärtcentrum
Nu söker vi dig som har specialistkompetens inom
rehabiliteringsmedicin eller inom en annan närliggande
specialitet, gärna med subspecialitet smärtlindring. Du kommer
främst arbeta med smärtrehabilitering och multidisciplinära
utredningar. Inom Smärtcentrum befinner vi oss i ett expansivt
skede med möjligheter att delta i forskning och utveckling inom
området. Välkommen att läsa mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter ref.nr AS865/2016
ENHETSCHEF
TILL LÄKARENHETEN VID RADIOLOGIN, KARLSTAD
VI SÖKER DIG MED erfarenhet av arbetsledning och som vill
delta i utvecklingen av radiologin i Värmland.
KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef Dan Drobin,
tfn 054-19 17 55.
Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och
sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med
våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så
att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland.
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
1828
Läkartidningen
#42 2016
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
RADIOLOG
Elektronisk søknadsskjema og fullstendig utlysningstekst
finner du på våre nettsider www.vestreviken.no
Etableringar och šverlŒtelser
frantz.no
Referansenr. 3212208385
Søknadsfrist: 31.10.2016
100 % fast stilling. Kontaktperson: Marianne Antonsen Kroken, seksjonsleder,
mobilnr. +47 934 01 749, eller e-post: [email protected]
Ersättningsetablering i Kirurgi till salu
attraktivt läge i centrala Stockholm
Stockholms läns sjukvårdsområde söker
Överläkare
Läs mer på http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/lagreglerade/ansokningsinbjudan/ELLER
http://www.opic.com/upphandlingar/
Ytterligare information: [email protected] eller 073-6267382
Ansökan ska vara landstinget tillhanda senast 2016-12-05
till psykiatriska mottagningar i Alvik
Mer information hittar du på
www.jobb.sll.se/SLSO-16-66176
Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg
HSNG 2016-00343
Får även överlåtas till annan specialist i gruppen ”Vissa opererande specialister” (handkirurgi, kirurgi, urologi, plastikkirurgi, barnkirurgi, thoraxkirurgi,
neurokirurgi)
Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vardoch-halsa/Forvardgivare/Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/Annonsering-av-Ersattningsetableringar/
Distriktsläkare/Leg läkare
med specialistexamen i allmänmedicin
Läkehjälpen Olofström – en modern vårdcentral i centrala Olofström
som startades 2010. Vi är 13 anställda varav två läkarspecialister,
samt distriktssköterska, sjukgymnast och psykoterapeut. Vi har specialinriktade mottagningar för diabetes, astma/KOL och BHV.
Vårdcentralen finns i välutrustade fina lokaler på 660 kvm.
OBS! Etableringen är personlig men kan köpas genom köparens bolag.
Mer info: Dr Ulf Andén tel 0704-132114 eller [email protected]
Sista anbudsdag: 2016-11-10
Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin eller legitimerad läkare med specialistexamen i allmänmedicin. Tjänsten är på heltid.
För info kontakta verksamhetschef Petru Sandru, tel 0454-33769.
Ansök med CV och personligt brev till: Läkehjälpen Olofström AB,
Petru Sandru, Jämshögsvägen 1, 293 34 Olofström ELLER
[email protected] (med ämnesraden ”Allmänläkare”)
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Vårdenhetsöverläkare/
Specialistläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Anestesi/Operation/Intensivvård
Ref.nr: 2016/5817
Sista ansökningsdag:
2016-10-28
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Ge oss kraft att förändra
Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra.
Vi sprider kunskap, kartlägger miljöhot, skapar lösningar samt påverkar
politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Föreningen
har cirka 178 000 medlemmar och finns över hela landet.
Bli medlem eller skänk en gåva!
Läs mer på: www.naturskyddsforeningen.se eller ring 08-702 65 00
Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger
miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt.
1829
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
Hypoteser som till en början får empiriskt stöd, men som
sedan ändå visar sig vara felaktiga, kan inte automatiskt uppfattas som forskningsfusk. Och vem garanterar att hypoteser
som på sikt visar sig vara vetenskapligt framgångsrika varit
helt fria från evidensfusk? Läs om fallet med N-strålarna.
N-strålarna var inbillning
men forskningen inget fusk
D
en senaste tidens rapporter och
diskussion om forskningsfusk
aktualiserar speciella gränsdragningsproblem – problem
som hänger samman med att
forskningsresultat som till en
början visar sig lovande sedan
kan kollapsa. Ska sådan forskning per automatik uppfattas som fusk?
Och omvänt: ska forskningsprojekt som
inledningsvis stött på hårt motstånd,
men som sedan blivit vetenskapligt centrala, per automatik framhållas som en
idealbild av hur forskning bör gå till? Svaren på båda frågorna måste bli nekande.
Det framgår av följande två historiska
exempel. De kan vara bra att ha i minnet i
den dagsaktuella debatten [1].
Följande är ett exempel på
framgångsrik forskning:
Gregor Mendel (1822–1884) genomförde
experiment om ärftliga egenskaper hos
växter. Hans forskningsresultat presenterades 1865 men blev uppmärksammade
först 35 år senare. Den mendelska genetiken blev framgångsrik, och själv blev han
en vetenskaplig legend [2]. Efter ytterligare 35 år ifrågasattes emellertid Mendels
resultat av statistikern Ronald Fischer [3,
4]. Han ansåg att Mendels resultat var för
bra för att kunna vara sanna, och konkluderade att Mendel måste ha manipulerat
sina data.
För att försvara Mendels vetenskapliga heder presenterades då en hjälphypotes: en assistent medveten om Mendels
1830
Läkartidningen
#42 2016
forskningshypotes måste ha klassificerat
växterna i olika högar, så att resultaten
kom mycket nära det teoretiskt förväntade förhållandet 3:1 mellan dominanta och
recessiva egenskaper. Det är osannolikt
att det skulle ha funnits en assistent, och
Mendel hade sett till att alla hans basdata förstördes efter hans död
d [2].Trots
[2].
att
mendelismen blev en vetenskaplig framgångssaga, finns det alltså skäl att ifrågasätta Mendels vetenskapliga heder.
Utgångspunkten för Fischers kritik var
att det i empiriskt baserad kunskap finns
en observationsvariation som beror på
varseblivningens natur. Observationer
varierar beroende på vem som observerar och på vad som observeras. Det innebär att observationer som avbildas på en
kurva sällan ligger på en rak linje och att
resultaten från upprepade studier sällan
blir identiska på decimalen när. Händer
något av detta bör man misstänka att något inte står rätt till [3, 4].
Följande är ett exempel på
ett vetenskapligt misslyckande:
En forskning som inledningsvis hade stor
framgång, men där teorin så småningom
visade sig vara baserad på önsketänkande,
var den franske fysikprofessorn René Blondlots
(1849–1930) lansering av
N-strålarna 1903 [5, 7].
N-strålarna är uppkallade efter universitetet i
Nancy, där Blondlot (bilden) var verksam. Efter att
N-strålarna introducerats som ett faktum
skrevs ett femtiotal vetenskapliga artiklar
där forskare hävdade att de lyckats upprepa Blondlots experiment.
Också inom den medicinska fakulteten blev professorerna intresserade. Flera
medicinprofessorer angav att de observerat N-strålarna när dessa passerade muskler och nervvävnad [5]. Vid psykisk och
fysisk aktivitet sade man sig observera en
ökad N-stråle-aktivitet, vilken dock minskade signifikant vid tillförsel av curare [5].
Det utbröt till och med en prioritetsstrid
om vem som varit först med upptäckten
av sambandet mellan psykofysisk aktivitet och N-strålarna. Franska vetenskapsakademin avgjorde saken till fördel för
professor Auguste Charpentier [5].
Blondlot tilldelades 1904 franska vetenskapsakademins stora Le Conte-pris för
sin forskning, inklusive upptäckten av
N-strålarna. Akademin prioriterade Blondlot framför 1903 års Nobelpristagare Pierre
Curie [5, 6]. Rapporten som låg till grund
för beslutet hade skrivits av akademiledamoten Henri Becquerel, vilken tillsammans med makarna Curie hade delat 1903
års Nobelpris för upptäckten av radioaktiv strålning respektive upptäckten av
grundämnena polonium och radium [5, 6].
När sedan fler och fler forskare, framför
allt utanför Frankrike, angav att de inte
kunde reproducera Blondlots resultat, presenterade Blondlot en intressant hjälphypotes: man måste ha en speciell sensitivitet – likt en impressionistisk målares – för
att kunna observera N-strålarna. Efter att
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Att observera världen genom sådan »vetenskaplig optik« är alltså inte ett resultat
av avsiktlig manipulation, typ slopande
av relevanta utliggare. Optiken är till och
med en förutsättning för att kunna göra
systematiska observationer. Både Wilhelm Röntgen, makarna Curie och Henri
Becquerel liksom många andra forskare arbetade vid sekelskiftet inom ramen
för vad man kan kalla strålningsparadigmet. När det visade sig finnas så märkliga fenomen som X-strålar, alfa-, beta- och
gammastrålar, så var det inledningsvis
inte orimligt att anta att det också skulle
kunna finnas N-strålar.
Foto: Bridgeman/IBL Bildbyrå
I
Claude Monet: »Nymphéas« (olja på duk), 1908.
en amerikansk forskare besökt Blondlots
laboratorium och rapporterat sina slutsatser i Nature var det endast franska forskare som fortsatte med N-strålforskningen
[7]. Kring 1909, då Blondlot pensionerades,
hade N-strålforskningen helt upphört.
Även Henri Becquerels son, Jean Becquerel, som länge gav Blondlot sitt stöd, övergav då N-stråleteorin [5, 6].
D
et finns olika typer av observationsbias. Även om det i efterklokhetens ljus kan vara
frestande att beskriva Blondlots
forskning som patologisk vetenskap, eller rentav fusk, finns det
inget som tyder på att så skulle
vara fallet. Blondlot förnekade
inte att interobservationsvariationen var
stor; det var därför som han införde hjälphypotesen om en speciell observationsförmåga. Man kan alltså inte omedelbart
säga att hans resultat var för bra för att
vara sanna. Och Blondlots laboratorium
var öppet för alla intresserade forskare.
Blondlots observationsbias är av annat
»… man måste ha en
speciell sensitivitet –
likt en impressionistisk
målares – för att kunna
observera N-strålarna …«
slag än Mendels. Den är förankrad i det
vetenskapliga paradigm inom vilket han
framkastade sin hypotes. Det är fråga om
förväntningar som omedvetet påverkar
vad forskaren observerar; observationer
är teoriimpregnerade [1]. Man kan säga att
forskare observerar världen genom vetenskapliga glasögon, vilka har den speciella
egenskapen, att har man en gång fått på
dem så sitter de hårt.
nom klinisk forskning försöker man
kontrollera risken för fel på grund
av teoriimpregnering genom att
blinda och randomisera undersökningen. Men genom blindningsproceduren kontrolleras inte interobservationsvariationen. Den kan bara
neutraliseras genom att studien
dessutom randomiseras. I oblindade studier finns alltså risk att data som är negativa för en hypotes inte upptäcks. I klinisk forskning gäller detta typiskt vissa
kirurgiska och psykiatriska behandlingar.
Ju mer beroende man är av observatörens
subjektiva bedömningar, desto högre är
risken att hypotesnegativa data aldrig
upptäcks.
Varken Mendels eller Blondlots försök
var naturligtvis blindade; de genomfördes långt innan man började tillämpa
blindningsförfaranden. Mendels observationer kan alltså också ha varit överdrivet
teoriimpregnerade. Men som anförts så
finns det omständigheter som pekar på
att han kan ha manipulerat sina resultat.
Däremot finns som sagt inga indikationer
på att Blondlot och de som stödde honom
fuskade.
Av det ovanstående kan man dra följande slutsatser: Hypoteser som till en
början får empiriskt stöd, men som sedan
ändå visar sig vara felaktiga, kan vara
hanterade på ett vetenskapligt försvarbart sätt; man kan inte automatiskt hävda att forskarna i fråga har fuskat.
Omvänt kan man inte
heller hävda, att alla
hypoteser som på
sikt visar sig vara
Läs mer!
Fullständig
vetenskapligt framreferenslista
gångsrika, redan
på Läkartidningen.se
från början har varit fria från evidensfusk från forskarnas
sida.
Niels Lynøe,
professor, Centrum för hälso- och sjukvårdsetik,
Karolinska institutet
1831
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
NOTERAT
RECENSIONER
På klinik. Handbok
för blivande läkare
Författare: Martin Salö
(Studentlitteratur; 2016)
633 sidor
ISBN 978-91-44-08751-1
Foto: Colourbox
En efterlängtad bok
som fyller ett tomrum,
skriver anmälaren av »På klinik.
Handbok för blivande läkare«. Matnyttig läsning för läkarstudenter, underläkare, AT-läkare, ST-läkare och
specialister – alla som inte är fullärda
ännu, och alla som har varit det.
»Läk
y matrjosjka-docka
trjosjk
»Läkaren
är som en rysk
…«
Doktor Matrjosjka – i praktiken
DEN BRITTISKE ALLMÄNLÄKAREN Roger
Neighbour beskriver i sin nyligen utgivna
bok »The inner physician«, hur läkaren är
som en rysk matrjosjka-docka.
Den yttersta dockan är den organiserade sjukvårdens offentliga ansikte utåt.
Dockan närmast innanför är den populära läkarstereotypen som den kommer
till uttryck i filmer och på tv, som faktiskt
påverkar allmänhetens bild av vad en läkare är i högre grad än man kanske kan
tro.
Längre in finns dockan som är en produkt av läkarutbildningen, doktorn som
expert och specialist. Ännu längre in har
vi allmänläkaren, som inte nödvändigtvis
Leo Hassler,
privatpraktiserande läkare, Luleå
1832
Läkartidningen
#42 2016
Manual till människan. Om
utbildning i Livets Universitet
Författare: Gunilla Brattberg
(Värkstaden; 2016)
524 sidor
ISBN 978-91-98-21844-2
En bok som förmedlar råd till läkare och
patienter om hur man
kan hjälpa människor
»när hela livet värker«.
Läsaren får också ta
ta del av författarens
omfattande livsgärning.
behöver vara specialist i allmänmedicin,
men som arbetar i den kliniska verklighet
där vårdprogram och nationella riktlinjer
förbleknar i verklighetens komplexa och
sammansatta dagsljus.
INNERST INNE har vi »The inner physici-
an«, amatören inom oss, experten minus
expertisen, som Roger Neighbour menar
spelar en avgörande men underskattad
roll för hur praktisk medicin utövas.
Torsten Mossberg, specialist i anestesiologi
och intensivvård, tidigare medicinalråd
i Socialstyrelsen
Kenneth Nolkrantz,
sakkunnig läkare,
specialist i allmänmedicin
[email protected]
Vetenskaplig publicering
– historik, etik och praktik
Författare: Christian
Berggren (Studentlitteratur; 2016)
146 sidor
ISBN 978-91-44-10884-1
Foto: Leo Hassler
NU VET VI VAR SKON KLÄMMER
Min kollega, gynekologen Åsa Lindholm på vår
mottagning – vad har hon gemensamt med en
liten barnsko?
Jo, befruktning!
Åsa nyttjar vår tids hjälpmedel för sina
patienter – hormoner, ultraljud, provrör.
Förr i tiden räckte det att lägga en barnsko
under hemmets takås. Det fick jag veta av
byggmästaren Peter Wahlberg, som nu byter
taket på vår dotter Hildas gamla hus. Där låg
den lilla skon.
Den har tydligen gjort nytta. Fyra raska
söner finns nu i huset …
Ebba Lindqvist, leg läkare och doktorand,
Karolinska institutet, Stockholm
Åsa Lindholm, gynekolog, och ett fertilitetshjälpmedel som inte används inom skolmedicinen längre.
Praxis för vetenskaplig
publicering utmanar
vetenskapens ideal
och hotar att skapa en
global akademisk »monokultur, styrd
av krav på produktivitet, produktionsvolym och kvantitativa jämförelser«, skriver författaren, som synar
dagens vetenskapliga publicering i
sömmarna.
Åke Thörn, Luleå, leg läkare, med dr,
specialist i yrkes- och miljömedicin
Läs mer! Recensionerna i sin fulla längd
på Läkartidningen.se
MÄNNISKOR & MÖTEN
»Jag tror inte
på inlärning där
man bara sitter
och observerar«
Det är ovanligt att någon får
pris som bästa handledare fyra
gånger. Varför är just du så
uppskattad?
Varför valde du just gynekologi
och obstetrik?
Vad går handledningen ut på?
Vilket moment är roligast i
jobbet?
– Kandidaten följer med
under dagens arbete på kliniken och är delaktig i de olika
arbetsmomenten. Det kan
handla om allt från abortrådgivning till insatser på
gynakuten eller förlossningsavdelningen. Vi diskuterar
varje patient vi träffar, går igenom differentialdiagnostiken,
den teoretiska bakgrunden,
tränar anamnestagning och
filar på undersökningstekniken. På operation tränar vi
suturering, knytteknik och så
vidare.
Hur länge har du arbetat som
läkare?
– Jag är uppvuxen i Finland
och har gått min läkarutbildning vid Åbo universitet.
Under studietiden åkte jag
som utbyteselev till Stockholm under en termin och
blev då kär i en svensk man.
Jag tog min läkarexamen våren 2010 och flyttade därefter
till Sverige. Efter AT i Kalmar
kom jag till Stockholm 2012
och började min ST-utbildning
på Södersjukhuset, på kvinnokliniken.
– Jag trivs bäst på förlossningen och i operationssalen.
Vad är kandidaterna som du
handleder mest intresserade
av att lära sig av dig?
– De är väldigt nyfikna på
det mesta, så länge de känner
sig inkluderade och får ta del
av att undersöka. I början verkar de flesta uppskatta framför allt tips och handledning
kring själva undersökningstekniken.
Har du någon pedagogisk
strategi som handledare?
– Som fostrad i Finland är
jag van vid att överläkare där
har en väldigt förhörande
strategi. Man kommer till sin
handledare och förväntas
ha läst på den basala teorin,
och blir förhörd helt enkelt.
De frågar: Vad kan vi tänka
oss för diagnoser hos den här
patienten? Hur vill du gå vidare med den här utredningen?
Jag försöker stimulera kandidaterna till att tänka själva.
Jag pressar dem lite, inte på
något elakt sätt förstås, men
Foto: Privat
– Jag tycker det är roligt och
stimulerande att handleda
kandidater – och jag tror att de
märker det. Jag tycker mycket
om att undervisa och lär mig
själv väldigt mycket genom
det. Jag använder mig av en
väldigt förhörande undervisningsteknik, och det verkar
vara uppskattat.
– Arbetet är spännande,
stimulerande och händelserikt. Det är ofta en psykologisk
utmaning samtidigt som
arbetet
tet innebär mycket
m
»hands-on«.Väldigt
on«.
snabb
diagnostik,
stik, många i grunden
friska patienter som kan bli
hjälpta direkt, inga långa utdragna utredningar. Jag trivs
i urakuta situationer som kräver snabba beslut.
ST-läkaren Ida Bergman låter kandidaterna som hon handleder känna
sig delaktiga i undersökningarna. Fyra gånger har hon blivit vald till
bästa handledare på sin arbetsplats, Södersjukhuset.
IDA BERGMAN
YRKE: Med dr, ST-läkare i gynekologi och obstetrik.
ÅLDER: 32 år.
FAMILJ: Sambo Johan Fehrm,
dotter Rut, 1,5 år.
BOR: Radhus i Bagarmossen,
Stockholm.
AKTUELL: Handleder läkar-
kandidater, för fjärde gången
vald till bästa handledare på
arbetsplatsen, Södersjukhuset
i Stockholm.
så att de själva märker vad de
behärskar och vad de behöver
läsa på. Jag tror inte på den
passiva inlärningen där man
bara sitter bredvid och observerar.
Du har nu fått handledarpriset
fyra gånger – vad får man i
pris?
– Man får åka på en extra
kurs. Senast åkte jag till Helsingfors på den nordiska kongressen för gynekologer och
obstetriker. Jag har inte bestämt mig än vilken kurs det
blir den här gången.
Hur vill du själv utvecklas inom
professionen?
– För närvarande ligger mitt
fokus till stor del på forskning.
Jag håller på att doktorera i
ämnet bäckenbotten och förlossningsskador och ska göra
min halvtid nästa vår.
Gabor Hont
1833
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
NYTT OM NAMN
DISTRIKTSLÄKARE BELÖNAD
FÖR UTVECKLING I GLESBYGD
Peter Berggren,
distriktsläkare
på sjukstugan
i Storuman,
får 2016 års
medicinstipendium på
250 000 kronor Peter Berggren
från Håkan
Mogrens stiftelse. Motiveringen
är att han »skapat förutsättningar
till kontinuitet och trygghet« för
patienter i glesbygden.
Han har i 20 år arbetat med att
hitta nya arbetsmodeller för bättre
tillgänglighet till bättre vård för en
åldrande patientbefolkning i glesbygd. Peter Berggren är även chef
för FoU-enheten Glesbygdsmedicinskt centrum i Västerbottens
län. Genom att införa och utveckla
tillämpning av telemedicin har han
bidragit till att glesbygdspatienter
kan träffa exempelvis dietist via
datorn. Läkare kan också på
distans lyssna på hjärtljud och titta
ner i patienters halsar.
ÅRETS KATARINA TAIKON-PRIS
GICK TILL LÄKARE I VÄRLDEN
Den internationella hjälporganisationen Läkare i världen får
Katarina Taikon-priset, som delas
ut av Stockholms stad. Läkare i
världen belönas för sitt arbete med
att ge vård och stöd till människor
oavsett legal status, även i Sverige.
Juryn hyllar organisationens
insatser i Stockholm för att bland
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
annat ta emot papperslösa, flyktingar, offer för människohandel
och utsatta EU-medborgare.
Katarina Taikon-priset instiftades för att uppmärksamma och
belöna människorättsförsvarare
som stärker och skyddar mänskliga rättigheter i Stockholms stad.
ENDOKRINOLOG FÅR BÅDE
MEDALJ OCH JUBILEUMSPRIS
Olle Kämpe
innehar Torsten
och Ragnar
Söderbergs professur i klinisk
endokrinologi
vid Karolinska
institutet och Ka- Olle Kämpe
rolinska universitetssjukhuset.
Han får Jubileumspriset 2016
på 150 000 kronor och Svenska
läkaresällskapets sekelmedalj i silver för att »under lång tid bedrivit
ett fokuserat forskningsarbete för
att identifiera olika sjukdomsrelaterade autoantigener«.
Han har utvecklat nya diagnostiska metoder, till exempel vid
Addisons sjukdom. Årets belöning
avser Olle Kämpes aktuella arbete
att identifiera autoantigener
kopplade till den ärftliga immunbristsjukdomen APS1.
NYA DOCENTER
Följande personer har anställts
som docenter vid Lunds universitet: Anna Andersson i experimentell klinisk genetik, Johan Flygare
i hematologi och Henrietta Redebrandt Nittby i experimentell
neurokirurgi.
Foto: Pi Frisk
Läkare i världen
och dess generalsekreterare
Eliot Wieslander tog emot
Katarina
Taikon-priset
i Stockholms
stadshus.
AVLIDNA
Aso Aspitman, Västerås, 51 år, död
5 juni
Ulf Tidefelt, Örebro, 64 år, död
31 augusti
Tore Örtengren, Harestad, 75 år,
död 22 september
– en tusenårig gåta. Teorier om
eklampsi i Sverige 1840–1930«.
Klockan 19.30 följer gåsmiddag
i Locus, Tunavägen 5. Förhandsanmälan är obligatorisk och sker
genom insättande av 450 kronor
på föreningens pg 631540-2.
»Först till kvarn« gäller.
MEDDELANDEN
KALENDARIUM
Fortbildningskurser 2017 för
distriktsläkare. Provinsialläkarstiftelsen har följande fortbildningskurser för distriktsläkare
vårterminen 2017:
1. När doktorn tar av sig skorna – en utbildning om sjukvård i
hemmet, 22–23 mars i Stockholm
2. Endokrinologi för allmänläkare,
3–4 april i Stockholm
3. Psykiatri med och för allmänläkare, 4–5 april i Stockholm
4. Palliativ vård i livets slutskede
för allmänläkare, 11–12 april i
Vidareutbildningskursdag
Stockholm
i tjänstbarhetsbedömning i
5. Urologi för allmänläkare, 27–28
arbeten som kräver hög fysisk
april i Stockholm
ansträngning (bland annat
6. Första linjens psykiatri – barn
dykeriarbete). Kursen vänder sig
och ungdomar, 11–12 maj i Karlstill läkare som tidigare gått kurs i
krona
dykerimedicin enligt EDTC. Kursen
7. Klinisk-kemisk diagnostik i priger ytterligare fem års behörighet
märvården, 18–19 maj i Stockholm
att utfärda tjänstbarhetsintyg i
Kursavgift: Alla kurser kostar
arbeten som kräver hög fysisk
5 000 kronor (inklusive moms).
ansträngning enligt AFS 2005:6.
Kostnad för logi och resa tillkomTid och plats: 11 november
mer.
klockan 9.00–17.00 i Dyktankhuset,
Obs! Anmälan till kurserna sker
Djurgårdsvägen 36B, Stockholm.
endast via elektronisk anmälan
Kursledning: Hans Örnhagen,
på DLF:s webbplats, se adress
Stockholm och Mats Hagberg, arnedan. Under fliken »Provinsialbets- och miljömedicin, Sahlgrenläkarstiftelsen« finns information
ska universitetssjukhuset, Göteom kurserna samt webbanmälan.
borg. För program och anmälan,
För fullständig information och
kontakta Madeleine Modig, madefrågor angående kurserna,
[email protected].
kontakta Helena Grönbacke på telefon: 08Sydsvenska medicin790 33 91 eller e-post:
historiska sällskapet
Ett fullständigt
helena.gronbacke@slf.
har möte och gåskalendarium finns på
se. Anmälan ska vara
middag 11 november
Läkartidningen.se
Svenska distriktsläkari Lund. Klockan 18.00
föreningen tillhanda
hålls föredrag i sal F1,
senast 15 november 2016.
Blocket, Skånes universitetssjukhus, Lund. Olivia
b www.slf.se/svdlf
Ekman föreläser om »Eklampsi
b www.distriktslakaren.se
Sandblomdagen arrangeras
av Grace S Sandbloms fond på
temat »Min själ, hur mår du?«
– möte mellan medicinare och
humanister.
Mötet äger rum den 27 oktober
klockan 13.30–17.30 i aulan, Skånes
universitetssjukhus, Lund med
föreläsningar, musik och förfriskningar. Sandblomstipendiet
utdelas.
Läs mer!
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
1834
Läkartidningen
#42 2016
Utvecklingschef: Elisabet Ohlin
Nyhetschef: Annica Lundbäck
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges) Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Joakim Andersson (vik)
Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa
Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik),
Felicia Lindberg (tjl), Michael
Lövtrup (tjl), Marie Ström,
Madeleine Ramberg Sundström,
Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner,
Fredrik Ölander
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
arrangerar
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Osteoporos
7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6,
STOCKHOLM, 9 NOVEMBER 2016
Osteoporosrelaterade frakturer är ett omfattande folkhälsoproblem. Men trots att vi känner till vilka
riskfaktorer som är kopplade till osteoporos och fraktur, och trots att det finns effektiva åtgärder för att
minska frakturrisken, får inte alla patienter tillgång till optimal vård.
Detta symposium belyser nationella riktlinjer, utredning och diagnostik, sekundär osteoporos, läkemedelsbehandling, frakturbehandling, systematiskt arbete för att förebygga refraktur samt fallprevention.
Symposiet kommer särskilt att belysa de senaste årens starka utveckling och var vi står i dag.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 9 NOVEMBER, 2016
10.00–10.30
10.30–12.00
12.00–13.00
13.00–13.10
13.10–13.25
Registrering till Svenska osteoporossällskapets årsmöte
Årsmöte
Registrering till symposiet och lättare lunch
Inledning Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet
Nationella riktlinjer och vad de betytt – prioriteringar Professor Mattias Lorentzon,
Göteborgs universitet
13.25–13.45
Diagnostik och risk – hur hanterar vi detta? Diagnostik och indikation för behandling
Kommentar från primärvården Docent Andreas Kindmark, Akademiska sjukhuset, Uppsala
13.45–14.05
Sekundär osteoporos – ett ofta missat tillstånd Docent Anna G Nilsson, Göteborgs universitet
14.05–14.30
Nya och gamla läkemedel. Hur länge? Byte av terapi? Professor Mattias Lorentzon,
Göteborgs universitet
14.30–15.00
Kaffe
ffe
15.00–15.20
Frakturbehandling. Höftfrakturer: senaste om förbättrade resultat. Kotkompressioner:
hur behandlar vi och vad borde vi göra? Docent Cecilia Rogmark, Lunds universitet
15.20–15.40
Sekundär prevention – vårdkedjor mm Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet
15.40–16.00
Fallprevention – lönar det sig och vilken nytta gör fysisk aktivitet? Docent Björn Rosengren,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
16.00–16.30
Är det meningsfullt att behandla osteoporos och förebygga frakturer?
Paneldiskussion
16.30–17.00
Sammanfattning och avslutning
Moderator: Kristina Åkesson
Programansvariga: Kristina Åkesson och Läkartidningen
Arrangör: Läkartidningen i samarbete med Svenska osteoporossällskapet
Välkommen till en intressant eftermiddag!
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe
ff
ffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Medlemmar i Svenska
osteoporossällskapet betalar 800 kr + moms. Pensionär och medlem i SÄL betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem
i SLF erhåller 50 % rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
TID & PLATS: 9 november 2016 kl 10.00–17.00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm
Utställare:
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES:
VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR
BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN
1,2
EFFEKT
SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA
PARAMETRARC
ERFARENHET3,4
MER ÄN 9 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH SVERIGES
MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMARE
ENKELHET
2,5
TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED
LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId**
STUDERAT6
VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET
TEC S
TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR
O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N
• Påvisade ingen ökad kardiovaskulär riska
• Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmåttb
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC jan 2016) filmdragerade tabletter
25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och
motion
• I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans
• I kombination med:
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk
kontroll
• Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering
ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte
användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i
läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin,
eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar
och priser se fass.se.
1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Januvia SPC 2016/01
4. Reveal data juni 2016, 5. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 6. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242.
a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes
included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from
any cause, and hospitalization for heart failure.
c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2
d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.
* I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
09-17-DIAB-1195552-0000 sep 2016
08-5781 35 00
msd.se