nya dyra läkemedel under granskning
NYHETER Pedagogisk AT för bättre sjukvård KRÖNIKA »Ibland är det en ynnest att få vara läkare« #42 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 19 Oktober 2016 • vol 113 • 1777–1836 NYA DYRA LÄKEMEDEL UNDER GRANSKNING FÖR PATIENTER MED PRIMÄR HYPERKOLESTEROLEMI, SOM INTE ÄR KONTROLLERADE PÅ EN STATIN ENBART ATOZET ® (ezetimib 10mg and atorvastatin 80 mg) KAN HJÄLPA DIG SÄNKA LDL KOLESTEROL YTTERLIGARE1 ATOZET® tabl (ezetimib/atorvastatin), tabletter, 10mg/80mg. (Rx (F); SmPC februari 2016). Kolesterolabsorptionshämmare och HMG-CoA-reduktashämmare i kombination. Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet. Indikationer: Hyperkolesterolemi – Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär (heterozygot familjär och icke-familjär) hyperkolesterolemi eller kombinerad hyperlipidemi när användning av ett kombinationspreparat anses lämpligt: - patienter som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart - patienter som redan behandlas med en statin och ezetimib Homozygot familjär hyperkolesterolemi (HoFH): Atozet är indicerat som tilläggsterapi till diet hos vuxna med HoFH. Patienter kan även få andra kompletterande behandlingar (t ex low-density lipoprotein (LDL) aferes). Prevention av kardiovaskulära händelser: Atozet är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser (se Farmakodynamiska egenskaper) hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom (AKS) i sjukdomshistorien. Atozet kan användas både till patienter som tidigare behandlats med en statin och till patienter som inte tidigare behandlats med statin. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Behandling med Atozet är kontraindicerat under graviditet och amning och hos kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel. Atozet är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjning av serumtransaminaser som överstiger 3 gånger den övre gränsen för normalvärdet utan känd orsak. För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se Referens: ATOZET SPC februari 2016 Copyright © 2014 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. 05-17-CARD-1185352-0000 maj 2016 msd.se INNEHÅLL #42 2016 19 till 25 oktober Nya dyra läkemedel måste utvärderas kritiskt av ojävig expertis innan de introduceras. 1786 Foto: Patrik Lundin Foto: Fotolia/IBL Pedagogisk AT ska förbättra sjukvården. På bilden tränar universitetslektor Martin Wohlin, AT-läkare Federico Centurion och akutläkare Susann Järhult. Undervisning – ett sätt att skapa bättre sjukvård DEN SOM ÄR INTRESSERAD av att utveckla n NYHETER n KLINIK & VETENSKAP om tillstånd på Karolinska 1798 Steg mot rationell introduktion av Besparingsförslag i Norrbotten – Kalix och o Kiruna tappar intensivvård 1784 Visselblåsare: »Macchiarini-skandalen kan växa« 1786 Pedagogisk AT ska förbättra sjukvården »Bra att förstärka det pedagogiska intresset i läkarkåren« 1789 »Studenternas intresse nya läkemedel i Sverige Kommentar 1800 Nya rön: Undvikande copingstrategier var kopplade till självmord Barn till pappor som rökt i tonåren hade ökad risk för icke-allergisk astma 1801 Läkemedelsbiverkningar på akuten är vanliga men rapporteras inte en viktig drivkraft« 1802 Luftföroreningar kopplade till förkalkning av kranskärl n DEBATT Missfall orsakades av myggburna Rift Valley-feberviruset för mödrahälsovården? 1804 Nya läkemedel kan 1790 »Mission impossible« 1792 Läkarkåren måste säga nej till att utföra oskuldskontroller n KULTUR 1830 N-strålarna var inbillning men forskningen inget fusk 1832 Doktor Matrjosjka – i praktiken pr Nu vet vi var skon klämmer n MÄNNISKOR & MÖTEN 1833 »Jag tror inte på inlärning där man bara sitter och observerar« Foto: Angelica Klang 1782 Ord står mot ord i frågan nomineras för introduktionsfinansiering Originalstudie 1809 Betalningsviljan för nya läkemedel bygger på etiska principer Vårdutveckling 1795 »Det svåraste blir att förklara att man inte får bli gravid under cancerbehandling.« Läs Nina CavalliBjörkmans krönika. 1815 Egen primärvård för patienter med substitutionsbehandling Rapport ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1781 SIGNERAT Övertid är inte gratis tid eller fri nyttighet 1818 MEDLEM Information från Sveriges läkarförbund 1820 LEDIGA TJÄNSTER Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 26 oktober. Med platsannonser 1833 MÄNNISKOR & MÖTEN Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). sjukvården bör läsa vårt reportage på sidan 1786 med stort intresse. Med Storbritannien som förebild har universitetslektor Martin Wohlin introducerat pedagogisk AT i Uppsala. Det innebär sex månaders förlängd AT med enbart fokus på undervisning och pedagogisk utveckling. Martin Wohlin kallar pedagogik för en form av aktivism och konstaterar: – De flesta unga läkare brinner för att förbättra sjukvården och då är faktiskt undervisning den smidigaste vägen, med möjlighet att påverka hundratals läkarstudenters sätt att tänka och jobba. Susann Järhult är akutläkare på Akademiska och har arbetat med de läkare som haft pedagogisk AT. Hon menar att satsningen bidrar till en starkare undervisningskultur på akutmottagningen, där pedagogik, kommunikation och teamarbete är centralt. – De här AT-läkarna har verkligen blivit en resurs för oss, med ett bidrag till verksamheten som uppskattas av medarbetarna och som stärkt samarbetet med universitetet, säger hon. Det är glädjande att möta den entusiasm som finns kring pedagogisk AT, och inte bara i Uppsala. Förhoppningsvis kommer framtiden att ge Martin Wohlin rätt i att pedagogik är en form av aktivism. Pär Gunnarsson, chefredaktör 1779 Läkartidningen Volym 113 VILL DU VETA MER OM CYSTNJURAR? Cystnjurar, eller polycystisk njursjukdom som det också kallas, är en ärftlig sjukdom som innebär att det bildas många cystor (vätskefyllda blåsor) i njurarna. Cystorna växer långsamt i antal och storlek, och med tiden tränger de undan den friska njurvävnaden vilket gör att njurfunktionen gradvis försämras för att till slut upphöra helt. Hur snabbt cystorna växer är individuellt, men de flesta personer med cystnjurar kommer till slut behöva dialys och/eller njurtransplantation. Otsuka Pharma Scandinavia AB. Birger Jarlsgatan 27, 111 45 Stockholm. Tel: + 46 8 - 545 286 60. www.otsuka.se OPSE/0515/JIN/1272a Allt du behöver veta På www.cystnjurar.se kan du läsa mer om behandlingsmöjligheter, ta del av andras livsberättelser och mycket annat. SIGNERAT e gratis gr Övertid är inte tid eller fri nyttighet T id är pengar – så är det för arbetsgivare och för varje individ. Att styra över sin tid är ett viktigt mått på egenmakt. Fritid är avgörande för att må bra, för återhämtning, för att ta hand om sin familj med mera. Tiden är värdefull, och den har ett värde. Läkare arbetar mycket. Om individen förhandlat bort rätten till ersättning för övertid så ska det i regel kompenseras exempelvis via lön, semester eller annat. Resultat från Läkarförbundets undersökning, genomförd av revisionsföretaget PwC, visar att läkare med nuvarande arbetstidssystem arbetar mer än 40 timmar per vecka efter ledighetsuttag. Läkare är den yrkesgrupp som landstingen får flest arbetade timmar av. Läkare arbetar dessutom mer än genomsnittet på hela arbetsmarknaden. Norges läkarförbund gjorde en arbetstidsundersökning 2014 bland landets samtliga sjukhusläkare. Över hälften, 6 223 läkare, svarade på enkäten. Kartläggningen visar bland annat att Norges sjukhusläkare arbetar drygt 1,8 miljoner timmar per år utan att få ersättning. Det motsvarar omkring tre timmar gratis arbete i veckan per läkare. Norges situation ger en fingervisning om hur det förmodligen också ser ut i Sverige. Att arbeta så pass mycket utan kompensation av något slag är naturligtvis helt orimligt. Läkare, liksom andra yrkesgrupper, har självklart rätt till övertidsersättning. Enligt kollektivavtalet kan arbetsgivare och läkare dock komma överens om att avstå rätt till övertidsersättning. Precis som lön ska omfattningen av övertid och ersättning förhandlas vid anställning. »… förkryssad ruta om att den anställde inte har rätt till övertidsersättning.« sig en överblick hur förhållandena ser ut på just på den arbetsplatsen. För är övertidsersättningen väl bortavtalad ger detta normalt ingen rätt till kompensation för arbetad övertid. Att inte ha någon övertidsersättning riskerar också att arbetsgivaren utnyttjar den befintliga arbetstagaren i stället för att ta in extra personal vid behov, eller låter läkaren arbeta mer än sina kollegor som har övertidsersättning. Ibland kan det vara till fördel för både den enskilde och arbetsgivaren att avtala bort övertidsersättningen, exempelvis med fler semesterdagar. Oavsett om den enskilde avtalar bort ersättning för övertid borde arbetsgivaren och arbetstagaren förhandla kring hur övertid värderas. I vissa fall kan kompensation »om så är möjligt« för verksamheten erbjudas, trots att övertiden är bortavtalad. Det förutsätter att övertidsarbetet antingen är beordrat eller godkänt av överordnad. Oavsett vilket gäller fortfarande gränserna inom arbetstidslagstiftningen. Verksamheternas behov styr läkarnas arbetstider, och behoven ser olika ut. I medier har ibland framförts att många läkare arbetat för mycket övertid. I nästa artikel eller inslag sägs läkare arbeta för lite. Den här paradoxalt ensidiga rapporteringen om läkares arbetstider visar ofta på stor okunskap och sprider förvirring. Båda sidorna är knappast trovärdiga samtidigt. Därför gäller det att informera om och om igen, som motvikt till radikal förenkling och svepande påståenden. All tid i livet är värdefull. Inget är därmed på sätt och vis gratis. När det gäller din tid ägnad på arbetet avråds därför ifrån att avtala bort din rätt till övertidsersättning om det är svårt att bedöma b dess omfattning. Ett annat råd är att a överenskommelsen i så fall endast bör gälla för ett år i taget och vara möjlig att säga upp upp. En del arbetsgivare utformar interna direktiv om att ersättning för övertidsarbete inte ska utgå över ett visst löneläge. Arbetsgivare som gör så följer inte avtalets intentioner. Först måste det göras en skattning av övertidsarbetets omfattning och koppling till lönen för att kunna ta ställning om det är rimligt. Om övertidsarbete visar sig vara vanligt borde lönen inkludera ett värde motsvarande det läkaren går miste om. En annan kompensation än högre lön kan vara exempelvis ledighet med lön. I dag förekommer att läkare får ett anställningskontrakt i handen med förkryssad ruta om att den anställde inte har rätt till övertidsersättning. Så borde det inte gå till vid ett anställningsförfarande. Den som ska anställas måste först ges möjlighet att skaffa Heidi Stensmyr Stensmyren ordförande, Läkarförbundet b [email protected] ordforande@slf 1781 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Ord står mot ord i frågan gan om tillstånd på Karolinska Ett antal stamcellsbehandlingar av för tidigt födda barn vid Karolinska universitetssjukhuset har uppgetts sakna tillstånd från Läkemedelsverket. Men enligt IVO är det högst oklart om något sådant behövdes. Dagens Nyheter rapporterade förra veckan att Karolinska universitetssjukhuset mellan 2012 och 2014 utfört stamcellsbehandlingar på för tidigt födda barn utan tillräckliga tillstånd. Bland annat hade sjukhuset inte tillstånd från Läkemedelsverket för att använda modifierade stamceller, uppgav Dagens Nyheter. Sjukhuset slog ifrån sig kritiken och menade att man lutat sig på tillstånd från Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och uppfattat att det var tillräckligt. Grundfrågan handlar om huruvida dessa mesenkymala stamceller (stamceller från benmärg) ska betraktas som läkemedel eller vävnad i cellulär terapi, vilket avgör vilken myndighet som ska ge tillstånd. Enligt Mona Hansson, samordnare för blod- och vävnadsfrågor på IVO, krävs mycket riktigt tillstånd från Läkemedelsverket för de aktuella behandlingarna – i dag. 2012 var det inte lika tydligt, hävdar hon, trots att ny lagstiftning på området kom 2011. – Jag förstår att sjukhuset hävdar att tillstånd inte behövdes, eftersom IVO var där och inspekterade hanteringen av de här cellerna. Då var även Läkemedelsverket med, eftersom det skedde på en vävnadsinrättning som även gör andra saker som kräver tillstånd från dem. De var där parallellt med mig vid två tillfällen, med två års mellanrum, och de sa inte ett ord om att det var Läkemedelsverket som skulle ge tillstånd för mesenkymala stamceller. Mona Hansson menar att det blev tydligt för henne först på ett möte 2015 att Läkemedelsverket ansåg att mesenkymala stamceller är läkemedel och att man måste ansöka och få tillstånd hos dem. – Representanter från vävnadsinrättningar, IVO och Läkemedelsverket har träffats vid en rad olika tillfällen. Vi har haft gemensamma möten och diskuterat just den här gränsdragningen mellan vad som är läkemedel och vad som är cellulära terapier. De har aldrig sagt någonting om mesenkymalerna. Första gången jag hörde det var den 24 augusti 2015. Dessförinnan har Läkemedelsverket varit helt medvetna om att mesenkymala stamceller har godkänts av IVO och räknats som cellulära terapier. – Jag har full förståelse för att sjukhuset har uppfattat det så, för det har jag också gjort. Det skulle inte falla IVO in att ge tillstånd för något som vi inte ska ge tillstånd till, lägger hon till. Läkemedelsverket hävdar å sin sida att den lagstiftning som implementerades 2011 är den som gäller nu, och att den även gällde när dessa stamcellsbehandlingar utfördes. – Vi har varit tydliga med att det kom en reglering 2008, som implementerades 2011, säger Gunilla Andrew-Nielsen, enhetschef för kliniska prövningar på Läkemedelsverket. Er uppfattning är att Karolinska universitetssjukhuset borde haft tillstånd från Läkemedelsverket i detta fall? – Ja, det är den ingången vi har i det här ärendet, säger Gunilla Andrew-Nielsen och fortsätter: – Det kan vara precis exakt samma celler, på exakt samma ställe, men de kan användas å ena sidan för sådan verksamhet som är tillståndspliktig från IVO, och å andra sidan i verksamheter som är tillståndspliktiga från Läkemedelsverket. Då måste man ha två olika typer av tillstånd. När cellerna blir läkemedel måste man ha tillstånd från Läkemedelsverket. Den andra kritiken som riktats mot Karolinska universitetssjukhuset består i att de aktuella behandlingarna var att betrakta som forskning, och att man därför borde sökt etikprövningstillstånd. Sjukhuset bestrider detta och hävdar att behandlingen skedde på humanitär grund, men meddelar att man ska utreda vad som hänt. Joakim Andersson Besparingsförslag i Norrbotten – Kalix och Kiruna tappar Norrbottens läns landsting hoppas spara mellan 30 och 50 miljoner kronor, bland annat genom att koncentrera den specialiserade vården. Förslaget innebär bland annat att Sunderby sjukhus i Luleå och Gällivare sjukhus blir länssjukhus och sjukhusen 1782 Läkartidningen #42 2016 i Kiruna, Piteå och Kalix blir närsjukhus. Kiruna och Kalix mister intensivvårdsplatserna, förutom platserna för hjärtintensivvård. Narkosläkare och röntgenläkare försvinner från Kalix och Kiruna. Röntgenbilder kommer att granskas vid andra sjukhus i länet. Akut omhändertagande ska erbjudas vid samtliga sjukhus. Förslaget behandlas av landstingsstyrelsen den 26 oktober. Under hösten ska konsekvenserna för patientsäkerhet, arbetsmiljö och ekonomi analyseras. De slutliga besluten om förändringarna kommer att fattas löpande fram till sommaren 2017. Robert Svartholm (bilden), ordförande i Norrbottens läkarförening, är inte förvånad över sparförslaget. – Det är ju sällanvården som nu ska centraliseras i enlighet med gamla beslut. Sedan återstår det att se om man sparar några pengar på det. Det är Hyrläkarsystemet inom pri- märvården kostar mycket och riskerar samtidigt att påverka vårdkvaliteten, arbetsmiljön och patientsäkerheten negativt. Det skriver Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i en ny rapport och ger samtliga granskade landsting rejäl bakläxa. IVO har granskat 21 offentligt drivna vårdcentraler i Dalarna, Gävleborg, Uppsala, Sörmland, Västmanland, Värmland och Örebro. Tillsynsmyndigheten konstaterar att användandet – och behovet – av hyrläkare är omfattande. Vid inspektionstillfället hade samtliga landsting läkarvakanser och uppgav att de regelbundet använde hyrläkare för att täcka upp bemanningsluckor. På vissa vårdcentraler var merparten av läkarna inhyrda. Men användandet av hyrläkare har många nackdelar, enligt IVO. Flera problem pekas ut i rapporten: b Hög personalomsättning ger sämre kontinuitet och patienterna riskerar att hamna mellan stolarna, till exempel genom att uppföljningar av remisser och provsvar missas. Det är dessutom tidsödande för hyrläkaren h att ständigt sätta sig in i nya patienters situation, och för patienten kan det vara jobbigt att behöva upprepa sin sjukdomshistoria. b Systematisk egenkontroll saknas vid vårdcentralerna, något som kan leda till att man inte upptäckter brister i hyrläkares arbete. b IVO får inte reda på om legitimerad personal anses utgöra en fara för patientsäkerheten. Kännedomen om att det råder anmälningsskyldighet om någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen befaras äventyra patientsäkerheten är låg. b Bristen på fasta läkare gör att arbetsbördan och stressen blir tuff för övrig personal, och kan även leda till att hyrläkarna får för lite stöd. Trots flera satsningar på att minska hyrläkarberoendet inom primärvården har det ökat. IVO beskriver den nuvarande situationen inom primärvården som oroande och kommer att fortsätta hålla ögonen på hyrläkarfrågan under nästa år. – Landstingen måste stärka sin förmåga att hantera den komplexa situation som omfattande läkarvakanser innebär, säger Karin Dahlberg, inspektör på IVO, i en kommentar till rapporten. Landstingen behöver i första hand jobba för att stärka bemanningen av fasta läkare på kort och lång sikt, enligt IVO. Hyrläkarna behöver också ökat stöd och bättre introduktion, och vårdcentralerna bör bedriva en mer systematisk egenkontroll av hyrläkarnas arbete. Arbetsgivaren bör också ha för vana att alltid ta referenser från den senaste arbetsplatsen, även vid kortare inhopp. Marie Ström KI inför ett webbfilter för att stärka IT-säkerheten. KI backar om nätcensur h Förra veckan meddelade Karolinska institutet (KI) att man från och med 18 oktober kommer att införa ett webbfilter för sökningar på internet, som ett led i att öka IT-säkerheten. Filtret ska blockera webbsidor som bedöms medföra risker för verksamheten, bryter mot KI:s regler och riktlinjer eller etiska värdegrund, eller inte bedöms innehålla arbetsrelaterad information. En lång lista på kategorier som skulle komma att blockeras presenterades, bland annat alkohol och tobak, spel, barn, marijuana och religion. Forskare som av olika skäl måste nå en blockerad webbplats skulle kunna ansöka om tillstånd för detta hos IT-supporten. Från fackligt håll väcktes farhågor om att processen riskerar att medföra långa väntetider och fördröja forskningen. Nu meddelar KI att webbfiltrets konfiguration kommer att ändras. »Det som filtret nu kommer att spärra är sidor som innehåller skadlig kod (virus etc), sidor som innehåller olika typer av bedrägeriförsök, sidor som säljer knark eller andra typer av illegala droger samt pornografi«, skriver universitetsdirektör Per Bengtsson på KI:s internwebb. Annica Lundbäck Läs mer! Läkartidningen.se Använd våra nya läkarutlåtanden! Assistansersättning Bilstöd Handikappersättning Sjukersättning Vårdbidrag V Du gör det tryggare och enklare för patienten. intensivvård svårt att se att detta är bra, men man måste ju dra ner på något om man inte har pengar att driva verksamheten, säger han. Han anser att landstinget nu får betala för gamla synder. – Det är mångåriga försummelser på arbetsmiljösidan, det är brist på fortbildning och karriärvägar som gjort att man fastnar i hyrläkar- Foto: Colourbox IVO kräver hårdare kontroll av hyrläkare beroendet. Läkare väljer att inte ha fast anställning utan bor söderöver och kommer och jobbar hos oss emellanåt. Vad det kostar i uteblivna skatteintäkter när man flyttar högavlönade personer från Kiruna söderut övergår min förmåga att räkna ut, men det är svindlande summor. www.fk.se/lakarutlatande Maj-Lis Koivisto 1783 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Visselblåsare: »Macchiarini-skandalen Oscar Simonsson var en av de inbjudna talarna vid en debatt som arrangerades av Svenska läkaresällskapet i förra veckan. Han redogjorde för processen och händelserna kring Macchiarini-ärendet ur sitt perspektiv, och berättade hur kampen för att få gehör för bristerna som visselblåsarna upptäckt gick till. Bristerna bestod bland annat i en kraftigt förskönad bild av resultaten i de publicerade vetenskapliga artiklarna jämfört med den kliniska verkligheten. Detta gällde även en artikel där Oscar Simonson själv står som medförfattare. Övriga visselblåsare i Macchiarini-fallet var Matthias Corbascio, docent och överläkare, Thomas Fux, biträdande överläkare och Karl-Henrik Grinnemo, överläkare. – Vi ägnade våren 2014 till att informera olika personer på Karolinska. Både på Foto: Joakim Andersson Macchiarini-skandalen är bara i sin linda och har potential att bli både större och internationell. Det säger Oscar Simonson, en av de fyra visselblåsarna som slog larm i fallet Macchiarini. Nina Nelson Follin, chefläkare vid Karolinska universitetssjukhuset, Oscar Simonson, en av visselblåsarna i Macchiarini-ärendet och Kjell Asplund, utredare av Macchiarinis operationer vid Karolinska universitetssjukhuset. sjukhussidan men också på institutet. Summan av kardemumman var att ingen ville göra någonting, säger Oscar Simonson, numera ST-läkare i toraxkirurgi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Då valde de fyra visselblåsarna att skicka in tre anmälningar till KI:s dåvarande rektor Anders Hamsten. Anmälningarna skickades även till Centrala etikprövningsnämnden (CEPN), som vidarebefordrade dem till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samt till Läkemedelsverket. – Då trodde vi att det skulle börja hända saker. Det gjorde det inte. Det hände ingenting, inte förrän New York Times publicerar en artikel rörande diskrepansen i Macchiarinis arbeten. Dagen därpå initierar KI en utredning. Utredningen leddes av Bengt Gerdin, som kom fram till att Paolo Macchiarini gjort sig skyldig till oredlighet i forsk- ning. Under tiden blev situationen allt svårare för visselblåsarna. – I december 2014 blir det hett om öronen för oss. Vi får muntlig information om att vi ska bli uppsagda på grund av journalintrång, sa Oscar Simonson. – Där var facket en bidragande faktor till att det senare lades ner. Trots resultatet av Bengt Gerdins utredning friade Anders Hamsten Paolo Macchiarini från oredlighet i forskning. Detta sker i augusti 2015, och i november samma år förnyas Paolo Macchiarinis kontrakt. Enligt Oscar Simonson var det bland annat dokumentärfilmen »Experimenten«, producerad av SVT:s Bosse Lindquist, som till slut gjorde att situationen trots allt vände. På en fråga om vad som hade hänt utan dokumentären svarade Oscar Simonson: – Sådant här kommer garanterat alltid ut. Men det handlar om hur många som måste dö. Det är så pass enkelt. Efter att 50, 100 personer dör börjar det alltid ställas frågor. Ett av syftena som vi hade med våra Statsministern: Svenske läkaren Fikru Maru måste få vård Den fängslade läkaren Fikru Marus lunga har kollapsat för fjärde gången. Statsminister Stefan Löfven säger till SVT Nyheter att regeringen nu agerar på alla tänkbara nivåer för att Fikru Maru ska få vård. Den svenska hjärtläkaren Fikru Maru har suttit fängslad i Etiopien utan dom sedan maj 2013. På senare tid har hans hälsa blivit allt sämre, och sedan början av september befinner han sig på sjukhus. Fikru Marus dotter Emy Maru, som själv utbildar sig till läkare, är på plats i Addis Abeba för att stötta sin pappa. På Face1784 Läkartidningen #42 2016 booksidan »The Ethiopian Cardiac Arrest« skriver hon att hans lunga kollapsade för fjärde gången natten Fikru Maru vid till torsdagen tidigare tillfälle. i förra veckan. Hon berättar att hon själv fick leda omhändertagandet tills kirurgteamet kom och att Fikru Maru fick svårigheter att andas och kaskadkräktes av smärta. Den domstol som hanterar Fikru Marus fall har gång på gång skjutit upp domslutet, de senaste tillfällena med hänvisning till att läkaren själv måste vara på plats i rättssa- len. Efter att den transport som skulle ha tagit Fikru Maru till domstolen förra veckan ställts in, kom beskedet att dom inte kommer att meddelas förrän den 21 oktober. I ett brev till bland andra statsminister Stefan Löfven och utrikesminister Margot Wallström skriver Margareta Sidenvall, läkarkollega och aktiv i aktionsgruppen för Fikru Maru, att de uppskjutna rättegångarna i praktiken innebär en dödsdom. Svenska myndigheter kan inte på några villkors vis låta datumet den 21 oktober få gälla, skriver hon. Stefan Löfven säger till SVT att regeringen dagligen arbetar för att Fikru Maru ska få den vård han behöver. – Vi tar kontakter på allra högsta nivå i den här frågan, säger han. Enligt Stefan Löfven har han vid flera tillfällen tagit upp frågan direkt med den etiopiske premiärministern. Sverige måste dock ha respekt för det etiopiska rättsväsendet, konstaterar statsministern. – Vi kan inte intervenera i deras rättsprocess, det är deras. Men de måste ju se allvaret i situationen där en man är så svårt sjuk, säger Stefan Löfven till SVT. Maj-Lis Koivisto kan växa« anmälningar var att detta inte skulle behöva drabba någon mer människa. Om Bosse Lindquists dokumentär inte skett, hade detta säkert fortsatt. Till slut hade någon knutit ihop säcken, det tror jag. Men högst troligt hade många fler fått syntetiska transplantationer. – Min bedömning är att vi inte riktigt är över den här skandalen. Jag tror att det snarare är så att den är i sin linda. Jag tror att det dessvärre finns potential att det här kommer bli större, växa, och bli internationellt, sa Oscar Simonson. I sin presentation hade han även tips till framtida visselblåsare. – Man måste vara otroligt noggrann när man går igenom fakta, och man måste vara noga med att dokumen- Läs mer! Flernyheter på Läkartidningen.se I KORTHET tera när man gör vad, för det kommer alltid på något sätt att försöka vändas emot en. Vidare sa Oscar Simonson att man som visselblåsare måste vara beredd på att bli motanmäld, och att man kan få svårigheter med nya forskningsanslag. Dessutom menar han att det är helt omöjligt att vara ensam i en sådan här visselblåsarprocess. – Vi har varit fyra och det har varit tuät. Med på arrangemanget var även Kjell Asplund, utredare av Macchiarinis operationer vid Karolinska universitetssjukhuset, och Nina Nelson Follin, chefläkare vid Karolinska universitetssjukhuset. Du kan se hela seminariet på Svenska läkaresällskapets Youtube-kanal. Joakim Andersson Läs mer! på Läkartidningen.se SJUKHUSSTREJKEN I NORGE AVBLÅST h Norska regeringen gick under tisdagen i förra veckan in och avbröt landets hittills längsta sjukhusstrejk. Detta då konflikten bedömdes innebära fara för liv och hälsa. s BB LÄGGS NER I SOLLEFTEÅ – S-POLITIKER UPPMANAS AVGÅ h Efter den akuta ortopedin läggs nu även BB vid Sollefteå sjukhus ned. Beslutet, som fattades av landstingsstyrelsen i slutet av förra veckan, har lett till att en av Socialdemokraternas landstingspolitiker – som röstade emot förslaget – uppmanas lämna sina uppdrag. s FÖRSLAG OM GRATIS PRIMÄRVÅRD KRITISERAS AV LÄKARFÖRENING h Landstinget Sörmland kan bli först i landet att erbjuda gratis läkarbesök inom primärvården. Men förslaget får kritik av Sörmlands läkarförening. s IVO: FEL LÅTA LÄKARSTUDENT JOBBA SOM LÄKARE h Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kritiserar Landstinget i Uppsala län för att en läkarstuderande utfört medicinska arbetsuppgifter på en vårdcentral utan att vara behörig. (IVO 8.5-23854/2016-6) s DÖMD STUDENT FÅR FORTSÄTTA PÅ LÄKARUTBILDNING h Ett nio månader långt fängelsestraff är inte skäl nog för att avskilja en student från läkarutbildningen vid Lunds universitet. Det slår Högskolans avskiljandenämnd fast. s BET-165560-SE 08.2016 Klagar dina OAB patienter över muntorrhet? T samtalet om överaktiv blåsa (OAB) Ta med dina patienter ● Den första ß -agonisten mot överaktiv blåsa ● Effekt på alla grundläggande OAB-symtom ● Muntorrhet på placebonivå 1,2 3 1,2 1,2 Muntorrhet på placebonivå1,2 Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395 ▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är baserad på produktresumé daterad 2016-03. För ytterligare information, förpackningar och priser, se www.fass.se. Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se 1785 Läkartidningen Volym 113 NYHETER UTBILDNING Universitetslektor Martin Wohlin, AT-läkare Federico Centurion och akutläkare Susann Järhult förbereder en övning vid KTC på Akademiska sjukhuset. Pedagogisk AT ska för 1786 Läkartidningen #42 2016 En möjlig karriärväg och ett sätt att öka blivande läkares intresse för pedagogiskt arbete. Det är tanken med pedagogisk AT. S ex månaders förlängd AT med enbart fokus på undervisning och pedagogisk utveckling. Med Storbritannien som förebild har universitetslektor Martin Wohlin introducerat pedagogisk AT i Uppsala. – Möjligen är det Sveriges mest eftertraktade AT-tjänst med tanke på att vi haft runt 50 sökande per tjänst. Gensvaret har varit fantastiskt, och det visar att det finns ett uppdämt behov av karriärvägar för pedagogik, säger Martin Wohlin. Vad tror du är anledningen? Foto: Patrik Lundin – Jag brukar säga att pedagogik är en form av aktivism. De flesta unga läkare brinner för att förbättra sjukvården och då är faktiskt undervisning den smidigaste vägen, med möjlighet att påverka hundratals läkarstudenters sätt att tänka och jobba. bättra sjukvården 1787 Läkartidningen Volym 113 NYHETER UTBILDNING tagningen och Kliniskt träningscentrum (KTC) vid Akademiska sjukhuset. Uppbyggnaden av KTC, satsningen på pedagogisk AT och en särskild tjänstgöringsform direkt efter grundutbildningen – 50/50-läkare, där klinisk tjänstgöring kombineras med undervisning – har alla en gemensam nämnare, enligt Martin Wohlin: – En bra samarbetskultur mellan landsting och universitet som bygger på tillit och öppenhet att förändra verksamheten. – Jag är väldigt nöjd över att vi nu har en karriärväg inom pedagogik med ett års tjänstgöring som 50/50-läkare som ett naturligt steg mellan grundutbildningen och pedagogisk AT. Vi har redan nått långt, och resultaten blir ännu mer märkbara när vi får en större grupp läkare med pedagogisk kompetens, som förhoppningsvis både kan undervisa och arbeta kliniskt. Flera av de läkare som genomfört AT-block- et med inriktning på pedagogik har först arbetat som 50/50-läkare. Federico Centurion, som vi träffar på akutmottagningen, är en av dem: – Med tanke på att grundutbildningen innehåller så lite om pedagogiska processer känns det verkligen som en förmån att få göra pedagogisk AT. Jag har alltid varit intresserad av undervisning och har även i mitt tidigare jobb som yrkesoäcer reflekterat över hur man kan arbeta pedagogiskt på ett bra sätt. Han har fått utbildning till HLR-instruktör under tiden med pedagogisk AT och arbetat som simulatorinstruktör. Pedagogisk AT förstärker undervisningskulturen på akutmottagningen, anser Martin Wohlin (vänster) och Susann Järhult (höger). I mitten Federico Centurion, en av de AT-läkare som specialiserat sig inom pedagogik. »Jag är väldigt nöjd över att vi nu har en karriärväg inom pedagogik med ett års tjänstgöring som 50/50läkare som ett naturligt steg mellan grundutbildningen och pedagogisk AT.« Martin Wohlin – Jag blir väldigt motiverad av att se hur studenter från läkar- och sjuksköterskeprogrammen utvecklas när vi har övningar i teamarbete. För mig är det grunden i bra pedagogik – att känna ett driv att lära ut och se hur andra utvecklas, säger Federico Centurion, som även fått möjlighet till fördjupning med att utfor- Foto: Patrik Lundin Martin Wohlin visar stolt runt på akutmot- ma ett utbildningsprogram i ultraljud för AT-läkare. Pedagogisk AT finns i Uppsala sedan tre år tillbaka. Förebilden har Martin Wohlin hämtat från brittisk sjukvård, med dess karriärmöjligheter för underläkare. Där ses pedagogiskt arbete som en merit. – Jag undervisade i Dundee under några år och började dra i lite trådar när jag flyttade hem 2010 för en ny form av AT som ändå har vissa likheter med forskarAT. Det tog några år att lösa alla delar med finansiering och organisation, men jag hade ett starkt stöd från Marie Tollefsen Markström på KTC och Sune Larsson, forsknings- och utvecklingsdirektör på Akademiska sjukhuset. Med det upplägg som används i Uppsala kommer det sex månader långa pedagogiska AT-blocket efter sedvanligt inledande tjänstgöringsavsnitt inom kirurgi eller medicin. Allt fokus läggs då på att AT-läkaren ska undervisa och utvecklas pedagogiskt. Un- »Bra att förstärka det pedagogiska Philip Chalkiadakis 1788 Läkartidningen #42 2016 Foto: Privat Philip Chalkiadakis var först ut att göra pedagogisk AT i Uppsala. Han har haft stor nytta av sina kunskaper, anser han. Philip Chalkiadakis deltog i det första blocket med pedagogisk AT på Akademiska sjukhuset i Uppsala, från augusti 2013 till februari 2014. Han arbetar i dag vid hudkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. – Jag deltar i kandidatundervisningen med exempelvis seminarier och fallövningar och kommer framöver att vara amanuens för hudkursen på KI. På vilket sätt har du nytta av kunskaperna? – Det har framför allt lyckats nära ett intresse för undervisning och utbildning. Jag håller på att dra igång ett medicin-pedagogiskt Susann Järhult är akutläkare på Akademis- ka och har arbetat med de läkare som haft pedagogisk AT. Hon menar att satsningen bidrar till en starkare undervisningskultur på akutmottagningen, där pedagogik, kommunikation och teamarbete är centralt. – Det är helt i linje med hur vi vill jobba. De här AT-läkarna har verkligen blivit en resurs för oss, med ett bidrag till verksamheten som uppskattas av medarbetarna och som stärkt samarbetet med universitetet. I en framtid hoppas Martin Wohlin att pedagogik får ökad status även inom specialisttjänstgöring. Han är övertygad om att pedagogisk kompetens kommer att ses som mer meriterande och nödvändig för att utveckla vården. – Det stora intresset från studenterna, och även att andra sjukhus visar intresse för hur vi jobbar, pekar mycket tydligt i den riktningen. Att vi nu har en växande grupp unga läkare med särskild kompetens att utbilda gör att vi kan arbeta mer systematiskt med att implementera förbättringar i sjukvården. Text: Fredrik Mårtensson Foto: Patrik Lundin EN TILL TVÅ TJÄNSTER PER TERMIN Akademiska sjukhuset i Uppsala har sedan hösten 2013 ett pedagogiskt AT-block med 1–2 tjänster per termin. Placeringen är på Kliniskt träningscentrum (KTC) vid akutmottagningen under sex månader, där AT-läkaren deltar i det operativa arbetet på KTC som lärare och simuleringsledare. AT-läkaren får även tid under fem veckor för ett projektarbete med inriktning att förbättra Akademiska sjukhusets AT. s »Studenternas intresse en viktig drivkraft« Pedagogik-AT finns sedan våren 2015 i både Linköping och Motala med en AT-läkare per termin vid varje sjukhus. Region Östergötland arbetar för att ge möjlighet till olika former av fördjupning inom pedagogik. – Vi ser att intresset är väldigt stort och att olika former av engagemang och pedagogisk erfarenhet kan variera från läkare till läkare, säger Lena Holmertz, verksamhetschef för AT i Linköping och Motala. – Därför är det viktigt att inte stöpa alla som går pedagogik-AT i samma form. Vi ger ett basprogram till alla och möjlighet till fördjupning inom en viss del av pedagogiken. Det är bra för patienter, studentpedagogik och interprofessionellt lärande och kan även väcka intresset för pedagogisk forskning. I Östergötland är pedagogik-AT utspridd över alla terminer, där deltagarna bland annat får utbildning i instruktörsrollen, simulatorträning och i att arbeta som basgruppshandledare vid läkarprogrammet. Totalt 2,5 av 21 månader är avsatta för pedagogik i nära samarbete med medicinska fakulteten och Clinicum Östergötland, som är regionens enhet för simulering och klinisk färdighetsträning. Det finns även möjlighet till en förlängning med fokus på pedagogiska färdigheter under minst två månader i form av »simulation-fellowship« vid Clinicum. – Vi har inte råd att tappa bort det intresse och den fallenhet som många studenter har för fältet pedagogik, som är centralt i hälso- och sjukvården. Det har varit en viktig drivkraft för oss i upp- Foto: Privat der pedagogikblocket är även fem veckor öronmärkta för ett projektarbete med inriktning på att utveckla och förbättra allmäntjänstgöringen vid Akademiska sjukhuset. Lena Holmertz, verksamhetschef för AT i Linköping och Motala. byggnaden av pedagogik-AT, säger Lena Holmertz. – Ekonomiskt är det faktiskt ett nollsummespel eftersom de merkostnader vi har täcks av intäkter från AT-läkarnas arbete på läkarprogrammet och Clinicum, fortsätter hon. Pedagogikprofessor Håkan Hult finns med i styrgruppen och märker ett stigande intresse för att stärka pedagogiken inom AT. – Jag får väldigt mycket frågor om hur vi jobbar när jag möter representanter för andra landsting och regioner. Så det är bara en tidsfråga innan det sprider sig runtom i landet, anser han. Fredrik Mårtensson intresset i läkarkåren« projekt på hudkliniken tillsammans med en av överläkarna, och har i detta helt klart nytta av konkreta färdigheter från det pedagogiska blocket på AT. Även i allt kandidatnära arbete som jag är med och bedriver kan jag dra nytta av färdigheter och kunskaper. pedagogiska intresset och arbetet i läkarkåren generellt är en bra idé. Tjänsten syftar nog mycket till att just göra detta till en legitim och självklar del av läkarnas arbete på universitetssjukhus. Vad var bra med pedagogisk AT? – Jag tycker att initiativet att förstärka det Vad gjorde du under halvåret med pedagogisk AT? – Mycket handlade om akutsjukvård, simuleringsträning samt utvärdering och planering av undervisningsinsatser. Det som är bra är att man kan anpassa lite själv vad man ska fylla tiden med under det pedagogiska blocket – utifrån intresse och de möjligheter som finns just då. Fredrik Mårtensson 1789 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! »Mission impossible« för mödrahälsovården? En pressad arbetssituation kan påverka möjligheten att rekrytera kvinnor med utländsk härkomst till kliniska studier. Susanne Georgsson, docent, med dr, leg sjuksköterska, leg barnmorska, Sophiahemmet högskola, Stockholm och upplevelser ger ökad kunskap om kulturella skillnader och möjliggör individuellt anpassad information. Enkäten som användes till den svenska studien [4] översattes därför till arabiska och fem barnmorskemottagningar i Stockholmsområdet med en relativt hög andel arabisktalande gravida valdes ut för att rekrytera kvinnor. Men nästan inga kvinnor rekryterades till studien, och för att förstå varför riktades en särskild enkät till barnmorskorna vid dessa mottagningar. Barnmorskorna fick beskriva sina svårigheter med att informera och rekrytera kvinnor med utländsk bakgrund. Brist på läkare gör att patienterna kan få vänta länge på vård och att de inte får sina recept. [Läkartidningen. 2016;113:EAUC]. AT-läkaren Disa Dahlman gjorde en anmälan till IVO om förhållandena inom den psykiatriska öppenvården i Malmö, rapporterar SVT. Här följer utdrag ur läsarkommentarer. Mödrahälsovården har i uppdrag att informera om fosterdiagnostiska metoder. De vanligaste metoderna är ultraljudsundersökning vecka 17–19 samt kombinerat ultraljud och blodprov (KUB). Informationen ska vara likvärdig och begriplig för alla och beskriva risker [1-3]. Sedan några år finns en informationsfilm om fosterdiagnostik på webbplatsen 1177. Filmen utvärderades vetenskapligt innan den publicerades [4-6]. Om filmen visas tidigt i graviditeten förbättras kvinnornas möjlighet att göra ett informerat val om KUB [4] medan andelen h Det är riktigt att lönerna är högre i Köpenhamn, MEN i mitt fall är det väsentligt viktigare att ha en tillräckligt god arbetsledning. Läkemedelsbehandling kräver övning LÄKARBRIST INOM PSYKIATRIN I MALMÖ Kjell Långbergs h Något är sjukt i vårdapparaten; mycket som i en abstrakt teoretisk eller politisk diskussion framstår som orimligt är alltför ofta i praktiken normen. Amanda Johansson Behandling med läkemedel är en kärnarbetsuppgift för läkare. Grundutbildningen bör hjälpa studenterna att växa in i rollen. Under den senaste 10-årsperioden har mycket gjorts för att förbättra läkemedelsh Vi kom med många tydliga behandlingen. Förutom och konkreta förbättringsSocialstyrelsens föreskrifförslag under min tid i Malmö ter om läkemedelsgenommen det var svårt att få gehör gångar har det utarbetats uppåt i organisationen. Vi är indikatorer för över- och inte mer än människor. underbehandling, förDet finns gränser för skrivarstöd och webbvad vi orkar med utbildningar. LäkaTyck till! och klarar av. rens uppgift är att Kommentera och läs Kristina Ekberg fler inlägg på integrera generella Läkartidningen.se rekommendationer h Det är självklart med sin medicinska att lönen kan göra och farmakologiska arbetet mer attraktivt kompetens och – i dialog men utan arbetsvillkor med patienten – anpassa läkeblir det meningslöst. Beatriz Højbo medelsbehandlingen utifrån 1790 Ulla Björklund, mödrahälsovårdsläkare, Stockholm b [email protected] Läkartidningen #42 2016 som gör ett informerat val om ultraljudsundersökning inte påverkas eftersom många redan har goda kunskaper om den metoden [5]. Av resultaten framgår att filmen ökar kvinnornas oro på kort sikt men påverkar inte deras oro på lång sikt [6]. Kliniska studier som inkluderar kvinnor med utländsk härkomst efterfrågas ofta, men är svåra att genomföra. Att få ta del av icke svensktalande kvinnors erfarenheter Anna Eriksson, universitetslektor, överläkare, Sahlgrenska akademin/ Sahlgrenska universitetssjukhuset; utbildningsansvarig, klinisk farmakologi för läkarstudenter, Göteborgs universitet b [email protected] Susanna M Wallerstedt, professor, överläkare, Sahlgrenska akademin/Sahlgrenska universitetssjukhuset Bemötande inom hälso- och sjukvården bör ske utifrån individens värderingar och behov. Därmed krävs kunskap strukturera och underlätta lärandet. Insatserna följdes upp i enkäter. Studenterna har fått en »gloslista« med substansnamn för vanligt förekommande läkemedel där de kan fylla i preparatnamn, läkemedelsgrupp, verkningsmekanism, indikationer och normaldoser samt om läkemedlet är rekommenderat av läkemedelskommittén. Syftet är att underlätta självstudier och snabbt ge en överblick över aktuell behandlingspraxis. individuella förutsättningar. För detta krävs övning och handledning. Förutom symtom, sjukStudenterna har också fått öva domar, diagnostik, behandpå att integrera läkemedel i ling och samtalsmetodik ska patientarbetet. Utgångspunkgrundutbildningen lära ten är Socialstyrelläkarstudenterna att insens föreskrifter om tegrera läkemedel i det läkemedelsgekliniska arbetet. Under nomgångar, som året har vi satsat på att förtydligar läkaFoto: Colourbox Foto: IBL/Fotolia Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] » … finns det resurser för att genomföra uppdraget? « om andra kulturer [7]. Information om fosterdiagnostik ska möjliggöra ett informerat val. Dåliga grundkunskaper, låg utbildningsnivå och behov av tolk gjorde det svårt att förklara syftet med studien för kvinnorna och en del hade svårt att lämna skriftligt medgivande. Många barnmorskor hade också en pressad arbetssituation med krav på intäkter. Det är inte lönsamt att lägga tid på forskning och utveckling med dagens ersättningssystem. En stor del av mödrahälsovårdens interventioner görs rutinmässigt. Fosterdiagnostiken är unik eftersom det är kvinnorna själva som tar ställning. Tidigare svenska studier [4, 5] visar att 60–80 procent gör ett informerat val. Sannolikt är andelen betydligt lägre hos kvinnor med utländsk härkomst. Många kvinnor rådgör med sin partner inför beslutet [8], och bland muslimska kvinnor har mannen, klanen eller imamen vanligtvis en viktig roll i beslut kring reproduktion. Svårigheten att genomföra kliniska studier som inkluderar kvinnor från andra länder kan göra studierna normativa endast för svensktalande kvinnor. Barnmorskorna hade svårt att informera arabiskspråkiga kvinnor trots att studieupplägget var relativt enkelt. Hur går det då att informera om komplexa fosterundersökningar? Mödrahälsovården har i uppdrag att informera alla kvinnor, men finns det resurser för att genomföra uppdraget?s lidokain mediciniskt plŒster För patienter med postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) • Effekt jämförbar med pregabalin.1 • Systembiverkningar är osannolika.¹ • Också för långtidsbehandling.¹* Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se och handledning som inte är obligatoriskt. Andelen som gjort en eller flera läkemedelsgenomgångar ökade från 83 till 90 procent, medan andelen som skrivit läkemedelsberättelser ökat från 83 till 96 procent. Studenternas trygghet ökade med antalet genomgångar/berättelser de gjort. Svaren visar att utvecklingen går åt rätt håll. Exemplen med gloslistan och läkemedelsgenomgångar respektive läkemedelsberättelser visar på vikten av att grundutbildningen hjälper blivande läkare att komma in i den praktiska farmakologin och ger dem tillfällen att öva under handledning. På så sätt säkerställs att studenterna känner sig trygga med att ansvara för patientens läkemedelsbehandling efter examen.s 1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5 * Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar. Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5 rens ansvar för enkla (kartlägga och värdera rimligheten i patientens läkemedelsbehandling utifrån hälsotillstånd) och fördjupade (göra en nytta–riskbedömning av läkemedlen var för sig och sammantaget) genomgångar samt läkemedelsberättelser (sammanfatta vilka läkemedelsförändringar som gjorts under ett vårdtillfälle, aktuell behandling och planerad uppföljning). En av tre studenter har använt gloslistan, men flertalet har bara fyllt i delar av den. På frågan om gloslistan varit till hjälp svarade studenterna i median 4, där 1 var »inte alls« och 5 »absolut« (uppskattat på Likertskala). Resultatet visar att listan kan vara till god hjälp, men att det tar tid att etablera ett lärandemoment 1791 Läkartidningen Volym 113 DEBATT Läkarkåren måste säga nej till att utföra oskuldskontroller Läkarkåren måste ta sitt ansvar gällande oskuldskontroller. Vi föreslår ett handlingsprogram och efterlyser nationella riktlinjer. Camilla Starck, ST-läkare i psykiatri Mia Fahlén, överläkare i kirurgi b [email protected] Gertrud Åström, vice ordförande, föreningen »Glöm aldrig Pela och Fadime« Att intyga att en person inte har haft samlag är omöjligt, [6]. Enligt Socialstyrelsen kan enligt rådande evidens. Det läkare som bryter mot pastrider mot vetenskap och tientsäkerhetslagen förlora beprövad erfarenhet och mot sin legitimation [7]. FN, WHO, rätten att slippa påtvingade RFSU och Human Rights undersökningar. Ändå görs Watch betraktar alla oskuldsdet, men bara på kvinnor. Det kontroll som ett brott mot är anmärkningsvärt att läkare de mänskliga rättigheterna förväntas ta ställning till en [8]. Journal of Forensic and anatomisk skillnad som inte Legal Medicine menar att en existerar. kontroll är ofrivillig även när Hösten 2015 handlade flickan själv söker, då hon TV4:s »Kalla Fakta« om anses oförmögen till oskuldskontroller [1]. samtycke på grund Tre läkare i Stockholm, Göteborg och Läs mer! av påtryckningar, psykisk press, Malmö erbjöd sig i Fler debattinlägg finns att läsa på Lähot om våld eller programmet att utkartidningen.se tvång från anhöriga färda oskuldsintyg [9]. Svenska läkaretill en skådespelansällskapet drar samma de patient. Debatten slutsats [10]. efteråt blev kraftig. FolkOskuldsintyg är sedan tidihälso- och sjukvårdsminister gare omskrivet i LäkartidningGabriel Wikström uttryckte sig fördömande och påpekade att oskuldskontroller är olagliga [2]. Två landstingspolitiker (L) menade att det är skäl nog för att dra in en läkares legitimation [3]. en [11]. I artikeln ges exempel på att oskuldsintyget kan utformas på ett sätt som undviker falskt intygande och samtidigt ge flickan och anhöriga det de efterfrågar. Artikeln – där det hänvisas till Socialstyrelsens föreskrifter för utfärdande av intyg – utgjorde en del i underlaget vid IVO:s utredning. Man undviker dock frågan huruvida oskuldsintyg utgör ett lagbrott. riktlinjer och föreskrifter, både för läkarnas skull och för de uppskattningsvis tusentals unga som lever under förtryckande hedersnormer i vårt land [13]. »Att intyga att en person inte har haft samlag är omöjligt, enligt rådande evidens.« Oskuldskontroller är vanliga i många delar av världen, och det är viktigt att man inom introduktionsprogrammet för läkare utbildade utanför Sverige befäster den medicinska och juridiska kunskapen på området. Det finns också dokumenterad okunskap om mödomshinnan. Nyligen framkom att studenter på termin tre vid Umeå universitet undervisats om att mödomshinnan kan spricka vid samlag [12]. Vi efterlyser en diskussion inom läkarkåren och understryker behovet av tydliga Förutom att nationella riktlin- jer bör utformas menar vi att nen för vård och omsorg (IVO) som fann att alla tre hade utfärdat oskuldsintyg tidigare. Kritik riktades mot två av dem, men det gjordes ingen anmälan om lämplighetsprövning till HSAN [4]. I ett av fallen riktades ingen kritik mot läkaren. IVO:s beslut lämnar tyvärr en del att önska. Eftersom oskuldskontroll inte är tillämpbart i praktiken bryter förfarandet mot patientsäkerhetslagen [5]. Vi har även ett grundlagsskydd mot påtvingade undersökningar 1792 Läkartidningen #42 2016 Illustration: John Bauer (beskuren akvarell) Läkarna utreddes av Inspektio- Debattörerna vill att tt all sjukv sjukvårdspersonal utbildass kring my myten om mödomshinnan. Målningen »Ännu sitter Tuvstarr kvar och ser ner i vattnet« finns på Malmö konstmuseum. b läkares värderingar, ideologi eller tradition inte får påverka handläggningen b vården ska tillhandhålla information på flera språk om juridiska och medicinska aspekter på oskuldskontroller b patienten ska erbjudas kontakt med stödorganisationer och kurator med kompetens inom hedersrelaterat våld och upplysas om sina rättigheter och möjligheter att ta sig ur situationen b anmälan ska göras enligt socialtjänstlagen om patienten är omyndig och man kan misstänka att hon far illa b all sjukvårdspersonal ska utbildas kring myten om mödomshinnan. Okunskap får inte fortplantas inom läkarkåren, inte heller bland patienter och anhöriga. Det är dags att åstadkomma förändring. b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Sjukskrivning är inte svart eller vitt. De ökande sjuktalen är en stor utmaning för hela samhället. Sjukfrånvaron har ökat de senaste åren och om inget görs kommer den snart ligga på en ännu högre nivå. Försäkringskassan har fått i uppdrag av regeringen att minska sjuktalen. Det är inget vi kan lyckas med på egen hand. Samarbete och kunskapsutbyte med hälso- och sjukvård och framför allt läkarkåren är avgörande i arbetet att få ner sjukskrivningarna. Skador och sjukdomar påverkar människor olika. lagetsverige.se För att varje människas förmåga att arbeta ska kunna tas tillvara behöver vi uppgifter om hur just din patient påverkas av sin skada eller sjukdom. I vår bedömning av arbetsförmågans nedsättning behöver vi så tydliga uppgifter som möjligt från dig om vad din patient klarar och inte klarar av på grund av sin skada eller sjukdom. Välkommen att läsa mer på forsakringskassan.se/lagetsverige, ett initiativ från Försäkringskassan. Endometrios Stockholm, 15 november 2016 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm Endometrios är ett vanligt tillstånd som drabbar ungefär var 10:e kvinna i Sverige. Tillståndet kännetecknas av bäckensmärtor och bland kvinnor som lider av svår mensvärk kan endometrios vara den bakomliggande orsaken. Varannan kvinna med endometrios antas dessutom ha en påverkan på fertiliteten. För att bättre kunna erbjuda kvinnor med endometrios ett optimalt omhändertagande krävs en kunskap om såväl sjukdomen som lämpliga utredningar och också vilka behandlingsalternativ som är lämpligast för den enskilda kvinnan. Professor Matts Olovsson som är chef för Endometrioscentrum i Uppsala kommer tillsammans med andra experter inom området att presentera aktuellt kunskapsläge och förslag till omhändertagande av kvinnor med endometrios. Preliminärt program den 15 november 2016 12:00–13:00 Registrering och lättare måltid 13:00–13:05 Inledning 13:05–13:35 Endometrios – den dolda sjukdomen Professor Matts Olovsson, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet 13:35–14:05 Endometrios och smärta Överläkare Thomas Lundeberg, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Danderyds sjukhus 14:05–14:30 Kaffe 14:30–15:00 Endometrios och smärtrehabilitering Överläkare Birgitta Nilsson, Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala 15:00–15:30 Endometrios och infertilitet Docent Greta Edelstam, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm 15:30–16:00 Sammanfattning Moderator Docent Lena Marions, Södersjukhuset Programansvariga Docent Lena Marions och Läkartidningen Pris 1 895 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. KRÖNIKA »Det svåraste blir att förklara att man inte får bli gravid under cancerbehandling.« nal finns frustrerade anteckningar från universitetets mest kvalificerade representanter som alla vittnar om att denna kvinna just inte förstår någonting. Det står »uppenbart att informationsbehovet är mycket stort«, »verkar ha bristande insikt« samt »dålig compliance«. Från journalen vet jag att hon kommer från ett annat land, har en stark tro och har fött många barn. Jag är nyfiken på henne. Vet hon vad hon varit med om? Förstår hon vad hon har för sjukdom? När hon kommer till avdelningen är mitt första intryck att hon ser ut som ett skrämt djur. Hon ser äldre ut än jag hade förväntat mig, och ett av hennes tonårsbarn väntar tillsammans med henne på tolken. Hon ser knappt upp när jag talar med henne utan gör sig upptagen med att tvinna ett hörn av sin tunika. NÄR TOLKEN HAR KOMMIT BÖRJAR VI vårt samtal. Det är mest jag som pratar, hon svarar enstavigt och ibland söker hon hjälp ifrån barnet på stolen. Via samspelet dem emellan kan jag gissa att en del frågor är obegripliga för henne. När jag frågar om vilken sjukdom hon har uppfattat att hon har får barnet påminna henne om att det var »en knöl i armen«. Frånsett just den frågan berör vi inte sjukdomar och vård över huvud taget. I stället ber jag henne berätta om sitt liv. Hon berättar om första barnets födelse, andra barnet, tredje barnet. »En rikedom«, säger jag, och för första gången ler hon. Fjärde, femte, sjätte, sjunde barnet. Hur de minsta leker, hur den äldste presterar i skolan. Själv gick hon inte i skolan, och när jag frågar om hon kan läsa och skriva får jag en halvt ursäktande gest till svar. I stället vill hon prata om sina förhoppningar om att få ännu fler barn, trots att kroppen är trött. Jag, som sällan berättar om mig själv i patientsamtal, delger henne att jag bara har två barn. Hon ler stort och vänligt; balan- sen mellan oss har skiftat. När vi har pratat i trekvart rundar jag av. Efterspelet, när jag skriver under tolkens uppdragsspecifikation, är obetalbart. Han har översatt ett långt samtal om barns lek och kvinnors liv och han förstår ingenting. Men det visar sig vara väl investerad tid, därefter går det lätt. Amoula (som egentligen heter någonting annat) går med på de undersökningar och behandlingar jag föreslår. Det svåraste blir att förklara att man inte får bli gravid under cancerbehandling. Jag förklarar att om man ändå blir det kan barnet bli väldigt sjukt och till och med dö. Hon blir tveksam, behöver betänketid. Tyvärr blir den inte särskilt lång. PÅ HENNES FÖRSTA MRT HITTAR VI ett återfall. Hon och hennes man kommer för att få detta besked och när tolken översätter det jag säger blir hon förtvivlad. Maken vrider sina händer och upprepar gång på gång att de får lita till Gud. När de ska gå och vi reser oss omfamnar Amoula mig. Vi står så länge, hon vill inte släppa taget. Tolken vänder diskret bort blicken. Det kommer en period när hon kommer till mottagningen ofta med olika symtom. Hon har värk, den far genom kroppen. Det bränner i bröstkorgen, hon mår illa, har svårt att äta. Hon frågar om cancern är överallt. Jag förklarar för henne att det är omöjligt, att det hon känner beror på sorg och oro. Hon nickar, håller med. »Min kropp gråter« säger hon på svenska, och jag blir mållös över hennes träffsäkerhet. Hon blir opererad igen, radikalt. Jag hälsar på henne på ortopeden, stämningen är hoppfull. Hon omges av ett hav av barn och kroppen gråter inte längre. Vi pratar om att hon kommer att gå på kontroller hos mig i tio år. Ibland är det en ynnest att få vara läkare. Foto: Angelica Klang AMOULA HAR NÖTT NER TRE PROFESSORER. I hennes jour- Nina Cavalli-Björkman överläkare, specialist i onkologi, Uppsala 1795 Läkartidningen Volym 113 arrangerar Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Palliativ medicin 7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6, STOCKHOLM, 23 NOVEMBER 2016 Nästan överallt i sjukvården finner vi patienter som har behov av palliativmedicinsk kompetens. Det kan röra sig om allt från en enklare bedömning till omfattande insatser kombinerat med den palliativa vårdens helhetssyn och närvaro dygnet runt. Symposiet spänner över stora delar av den palliativa vårdens huvudinnehåll: smärt- och symtomlindring, kommunikation, vård av den döende, existentiella frågor, etik, stöd till närstående samt organisation och vårdutveckling. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 23 NOVEMBER 10:30–11:00 11:00–11:05 11:05–11:20 11:20–11:45 11:45–12:10 12:10–13:10 13:10–13:40 13:40–14:05 14:05–14:35 14:35–14:55 14:55–15:20 15:20–15:45 15:45–16:00 Registrering och kaffe Inledning Prof Professor essor Carl Johan Fürst, Lunds universitet Hur är den palliativa vården organiserad i Sverige i dag? Docent Bertil Axelsson, Umeå universitet Klinisk vardag – hur identifierar vi patienten som snart ska dö? Docent Anna Milberg, Linköpings universitet Behov av symtomlindring – vanliga symtom, smärta och existentiella perspektiv Leg läkare Meis Omran, Karolinska universitetssjukhuset, Med dr Staffan Lundström och professor Peter Strang, Karolinska institutet Lunch Behov av symtomlindring, fortsättning Närstående i palliativ vård – betydelsen av att vara förberedd Docent Aneåe Alvariza, Ersta Sköndal Högskola Samtalets betydelse för den tid som är kvar Anders Danielsson, Palliativt utvecklingscentrum, Lund Kaffe Behandling har ett pris – när är det klokt att avstå? Överläkare Gunnar Eckerdal, Sahlgrenska sjukhuset Hur god är den palliativa vården? Överläkare Greger Fransson, Länssjukhuset, Kalmar Avslutning och sammanfattning av dagen Carl Johan Fürst och Anna Milberg Moderator: Professor Carl Johan Fürst, Palliativt utvecklingscentrum, Lunds universitet samt docent Anna Milberg, Linköpings universitet Programansvariga: Carl Johan Fürst och Anna Milberg Välkommen! 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabaå. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabaå. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. TID & PLATS: 23 november 2016 kl 10:30–16:00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm KLINIK &VETENSKAP 5 frågor till Disa Dahlman, AT-läkare och doktorand vid Skånes universitetssjukhus, Malmö och Lunds universitet, en av författarna till en artikel om ett pilotprojekt i Malmö där patienter i LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende) erbjuds egen, lättillgänglig primärvård. I projektet ingår hjälp med tidsbokning och längre tider hos primärvårdsläkare med särskilt intresse för eller erfarenhet av beroendevård. Varför skrev ni artikeln? Vi skrev den för att nå ut till fler vårdgivare med information om hur vi som arbetar i det aktuella projektet har gått till väga för att förbättra förutsättningarna för bra sjukvård hos patienter med opioidberoende. Vad hoppas du artikeln ska leda till? Jag hoppas den ska uppnå två saker: dels att uppmärksamma det låga vårdsökandet och den dåliga hälsan hos personer i substitutionsbehandling för opioidberoende, dels att inspirera till anpassad primärvård för denna utsatta patientgrupp. Vad är ditt forskningsområde? Bakteriella infektioner hos personer som injicerar narkotika. Varför forskar du om det? Personer i aktivt injektionsbruk av narkotika har uttalad somatisk ohälsa, och bakterieinfektioner är kraftigt överrepresenterade hos dem. Förhoppningen är att forskningen ska kunna identifiera riskfaktorer för bakterieinfektioner hos denna patientgrupp och att i förlängningen hitta vetenskapligt underbyggda interventionsmodeller för att minska infektionsfrekvensen hos de här patienterna. Vet du vilken specialitet du vill välja? Infektionsmedicin eller psykiatri. s Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. Du känner igen den på den röda balken! 1815 Egen primärvård för patienter med substitutionsbehandling 1798 Steg mot rationell introduktion av nya läkemedel i Sverige 1800 Nya rön 1804 Nya läkemedel kan nomineras för introduktionsfinansiering 1809 Betalningsviljan för nya läkemedel bygger på etiska principer Hur har vi det med samtalstonen? ATT OHÖVLIGA OCH NEDLÅTANDE kommentarer bidrar till dålig ar- betsmiljö är välkänt och lätt att förstå. Mindre känt är kanske att de också direkt kan försämra vår förmåga både att värdera en situation och att utföra uppgifter baserade på bedömningen, och att försämringen i prestation går att mäta. 24 NEONATALA TEAM SKULLE i simulatormiljö bedöma ett prema- turt fött barn som höll på att försämras i nekrotiserande enterokolit och därefter vidta adekvata åtgärder [Riskin A, et al. Pediatrics. 2015;136:487-95]. Efter randomisering fick 12 av teamen vid start av och halvvägs genom handläggningen lyssna till en utomstående expert som gav ohövliga och nedlåtande kommentarer. Dessa hade ingen direkt koppling till »En eller två spyvad teamen presterade, utan framfördes i diga och svepande svepande och generella termer. De övriga 12 teamen fick vid motsvarande tillfällen höra kommentarer kan neutrala kommentarer. Teamens handalltså mätbart sänläggning videofilmades och bedömdes av ka kvaliteten …« oberoende granskare, blindade för vilken sorts kommentarer teamet fått höra. Teamen som fick höra nedlåtande kommentarer presterade i alla avseenden cirka 20 procent sämre. De fick signifikant lägre poäng på kvaliteten i det diagnostiska arbetet, etet, på hur åtgärderna utfördes, men också på hur de delade relevant information med varandra och efterfrågade assistans inom teamet. TÄNKVÄRT. EN ELLER TVÅ SPYDIGA och svepande kom- mentarer kan alltså mätbart sänka kvaliteten i det vi gör och slutligen det patienten upplever. Hur har vi det med samtalstonen på arbetet? Pelle Gustafson, medicinsk redaktör b [email protected] 1797 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Steg mot rationell introduktion av nya läkemedel i Sverige MED NATIONELL UPPHANDLING, KRITISK VÄRDERING OCH REGIONAL UPPFÖLJNING ANVÄNDS NYA LÄKEMEDEL EFFEKTIVT är motsvarande siffra 50 procent Lars L Gustafseller högre. kunna använda läkemedel mer son, I ett kort perspektiv kommer kostnadseffektivt. Under de professor, nya och dyra terapier med måttfem föregående åren ökade läligt dokumenterade effekter för kemedelsnotan med högst en- f d överläkare, avdelsmå patientgrupper att lansestaka procent varje år [1, 2], men ningen för klinisk farmakologi, institutioras [5, 6, 8], vilket utmanar hälframöver beräknas kostnaderna nen för laboratorieso- och sjukvårdens förmåga till för läkemedel åter öka med 5–10 medicin, Karolinska prioriteringar. Detta styrks av procent årligen [1-3]. Utgifterna institutet; Karolinska 2015 var 40,5 miljarder kronor, universitetssjukhuset, att exceptionellt dyra canceroch särläkemedel dominerar sevarav 28 miljarder för recept och Stockholm nare års registreringar hos lä7,8 miljarder för läkemedel till b [email protected] kemedelsmyndigheterna i USA sjukhusvårdade patienter [1]. och EU. År 2015 registrerades i Förmånen täcker en sjunkanUSA 45 nya läkemedel, varav 30 de andel, 66 procent av kostnaprocent avsåg cancerläkemedel derna för recept år 2015. Notan för läkemedel vid högspecialiserad vård och knappt 50 procent särläkemedel [6, 8]. ökar snabbast [2, 3]. Behandling med ett Dessa läkemedel har ofta begränsade efläkemedel för en enda patient kan kosta fekter. Särläkemedel svarade för 30–40 pro0,2–0,5 miljoner kronor/år, för vissa särlä- cent av amerikanska godkännanden 2013– 2014 [8]. kemedel upp till 2–5 miljoner kronor/år. Biosimilarer borde vara billigare Vi läkare bör ordinera väldokumenterade generika och biosimilarer så att resurser frigörs för att finansiera de nya terapier som bedöms vara effektiva [4-6]. Biosimilarer kan förskrivas i högre grad och borde vara billigare än vad de är i dag. I Norge är priset för biosimilarer av infliximab 20–30 procent av priset för originalet [7]. I Sverige HUVUDBUDSKAP b Cancer- och särläkemedel med modesta bevisade effekter dominerar bland nyregistrerade läkemedel. b Västra Götalandsregionen har god erfarenhet av introduktionsfinansiering av nya dyra läkemedel med hög eller medelhög prioritet efter allsidig expertbedömning. b TLV bör få i uppdrag att bedöma kostnadseffektivitet av slutenvårdsläkemedel. b Nya läkemedel och biosimilarer förefaller dyra i Sverige och bör nationellt upphandlas i internationellt samarbete. b Introduktion av nya läkemedel kräver engagemang och tillgång till obunden farmakoterapeutisk och klinisk farmakologisk expertis i landsting och regioner. 1798 Läkartidningen #42 2016 Foto: Colourbox Svensk hälso- och sjukvård bör Ojävig expertis med integritet behövs Det är därför klokt att svensk och internationell hälso- och sjukvård sedan ett decennium – särskilt intensivt de senaste åren – introducerat olika modeller för rationell introduktion av nya läkemedel [5, 6, 9]. Representanter för den forskande läkemedelsindustrin och för vissa patientföreningar har hävdat att nya läkemedel introduceras långsamt inom svensk sjukvård [10]. Ståndpunkten är tveksam, eftersom högst hälften av nyregistrerade läkemedel bedöms vara väsentliga behandlingstillskott [6, 11]. Det krävs därför bättre tillgång till vetenskapligt skolad ojävig expertis med integritet för att bedöma vilka nya läkemedel som ska införas och följas upp i hälsooch sjukvården. Läkare och experter med finansiell och annan relation till industrin kan påverkas av företagens marknadsföring [6, 12]. Utmärkt exempel på introduktion I veckans nummer av Läkartidningen redovisar Susanna M Wallerstedt erfarenheterna av introduktionsfinansiering av nya läkemedel i Västra Götalandsregionen. Två gånger per år kan olika grupperingar nominera nya läkemedelsbehand- Nya dyra läkemedel måste utvärderas kritiskt av ojävig expertis innan de introduceras i den svenska hälso- och sjukvården, och upphandlingen bör göras på nationell bas för att få en rimlig prissättning. (Se även artiklarna på sidorna 1804 och 1809 i veckans nummer av Läkartidningen.) lingar för ordnat införande, så att patienter snabbt får tillgång till ny behandling med god effekt. Under 5 år nominerades 111 behandlingar för finansering. 84 läkemedel utvärderades av expertis, varav 57 fick hög eller medelhög prioritet. En allsidigt sammansatt expertgrupp följde strikta jävsregler och värderade tillgängliga underlag utifrån a) sjukdomens svårighetsgrad, b) läkemedelsbehandlingens effekt och c) det vetenskapliga underlagets styrka samt gjorde d) en sammanvägd prioritering. Flertalet av de 57 nominerade behandlingarna bedömdes ha måttligt till starkt vetenskapligt underlag. Behandling av sjukdomar av hög svårighetsgrad dominerade. Onkologiska läkemedel var vanliga. Susanna M Wallerstedt noterar att ett ökat antal av de nominerade läkemedlen under senare år har varit dokumenterade enbart genom fallstudier, dvs utan kontrollerad prövning. Detta är i linje med att särläkemedel svarar för 30–40 procent av antalet registerade läkemedel de senaste åren [8]. I en ettårig uppföljning av kostnaderna för nya läkemedel i regionen fann hon att läkemedel som beviljats introduktionsfinansiering dominerade. Rapporten är ett utmärkt exempel på hur ett landsting eller en region kan introducera nya läkemedel med stringenta vetenskapliga metoder vid värdering av behov, nytta och säkerhet samt vid uppfölj- ningsvilja för terapin. Det är förtjänstfullt att NT-rådet formulerat ett förslag till policy och inbjuder till diskussion. Jag tycker att artikelförfattarna borde ge parametern »god effekt av behandlingen« en central roll vid prioriteringen. Oavsett sjukdomens svårighetsgrad bör en patient ha rätt till effektiv och säker terapi. Kritisk läkemedelsvärdering är A och O vid bedömning av huruvida en ny, dyr terapi också är effektiv. Här saknar jag en diskussion av Jan Liliemark och medarbetare kring det centrala med jävspolicy och årliga jävsdeklarationer för medverkande expertis i NT-rådet. Framtida introduktion av nya läkemedel Det är angeläget att TLV snarast får i upp- »De svenska landstingens former för upphandling är inte anpassade för att få rimliga priser på nya dyra läkemedel.« ning av behandlingsresultaten. Professionellt medicinskt engagemang och tillgång till farmakoterapeutisk, klinisk farmakologisk, epidemiologisk och hälsoekonomisk kompetens är viktig. Kritisk läkemedelsvärdering är A och O I en annan artikel i veckans nummer sammanfattar Jan Liliemark och medarbetare hur landstingens gemensamma beredningsgrupp för nya terapier (NT-rådet) tolkar riksdagens etiska regelverk för hälsooch sjukvårdens prioriteringar. NT-rådet vägleder landsting och regioner i hur nya dyra läkemedel bör ordineras i slutenvården, eftersom dessa inte ingår i förmånssystemet och därmed inte utvärderas av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). NT-rådet redovisar sin policy för prioriteringar utifrån riksdagens etiska ramverk: människovärdes-, behovs- och solidaritets- samt kostnadseffektivitetsprincipen. Rådet betraktar principerna för behov, solidaritet och kostnadseffektivitet i fyra dimensioner: a) tillståndets svårighetsgrad, b) tillståndets sällsynthet, c) interventionens effekt och d) tillförlitlighet hos den hälsoekonomiska dokumentationen. Jan Liliemark och medarbetare anser att hög svårighetsgrad bör ge stark betal- drag att bedöma alla läkemedels kostnadseffektivitet. Det är olyckligt att prioriteringar av nya dyra läkemedel sker både via TLV (för läkemedel på recept) och via NT-rådet (för slutenvårdsläkemedel). TLV bör ges ett utökat uppdrag med värdering av kostnadseffektivitet av slutenvårdsläkemedel, där expertis från Läkemedelsverket/den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA samt landsting och akademi i ökad grad engageras. God följsamhet till rekommendationer och beslut främjas om medicinsk sakkunskap från hälso- och sjukvården engageras. Detta är erfarenheterna i Skottland, som har en snabb och effektiv nationell värdering av nyttan med nya terapier [13]. Majoriteten av experter rekryteras från lokala läkemedelskommittéer, vilket borgar för god implementering av rekommendationerna [13]. Delar av modellen är införd i flera landsting via samarbete mellan Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Stockholms läns landsting och Region Östergötland samt via NT-rådet [9]. Det är otillräckligt med enbart en centraliserad, nationell väg för introduktion av nya läkemedel, eftersom lokal anpassning och kompetens för värdering, användning och uppföljning av läkemedel är viktig. Förstärkta resurser med farmakoterapeutisk, klinisk farmakologisk och läkemedelsepidemiologisk kompetens i regioner och landsting krävs. Detta kan vitalisera behandlingsforskning för nya och etablerade terapier liksom läkemedelskommittéernas verksamhet i landsting och regioner. Nyligen har ett elegant globalt projekt redo- visat i vilken grad etablerade diagnostiska och terapeutiska riktlinjer faktiskt tilllämpas och påverkar dödlighet för patienter i hög-, medel- och låginkomstländer inom hjärt–kärlområdet [14]. Denna form av behandlingsforskning är snarlik den typ av uppföljning som presenterats som lämplig av nya läkemedel lokalt, nationellt och internationellt [5, 6, 9]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Lars L Gustafsson var ordförande för Läksak (Läkemedelssakkunniga) vid Stockholms läns landsting 2000–2009 och delansvarig för specialläkemedelsprojektet som utvecklade och införde modeller för introduktion av nya läkemedel i Stockholms läns landsting [5]. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D93D En nationell modell för upphandling av nya dyra läkemedel skulle vara bra. De svenska landstingens former för upphandling är inte anpassade för att få rimliga priser på nya dyra läkemedel. En splittrad upphandlingsprocess ger läkemedelsindustrin övertag. Sverige tycks i dag betala högre priser för nya läkemedel och biosimilarer än andra länder [6, 7]. Bedömning och acceptans av nya läkemedels prissättning sker med fördel i internationellt samarbete inom EU, t ex via ledande europeiska universitetssjukhus. Landsting och regioner bör utveckla en komplett modell för introduktion av nya läkemedel [4-6, 9] med b framtidsspaning b prognostisering av v dels antalet patienter aktuella för nya läkemedel, dels kostnader b kritisk läkemedelsvärdering b i vissa fall introduktionsprotokoll b uppföljning av v behandlingsresultat och kostnader. Läs mer! Artiklar sidan 1804 och 1809 samt fullständig referenslista på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Detaljhandel med läkemedel 2015. Stockholm: E-hälsomyndigheten; 2016. Dokumentnr 2016/01930-2. 5. Gustafsson LL, Wettermark B, Kalin M, et al. Modell för strukturerad introduktion av nya läkemedel. Syftet är att erbjuda alla patienter ändamålsenlig behandling. Läkartidningen. 2008;105:2917-22. 8. Mullard A. 2015 FDA drug approvals. Nat Rev Drug Discov. 2016;15:73-6. 10. Läkemedelsindustriföreningen en (LIF). Långsam introduktion av nya läkemedel i sjukvården – vems ansvar? Seminarium i Almedalen 30 jun 2015. http:// www.lif.se/kalendarium/2015/langsam-introduktion-av-nya-lakemedel---vems-ansvar/ 11. Hörn H, Nink K, McGauran N, et al. Early benefit assessment of new drugs in Germany – results from 2011 to 2012. Health Policy. 2014;116:147-53. 1799 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN h Avhandling. Varje dag tar cirka fyra personer sitt liv i Sverige. Psykisk sjukdom är en välkänd och betydande riskfaktor, inte minst bland dem som tidigare gjort suicidförsök. Tidigare forskning har visat att patienter med tidigare suicidförsök i större utsträckning än andra använder undvikande copingstrategier (strategier för att handskas med svåra, obehagliga situationer). Det har också visats att det finns ett samband mellan suicidalt beteende och låga nivåer av BDNF (hjärnrelaterad neurotrofisk faktor), ett protein med stor betydelse för neuroplasticitet. I en ny avhandling fördjupas kunskapen om samband mellan undvikande copingstrategier, BDNF, temperament och HPA-axeln (hypotalamus– hypofys–binjurebarkaxeln) hos patienter som gjort suicidförsök. Vi hittade signifikanta samband mellan undvikande copingstrategier och suicidbenägenhet både hos patienter som gjort suicidförsök och hos deprimerade patienter utan suicidförsök, oberoende av andra sårbarhetsfaktorer för självmord. Dessutom fann vi att patienter som gjort suicidförsök och som har en viss variant av BDNF-genen tycks ha ökad benägenhet att använda undvikande copingstrategier. Förhoppningsvis kan kunskapen leda till bättre metoder för bedömning av självmordsbenägenhet och nya behandlingar som minskar risken. Exempelvis skulle skattning av undvikande copingstrategier tillsammans med andra riskfaktorer kunna bli del i den kliniska utredningen av självmordsrisk. Det finns skäl att tro att psykoterapi med fokus på att förbättra copingstrategier kan leda till minskad risk, men fler studier krävs. Livia Ambrus, överläkare, specialist i psykiatri, Region Skåne, Lund; medicinska fakulteten, Lunds universitet Ambrus L. BDNF, impulsiveness and avoidant focused coping in suicide attempters. Lund: Lunds universitet; 2016. Läs mer! Hela artikeln på Läkartidningen.se 1800 Läkartidningen #42 2016 Foto: Colourbox Undvikande copingstrategier var kopplade till självmord Störst var risken om papporna börjat röka före 15 års ålder. Barn till pappor som rökt i tonåren hade ökad risk för icke-allergisk astma Egenreferat. Föräldrars rökning ökar ris- ken för astma hos deras barn. Få studier har undersökt om rökning och andra exponeringar före befruktningen påverkar risken för astma i nästa generation. Inom ramen för RHINE-studien (Respiratory health in Northern Europe) har vuxna personers exponering för potentiellt skadliga substanser följts under 20 år vid sju olika studieorter, däribland Göteborg, Umeå och Uppsala. Den senaste uppföljningen innehöll detaljerade uppgifter om eventuella luftvägssjukdomar hos barnen (n = 27 120). »Barn till pappor som arbetat med svetsning ... hade nästan fördubblad risk …« Studien visade att barn till pappor som rökt enbart före befruktningen löpte ökad risk för icke-allergisk astma (oddskvot [OR ]1,68; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,18–2,41) jämfört med barn till pappor som aldrig rökt. Störst var risken om papporna börjat röka före 15 års ålder (OR 3,24; 95KI 1,67–6,27) [1]. Pappornas rökvanor under eller efter graviditeten påverkade inte risken för astma hos barnet. Barn till mammor som endast rökt före graviditeten hade ingen ökad risk för astma. Barn till pappor som arbetat med svetsning före befruktningen hade nästan fördubblad risk för icke-allergisk astma. Störst var risken om papporna svetsat under minst 10 år före befruktningen. Svetsning endast efter befruktningen påverkade inte risken för astma hos barnet. Svetsning och rökning var sinsemellan oberoende riskfaktorer för astma, och sambanden påverkades obetydligt av justering för utbildning och socioekonomi. Den ökade risken till följd av pappans men inte mammans exponeringar före befruktningen kan tyda på effekter förmedlade via de manliga könscellerna. De manliga könscellerna differentieras till spermatogonier under tidig pubertet, och detta kan vara ett fönster med ökad sårbarhet för skadlig miljöpåverkan [2]. Ett annat sådant fönster kan finnas senare under reproduktionscykeln efter puberteten. Resultaten måste tolkas med försiktighet, men studien stödjer hypotesen att unga pojkars exponering för skadliga substanser påverkar risken för sjukdom också i nästa generation. Lennart Bråbäck, docent, senior handledare, yrkes- och miljömedicin, Umeå universitet Christer Janson, professor, lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala 1. Svanes C, Koplin J, Skulstad SM, Johannessen A, Bertelsen RJ, Benediktsdottir B, Bråbäck L, Elie Carsin A, Dharmage S, Dratva J, Forsberg B, Gislason T, Heinrich J, Holm M, Janson C, et al. Int J Epidemiol. Epub 25 aug 2016. doi: 10.1093/ije/dyw151 2. Soubry A, et al. Eur J Hum Genet. 2014;22:1341-2. Egenreferat. Flera studier har genom åren visat att läkemedelsbiverkningar är vanliga och måste beaktas som differentialdiagnos vid medicinsk bedömning på akutmottagningen. Vi har undersökt prevalens och rapportering av, liksom möjligheten att förebygga, läkemedelsbiverkningar i en prospektiv tvärsnittsstudie av 706 patienter på en akutvårdsavdelning vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Patienternas journaler granskades strukturerat av specialistläkare på akutkliniken och av specialistläkare i klinisk farmakologi. Av de 706 inkluderade patienterna hade 284 (40 procent) minst en läkemedelsbiverkning. Liksom i tidigare studier identifierades tre kluster av de vanligaste biverkningssymtomen: cirkulations- och elektrolytrubbningar samt blödningar. Kardiovaskulära och CNS-aktiva läkemedel var oftast kopplade till biverkningar. Ålder och antal läkemedel, men inte kön, var associerade med ökad risk för biverkningar. Nästan en femtedel av patienterna lades in i slutenvården helt eller delvis på grund av biverkningssymtom, och det bedömdes att en knapp åärdedel hade kunnat förebyggas. Två biverkningsrapporter insändes till Läkemedelsverket under studietiden; granskningen visade att 146 rapporter borde ha skickats in. Sexton av »... granskningen visade att 146 rapporter borde ha skickats in.« patienterna med biverkningar hade en biverkningsdiagnoskod i epikrisen. Studien bekräftar att läkemedelsbiverk- ningar är vanliga på akuten, liksom bristande rapportering och dokumentation av biverkningar. Möjligheten att förebygga slutenvård på grund av biverkningar be- Foto: Ann Areeya/Fotolia/IBL Läkemedelsbiverkningar på akuten är vanliga men rapporteras inte Bristerna vad gäller rapporteringen av läkemedelsbiverkningar är stora, visar en ny studie. dömdes som begränsad. Det är viktigt att kliniskt relevanta och allvarliga biverkningar rapporteras till Läkemedelsverket eftersom rapporterna är en viktig del i kunskapsunderlaget om läkemedel till nytta för sjukvård och patienter. Jessica Fryckstedt, med dr, överläkare, akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; institutionen för medicin, Karolinska institutet, Stockholm Rydberg DM, Holm L, Engqvist I, Fryckstedt J, Lindh JD, Stiller CO, Asker-Hagelberg C. PLoS One. Epub 13 sep 2016. doi: http:// dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0162948 Skriv under Nya rön! Har du blivit publicerad? Har du doktorerat? Skriv ett kort referat under Nya rön i Läkartidningen Kontakta [email protected] 1801 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Luftföroreningar kopplade till förkalkning av kranskärl Långtidsexponering för luftföroreningar, särskilt partiklar, har i många studier associerats med ökad risk för hjärt–kärlsjukdom och död. Mekanismerna är inte helt klarlagda, vilket ibland har använts för att ifrågasätta kausalsambandet. I en artikel i Lancet har nu evidensen stärkts ytterligare genom att ett tydligt samband har påvisats mellan luftföroreningar och progression av en viktig indikator för hjärt–kärlsjukdom, förkalkning av hjärtats kranskärl. Kohorten (MESA Air) bestod av 6 795 deltagare utan tidigare hjärt–kärlsjukdom som undersöktes med datortomografi av hjärtats kranskärl vid rekrytering år 2000–2002. De genomgick uppföljande datortomografi fram till 2010–2012. Deltagarna var i genomsnitt 62 år gamla vid rekrytering, cirka hälften var kvinnor, och de rekryterades från olika etniska grupper i sex städer i USA. Luftföroreningshalt vid bostaden beräknades under hela den 10 år långa studieperioden. Halterna var representativa för USA och Europa. I en statistisk modell där hänsyn togs till misstänkta förväxlingsfaktorer och andra riskfaktorer undersöktes om luft- Att minska utsläpp av luftföroreningar är en viktig del i det preventiva arbetet för att minska hjärt–kärlsjukdom. Foto: Tuomas Lehtinen/Colourbox föroreningshalt påverkade bland annat förkalkning av hjärtats kranskärl. Förkalkning ökade med 4,1 Agatstonenheter (95 procents konfidensintervall 1,4–6,8) per år för varje 5 µg/m3 av partiklar < 2,5 µm, och ungefär lika mycket för varje 40 ppb (miljarddel) kväveoxider. Effekten var i princip linjär och påverkades endast marginellt av andra riskfaktorer. Denna högkvalitativa prospektiva studie stärker avsevärt bevisen för luftföro- reningars negativa hälsoeffekter vid nu förekommande nivåer. Resultaten utgör ett starkt argument för att vidta åtgärder för att minska utsläpp av luftföroreningar som en viktig del i det preventiva arbetet för att minska hjärt–kärlsjukdom i befolkningen. Leo Stockfelt, ST-läkare, med dr, arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset Kaufman JD, et al. Lancet. 2016;388(10045):696-704. Missfall orsakades av myggburna Rift Valley-feberviruset Egenreferat. Rift Valley-feber sprids ge- nom ett myggburet virus och orsakar svåra infektioner hos djur och människor i Afrika samt på Arabiska halvön. Hos människan karakteriseras infektionen av influensaliknande symtom. I några procent av fallen utvecklas allvarligare hemorragisk feber med hög mortalitet och komplikationer som levernekros, retinit och encefalit. Infektionen orsakar spontana aborter hos boskap, men det har tidigare angetts att människor inte drabbas på samma sätt. Patogenesen vid Rift Valley-feber och orsakerna till spontana aborter är i stor utsträckning fortfarande okända. För närvarande saknas också humant vaccin och effektiv behandling. ningsinstitut (FOI) och läkare i Sudan för att undersöka förekomsten av Rift Valley-febervirus hos gravida kvinnor vårdade för feber och blödningssymtom. I en nyligen publicerad studie av totalt 130 gravida kvinnor visas nu för första gången att Rift Valley-feber även kan orsaka abort hos människa. Bland de inkluderade kvinnorna fick 27 missfall och 4 födde för tidigt. Analyser för att påvisa virus-RNA (RT-PCR) samt för specifika antikroppar (ELISA och neutralisationstest) visade att 28 av 130 patienter var infekterade med Rift Valley-febervirus och 31 med chikungunyavirus. Kvinnorna uppvisade typiska kliniska symtom och laboratoriemässiga fynd för dessa virusinfektioner. I samband med ett misstänkt Av kvinnorna med konstaterad utbrott av blödarfeber i norRift Valley-feber fick 54 procent Illustration: Colourbox ra Sudan noterade läkare vid missfall, jämfört med 12 procent av kvinnokliniken på universitetssjukhuset dem som var negativa för Rift Valley-fei Port Sudan i norra Sudan en ökning av ber (P < 0,0001). Vid multipel logistisk missfall hos febrila kvinnor. Detta ledregressionsanalys hade gravida med Rift de till ett samarbete mellan forskare vid Valley-feber mer än sju gånger högre risk Umeå universitet, Totalförsvarets forskatt få missfall (oddskvot 7,4; 95 procents 1802 Läkartidningen #42 2016 konfidensintervall 2,7–20,1; P < 0,0001). Resultatet justerades för ålder, hemorragisk sjukdom och pågående infektion med chikungunyavirus. Upptäckten är viktig för forskningen om olika preventiva åtgärder som skulle kunna minska antalet missfall, vilket är ett stort hälsoproblem för kvinnor i Afrika. Men fynden är också oroande eftersom myggburna virus har potential att sprida sig vidare till nya kontinenter, vilket det nu uppmärksammade zikaviruset är ett exempel på. Dessutom har virussjukdomen Rift Valley-feber även potential att användas vid biologisk krigföring och bioterrorism. Clas Ahlm, överläkare, professor, infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå; enheten för infektionssjukdomar Magnus Evander, professor, enheten för virologi; båda institutionen för klinisk mikrobiologi, Umeå universitet Baudin M, Jumma AM, Jomma H, Mubarak K, Bucht G, Näslund J, Ahlm C, Evander M, Mohamed N. Lancet Global Health. Epub 27 sep 2016. doi: 10.1016/S2214-109X(16)30176-0 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett allt större intresse bland kliniker och forskare har gjort att forskning och behandling utvecklas allt snabbare. DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ 2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen inom såväl diagnostik som behandling. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. ANTAL FÖRMAKSFLIMMER DIABETES TYP 2 VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL Läkartidningen SVERIGE 220 kr 195 kr 230 kr 230 kr 245 kr Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] PORTO BETALT PORTPAYÉ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM ORIGINALSTUDIE Nya läkemedel kan nomineras för introduktionsfinansiering PRIORITERINGEN BYGGER PÅ MEDICINSK OCH VETENSKAPLIG VÄRDERING – GODA ERFARENHETER FRÅN PROCESS I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN Susanna M Wallerstedt, professor, överläkare, Sahlgrenska akademin; Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg b susanna.wallerstedt@ pharm.gu.se Nya läkemedelsbehandlingar utvecklas fortlöpande. Ef- tersom resurserna är ändliga, är det rimligt att prioritera behandlingar för svåra sjukdomar med god balans mellan nytta och risk. Kostnader för ny läkemedelsbehandling och de prioriteringar som behöver göras till följd av dessa är en utmaning för sjukvården såväl nationellt som internationellt [1-4]. I Västra Götalandsregionen finns sedan 2006 en regional process för ordnat införande av ny resurskrävande läkemedelsbehandling (http://www4.gu.se/doc/vgr/figur. docx). Att beskriva och analysera processen i Västra Götalandsregionen kan ge lärdomar för fortsatt arbete med horisontell prioritering av ny läkemedelsbehandling på nationell nivå och på landstingsnivå. Två gånger per år kan medicinska grupperingar eller förvaltningar i Västra Götalandsregionen ansöka om särskild introduktionsfinansiering för att börja använda ny resurskrävande behandling. En beredningsgrupp (http://www4.gu.se/doc/vgr/appendix1. docx) bedömer och rangordnar nominerade behandlingar utifrån sjukdomens svårighetsgrad, medicinsk n nytta–riskbalans och evidensstyrka (http://www4.gu. se/doc/vgr/appendix2.docx). Utöver detta görs en särskild etisk granskning utifrån riksdagens plattform för prioriteringar. Beredningsgruppen består av sex till sju läkare med god akademisk meritering samt relevant medicinsk sakkunskap och klinisk erfarenhet, en professor i praktisk filosofi och en apotekare. Samtliga ska deklarera jäv. Minst två läkare bereder varje ärende. Ärendena fördelas så att den typ av jäv undviks som kan följa av att man arbetar med en viss patientgrupp. Efter det att en av de beredande läkarna föredragit ärendet, diskuterar beredningsgruppen sig fram till konsensus. Ett rangordnat förslag lämnas till program- och prioriteringsrådet, som väger in kostnadseffektivitet och sedan lämnar ett beslutsförslag till hälso- och sjukvårdsstyrelsen för beslut. SYFTE Syftet med denna studie var att beskriva nya läkemedelsbehandlingar som nominerats till ordnat införande i Västra Götalandsregionen under de senaste 5 åren. För att få en bild av eventuella effekter av resurstilldelning enligt Västra Götalandsregionens modell jämfördes användningen av nominerade och uppföljningsbara läkemedel i Västra Götalandsregionen med övriga landet. METOD För denna studie användes offentligt tillgängliga data 1804 Läkartidningen #42 2016 från beslut efter beredningsprocesser år 2011–2015 [5]. Beredningsgruppens bedömningar av tillgängliga underlag extraherades avseende: b sjukdomens svårighetsgrad (från låg till mycket hög) b läkemedelsbehandlingens effekt (från liten till mycket god) och risk (från låg till mycket hög) b styrkan på det vetenskapliga underlaget (från otillräckligt till starkt enligt GRADE-systemet [6]) b beredningsgruppens sammanvägda rangordning (från låg till hög prioritet). Från samma källa extraherades också uppskattade årliga merkostnader i Västra Götalandsregionen till följd av den nya behandlingen, antal patienter som var aktuella, årskostnad per patient och beslutad resurstilldelning. För att undersöka i vilken utsträckning nya läkemedelsbehandlingar behövde prioriteras på basis av studier med lågt bevisvärde, noterades om det tillgängliga vetenskapliga underlaget utgjordes av randomiserade kontrollerade studier eller fallserier. För att få en uppfattning om huruvida användningen av ny läkemedelsbehandling var relaterad till introduktionsfinansiering, analyserades försäljningskostnader under det helår som följde på beslutet. I denna analys inkluderades nya läkemedel, men inte nya indikationer för befintliga läkemedel, där beslut fattats 2011–2014. Kostnader för Västra Götalandsregionen och övriga landet (riket minus Västra Götalandsregionen) hämtades från Concise, en databas där läke- HUVUDBUDSKAP b I Västra Götalandsregionen finns en process där ny och resurskrävande läkemedelsbehandling kan nomineras för särskild introduktionsfinansiering, varefter beslut om tilldelning baseras på medicinsk och vetenskaplig värdering av sakkunniga med redovisade jäv. b År 2011–2015 ville man från sjukvårdens sida börja använda 111 nya läkemedelsbehandlingar. Av de 84 som uppfyllde formella kriterier för värdering bedömdes 57 ha hög eller medelhög prioritet. Dessa behandlingar avsåg i större utsträckning svåra sjukdomar och hade visad god effekt. b En övergripande analys, utifrån vad som är möjligt med de data som finns, talar för att processen kan bidra till rationell läkemedelsanvändning. FIGUR 1. Nominerade läkemedel FIGUR 2. Ny läkemedelsbehandling Antal studier Nominerade ärenden 2011–2015 (n=111) 30 Endast fallserie Uppfyllde ej kriterier för beredning (n=16) • Merkostnad <1 miljon kr (n=9) • Redan infört i sjukvården (n=4) • Ej godkänt (n=2) • Vetenskapligt underlag saknas (n=1) Annan beredningsprocess (n=3) Nationella underlag inväntas (n=8) Läkemedelsbehandling som värderats (n=84) Hög eller medelhög prioritet (n=57) 15 10 5 2011 2012 2013 2014 2015 h Vetenskapligt underlag för ny läkemedelsbehandling som värderats av beredningsgruppen i Västra Götalandsregionen under åren 2011–2015 (n=84). Låg prioritet (n=27) TABELL 1. Beskrivning av läkemedelsbehandlingar Avslag introduktionsfinansiering (n=30) Beslut >2014 (n=13) Beslut >2014 (n=12) Ej möjligt att följa upp i Concise (n=19) Ej möjligt att följa upp i Concise (n=8) I kostnadsanalys (n=22) ≥1 randomiserad kontrollerad studie 20 0 n=4 n=1 Beviljad introduktionsfinansiering (n=54) 25 I kostnadsanalys (n=10) h Flödesschema för läkemedel som nominerats för introduktionsfinansiering i Västra Götalandsregionen. medelsförsäljning från apoteksaktörer, detaljhandel och partihandel registreras på aggregerad nivå. Kostnader för både recept och rekvisition inkluderades. Studien har inte bedömts av etikprövningsnämnd, eftersom den inte faller under etikprövningslagen. Analys Analyser utfördes med SPSS. Mann–Whitneys test och χ2-test användes för jämförelser mellan grupper. Resultat anges som median (interkvartil spridning) om inte annat anges. som nominerats för introduktionsfinansiering i Västra Götalandsregionen 2011–2015 (n = 111). Nominerad läkemedelsbehandling Terapiområde n (procent) b Solida tumörer 45 (40,5) b Hematologiska maligniteter 17 (15,3) b Neurologi 8 (7,2) b Hjärta/kärl 7 (6,3) b Lunga 5 (4,5) b Reumatologi 5 (4,5) b Gastroenterologi 4 (3,6) b Njure 4 (3,6) b Infektion Infektion 3 (2,7) b Endokrinologi 2 (1,8) b Övrigt 11 (9,9) Kostnad och patientstorlek b Uppskattad merkostnad per läkemedel och år i Västra Götalandsregionen, kronor b Uppskattad tillkommande läkemedelskostnad per patient och år, kronor b Uppskattat antal patienter per läkemedelsbehandling Median (interkvartil spridning) 3 100 (2 000–7 375) 267 (99–418) 20 (10–73) RESULTAT Totalt nominerades 111 nya läkemedelsbehandlingar under studieperioden (genomsnitt 22 ärenden/år, Figur 1 och Tabell 1 samt http://www4.gu.se/doc/vgr/ appendix3.docx). Majoriteten av ärendena (n = 62; 56 procent) rörde nya behandlingar mot cancersjukdomar. Sammanlagt 84 (76 procent) ärenden uppfyllde kriterierna för beredning, och 57 av dem (68 procent) bedömdes efter granskning ha hög/medelhög prioritet. Under år 2011 och 2012 hade samtliga nya läkemedelsbehandlingar ett vetenskapligt underlag som bestod av randomiserade kontrollerade studier (Figur 2). Under 2013 och 2014 nominerades en behandling per år vars vetenskapliga underlag utgjordes av fallserier (bosutinib och brenuximab), och under 2015 fanns för 5 av 25 nya läkemedelsbehandlingar endast denna typ av evidens (ceritinib, eculizumab, idelalisib, ponatinib och vismodegib). Ny läkemedelsbehandling med hög/medelhög prioritet, jämfört med behandling med låg prioritet, avsåg i större utsträckning sjukdomar med mycket hög svårighetsgrad och läkemedel med mycket god/god effekt 1805 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE TABELL 2. Västra Götalandsregionens beredningsgrupps bedömningar av nya läkemedelsbehandlingar utifrån om de givits hög/medelhög eller låg prioritet. Prioritet Hög eller medelhög (rangordning 1/2) (n = 57) Låg (rangordning 3) (n = 27) P-värde b Sjukdom med mycket hög svårighetsgrad, n (procent) 52 (91) 19 (70) 0,014 b Läkemedel med god/mycket god effekt, n (procent) 27 (47) 3 (13) 0,003 b Läkemedel med låg risk, n (procent) 18 (32) 8 (30) 0,86 b Starkt/måttligt starkt vetenskapligt underlag enligt GRADE [6], n (procent) 54 (95) 9 (33) <0,0001 (Tabell 2). En låg risk sågs hos knappt en tredjedel av de nya läkemedelsbehandlingarna och skilde sig inte mellan prioriteringsgrupperna. En bevisstyrka som var stark/måttligt stark var vanligare för läkemedelsbehandling med hög/medelhög prioritet. I 79 av 84 (94 procent) ärenden följde hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut beredningsgruppens prioritetsbedömning. I de 4 fall där program- och prioriteringsrådet i sitt beslutsförslag till hälso- och sjukvårdsstyrelsen förordat avslag trots att beredningsgruppen givit behandlingen hög/medelhög prioritet, var kostnaderna av avgörande betydelse (eculizumab, kollagenas, pazopanib och ramucirumab). För TNF-hämmare vid tidig reumatoid artrit beviljades introduktionsfinansiering efter det att program- och prioriteringsrådet i sitt beslutsförslag hänvisat till Socialstyrelsens riktlinjer, trots att beredningsgruppen bedömt behandlingen som lågprioriterad. Av de 59 nya läkemedelsbehandlingar som beretts och beslutats under åren 2011–2014 kunde 32 (54 procent) följas upp i Concise (Figur 1). Övriga behandlingar avsåg framför allt utvidgade indikationer för befintliga läkemedel. Under det första året efter beslut om introduktionsfinansiering var den sammanlagda kostnaden för nya läkemedel vars kostnader kunde följas i Concise 175 miljoner kronor i Västra Götalandsregionen respektive 923 miljoner kronor i övriga Sverige. I Västra Götalandsregionen, men inte i övriga landet, var kostnaden för läkemedel som beviljats introduktionsfinansiering högre än kostnaden för läkemedel som inte tilldelats sådana resurser (Tabell 3). I Västra Götalandsregionen hade 21 av de 32 (66 procent) läkemedel som kunde följas upp i Concise en kostnad >1 miljon kronor. 16 av dessa hade fått introduktionsfinansiering (abiraterone, brentuximab, crizotinib, dabrafenib, denosumab, dimetylfumarat, eribulin, fingolimod, ipilimumab, nab-paklitaxel, pertuzumab, tafamidis, teleprevir, tikagrelor, trastuzumab emtansin och vemurafenib), medan 5 inte hade fått det (axitinib, långverkande hydrokortison, macitentan, pazopanib och riociguat). Läkemedel som använts i Västra Götalandsregionen men i avsevärt lägre utsträckning här än i övriga landet, hade samtliga fått avslag vad gäller introduktionsfinansiering (cabazitaxel, kollagenas och macitentan). Två av de tre läkemedel vars kostnader i relation till totalkostnaderna var minst dubbelt så höga i Västra Götalandsregionen som i övriga Sverige hade beviljats introduktionsfinansiering (dabrafenib och pertuzumab, men inte långverkande hydrokortison). DISKUSSION Denna studie visar att ungefär två av tre nya resurskrävande läkemedelsbehandlingar som sjukvården i Västra Götalandsregionen vill börja använda bedöms ha hög/medelhög prioritet. För övriga behandlingar anses alltså evidensen för svag, nytta–riskbalansen inte tillräckligt fördelaktig och/eller sjukdomens svårighetsgrad inte tillräckligt hög i förhållande till andra sjukdomar. Det är inte förvånande att de läkemedelsbehandlingar som beredningsgruppen prioriterat högst rör svårare sjukdomar, att de har bättre eöekt och att bevisstyrkan är högre. Avsikten med bedömningarna är ju att resurser ska prioriteras till denna typ av behandlingar. I Västra Götalandsregionen fattas de allra flesta beslut om särskild resurstilldelning för ny läkemedelsbehandling i enlighet med beredningsgruppens medicinska och vetenskapliga värderingar. Analysen avseende eventuella eöekter av modellen i Västra Götalandsregionen har brister, t ex att endast drygt hälften av de nya behandlingarna var möjliga att följa i Concise och att kostnader på aggregerad nivå är ett grovt mått för användning. Resultaten ger dock visst stöd för att processen kan hjälpa till att sty- TABELL 3. Kostnad och andel av total läkemedelskostnad för nya läkemedel uppföljningsbara i Concise under det helår som följde på beslut i Västra Götalandsregionen om tilldelning av introduktionsfinansiering. Siffror anges som median (interkvartil spridning). Läkemedel med introduktionsfinansiering (n=22) Läkemedel utan introduktionsfinansiering (n=10) P-värde Kostnad per nytt läkemedel b Västra Götalandsregionen, kronor i tusental V 4 136 (777–10 768) 1 005 (524–2 885) 0,031 22 351 (6 234–53 193) 9 177 (4 253-23 482) 0,22 b Västra Götalandsregionen, procent V 0,06 (0,01–0,17) 0,02 (0,01–0,05) 0,052 b Övriga Sverige, procent 0,07 (0,02–0,13) 0,03 (0,01–0,08) 0,27 b Övriga Sverige, kronor i tusental Andel av totala läkemedelskostnader som utgörs av nytt läkemedel 1806 Läkartidningen #42 2016 ra läkemedelsanvändningen an användningen mot behandlingar med rimligt säkert underlag för tillförd nytta. Under år 2011–2015 har tilldelade resurser kunnat rekvireras först efter det att patienter verkligen har behandlats. Detta beror på erfarenheter från processens tidiga år då uppskattat antal patienter och prognostiserade kostnader ofta var väsentligt högre än det faktiska utfallet. Detta tycks ibland fortfarande vara fallet, eftersom 1 av 3 läkemedel med förväntad kostnad >1 miljon kronor sedan inte visar sig användas i denna utsträckning. Transparens och konsistens behövs Ett transparent underlag för prioritering kan underlätta för beslutsfattare i sjukvården när tillgängliga resurser ska fördelas. Förutom processen i Västra Götalandsregionen, som denna artikel handlar om, har en modell för strukturerad introduktion av nya läkemedel i Stockholms läns landsting beskrivits [7]. Eftersom jämlik läkemedelsbehandling är en nationell angelägenhet, skulle det på sikt vara värdefullt om en medicinsk värdering av evidens för nytta–risk enligt en transparent och konsistent modell kunde ingå i nationellt ordnat införande. För välavvägda värderingar och acceptans i sjukvården är det bra om de medicinska och vetenskapliga bedömningarna görs av kliniskt aktiva läkare med god akademisk meritering, relevant medicinsk sakkunskap och så lite jäv som möjligt [8]. Förutom seniora specialister inom läkemedelsintensiva specialiteter kan kliniska farmakologer utgöra en värdefull resurs, eftersom de inte företräder en specifik patientvårdande specialitet och deras kärnkompetens är oberoende läkemedelsvärdering [9]. Förutom nationella underlag för samsyn i landet kan det vara av värde att på landstingsnivå värdera läkemedelsbehandling. Detta har tidigare diskuterats i Läkartidningen [10]. Prioriteringsprocessen i Västra Götalandsregionen fordrar aktiv medverkan av de nominerande aktörerna. Detta kan leda till diskussioner om horisontell prioritering kollegor emellan, utifrån evidens för nytta–risk och etiska principer, vilket i sin tur kan bidra till rationell läkemedelsanvändning. Den aktiva medverkan kan också stimulera kritiskt tänkande och bidra till mindre mottaglighet för industrins marknadsföring, vilken har visats ha samband med förskrivningsmönster [11]. REFERENSER W 1. Wettermark B, Persson ME, Wilking N, et al. Forecasting drug utilization and expenditure in a metropolitan health region. BMC Health Serv Res. 2010;10:128. 2. Parkinson B, Sermet C, Clement F, et al. Disinvestment and value-based purchasing strategies for pharmaceuticals: an international review. Pharmacoeconomics. 2015;33:905-24. 3. Simon RE, Pearson SD, Hur C, et al. Tackling the hepatitis C cost problem: a test case for tomorrow’s cures. Hepatology. 2015;62:1334-6. 4. Bach PB, Pearson SD. Payer and policy maker steps to support value-based pricing for drugs. JAMA. 2015;314:2503-4. 5. V Västra Götalandsregionen. Beslut om ordnat införande. http:// www.vgregion.se/sv/ Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vardoch-halsa/Sa-styrs-varden/Halso--och-sjukvardsavdelningen/ Resurserna för bedömningarna är rimliga Med tanke på de stora kostnader som ny läkemedelsbehandling för med sig tycks de resurser som åtgår för de medicinska och vetenskapliga bedömningarna rimliga. I Västra Götalandsregionen ersattes under åren 2011–2015 klinisk farmakologisk expertis motsvarande drygt 30 procents överläkartjänst, vilken inför 2016 utökats till 50 procent. Övriga läkare bidrar i arbetet inom ramen för sin ordinarie tjänst, dvs utan specifik resurstilldelning. På europeisk nivå diskuteras stegvist godkännande för att patienter med uttalade medicinska behov tidigt ska få tillgång till lovande läkemedel [12]. I detta sammanhang är det intressant att notera att nya läkemedelsbehandlingar i ökande utsträckning har vetenskaplig evidens som begränsas till fallserier. Det är svårt att prioritera utifrån denna typ av underlag, eftersom effekt och risk sällan kan bedömas. Att på förhand öronmärka sjukvårdsresurser till sådan behandling kan vara olämpligt, eftersom evidens av bättre kvalitet ofta visar mindre effekt [13]. Det är också svårare att utmönstra redan införd behandling än att avstå från att införa den [14]. När den europeiska läkemedelsmyndigheten godkänner ett nytt läkemedel baseras detta endast på en acceptabel risk–nyttabalans; prioriteringsfrågor ingår inte i uppdraget. KONKLUSION Denna studie illustrerar att ny läkemedelsbehandling ofta förs in i sjukvården oavsett evidensläge och att transparent prioriteringsarbete grundat i medicinsk och vetenskaplig värdering av sakkunniga med redovisade jäv, enligt Västra Götalandsregionens modell, kan vara av värde. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. b Lennart Andrén, Per-Ola Attman, Jan Carlström, Anders Larsson, Anna Lindhé, Christian Munthe, Lars Ny, Karin Nylén, Henrik Sjövall, Ulrika Wall och Lennart Welin – samtliga medlemmar i beredningsgruppen under åren 2011–2015 – har bidragit till processens utveckling och gett synpunkter på artikelns utformning. Ordnat-inforande/ Beslut-Ordnat-Inforande-/ 6. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328:1490. 7. Gustafsson LL, Wettermark B, Kalin M, et al. Modell för strukturerad introduktion av nya läkemedel. Syftet är att erbjuda alla patienter ändamålsenlig behandling. Läkartidningen. 2008;105:2917-22. 8. Flodgren G, Parmelli E, Doumit G, et al. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD000125. 9. Wallerstedt W SM, Rosenborg S. Characteristics and apprehensions of clinical pharmacologists in Swedish healthcare – a questionnaire study. study Eur J Clin Pharmacol. 2013;69(Suppl 1):95-9. 10. Gustafsson LL, Wettermark B, Kalin M, et al. Rationell introduktion av nya läkemedel krä- Läs mer! Kommentaren sidan 1798, artikel sidan 1809 och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D43D ver både ett sjukvårdsoch samhällsperspektiv. Läkartidningen. 2009;106:52. 11. Carlzon D, Gustafsson L, Eriksson AL, et al. Characteristics of primary health care units with focus on drug information from the pharmaceutical industry and adherence to prescribing objectives: a cross-sectional study. BMC Clin Pharmacol. 2010;10:4. 12. Stegvist godkännande och införande av nya läkemedel. NLS-projekt 6.6. Slutrapport från Läkemedelsverket 2014-12-12. Uppsala: Läkemedelsverket; 2014. 13. Hartling L, Ospina M, Liang Y, et al. Risk of bias versus quality assessment of randomised controlled trials: cross sectional study. BMJ. 2009;339:b4012. 14. Pearson S, Littlejohns P. Reallocating resources: how should the National Institute for Health and Clinical Excellence guide disinvestment efforts in the National Health Service? J Health Serv Res Policy. 2007;12:160-5. 1807 Läkartidningen Volym 113 Inbjudan till fortbildningsdag Nu i org eb Göt Kardiologi i primärvården Biograf Bergakungen, Skånegatan 16, Göteborg, tisdagen den 29 november, 2016 Efter vinterns välbesökta evenemang i Stockholm är vi glada att kunna arrangera en repris i Göteborg. På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen. Seminariet vänder sig till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av ischemisk hjärtsjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt. Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling. Preliminärt program 29 november, 2016 08:00–08:30 Registrering och kaffe 08:30–10:15 Ischemisk hjärtsjukdom Överläkare Annica Ravn Fischer och överläkare Oskar Angerås, båda Sahlgrenska sjukhuset 10:15–10:30 Kaffe 10:30–12:15 Arytmier Överläkare Piotr Szamlewski och kardiolog Runa Sigurjónsdóttir, båda Sahlgrenska sjukhuset 12:15–13:00 Lunch 13:00–14:45 Klaffsjukdom Professor Elisabeth Ståhle, Akademiska sjukhuset och överläkare Magnus Settergren, Karolinska sjukhuset 14:45–15:15 Kaffe 15:15–17:00 Hjärtsvikt Professor Bert Andersson och överläkare Entela Bolano, båda Sahlgrenska sjukhuset Moderator Per Albertsson, verksamhetschef Sahlgrenska universitetssjukhuset. Programansvarig Professor Jan Östergren, med. huvudredaktör, Läkartidningen. Pris 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare VÅRDUTVECKLING Betalningsviljan för nya läkemedel bygger på etiska principer NT-RÅDET TOLKAR RIKSDAGENS PLATTFORM FÖR PRIORITERING År 1997 beslutade riksdagen i enlighet med proposi- Jan Liliemark, professor, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Stockholm; adjungerad ledamot b [email protected] Människovärdesprincipen anger ramen för plattformen och visar vilka prioriteringsgrunder som inte är acceptabla (man får inte diskriminera utifrån exempelvis ålder, kön, etnicitet eller social ställning). En tolkning av denna princip är att den även i viss mån bestämmer vilka kostnader som kan inkluderas i den hälsoekonomiska värderingen för att inte ge upphov till diskriminering av icke-yrkesverksamma, men har i övrigt liten bäring på diskussionen i denna artikel och lämnas därför fortsättningsvis därhän. Behovs- och solidaritetsprincipen slår fast att individer med de största behoven (de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten) har företräde till resurserna. Lars Lööf, professor, Läkemedelskommittén i Västmanland, Västerås; ledamot tion 1996/97:60 om vilka principer som skulle gälla för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Man slog fast tre principer: b människovärdesprincipen b behovs- och solidaritetsprincipen b kostnadseffektivitetsprincipen. HUVUDBUDSKAP b Landstingens råd för nya terapier (NT-rådet) ger rekommendationer om användning av nya läkemedel. Rådet har formulerat ett policydokument som tolkar riksdagens etiska plattform för prioriteringar i hälsooch sjukvården och operationaliserar dess principer i fyra dimensioner: tillståndets svårighetsgrad, tillståndets sällsynthet, effektstorlek och datatillförlitlighet. Dessa vägs samman och utgör tillsammans med hälsoekonomiska data om läkemedlets kostnadseffektivitet grunden för en rekommendation. b Tillståndets svårighetsgrad väger tyngst. b En något högre betalningsvilja är rimlig för sällsynta tillstånd, men det är viktigt att identifierade patienter inte prioriteras framför andra med lika stora behov. Gustav Befrits, hälsoekonom, Läkemedelsenheten, Stockholms läns landsting; adjungerad ledamot Stefan Back, medicinsk rådgivare, region Gävleborg, Gävle; ordförande Lars Sandman, professor, Prioriteringscentrum, Linköpings universitet; Högskolan i Borås; adjungerad ledamot; samtliga Landstingens råd för nya terapier apier (NT-rå(NT (NTdet), Sveriges Kommuner och landsting Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att det ska finnas en rimlig relation mellan kostnader och effekt (förbättrad hälsa och livskvalitet). I Prioriteringsutredningens förslag finns en begränsning gentemot användning av kostnadseffektivitet vid horisontella prioriteringar. Någon sådan begränsning finns dock inte i propositionen och lagen om läkemedelsförmåner eller dess förarbeten, vilka reglerar Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverkets (TLV) tillämpning av plattformen och generellt varit vägledande för prioriteringspraktiken. TLV har att besluta om huruvida kostnaden för ett läkemedel som förskrivs på recept står i rimlig relation till dess nytta utifrån den etiska plattformens principer och om läkemedlet ska ingå i läkemedelsförmånerna och omfattas av högkostnadsskydd. Detta är i praktiken en förutsättning för användning av många nya effektiva läkemedel med högt pris. Staten ersätter landstingen för denna kostnad. Den lagstiftning som ligger till grund för TLV:s verksamhet omfattar inte läkemedel som rekvireras till och används på sjukvårdsinrättning. Dessa läkemedel, som blivit allt fler, bekostas direkt av landstingen. NT-rådet gör landstingsgemensam bedömning Det har tidigare saknats en för landstingen gemensam bedömning av rekvisitionsläkemedel. Sedan några år har dock TLV inom ramen för det s k klinikläkemedelsprojektet utarbetat hälsoekonomiska underlag, första åren på uppdrag av gruppen för nya läkemedelsterapier (NLT-gruppen) och därefter av landstingens råd för nya terapier (NT-rådet). NT-rådet består av regionala representanter med medicinsk eller farmaceutisk kompetens samt experter med medicinsk, hälsoekonomisk och etisk kompetens. NLT-gruppen och NT-rådet har sedan utfärdat rekommendationer för användning av nya rekvisitionsläkemedel. Rekommendationerna bygger på bedömning av samhällets betalningsvilja och hur denna relaterar till läkemedlets kostnad och nytta (ofta uttryckt i mängden vunna kvalitetsjusterade levnadsår [QALY]). Betalningsviljan bygger på plattformens etiska principer och ska spegla den s k alternativkostnaden för den resurs som tas i anspråk när man inför något nytt som är dyrare än det gamla, dvs den nytta man skulle ha fått om resursen hade använts på något annat angeläget användningsområde. Om den alternativa användningen ger större sammantagen nytta bör man avstå från att använda det nya läkemedlet. Om det nya läkemedlet ger mer nytta än alternativan användningen sägs det vara kostnadseffektivt. Den högsta kostnadsnivå där läkemedlet fortfarande är kostnadseffektivt utgör den s k tröskelnivån [1, »Behovs- och solidaritetsprincipen slår fast att individer med de största behoven (de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten) har företräde till resurserna.« 1809 Läkartidningen Volym 113 VÅRDUTVECKLING 2]. Samtidigt ska denna bedömning av tröskelnivån enligt plattformen balanseras mot andra etiska värden till en sammanvägd bedömning av om vi för vissa läkemedel bör acceptera högre eller lägre tröskelvärden. NT-rådet har tagit fram ett policydokument Eftersom dessa rekommendationer har stor betydelse för patienter, sjukvårdsansvariga och företag är det viktigt med öppenhet kring vilka underlag och överväganden som rekommendationerna grundar sig på. Likaså är det viktigt att de principer som NT-rådet använder överensstämmer med de principer som ligger till grund för prioriteringsbeslut hos TLV och i Socialstyrelsens rekommendationer i nationella riktlinjer. NT-rådet har därför under 2015 arbetat med att försöka tydliggöra hur man uppfattar prioriteringsplattformens principer. En ambition har varit att formulera en policy som bygger på den värdebaserade prissättningen, prioriteringsplattformen och lagen om läkemedelsförmåner och som är giltig för alla olika typer av läkemedel. Likaså har vi i NT-rådet utgått från de operationaliseringar av den etiska plattformen som togs fram i arbetet med den s k nationella modellen [3]. Vi har således försökt undvika särlösningar. Ett policydokument har publicerats på samverkansmodellens webbplats [4]. Denna artikel är en sammanfattning av detta dokument. Sammanvägning Datatillförlitlighet Effektstorlek Betalningsvilja Tillståndets sällsynthet Tillståndets svårighetsgrad Svårighetsgraden i sig Sannolikheten Funktionshinder Symtom Tidsfaktorn Livshot h De fyra etiska dimensioner som efter sammanvägning bestämmer betalningsviljan. De dimensioner vi diskuterar här påverkar alltså betalningsviljan utöver vad som redan hanterats i den hälsoekonomiska värderingen när kostnaden per QALY beräknas. till effekten av dagens standardbehandling. Vi har, till skillnad från den norska prioriteringsutredningen (NOU 2014:12) valt att inte väga in tillståndets varaktighet på ett kvantitativt sätt, eftersom det skulle kunna innebära åldersdiskriminering, vilket inte är förenligt med människovärdesprincipen. Däremot kommer varaktigheten indirekt alltid in, eftersom de läkemedel som behandlas i allmänhet riktar sig mot icke-övergående tillstånd. Värdering av svårighetsgrad vid manifest sjukdom jämfört med risk för samma sjukdom (prevention) i en för övrigt frisk population har diskuterats en del. Det innebär att väga värdet av nuvarande mot framtida liv och värdet av att förhindra insjuknande i stället för att behandla vid manifest sjukdom. Preventiva insatser handlar om att behandla en grupp där endast en viss andel riskerar att få manifest sjukdom; därför bedömer vi att svårighetsgraden för denna grupp bör viktas ned något i relation till svårighetsgraden för det manifesta tillståndet. Om den andel som kommer att få manifest sjukdom är liten (dvs risken för gruppen att insjukna är liten), viktas svårighetsgraden ner mer än om andelen är stor. Utöver detta kan det även finnas osäkerheter om framtida behandling som kan minska värdet av prevention i relation till att behandla manifesta tillstånd. Den medicinska utvecklingen under preventionstiden kan innebära att den sjukdom man avser att förebygga kan behandlas effektivare än vad som var fallet när nyttan av preventionen beräknades. Även kostnaden för behandling av manifest sjukdom kan sjunka, t ex vid framtida patentutgångar. Våra överväganden handlar däremot inte om att det skulle vara mer angeläget att behandla en identifierad individ än en statistisk individ enligt regeln om räddning (rule of rescue), eftersom skälen till att en individ identifieras kan ge utrymme för hänsyn till irrelevanta faktorer som röst i samhället, syn på vissa tillstånd som socialt stigmatiserande och så vidare [5, 6]. Tillståndets svårighetsgrad Tillståndets sällsynthet METODER Arbetet med att ta fram det aktuella policydokumentet har baserats på konsensusbeslut efter interna diskussioner i NT-rådet, en konferens med Statens medicinsk-etiska råd i december 2013 (http://www.smer. se/publikationer/konferensrapporter/), workshoppar tillsammans med nämnden för läkemedelsförmåner vid TLV och diskussioner i samband med olika offentliga möten, t ex Swedish Health Economy Associations 4:e konferens 2015 samt relevant vetenskaplig litteratur och statliga utredningar (SOU 2014:87, bilaga 7). RESULTAT Det är inte helt tydligt vad lagstiftaren avser när man skriver att »resurserna bör satsas på de områden där behoven är störst«. För att bedöma samhällets betalningsvilja för behandling av ett tillstånd har vi därför i likhet med andra [3] försökt att operationalisera behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen i fyra olika dimensioner (Figur 1): b tillståndets svårighetsgrad b tillståndets sällsynthet b interventionens effektstorlek b den hälsoekonomiska dokumentationens tillförlitlighet. De direkta aspekterna på svårighetsgraden (livshot, symtom och funktionshinder) bedöms med hänsyn 1810 FIGUR 1. Fyra etiska dimensioner Läkartidningen #42 2016 Att utveckla behandlingar mot sällsynta sjukdomar innebär en särskild utmaning, inte minst finansi- TABELL 1. Semikvantitativ gradering av de fyra dimensionerna i fyra grader. Graderingen överensstämmer med den gradering som används av Socialstyrelsen och Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT). Definitioner av olika svårighetsgrader kan komma att modifieras efter fortsatta diskussioner med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Tillståndets svårighetsgrad 1 b Grad 1 b Grad 2 b Grad 3 Tillförlitlighet av dokumentationen Tillståndets sällsynthet (prevalens) Låg Liten Låg Vanligt tillstånd Besvärande men inte plågsamt Påverkar ej livslängd Ingen eller marginell livsförlängning Påverkan på surrogatmått utan säker koppling till för patienten relevant effekt Sådan grad av osäkerhet att någon rimlig uppskattning av kostnadseffektivitet inte låter sig göras Fler än 200 patienter i Sverige Måttlig Måttlig Måttlig Mindre vanligt tillstånd Handikappande, plågsamt eller i viss mån på sikt livsförkortande Viss relevant livsförlängning eller symtomlindring Väsentlig osäkerhet som försvårar bedömning av kostnadseffektivitet Högst 200 patienter i Sverige Hög Stor Hög Sällsynt tillstånd Livshotande på kort till medellång sikt alternativt svårt handikappande Väsentligt livsförlängande eller eliminerar det mesta av symtom Viss osäkerhet men utan väsentlig betydelse för bedömning av kostnadseffektivitet Högst 50 patienter i Sverige Mycket hög Mycket stor Mycket hög Mycket sällsynt tillstånd Botande eller motsvarande Effektstorlek och säkerhet helt klarlagda Högst 10 patienter i Sverige 3 b Grad 4 Behandlingens effektstorlek 2 Omedelbart livshotande och/eller plågsamt 3 1 Olika faktorer som grad av livshot (dödlighet, förlust av livslängd), smärtproblem, handikapp och integritetsförlust (faktorer som påverkar livskvalitet) vägs ihop till en sammanlagd värdering av svårighetsgraden. Bedömningen av svårighetsgrad gäller den aktuella sjukdomsfasen alternativt den sjukdomsfas som behandlingen avser att förebygga. 2 Effektstorleken har också en relation till förekomsten av alternativa behandlingar. Om alternativa behandlingar finns och har god effekt minskar med största sannolikhet den relativa effektstorleken av det nya läkemedlet; om effekten av alternativa behandlingar är dålig finns det ingen anledning att tillmäta förekomsten av sådan behandling någon avgörande betydelse för betalningsviljan för ett nytt läkemedel. 3 Med omedelbart livshotande menas <3 månader, på kort sikt <12 månader och medellång sikt <5 år. ellt. Patienter med sådana sjukdomar har därför i allmänhet sämre möjlighet att få tillgång till effektiv behandling än patienter med vanligare sjukdomar. Av rättviseskäl kan det därför anses skäligt att ha en något högre betalningsvilja för behandling av sådana sjukdomar för att patienterna ska få en mer lika tillgång till existerande behandling. Kravet på rimlighet i relationen mellan kostnad och nytta kvarstår dock, och högre betalningsvilja förutsätter också att tillståndet har hög svårighetsgrad (Figur 2) och att behandlingen har stor effekt (SOU 2014:87, bilaga 7) [7]. Effektstorleken Storleken på behandlingseffekten, både tidsmässigt i form av effektduration/bot och grad av livskvalitetsförbättring, vägs in i den hälsoekonomiska QALY-beräkningen. Det kan dock finnas skäl att utöver detta och i vissa situationer lägga extra stor vikt vid stora hälsoeffekter (t ex bot, påtaglig förbättring i livskvalitet, påtaglig förlängning av överlevnad) än marginella sådana. Detta baseras på att större effekter skulle kunna innebära en kvalitativt avgörande förändring av individens hela livssituation, som kan ha ett särskilt värde utöver den effektstorlek som kan avspeglas i en QALY-beräkning. Vi har därför valt att värdera denna dimension explicit vid bedömning av betalningsvilja. Detta är även kopplat till värdet av att kunna ta ställning till vad som ligger bakom QALY-måttet. Datatillförlitligheten Slutligen anser vi att tillförlitligheten i den vetenskapliga dokumentation som ligger till grund för bedömningen av effektstorlek och den hälsoekonomis- »Kravet på rimlighet i relationen mellan kostnad och nytta kvarstår dock, och högre betalningsvilja förutsätter också att tillståndet har hög svårighetsgrad …« FIGUR 2. Sjukdomsförekomst, tillståndets svårighetsgrad och betalningsvilja Nivå för betalningsvilja Svårighe Svårighetsgrad Tillståndets prevalens h Relationen mellan sjukdomsförekomst, tillståndets svårighetsgrad och betalningsvilja. Av figuren framgår att betalningsviljan ökar för behandling av sällsynta tillstånd, i första hand när tillståndets svårighetsgrad är hög. 1811 Läkartidningen Volym 113 VÅRDUTVECKLING ka värderingen är av betydelse för bedömning av betalningsviljan. Den faktiska nyttan av en intervention visar sig oftast vara mindre efter långtidsuppföljning än vad som antyds av preliminära data. Detta är ett välkänt problem när studier avbryts i förtid på grund av »lovande« interimsresultat. I absoluta tal innebär en osäkerhet till betalarens nackdel en större risk än samma relativa osäkerhet till säljarens nackdel. Det finns goda skäl att belöna de företag som dokumenterar sina produkter väl. I viss mån kan problem med datatillförlitlighet minskas med s k riskdelningsavtal, där företag och sjukvård avtalar om betalning beroende på behandlingseffekt. Det finns en uppenbar motsättning mellan datatillförlitlighet och tillståndets sällsynthet i så måtto att få läkemedel mot mycket sällsynta sjukdomar är väl dokumenterade. Inte heller sådana läkemedel kommer därför, utom i undantagsfall, att nå maximal nivå av betalningsvilja. Sammanvägning av dimensionerna Det kan förvisso finnas andra dimensioner att väga in vid bestämning av betalningsvilja, men vi anser att dessa fyra täcker de viktigaste aspekterna för att tolka lagstiftarens intentioner i prioriteringsplattformen. Man skulle teoretiskt kunna tänka sig att bygga en beslutsmodell utifrån många kriterer (multi criteria decision model) för att tydligt kvantifiera hur värdering i de olika dimensionerna ska vägas samman vid bestämning av betalningsviljan. Vi ser dock, i likhet med andra myndigheter och den nationella modellen för öppna prioriteringar [3], att det för närvarande inte är rimligt att göra sådana kvantitativa estimat av de enskilda dimensionerna eller deras inbördes viktning. Tillståndets svårighetsgrad väger dock i allmänhet tyngst. Vi har därför valt en semikvantitativ ansats med en fyrgradig skala för de fyra olika dimensionerna (Tabell 1). »… den policy vi tagit fram bör betraktas som ett levande dokument …« rörs har möjlighet att förstå och hantera den miljö de verkar i. Sedan är det till sist politiska prioriteringar på makronivå som bestämmer vilka resurser som ska ges till hälso- och sjukvård i relation till andra sektorer respektive privat konsumtion (skattenivå). Sådana beslut och utvecklingen av befolkningens behov av sjukvård och sjukvårdens behandlingsmöjligheter bestämmer i slutändan var gränsen för betalningsviljan kommer att ligga. Det arbete vi redogör för här är inte avslutat; den policy vi har tagit fram bör betraktas som ett levande dokument. Vi välkomnar ett offentligt samtal om dessa utomordentligt viktiga frågor, vilket kan hjälpa oss att vidareutveckla denna policy. Vi skulle också välkomna ett initiativ från lagstiftaren till en översyn och tydligare tolkning av den etiska plattformen, eventuellt i form av en enmansutredning. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D4WP Läs mer! Kommentaren sidan 1798, artikel sidan 1804 och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se DISKUSSION Riksdagens etiska plattform för prioriteringar i hälso- och sjukvården och övriga lagrum med bäring på prioriteringar är det demokratiska rättesnöre som alla som arbetar med prioriteringar i sjukvården har att följa. Proposition och lagtext kan dock inte alltid ge detaljerade anvisningar om hur man ska handla i varje situation utan behöver tolkas: av domstolar när det gäller juridiska beslut, men även när icke-juridiskt bindande rekommendationer av betydelse för beslut i sjukvård görs. Det finns ett behov av att diskutera möjliga tolkningar av lagstiftningen utifrån förändringar i omvärlden, såväl politiska och opinionsmässiga som vetenskapliga. Det finns också starka demokratiska skäl, väl förankrade i svensk offentlig tradition av öppenhet, att tydliggöra vilka överväganden som beslut och rekommendationer grundar sig på. Detta är både en styrka och en utmaning, eftersom starka påtryckargrupper med stora ekonomiska resurser ibland lyckas mobilisera ett opinions- och medietryck som hotar att snedvrida prioriteringsbeslut på ett sätt som gynnar starkare grupper på svaga och svårt sjukas bekostnad, tvärt emot den etiska plattformens intentioner. Det är dock rimligt att de företag vars produkter be1812 Läkartidningen #42 2016 REFERENSER 1. Marseille E, Larson B, Kazi DS, et al. Thresholds for the cost– effectiveness of interventions: alternative approaches. Bull World Health Organ. 2015;93:118-24. 2. Claxton K, Martin S, Soares M, et al. Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. Health Technol Assess. 2015;14:1-503, v-vi. 3. Broqvist M, Branting Elgstrand M, Carlsson P, et al. Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälsooch sjukvård. Reviderad version. 2011:4. Linköping: Linköpings universitet, Prioriteringscentrum; 2011. 4. Stockholms läns landsting. Janusinfo. Policy till stöd för NT-rådets bedömning av betalningsviljan. 2 dec 2015. http://www.janusinfo.se/ Documents/Nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/ Bedomning-av-betalningsvilja-151202.pdf 5. McKie J, Jeff Richardson J. The rule of rescue. J Soc Sci Med. 2003;56(12):2407-19. 6. Largent EA, Pearson SD. Which orphans will find a home? The rule of rescue in resource allocation for rare diseases. Hastings Cent Rep. 2012;42(1):27-34. 7. Paulden M, Stafinski T, Menon D, et al. Value-based reimbursement decisions for orphan drugs: a scoping review and decision framework. Pharmacoeconomics. 2015;33(3):255-69. Arrangörer 10 november, kl 17.00-20.30 Malmö Jubileumsaulan Jan Waldenströms gata 5, plan 1 SUS Malmö Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Malmö. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe i pausen. PROGRAM 17.00–18.00 Registrering, mat och mingel 18.00–18.10 Inledning 18.10-18.40 Ola Bergstrand tillhörde den första kullen i Region Skånes Ledarskaps-ST och har nyligen avslutat ett uppdrag som verksamhetschef på VC Löddeköpinge. Ola har även arbetat med läkarrekrytering och skrivit den medialt uppmärksammade Gröna öar-rapporten, vilken beskriver hur man behåller och lockar läkare till primärvården. Ola arbetar nu som verksamhetsstrateg i divisionsledningen Primärvården SUND. Vi får höra Ola berätta om hur spex, Sunwing och irritation kan leda till en framtid inom ledarskap och verksamhetsutveckling. 18.40-19.10 Christina Östberg Lloyd, läkare och specialist i obstetrik och gynekologi har tagit ett kliv in i en forskande näringslivsbransch där strategiskt tänkande och ett tydligt ledarskap är en förutsättning för att lyckas. För henne är det en passion att vara en aktiv part i svensk Life Science och att bryta ny mark inom samverkan mellan näringsliv, sjukvård och akademi. 19.10-19.40 Kaffe 19.40-20.10 Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska sjukhuset i Solna. Som narkosläkare har Henrik varit ute på flera uppdrag med Läkare Utan Gränser, bland annat i katastrofens Haiti, krigets Afghanistan, det laglösa Port Harcourt i södra Nigeria, samt senast jordbävningsdrabbade Nepal.. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Om du får förhinder är det viktigt att du meddelar oss detta till [email protected]. Vi tar ut en avgift på 250 kr för de som inte kommer och inte har avanmält sig för att kunna planera för mat och lokal. Karriärkvällens utställare: Arrangörer 24 november, kl 15.50-20.45 Göteborg Gothia Towers/Svenska Mässan Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Göteborg. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställa frågor under kvällen, mingla, tävla om fina priser och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på mat och kaffe. PROGRAM 15.50–17.00 Registrering, mat och mingel 17.00–17.15 Välkommen och ínledning, Heidi Stensmyren, ordförande Sveriges läkarförbund 18.45-19.15 Johan Ullman, specialist i anestesi och intensivvård samt FHV, var först ut med att forska på ryggskador på högfartsbåtar. Resultatet blev bl.a. dämpade båtsäten, som nu används i mer än 70 länder. UllmanDynamics AB är idag världsledande på skadeprevention till sjöss. 17.15-17.45 Katrin Hruska är specialist i akutsjukvård och ordförande för Svensk Förening för Akutsjukvård, SWESEM. Hon har länge varit aktiv i sociala media och twittrar som @akutdoktorn. Någon vidare karriär har hon inte och sedan årsskiftet faktiskt inte ens någon anställning. I stället engagera hon sig i allt som leder svensk akutsjukvård framåt. 19.15-19.45 Matilda Lundblad är idrotts- och lagläkare för allsvenskans Elfsborg och Göteborg. Hon är grundare av diagnosverktyget Urinkollen.se och har även skapat en fotbollsmedicinsk app, DocOnside, tillsammans med FC Barcelonas läkare. 17.45-18.15 Arvin Yarollahi är ortoped och en av Västra Götalandsregionens yngsta verksamhetschefer. Ta del av hans resa från ST-läkaren som startade ett vårdupprop med målet att belysa konsekvenserna av nedskärningar i vården till att själv vara en del av samma arbetsgivare han en gång kritiserat. 20.05-20.35 Christian Unge är överläkare i internmedicin på Huddinge akutklinik och författare. Han disputerade 2010 på en avhandling i Global hälsa vid Karolinska Institutet om bromsmediciner i Afrika. Han driver sedan tre år den medicinska podcasten ”Ronden” och har publicerat tre fristående thrillers om kirurgen Martin Roeykens. 18.15-18.45 Kaffe 20.35 – 20.45 Avslutning och dragning av kvällens vinnare 19.45-20.05 Bensträckare/frukt Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Som medlem kan du ta med dig en läkarkollega som inte är medlem i Läkarförbundet. Läs mer på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällens utställare: RAPPORT Egen primärvård för patienter med substitutionsbehandling VÅRDCENTRAL OCH LARO-MOTTAGNINGAR I MALMÖ DRIVER PILOTPROJEKT Disa Dahlman, AT-läkare, doktorand, Skånes universitetssjukhus, Malmö; Lunds universitet b [email protected] Åsa Palm, leg sjuksköterska, Vuxenpsykiatrimottagning LARO MATRIS Malmö, Division psykiatri, Region Skåne Christina Sunesdotter, psykiatrisjuksköterska, INM LARO, Malmö Katja Troberg, enhetschef, doktorand, Vuxenpsykiatrimottagning LARO MATRIS Malmö, Division psykiatri, Region Skåne; Lunds universitet Camilla Wallin, enhetschef, INM LARO, Malmö Opiatberoende personer i aktivt heroinmissbruk löper stor risk för allvarliga hälsokonsekvenser och död genom överdos. Ett sätt att begränsa riskerna är substitutionsbehandling med buprenorfin eller metadon, så kallad LARO – läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende [1]. Som ytterligare ett steg mot förbättrad fysisk hälsa hos denna patientgrupp har två LARO-mottagningar i Malmö i samarbete med en vårdcentral börjat med aktiv överföring av patienter till primärvård. Dålig hälsa och lågt vårdsökande hos LARO-patienter Patienter i LARO-behandling har sämre hälsa än genomsnittet. De har ofta negligerat sin fysiska hälsa under perioder med aktivt narkotikamissbruk och har generellt sett låg socioekonomisk status och inte sällan osäker boendesituation [2, 3]. Genom injektion av narkotika har en stor andel ådragit sig hepatit C [4, 5]. Enligt tidigare studier röker 80–90 procent av metadonpatienter [3, 6], och kroniska sjukdomar relaterade till rökning och låg socioekonomisk status, som diabetes, hypertoni och astma/KOL, är sannolikt överrepresenterade [3]. LARO-patienters somatiska hälsa är inte systematiskt undersökt i Sverige. I en studie i Malmö uppgav 80 procent av tillfrågade heroinberoende personer att de hade hepatit C, och av dessa hade endast 23 procent haft någon form av vårdkontakt för sin hepatit [7]. Gruppen av LARO-patienter är inte knuten till primärvården i den utsträckning som vore medicinskt motiverad [8]. Vårdsökandet är ofta fördröjt, och patienterna söker akut när situationen blivit ohållbar. Flera forskare inom området skadebegränsning (harm reduction)öför utsatta grupperö(Fakta 1) har därför propagerat för mer lättillgänglig primärvård för personer såväl i aktivt narkotikamissbruk som i LARO-behandling. Här har man framhållit både positiva effekter för patienterna och kostnadseffektivitet för sjukvården genom satsning på förebyggande primärvård i stället för akutsjukvård och ibland långa vårdtider [9]. Tidigare studier av integrerad primärvård och substitutionsbehandling presenteras i Fakta 2. Nytt samarbete melllan LARO och primärvård Svensk narkotikapolitik är av tradition restriktiv, och först under senare delen av 2000-talet fick LARO-behandling större spridning. I Sverige finns oss veterligen ännu inga samarbeten mellan LARO och primärvård trots att det finns goda grunder för sådana. I ett samarbete mellan primärvård (VC Granen) och två substitutionsmottagningar (LARO MATRIS och LARO INM) i Malmö görs sedan 2014 en satsning på lättillgänglig primärvård riktad specifikt till patienter i LARO-behandling. Projektet startades på initiativ av personal inom LARO-verksamheten då man upplevt patienternas behov av läkarkontakt inom den somatiska vården som stort och efterfrågat en mer effektiv och anpassad vårdkedja. Enligt personalen är patienterna vana vid att söka vård på sprutbytes- eller akutmottagning och tänker ofta inte på primärvården som ett alternativ. Praktiskt går projektet till så att personal på LARO-mottagningen bedömer patientens vårdbehov och bokar mottagningstid till läkare knuten till projektet. Det finns tider avsatta ca en gång i veckan. Tiderna är avsatta med hänsyn till att patienterna i många fall har flera besvär och kanske inte varit i primärvården på många år. Ett trettiotal patienter har ingått i projektet. Bland sökorsakerna finns vanligt förekommande besvär som buksmärta, hudbesvär, astma/KOL, gynekologiska symtom, trötthet och akuta infektioner. Vissa önskar läkarundersökning på grund av oro över sin fysiska hälsa efter ibland mångårigt injektionsmissbruk. Flera patienter har varit positiva till att remitteras till infektionskliniken för uppföljning av hepatit C. I tidigare forskning [10] lyfts ett par faktorer fram som talar för lyckat utfall av primärvård för patienter med narkotikaberoende: tillgänglighet avseende tid, plats, sekretess och kostnadsfrihet samt i vilken mån HUVUDBUDSKAP b Patienter i LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende) har dålig somatisk hälsa; ca 80 procent har hepatit C, en majoritet röker och vårdsökandet är lågt. b I Malmö tillämpas ett för Sverige unikt samarbete mellan två LARO-mottagningar och en vårdcentral, med syfte att erbjuda lättillgänglig primärvård till LAROpatienter. b I projektet ingår hjälp med tidsbokning, längre tider hos primärvårdsläkare med intresse för och/eller erfarenhet av beroendevård samt tätare kontakt mellan primärvård och LARO. b Patienter och personal beskriver positiva effekter i form av minskade hinder för vårdsökande, möjlighet till bättre uppföljning och ökad trygghet för patienterna. 1815 Läkartidningen Volym 113 RAPPORT FAKTA 1. Förklaring av begrepp LARO: Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Behandling av heroinberoende personer med buprenorfin eller metadon. Vanligtvis daglig läkemedelshämtning. I Sverige är 4 700 patienter i sådan substitutionsbehandling. SKADEBEGRÄNSNING (HARM REDUCTION): Samlingsnamn för åtgärder som inte syftar till drogfrihet, utan till förbättrad hälsa och livskvalitet även hos personer med ett aktivt narkotikamissbruk. I Sverige främst sprutbyten, men internationellt även till exempel mindre kontrollerad metadonutdelning, injektionsrum och naloxonutdelning. »CASE MANAGEMENT«: Individcentrerad samordning av insatser för en person i form av till exempel olika sjukvårdsinstanser, kontakt med socialtjänst, psykologeller kuratorstöd. SPRUTBYTESMOTTAGNING: Verksamhet där aktiva injektionsmissbrukare byter använd injektionsutrustning mot ren. Ofta utdelas även kondomer, spritsuddar etc. Flera sprutbytesmottagningar har tillgänglig sjukvårdspersonal (sjuksköterska, barnmorska, läkare, psykolog/kurator). Mottagningar har funnits i Skåne sedan 1980-talets början. Det finns sex sprutbytesmottagningar i Sverige år 2016, i Malmö, Lund, Kristianstad, Helsingborg, Karlskrona och Stockholm. Sprutbytesmottagningar finns i de flesta västländer och även i flera utvecklingsländer. patienterna själva godtar den erbjudna vården. Här betonas vikten av att stötta patienterna och inte inta en dömande eller förmanande inställning, liksom av kontinuitet bland personalen och flexibilitet i vården genom anpassning till patienternas levnadsförhållanden [10]. I det aktuella projektet har vi tagit fasta på följande: Gällande tillgänglighet b Patienterna får hjälp med tidsbokning, återbesök, remittering etc. I vissa fall medföljer välbekant personal från LARO-mottagningen till vårdcentralsbesöket. b I viss mån uppsökande verksamhet. Patienterna föreslås läkartid av LARO-personalen. Läkare ringer om möjligt LARO-mottagningen och patienterna om de uteblir. b Tiderna är längre än för ordinarie patienter (1 timme/patient) och viss flexibilitet i ankomsttid tilllämpas. b Kostnadsfrihet – patienterna debiteras inte för läkarbesöket. Gällande patienternas godtagande av vården b Primärvårdsläkarens uppgift ska vara tydligt avgränsad till somatiska besvär; patientens droghistoria och LARO-behandling ska inte stå i fokus. De läkare som är anslutna till projektet har dock erfarenhet och/eller intresse av beroendeproblematik. b Kontinuitet genom att 1–3 specifika läkare är knutna till projektet. Personalen på LARO-mottagningarna beskriver positiva effekter för patienterna då potentiella hinder för vårdsökande, såsom tidsbokning, väntetider och bris1816 Läkartidningen #42 2016 FAKTA 2. Internationell forskning om primärvård för patienter med LARO Två principiellt olika modeller för samarbeten mellan primärvård och beroendevård har genomförts och utvärderats: dels en variant där primärvård och beroendebehandling integrerats på samma plats, »on-site-modell«, dels en »distributiv« modell där man satsat på mer effektiv remittering från beroendeklinik och tätare kontakt mellan vårdgivare [9]. ON-SITE-MODELLEN är undersökt i randomiserade kontrollstudier och har visat positiva resultat för patienternas beroendebehandling [11] och för deras nyttjande av sjukvård, inklusive behandling och uppföljning av infektionssjukdomar och kroniska sjukdomar som hypertoni [12-14]. Studier visar på färre akutbesök och inläggningar, kortare vårdtid samt minskade vårdkostnader [14, 15]. DEN DISTRIBUTIVA MODELLEN lyfts fram som ett alternativ då det inte finns möjligheter att integrera beroendebehandling och primärvård inom samma lokaler [9, 16]. Den sparsamma forskning som finns framhåller att endast remittering är otillräckligt. Exempelvis kan »case management« [17-19] eller hjälp med transport [16] underlätta remitteringen. tande kännedom om rätt vårdnivå, minimeras. Det samlade intrycket som LARO-personalen fått från patienterna är starkt positivt. Trygghet i primärvårdsbesöket, upplevelse av att bli tagen på allvar och inte stigmatiserad samt stressfria läkarbesök lyfts fram i patienternas omdömen. Enligt personalen har i stort sett alla patienter som föreslagits läkartid inom ramen för projektet tackat ja till denna. Uppskattningsvis hälften av alla patienter dyker upp på inbokad tid och de allra flesta har fått ett läkarbesök även om de uteblivit vid något planerat tillfälle. Av de patienter som kommit på ett första primärvårdsbesök har flera återkommit för såväl uppföljning som för nya besvär. Ett tätare samarbete mellan primärvård och personal på LARO-mottagningarna ger möjlighet att mer aktivt söka patienterna och även till avstämning mellan olika vårdinstanser. Exempelvis kan kopia på remissvar och kallelser från andra vårdinstanser gå till LARO-mottagningen så att personalen där kan påminna patien- »Trygghet i primärvårdsbesöket, upplevelse av att bli tagen på allvar och inte stigmatiserad samt stressfria läkarbesök lyfts fram i patienternas omdömen.« ten om planerad uppföljning eller inbokad tid. För att underlätta för patienterna och minska uteblivna besök har vi i liten skala infört läkartider med primärvårdsfokus på LARO-mottagningarna för patienter som tenderar att utebli eller är svåra att fånga upp. Framtida kontrollerade studier behövs för att vetenskapligt utvärdera betydelsen av projekt som det här beskrivna. Utifrån det samlade positiva intrycket från såväl patienter som personal vill vi dock redan nu lyfta fram potentiella vinster för en underprioriterad patientgrupp och inspirera andra primärvårds- och LARO-mottagningar till liknande satsningar. Huvudsyftet med det beskrivna pilotprojektet är att främja jämlik vård utifrån patientens förutsättningar. Mot bakgrund av LARO-patienters generellt dåliga hälsotillstånd och hinder för kontakt med den somatiska sjukvården menar vi att ett integrerat samarbete REFERENSER 1. Mattick RP, Kimber J, Breen C, et al. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2) CD002207. 2. Doab A, A,Treloar C, Dore GJ. Knowledge and attitudes about treatment for hepatitis C virus infection and barriers to treatment among current injection drug users in Australia. Clin Infect Dis. 2005;40(Suppl 5):S313-20. 3. Federman AD, AD,Arnsten JH. Primary care affiliations of adults in a methadone program with onsite care. J Addict Dis. 2007;26:27-34. 4. Hillgren K, Sarkar K, Elofsson S, et al. Utbrett riskbeteende bland injektionsnarkomaner. Över 80 procent HCV-smittade – 7 procent har HIV, visar första baslinjestudien. Läkartidningen. 2012;109:1221-5. 5. Ng MH, Chou JY, Chang TJ, et al. High prevalence but low awareness of hepatitis C virus infection among heroin users who received methadone maintenance therapy in Taiwan. Addict Behav. 2013;38:2089-93. 6. Richter KP, Gibson CA, Ahluwalia JS, et al. Tobacco use and quit attempts among methadone maintenance clients. Am J Public Health. 2001;91:296-9. 7. Dahlman D, Förnvik Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D33P M, Isendahl P, et al. Attitudes towards hepatitis C and treatment willingness in injection drug users: a follow-up interview study. J Alcohol Drug Depend. 2015;3;217. 8. Saitz R, Mulvey KP, Samet JH. The substance abusing patient and primary care: linkage via the addiction treatment system? Subst Abus. 1997;18:187-95. 9. Samet JH, Friedmann P, Saitz R. Benefits of linking primary medical care and substance abuse services: patient, provider, and societal perspectives. Arch Intern Med. 2001;161:85-91. 10. Islam MM, MM,Topp L, Day CA, et al. The accessibility, acceptability, health impact and cost Sveriges Läkarförbund 4,68 % mellan beroendebehandling och primärvård har potential att öka patienternas hälsa och livskvalitet samt även erbjuda en väg in till den somatiska sjukvården som ett alternativ till att söka vård via sprutbytesmottagningar eller akutmottagningen. s implications of primary healthcare outlets that target injecting drug users: a narrative synthesis of literature. Int J Drug Policy. 2012;23:94-102. 11. Friedmann PD, Zhang Z, Hendrickson J, et al. Effect of primary medical care on addiction and medical severity in substance abuse treatment programs. J Gen Intern Med. 2003;18:1-8. 12. Cao D, Marsh JC, Shin HC, et al. Improving health and social outcomes with targeted services in comprehensive substance abuse treatment. Am J Drug Alcohol Abuse. 2011;37:250-8. 13. Umbricht-Schneiter A, Ginn DH, Pabst KM, et al. Providing medical care to methadone clinic patients: referral vs on-site care. Am J Public Health. 1994;84:207-10. 14. Weisner C, Mertens J, W Parthasarathy S, et al. Integrating primary medical care with addiction treatment: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:1715-23. 15. Parthasarathy S, Mertens J, Moore C, et al. Utilization and cost impact of integrating substance abuse treatment and primary care. Med Care. 2003;41:357-67. 16. Friedmann PD, D’Aunno TA, Jin L, et al. Medical and psychosocial services in drug abuse treatment: do stronger linkages promote client utiliza- tion? Health Serv Res. 2000;35:443-65. LS,Aiello J, 17. Kahn LS, Berdine DE, et al. The use of telephonic case management to link a special-needs population with a primary care physician. J Am Board Fam Med. 2009;22:585-7. 18. Sh Shwartz M, Baker G, Mulvey KP, et al. Improving publicly funded substance abuse treatment: the value of case management. Am J Public Health. 1997;87:1659-64. 19. McLellan AT, Hagan TA, Levine M, et al. Supplemental social services improve outcomes in public addiction treatment. Addiction. 1998;93:1489-99. Varsågod, extra förmånlig ränta för dig Som medlem i Sveriges Läkarförbund kan du låna från 20 000 upp till 350 000 kronor till en rörlig ränta på 4,68 procent. Välj själv om du vill bli av med dyra smålån, åka på drömresa eller renovera köket. Ingen säkerhet behövs och inga avgifter finns. Du kan när som helst lösa lånet utan extra kostnad. Gör så här för att ansöka om medlemslån • Ring 0771-MEDLEM (0771-633 536) om du vill ha ett lånebesked direkt. • Logga in på Internetkontoret (om du redan är SEB-kund). • Besök seb.se/medlemslan. • Kom in på närmaste kontor – du får besked och hjälp medan du väntar. Kom ihåg att berätta att du är medlem i Sveriges Läkarförbund. Läs mer på seb.se/medlemslan Aktuell medlemslåneränta är för närvarande å,68 %. En sedvanlig kreditprövning görs alltid. Det får inte finnas några betalningsanmärkningar och lägsta årsinkomst är 190 000 kr. Om den rörliga årsräntan är å,68 %, blir den effektiva räntan å,78 % för ett annuitetslån på 100 000 kronor upplagt på 5 år, ingen uppläggningsavgift och betalning sker via autogiro. Det totala beloppet att betala, vid oförändrad ränta blir 11ö 350 kronor och din månadskostnad blir 1 873 kronor. Årsränta per ö016-09-07. 1817 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e e .s t Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Medicinskt står sig svensk sjukvård väl i ett internationellt perspektiv, men Sverige särskiljer sig negativt när det gäller kontinuitet. Problemen med kontinuitet inom svensk hälso- och sjukvård gäller både brister i läkarkontinuiteten och samordningen av vårdprocessen. ☐☐☐ Patientansvarig läkare för bättre kontinuitet FÖR EN BÄT TRE läkarkontinuitet arbetar Läkarförbundet för att patienten ska ha rätt till en namngiven patientansvarig läkare, en PAL, som tillsammans med övrig personal i teamet säkerställer patientens behov av kontinuitet och samordning. Elin Karlsson, ledamot i förbundsstyrelsen och ordförande för Läkarförbundets etik- och ansvarsråd arbetar hårt för att PAL ska bli verklighet. Elin, varför behövs en PAL? Därför att svensk sjukvård brister när det gäller kontinuitet i vårdkontakter, information till patienten och att koordinera vården för de som är i behov av det. En patientansvarig läkare, en PAL, skulle leda till en tryggare, mer patientsäker och mer effektiv sjukvård. Risken för att patienter faller mellan stolarna skulle minska om 1818 Läkartidningen #42 2016 det är tydligt för alla inblandade vem som har det medicinska ansvaret. PAL fanns fram till 2010. Varför försvann det? För att det inte fungerade i praktiken, utan endast var en pappersprodukt. Det kunde stå i en journal vem som var patientansvarig läkare, men det var inte säkert att patienten någonsin träffat den läkaren. 2010 ändrades lagstiftningen från patientansvarig läkare till fast vårdkontakt, men lagstiftarens intentioner var aldrig att försvåra patienternas möjligheter att få en namngiven ansvarig läkare. Räcker det inte med en fast vårdkontakt? Problemet är att det inte följs och de flesta landsting har inte implementerat det. Det är väldigt många som inte känner till att det finns en reglering om fast vårdkontakt i hälso- och sjukvårdslagen – och då pratar jag om ledningsnivå. Kännedomen bland patienter är mycket låg och en SIFO-undersökning som Läkarförbundet genomfört visar att åtta av tio anser det viktigt med en fast läkarkontakt. PAL behövs. Inte som pappersprodukt, utan en riktig PAL. Vad krävs för att PAL ska fungera i praktiken? Först och främst måste det finnas en tydlig vilja i ledningen. Det måste också finnas tydliga rutiner och de rutinerna måste följas. De styrmedel och ersättningssystem som finns idag premierar inte kontinuitet, utan främst kvantitet, men vi börjar nu se en medvetenhet i svensk sjukvård om att kontinuitet behövs. Tiden är därför mogen för konkreta förändringar och läkarna är beredda att ta på sig ansvaret. Finns det tillräckligt med läkare för att alla ska kunna ha en PAL? Bristen på distriktsläkare är ett problem och här skulle vi behöva ta ett större grepp. Vi skulle behöva en nationell genomlysning av primärvården där listning på läkare, istället för listning på vårdcentral, skulle vara en viktig komponent. Läkaren skulle då få ett PAL-ansvar för sina listade patienter. Sen kan ju den patientansvarige läkaren även vara verksam inom slutenvården beroende på patient och diagnos. De patienter som behöver ska också kunna ha flera PAL. Vilka förutsättningar och hinder finns det för att PAL ska bli verklighet? Egentligen finns inga legislativa hinder. Det är inte lagstiftningen som behöver ändras, utan tillämpningen och efterlevnaden. Socialstyrelsen bör därför få i uppdrag av regeringen att följa upp tillämpningen av fast vårdkontakt och utvärdera om patienter som behöver en patientansvarig läkare verkligen får det. Sedan kräver läkarkontinuitet att vårdens IT-system kan kommunicera över organisatoriska gränser. Slutligen bör ersättningssystemen bli mer generella och faktiskt premiera kontinuitet. Läs mer om Läkarförbundets arbete för en patientansvarig läkare: ➳www.lakarforbundet.se/PAL Den 25 oktober arrangerar Läkarförbundet och Läkaresällskapet en gemensam etikdag på Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10 i Stockholm. Frågor som kommer diskuteras är bland annat: Kontinuitet i dagens vård – vad är problemet? Framtidens välfärd – vad händer med det offentliga åtagandet? L ÄK ARFÖRBUNDET BJÖD den 5 november in Petter Odmark, analyschef på Socialdepartementet, för att tala om framtidens välfärd. Håller det offentliga åtagandet på att förändras? Kommer det att förändras? Borde det förändras? Gränserna för det offentliga välfärdsåtagandet är under ständig debatt, men sällan handlar debatten om vad som faktiskt händer just nu. Det finns redan ett stort gap mellan behoven och befintliga resurser i välfärdssystemen och enligt Odmark står vi nu inför den perfekta demografiska stormen, där allt färre ska ta hand om allt fler. Andelen äldre kommer att öka kraftigt samtidigt som det föds många barn, men vi är relativt få i arbetsför ålder. I dag är omkring 500 000 personer i Sverige 80 år eller äldre och omkring 2030 beräknas denna grupp vara över 800 000 personer. Att fler blir äldre är naturligtvis glädjande och positivt, men Etikdagen 2016 – tema kontinuitet Brist på kontinuitet – vad är läkarens ansvar? Är kontinuitet en politisk fråga? Kan relationen ibland vara till hinder? Hur förbättrar vi samverkan mellan primärvården och slutenvården? Fungerar kontinuitet i andra länder? Underlättar e-journaler kontinuiteten? www.slf.se/Kalendarium/ ➳ Etikdagen-2016 Vi står inför den perfekta demografiska stormen. kommer också att ta stora vårdresurser i anspråk. Behovet av vård och omsorg ökar i takt med stigande ålder och de som är över 65 år är stora användare av läkemedel och står för hälften av vårdkonsumtionen. Beräkningar som gjorts visar att det kommer att krävas betydande resursförstärkningar för att hantera de demografiska förändringarna. Läkarförbundet kräver att regeringen tillsätter en bred parlamentarisk kommitté med uppdrag att lösa den hotande finansieringskrisen i den svenska välfärden. Av alla strategier en regering kan välja för att säkra vår gemensamma välfärd är passivitet den sämsta. ☐ Mentorprogram för chefer Är du chef och medlem i Läkarförbundet? Då kan du söka till Läkarförbundets mentorprogram för chefer – en ny unik medlemsförmån för dig som är chef. Mentorprogrammet är skräddarsytt för läkare som är chefer. Det vänder sig både till medlemmar som är nya i sina chefsroller – adepterna – och till mer erfarna chefer – mentorerna. www.slf.se/mentor ➳ Medlemsinformation frŒn 1819 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår ALLMÄNMEDICIN Chef Chefs-och läkarjobb, Myrvikens hälsocentral, Myrviken Distriktsläkare, 2-3 tjänster, Tegs Hälsocentral, Umeå Distriktsläkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm FHV-läk el spec-läk allmänmed, FHV Runstenen, Malmö/Helsingborg 4/11 Spec-läkarchef, Medicinklin, Närsjv Östergötland, Norrköping 6/11 Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakbosberg 31/10 Spec-läkare & ST-läkare, allmänmed el geriatrik, VC, Vansbro 30/11 Spec-läkare, Abrahamsbergs vårdcentral, Stockholm 23/10 Spec-läkare, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungd mott, Skaraborg 23/10 Spec-läkare, Hemsjukv & Äldremott, Kvartersakuten Matteus, Sthlm 4/11 Spec-läkare, Huddinge akademiska vårdcentral, Huddinge 23/10 Spec-läkare, Närhälsan, Götene vårdcentral 25/10 Spec-läkare, Närhälsan, VC Skogslyckan, Uddevalla 30/10 Spec-läkare, Primärvården södra Öland, Färjestaden och Mörbylånga ylånga Spec-läkare/Distr läkare, Vårdcentralen Läkehjälpen Olofström Spec-läk/Överläk, Neuropatisk smärtmottagn, Karolinska, Stockholm ckholm 10/11 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Anestesiolog Försvarsmakten, Mali Spec-läk/Överläk, Neuropatisk, smärtmottagn, Karolinska ,Sthlm Vårdenhetsöverläkare/Spec-läkare Sahlgrenska, Göteborg AT-TJÄNSTER Forskar-AT, Sunderby sjukhus, Luleå BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Region Gävleborg, barnmottagningen, Bollnäs Spec-läk/Överläk, Allergimott, Drottn Silvias barn- & ungd sjukhus Spec-läkare/Överläkare (ÖV-barnläkare) Lindesbergs lasarett 10/11 28/10 19/10 23/10 31/10 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barnpsykiater, Barn- & ungdomspsykiatrin, Östersund Sektionschef, BUP Sektion Sydväst, Stockholm 1820 Läkartidningen #42 2016 40 42 42 40 41 40 41 40 40 BARN- OCH UNGDOMSSHEMATOLOGI OCH ONKOLOGI Overlege, Seksjon for barnekreft og blodsykdommer, barnemed.avd. Oslos universitetssykehus, Norge 31/10 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering i kirurgi till salu, Stockholm Ersättningsetablering, Reumatologi säljes, Sollentuna , Sthlm Ersättningsetablering ortopedi, Götebrog Ersättningsetablering psykiatri, Höganäs, Skåne Ersättningsetablering till salu, Allmänmedicin, Stockholm Etableringsläkare, sjuk- & företagshälsovård, Västra Frölunda Gynekologmottagning överlåtes, Vällingby-Vinsta, Stockholm Ögonläkarmottagning till salu, Blekinge 40 42 40 41 42 40 41 40 40 40 40 40 41 41 40 42 5/12 24/10 10/11 21/11 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD FHV-läk el spec-läk allmänmed, FHV Runstenen, Malmö/Helsingborg Företagsläkare, Landstingshälsan, Kalmar Spec-läkare, Feelgood Företagshälsa, Sverige 4/11 41 40 40 GERIATRIK Spec-läkare & ST-läkare, allmänmed el geriatrik, VC i Vansbro 30/11 Spec-läkare i geriatrik och/eller internmed Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Spec-läkare, Hemsjukvård & Äldremott, Kvarsakuten Matteus, Sthlm 4/11 Överläk/Spec-läk, Geriatriska klin, Karolinska Univ sjh, Stockholm 30/10 Överläk, tre st – Lungmed, Reumatol, Geriatrik, Centralsjh, Karlstad 42 40 40 40 GYNEKOLOGISK ONKOLOGI Spec-läkare, Radiumhemmet, Stockholm 41 26/10 41 INTERNMEDICIN Sektionschef Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare i geriatrik och/eller internmedicin Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm 9/11 42 KARDIOLOGI Kardiolog, internmedicinsk vård, Gotland 27 27/11 41 42 KIRURGI Överläkare, kirurgkliniken, Örnsköldsvik 40 KLINISK FYSIOLOGI Överläkare/spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm 41 KLINISK KEMI Områdeschef, Medicinsk service, Region Skåne, Lund/Malmö 42 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Kognitiv relationell psykoterapiutb, Ersta Sköndal högskola, Sthlm ST-konferens 18-20 januari, Expanding Minds STP 2017, Stockholm 40 40 40 42 40 41 40 41 40 40 41 LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare/BÖL/ÖL Lung-/Allergiklin. Lungdagvård och slutenvård. Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 3/11 Spec-läkare/överläkare inom Lungmedicin, Lungkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd 41 40 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare i gastroenterologi, Västra Götaland 42 2/11 42 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER NEONATOLOGI Neonatolog/ST-läkare (LUS), Barn- & ungdomscentrum, Umeå NEUROLOGI Spec-läkare/Överläkare till Neuropatiska smärtmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset., Stockholm 41 10/11 42 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Läkarchef Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Varberg Spec-läkare, allmänmed el gyn, Barnmorske-/Ungd mott, Skaraborg 23/10 Spec-läkare, LUS Kvinnoklin. Norrlands universitetssjukhus, Umeå Spec-läkare/Överläkare, graviditet och förlossning. Karolinska Sthlm thlm 2/11 Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnoklin. Norrlands univ sjh, Umeåå 40 40 42 42 42 ORTOPEDI Fotortoped, avancerad fotkirurgi, Aleris, Motala Knäprotesoperatör VO Ortopedi, Skånevård Kryh PLASTIKKIRURGI Spec-läkare/överläk Plastik- och käkkirurgiska klin. Univ sjh Örebro 41 41 2/11 41 PSYKIATRI Spec-läkare till avd 24 beroendepsykiatrisk heldygnsvård, Varberg Spec-läkare, avd. för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen Överläkare, BUP Skärholmen, Stockholm Överläkare, psykiatriska mottagningar i Alvik, Stockholm 40 41 41 42 RADIOLOGI Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland 27 27/11 Radiolog Vestre Viken, Norge 31/10 Radiolog, röntgenavdelningen, Gotland 27 27/11 Spec-lälare, MSK-radiologi, Karolinska Univ sjh, Solna och Huddinge 28/10 Röntgenläkare, teleradiologi, över 30 svenska sjukhus Överläkare/Spec-läkare VO Diagnostik, Region Skåne, Trelleborg 9/11 41 42 41 41 41 42 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läk el överläk, Smärtcentrum Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare/Överläkare till Neuropatiska smärtmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset., Stockholm 42 10/11 REUMATOLOGI Överläk, tre st – Lungmed, Reumatolog, Geriatrik, Centralsjh, Karlstadd STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskningsanslag, Stiftelsen Konung Gustaf V:s 80-årsfond Stipendier f postdoktoral utbildning f klin verksamma forskare, Sv Sällskapet f Medicinsk forskn 42 40 28/11 42 15/11 41 ST-TJÄNSTER Neonatolog/ST-läk i neonatologi (LUS), Barn- & ungd centrum, Umeå Spec-läkare & ST-läkare i allmänmedicin, Vibblaby HLM, Jakobsberg 31/10 Spec-läkare & ST-läkare, allmänmed el geriatrik, VC i Vansbro 30/11 41 40 41 ST-läkare i gastroenterologi, Västra Götaland 2/11 ST-läkare till hälsocentralen Mörbylånga, Öland ST-läk VO Diagnostik, Skånevård Kryh, Kristianstad/Hässleholm/Ysta stad ST-läkare, barn- och ungdomssjukvården, Hudiksvall 23/10 ST-läkare, Beckomberga Vårdcentral, Stockholm ST-läkare, BUP, Drottn Silvias barn- & ungd sjh 21/10 ST-läkare, Klinisk mikrobiologi, Centralsjukhuset, Karlstad ST-läkare, Medicinklin, Njursektionen, Universitetssjukhuset, Örebro 31/10 ST-läkare, Närhälsan, VC Skogslyckan, Uddevalla 30/10 ST-läkare, psykiatri/rättspsykiatri, Region Östergötland 31/12 42 41 42 41 41 40 41 41 41 40 UROLOGI Spec-läkare, Urologspecialisterna Södra Stockholm, Skärholmen 42 VIKARIAT Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm 40 ÖGONSJUKDOMAR Spes-lege/overlege Universitetsssykeh Nord-Norge , Harstad, Norge Överläkare/Spec-läkare/Kataraktkirurg till Ögonmottagningen Mälarsjukhuset, Eskilstuna ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Universitetslektor, Kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet Överläkare/Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Chef vårdstrategisk fastighetsutveckling & medicinsk rådgivning, Västerbottens läns landsting Chefsläkare och chef för patientsäkerhetsenheten, landst Sörmland Enhetschef, Läkarenheten vid Radiologin, Landst Värmland, Karlstad Kommunelege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge Ledare för framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Univ sjh, Solna Leg läkare, lätt akutsjukvård, reserådgivning, vaccinering, Stockholm Läkarchef/radiolog, röntgenavdelningen, Gotland Läkare Rent-a-Doctor Läkare Skandinavisk Hälsovård Läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg Regionläkare, Koncernkontoret, avd Data och Analys Sektionschef, BUP, Sektion Sydväst, Stockholm Spec-läkare Primärvård och Psykiatri, Insp vård & omsorg (IVO) Spec-läkare Transportstyrelsen, Borlänge Spec-läkare, Dedicare Doctor, Sverige Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Habiliteringen, Göteborg Spec-läkare/Utvecklingsläkare Försvarsmedicincentrum, Göteborg 42 41 15/11 6/11 42 40 6/11 6/11 27 27/11 28/10 26/10 28/10 ÖVRIGA TJÄNSTER AARHUS UNIVERSITET SØGER DEKAN FOR HEALTH, Aarhus 11/12 Enhetschef, Läkarenheten vid Radiologin, landst Värmland, Karlstad Knäprotesoperatör VO Ortopedi, Skånevård Kryh Ledare för framtidens hälso-& sjukv, Karolinska Univ sjh, Solna, Sthlm thlm Studierektor, de psykiatriska klinikerna i Östergötland 31/10 Verksamhetschef till Geriatrik - Medicin Södertälje sjukhus, 30/10 Verksamhetschef VO Inf sjd, Skånes universitetssjukv, Malmö/Lund 41 41 42 41 41 40 40 41 40 41 41 41 40 40 42 40 41 42 41 42 41 40 40 40 42 1821 Läkartidningen Volym 113 Ledarskap Patientsäkerhet Arbetsmiljö Medarbetarskap Internmedicin skapar en ny organisation och söker Sektionschef Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb VILL DU UTVECKLA VÅR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD? Vi söker dig som är specialistläkare och vill vara med att utveckla vår hälso- och sjukvård som en del i samhällets sjukvårdsresurser. Vi tror att du är en verklighetsförankrad visionär med intresse för försvarsmedicinsk forskning och utveckling. Du är disputerad inom medicinsk vetenskap. Du driver och trivs med ett självständigt arbete i en social miljö och har yrkeserfarenhet inom planering, styrning och beredning i verksamheter. Välkommen att läsa mer och söka tjänsten i Göteborg på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Foto: Maria Löfström/Försvarsmakten Transportstyrelsen söker läkare Är du en erfaren specialistkompetent läkare med bred kompetens? Vill du söka dig till ett annorlunda jobb där din expertroll som läkare tas till vara? Vill du jobba i en nationellt ledande myndighetsroll tillsammans med utredare och jurister? Då är det dig vi söker till vår trafikmedicinska verksamhet i Borlänge. Låter det intressant? Läs mer på transportstyrelsen.se www.transportstyrelsen.se 1822 Läkartidningen #42 2016 lak Utefter verksamhetens behov finns möjlighet att vissa dagar arbeta hemifrån. Det finns även möjlighet att förlägga delar av tjänsten, samt delta i jourverksamheten, på det större akutsjukhuset i Helsingborg om så önskas. I övrigt är jourbördan ringa. Vill du veta mer om oss och tjänsten? Kontakta Anders Navntoft, Sektionschef, 042- 406 24 39 eller Klas Olsson, Läkarförbundet, 042- 406 24 42. Sista ansökningsdatum: 2016-11-09 Välkommen med din ansökan! Läs mer på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. – Vi tänker på dig under hela din karriär På röntgenavdelningen i Trelleborg får du fördelarna av den lilla avdelningens lugna och trivsamma miljö i fräscha lokaler. Inom verksamhetsområdet har vi ett nära samarbete, vilket ger oss möjlighet att hålla såväl bredd som spetskompetens. Vi är därför en utmärkt avdelning för såväl den nyfärdiga specialisten som den subspecialiserade seniora överläkaren. När tänkte du på dig själv senast? Vill du bli vår nya överläkare/specialistläkare inom verksamhetsområde Diagnostik i Trelleborg? 10 ed. 8 av dan m är re lak ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE I RADIOLOGI edlem Bli m kså! c du o läkare bundet.se for ar REGION SKÅNE SÖKER: bundet.se for ar Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/ blimedlem Stöd ögonforskningen PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se 1823 Läkartidningen Volym 113 Letar du efter nya utmaningar utomlands? Då har vi drömjobbet för dig! Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE/ ÖVERLÄKARE Helse Nord, Universitetssykehuset Nord-Norge HF i Harstad söker en Øyelege - Spesialistpoliklinikken (ref.nr. 3040964033) Ved Spesialistpoliklinikken UNN Harstad har vi ledig fast 100% stilling som overlege/spesialist i øyesykdommer. Se hela annonsen på Läkarpersonal.se Kontaktperson: Martin Gustafsson, Fungerende seksjonsleder, 77015273 till Neuropatiska smärtmottagningen Vi söker dig som vill arbeta med högspecialiserad neuropatisk smärtbehandling! Vi bedriver högspecialiserad diagnostik och behandling i en forskningsintensiv miljö där kliniskt arbete och undervisning är viktiga delar. Rollen innebär teambaserad diagnostik och behandling av patienter med långvarig neuropatisk smärta och är unik i sitt slag i Sverige. Du är specialistkompetent i neurologi, allmänmedicin, rehabiliteringsmedicin eller anestesiologi med forskningsintresse. Meriterande är om du har specialistkompetens inom smärtlindring. För överläkartjänst krävs att du är disputerad. För närmare information kontakta: Funktionsområdeschef Margareta von Heijne tel: 072-5978997 Ref nr: K-16-240003 Välkommen med din ansökan senast 2016-11-10 Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Specialistläkare i geriatrik och/eller internmedicin Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset i Katrineholm RKSK-16-051 LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Trött på infektioner? Visste du att det finns en grupp sjukdomar som kallas primära immunbrister? Läs mer på www.pio.nu Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Vi söker fler läkare till medicinsk gastroenterologi! Specialistläkar Specialistläkare i gastroenterologi ...med god livskvalitet som mål Ref.nr: 2016/5969 ST-läkare i gastroenterologi Ref.nr: 2016/5969 Vi är ett gott gäng av läkare, som trivs väldigt bra tillsammans och som har ett stort engagemang för utveckling av verksamheten. Nu vill vi ha dig som kollega. Hör av dig till oss! Sista ansökningsdag: 2016-11-02 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 1824 Läkartidningen #42 2016 Gastroenterologerna i NU-sjukvården. Upplysningar: Sektionsöverläkare, Mikael Olsson 010 435 0000 Verksamhetschef, Gunilla Cederbom 010 435 4802 Vi söker Urologspecialister FORSKNINGSANSLAG Härmed kungörs att anslag kan sökas från Stiftelsen Konung Gustaf V:s 80-årsfond för 2017, med möjlighet till rekommenderade anslag för ytterligare ett år. Ansökan om anslag eller stipendium görs elektroniskt på särskild webbsida med referens från fondens hemsida www.gv80.com. Ansökningsperiod från 26 oktober 2016 kl. 08.30 till 28 november 2016 kl. 24.00. Konsultuppdrag på kortare eller längre tid för vårdval Urologi, Stockholm. Vi utvidgar i nyrenoverade lokaler, inklusive två operationssalar, i Skärholmen Centrum vid Kungens Kurva. Sedvanlig urologmottagning, urologisk dagkirurgi samt urodynamik är våra avtalsområden. Arbetstider och arbetstidsförläggning kan diskuteras. Info och ansökan – Henrik Zetterquist; [email protected] För närmare upplysningar hänvisas till hemsidan Är du fotortoped? Läs mer på aleris.se/jobb Då är du den vi söker Vi kan nu i vår omfattande verksamhet i Motala erbjuda en spännande tjänst inom avancerad fotkirurgi. Det är ett expansivt område med goda utvecklingsmöjligheter och möjlighet till forskning. Läs mer och sök tjänsten: Verksamhetschef Håkan Ledin svarar på frågor via mejl ([email protected]) eller tfn 072-204 56 35. Läs mer på www.aleris.se Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se Uppsala universitet är ett brett forskningsuniversitet med stark internationell ställning. Uppgiften är att bedriva forskning och utbildning av högsta kvalitet och att på olika sätt samverka med samhället. Vår viktigaste tillgång är alla de individer som med sin nyfikenhet och sitt engagemang gör Uppsala universitet till en av landets mest spännande arbetsplatser. Uppsala universitet har 40 000 studenter, 7 000 anställda och en omsättning på 6,5 miljarder kronor. Universitetslektor i öron näsa hals kirurgi, förenad bef vid institutionen för kirurgiska vetenskaper Upplysningar om anställningen lämnas av Prof Göran Laurell tel 070-28 54 719, prefekt prof Per Hellman tel 018-611 4617, för frågor runt anställningen: personalsamordnare Karin Johansson tel 018-611 3103. Fullständig annons finns på Uppsala universitets webbplats www.uu.se/jobb. www.uu.se Välkommen med din ansökan senast den 15 november 2016, UFV-PA 2016/2680. 1825 Läkartidningen Volym 113 Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården Då en av våra läkare gått i pension söker vi SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN & ST-LÄKARE Välkommen att skicka in din ansökan senast 31 oktober på vibblaby.se/rekrytering Vid frågor om tjänsterna kontakta verksamhetschef Ingegärd Lagerbäck på telefon 08 584 304 50. SPECIALISTLÄKARE/ ÖVERLÄKARE till Patientområde graviditet och förlossning För närmare information kontakta: Patientflödeschef för Normal graviditet och förlossning Anna Sand, tel: 076 - 240 00 72 Patientflödeschef för Komplicerad graviditet och förlossning - Karin Pettersson, tel: 070 – 812 14 13 Ref-nr: K-16-200002 Välkommen med din ansökan senast: 2016-11-02 Vibblaby husläkarmottagning ligger fem minuter från Jakobsbergs station. Mottagningen har 6 500 listade patienter. Här jobbar 15 anställda, varav tre är specialister i allmänmedicin och en är ST-läkare. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Vi vill utöka vår besättning med fer läkare REGION SKÅNE SÖKER ST-LÄKARE VO Diagnostik Skånevård Kryh Kristianstad/Hässleholm/Ystad OMRÅDESCHEF Baskemi inom Klinisk kemi Medicinsk service Lund/Malmö Är du företagsläkare eller specialist i allmänmedicin och vill vara med på nya resor? Vi finns i både Malmö och Helsingborg. Vill du jobba på en arbetsplats där vi månar om god arbetsmiljö, korta beslutsvägar och där du själv har stort inflytande över din arbetssituation? VERKSAMHETSCHEF VO Infektionssjukdomar Skånes universitetssjukvård Malmö/Lund Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Vi erbjuder rätt person goda villkor och flexibla arbetstider. Kontinuerlig vidareutbildning för att utveckla din kompetens är en självklarhet. Läs mer på www.fhv-runsten.se Välkommen med din ansökan senast 4 november Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 1826 Läkartidningen #42 2016 Förebyggande hälsoarbete. Självständigt med starkt nätverk i ryggen. Vi söker dig som vill göra skillnad. Hjälp oss bygga världens bästa hälsa. Distriktsläkare, 2–3 tjänster Tegs hälsocentral, Umeå Har du specialistkompetensen företagsläkare? Vill du arbeta långsiktigt och förebyggande med hälsa, i tvärvetenskapliga team i en dynamisk och stimulerande miljö? Hos oss arbetar du med hälsofrågor i ett större perspektiv, och får möjlighet att komma in i ett tidigt skede. Välkommen till Feelgood! Vi söker dig som vill arbeta i centrala Umeå i ett upptagningsområde med både stad och landsbygd. I dag är listan på 17 400 patienter och den ökar. Vi arbetar i team och prioriterar kontinuitet, patientsäkerhet och kvalitet. I år har vi satsat mycket på vårt psykosociala team för att ge en snabbare första bedömning samt öka vår tillgänglighet och patientgenomströmning. För att fortsätta utvecklingen behöver vi fler läkare. Låter det intressant? Hör av dig så berättar vi mer! Läs mer och ansök på www.vll.se/ledigajobb Läs mer www.feelgood.se, under Jobba hos oss UTMANANDE chefs- och lŠkarjobb inkl. utveckling* ST-läkare Beckomberga Vårdcentral Vi söker dig som är legitimerad läkare med siktet inställt på att bli specialist inom allmänmedicin. Vi är en privat vårdcentral med 5000 listade patienter som erbjuder vård i Bromma, Vällingby och Spånga. Området är i en expansiv fas och antal patienter förväntas öka. Brinner du för utveckling och att inspirera människor mot gemensamma mål? Drivs och lockas du av utmaningar och förändringsarbete? Då är du den vi söker! På Myrvikens hälsocentral arbetar vi som ett team och som distriktsläkare möter du patienter i alla åldrar – från BVC till äldrevård – vilket ger dig en spännande bredd i jobbet! Vi är ett välfungerande team distriktsläkare, ST-läkare och AT-läkare tillsammans med övriga yrkesgrupper. Enheten består av distriktsläkare- och distriktssköterskemottagning samt psykologmottagning. Utöver egen provtagningsenhet finns tillgång till röntgen och övrig provtagning på vår husläkarmottagning, Bromma sjukhus. Vi har ett gott samarbete med geriatriken i samma lokaler. Vi erbjuder anpassade lösningar på arbetstider och bra arbetsmiljö på en välfungerande vårdcentral. Löneform; individuell lönesättning Varaktighet; tillsvidare. * Vi tar din utveckling på allvar och vill få ditt livspussel att fungera. Kombinera kliniskt jobb med kvalificerat chefsarbete. Kontaktuppgifter: Enhetschef Kristina Carlsson Follingbogatan 32A, 168 62 Bromma tel: 08-12079833 Läs mer på www.regionjh.se/jobb Ansökan per e-post till: [email protected] eller [email protected] 1827 Läkartidningen Volym 113 Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården Överläkare/medicinsk chef, LUS SPECIALISTLÄKARE/ BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE/ ÖVERLÄKARE Obstetrikenheten, Kvinnokliniken till Lung-/Allergikliniken, Lungdagvård och slutenvård Välkommen med din ansökan! För närmare information kontakta: Verksamhetschef Cecilia Bredin, tel: 070-167 12 55 Specialistläkare, LUS Kvinnokliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Läs mer och ansök på www.vll.se/ledigajobb Sektionschef Lungdagvård Magnus Löfdahl, tel: 08-517 748 10 Ref-nr: K-16-92713 Välkommen med din ansökan senast: 2016-11-03 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Specialistläkarchef Medicinkliniken är en del av Närsjukvården i östra Östergötland som svarar för den nära sjukvården för cirka 170 000 invånare i Norrköping med omnejd. Som specialistläkarchef på kliniken har du ledningsansvar för dryga tjugo specialister. Du är direkt underställd verksamhetschefen samt ingår i klinikens ledningsgrupp. Vill du veta mer? Kontakta specialistläkare och verksamhetschef för Medicinkliniken Magnus Oweling, 070-249 79 46, [email protected] Välkommen med din ansökan senast den 6 november 2016. regionostergotland.se/jobb VI SÖKER Specialist- eller överläkare till Smärtcentrum Nu söker vi dig som har specialistkompetens inom rehabiliteringsmedicin eller inom en annan närliggande specialitet, gärna med subspecialitet smärtlindring. Du kommer främst arbeta med smärtrehabilitering och multidisciplinära utredningar. Inom Smärtcentrum befinner vi oss i ett expansivt skede med möjligheter att delta i forskning och utveckling inom området. Välkommen att läsa mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter ref.nr AS865/2016 ENHETSCHEF TILL LÄKARENHETEN VID RADIOLOGIN, KARLSTAD VI SÖKER DIG MED erfarenhet av arbetsledning och som vill delta i utvecklingen av radiologin i Värmland. KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef Dan Drobin, tfn 054-19 17 55. Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland. WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA 1828 Läkartidningen #42 2016 LANDSTINGET I UPPSALA L€N RADIOLOG Elektronisk søknadsskjema og fullstendig utlysningstekst finner du på våre nettsider www.vestreviken.no Etableringar och šverlŒtelser frantz.no Referansenr. 3212208385 Søknadsfrist: 31.10.2016 100 % fast stilling. Kontaktperson: Marianne Antonsen Kroken, seksjonsleder, mobilnr. +47 934 01 749, eller e-post: [email protected] Ersättningsetablering i Kirurgi till salu attraktivt läge i centrala Stockholm Stockholms läns sjukvårdsområde söker Överläkare Läs mer på http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/lagreglerade/ansokningsinbjudan/ELLER http://www.opic.com/upphandlingar/ Ytterligare information: [email protected] eller 073-6267382 Ansökan ska vara landstinget tillhanda senast 2016-12-05 till psykiatriska mottagningar i Alvik Mer information hittar du på www.jobb.sll.se/SLSO-16-66176 Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg HSNG 2016-00343 Får även överlåtas till annan specialist i gruppen ”Vissa opererande specialister” (handkirurgi, kirurgi, urologi, plastikkirurgi, barnkirurgi, thoraxkirurgi, neurokirurgi) Läs på: http://www.vgregion.se/sv/Vastra-Gotalandsregionen/startsida/Vardoch-halsa/Forvardgivare/Information-for-privata-vardgivare/Ersattningsetablering/Annonsering-av-Ersattningsetableringar/ Distriktsläkare/Leg läkare med specialistexamen i allmänmedicin Läkehjälpen Olofström – en modern vårdcentral i centrala Olofström som startades 2010. Vi är 13 anställda varav två läkarspecialister, samt distriktssköterska, sjukgymnast och psykoterapeut. Vi har specialinriktade mottagningar för diabetes, astma/KOL och BHV. Vårdcentralen finns i välutrustade fina lokaler på 660 kvm. OBS! Etableringen är personlig men kan köpas genom köparens bolag. Mer info: Dr Ulf Andén tel 0704-132114 eller [email protected] Sista anbudsdag: 2016-11-10 Vi söker dig som är specialist i allmänmedicin eller legitimerad läkare med specialistexamen i allmänmedicin. Tjänsten är på heltid. För info kontakta verksamhetschef Petru Sandru, tel 0454-33769. Ansök med CV och personligt brev till: Läkehjälpen Olofström AB, Petru Sandru, Jämshögsvägen 1, 293 34 Olofström ELLER [email protected] (med ämnesraden ”Allmänläkare”) Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Vårdenhetsöverläkare/ Specialistläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Anestesi/Operation/Intensivvård Ref.nr: 2016/5817 Sista ansökningsdag: 2016-10-28 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Ge oss kraft att förändra Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. Föreningen har cirka 178 000 medlemmar och finns över hela landet. Bli medlem eller skänk en gåva! Läs mer på: www.naturskyddsforeningen.se eller ring 08-702 65 00 Naturskyddsföreningen är en ideell miljöorganisation med kraft att förändra. Vi sprider kunskap, kartlägger miljöhot, skapar lösningar samt påverkar politiker och myndigheter såväl nationellt som internationellt. 1829 Läkartidningen Volym 113 KULTUR Hypoteser som till en början får empiriskt stöd, men som sedan ändå visar sig vara felaktiga, kan inte automatiskt uppfattas som forskningsfusk. Och vem garanterar att hypoteser som på sikt visar sig vara vetenskapligt framgångsrika varit helt fria från evidensfusk? Läs om fallet med N-strålarna. N-strålarna var inbillning men forskningen inget fusk D en senaste tidens rapporter och diskussion om forskningsfusk aktualiserar speciella gränsdragningsproblem – problem som hänger samman med att forskningsresultat som till en början visar sig lovande sedan kan kollapsa. Ska sådan forskning per automatik uppfattas som fusk? Och omvänt: ska forskningsprojekt som inledningsvis stött på hårt motstånd, men som sedan blivit vetenskapligt centrala, per automatik framhållas som en idealbild av hur forskning bör gå till? Svaren på båda frågorna måste bli nekande. Det framgår av följande två historiska exempel. De kan vara bra att ha i minnet i den dagsaktuella debatten [1]. Följande är ett exempel på framgångsrik forskning: Gregor Mendel (1822–1884) genomförde experiment om ärftliga egenskaper hos växter. Hans forskningsresultat presenterades 1865 men blev uppmärksammade först 35 år senare. Den mendelska genetiken blev framgångsrik, och själv blev han en vetenskaplig legend [2]. Efter ytterligare 35 år ifrågasattes emellertid Mendels resultat av statistikern Ronald Fischer [3, 4]. Han ansåg att Mendels resultat var för bra för att kunna vara sanna, och konkluderade att Mendel måste ha manipulerat sina data. För att försvara Mendels vetenskapliga heder presenterades då en hjälphypotes: en assistent medveten om Mendels 1830 Läkartidningen #42 2016 forskningshypotes måste ha klassificerat växterna i olika högar, så att resultaten kom mycket nära det teoretiskt förväntade förhållandet 3:1 mellan dominanta och recessiva egenskaper. Det är osannolikt att det skulle ha funnits en assistent, och Mendel hade sett till att alla hans basdata förstördes efter hans död d [2].Trots [2]. att mendelismen blev en vetenskaplig framgångssaga, finns det alltså skäl att ifrågasätta Mendels vetenskapliga heder. Utgångspunkten för Fischers kritik var att det i empiriskt baserad kunskap finns en observationsvariation som beror på varseblivningens natur. Observationer varierar beroende på vem som observerar och på vad som observeras. Det innebär att observationer som avbildas på en kurva sällan ligger på en rak linje och att resultaten från upprepade studier sällan blir identiska på decimalen när. Händer något av detta bör man misstänka att något inte står rätt till [3, 4]. Följande är ett exempel på ett vetenskapligt misslyckande: En forskning som inledningsvis hade stor framgång, men där teorin så småningom visade sig vara baserad på önsketänkande, var den franske fysikprofessorn René Blondlots (1849–1930) lansering av N-strålarna 1903 [5, 7]. N-strålarna är uppkallade efter universitetet i Nancy, där Blondlot (bilden) var verksam. Efter att N-strålarna introducerats som ett faktum skrevs ett femtiotal vetenskapliga artiklar där forskare hävdade att de lyckats upprepa Blondlots experiment. Också inom den medicinska fakulteten blev professorerna intresserade. Flera medicinprofessorer angav att de observerat N-strålarna när dessa passerade muskler och nervvävnad [5]. Vid psykisk och fysisk aktivitet sade man sig observera en ökad N-stråle-aktivitet, vilken dock minskade signifikant vid tillförsel av curare [5]. Det utbröt till och med en prioritetsstrid om vem som varit först med upptäckten av sambandet mellan psykofysisk aktivitet och N-strålarna. Franska vetenskapsakademin avgjorde saken till fördel för professor Auguste Charpentier [5]. Blondlot tilldelades 1904 franska vetenskapsakademins stora Le Conte-pris för sin forskning, inklusive upptäckten av N-strålarna. Akademin prioriterade Blondlot framför 1903 års Nobelpristagare Pierre Curie [5, 6]. Rapporten som låg till grund för beslutet hade skrivits av akademiledamoten Henri Becquerel, vilken tillsammans med makarna Curie hade delat 1903 års Nobelpris för upptäckten av radioaktiv strålning respektive upptäckten av grundämnena polonium och radium [5, 6]. När sedan fler och fler forskare, framför allt utanför Frankrike, angav att de inte kunde reproducera Blondlots resultat, presenterade Blondlot en intressant hjälphypotes: man måste ha en speciell sensitivitet – likt en impressionistisk målares – för att kunna observera N-strålarna. Efter att Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Att observera världen genom sådan »vetenskaplig optik« är alltså inte ett resultat av avsiktlig manipulation, typ slopande av relevanta utliggare. Optiken är till och med en förutsättning för att kunna göra systematiska observationer. Både Wilhelm Röntgen, makarna Curie och Henri Becquerel liksom många andra forskare arbetade vid sekelskiftet inom ramen för vad man kan kalla strålningsparadigmet. När det visade sig finnas så märkliga fenomen som X-strålar, alfa-, beta- och gammastrålar, så var det inledningsvis inte orimligt att anta att det också skulle kunna finnas N-strålar. Foto: Bridgeman/IBL Bildbyrå I Claude Monet: »Nymphéas« (olja på duk), 1908. en amerikansk forskare besökt Blondlots laboratorium och rapporterat sina slutsatser i Nature var det endast franska forskare som fortsatte med N-strålforskningen [7]. Kring 1909, då Blondlot pensionerades, hade N-strålforskningen helt upphört. Även Henri Becquerels son, Jean Becquerel, som länge gav Blondlot sitt stöd, övergav då N-stråleteorin [5, 6]. D et finns olika typer av observationsbias. Även om det i efterklokhetens ljus kan vara frestande att beskriva Blondlots forskning som patologisk vetenskap, eller rentav fusk, finns det inget som tyder på att så skulle vara fallet. Blondlot förnekade inte att interobservationsvariationen var stor; det var därför som han införde hjälphypotesen om en speciell observationsförmåga. Man kan alltså inte omedelbart säga att hans resultat var för bra för att vara sanna. Och Blondlots laboratorium var öppet för alla intresserade forskare. Blondlots observationsbias är av annat »… man måste ha en speciell sensitivitet – likt en impressionistisk målares – för att kunna observera N-strålarna …« slag än Mendels. Den är förankrad i det vetenskapliga paradigm inom vilket han framkastade sin hypotes. Det är fråga om förväntningar som omedvetet påverkar vad forskaren observerar; observationer är teoriimpregnerade [1]. Man kan säga att forskare observerar världen genom vetenskapliga glasögon, vilka har den speciella egenskapen, att har man en gång fått på dem så sitter de hårt. nom klinisk forskning försöker man kontrollera risken för fel på grund av teoriimpregnering genom att blinda och randomisera undersökningen. Men genom blindningsproceduren kontrolleras inte interobservationsvariationen. Den kan bara neutraliseras genom att studien dessutom randomiseras. I oblindade studier finns alltså risk att data som är negativa för en hypotes inte upptäcks. I klinisk forskning gäller detta typiskt vissa kirurgiska och psykiatriska behandlingar. Ju mer beroende man är av observatörens subjektiva bedömningar, desto högre är risken att hypotesnegativa data aldrig upptäcks. Varken Mendels eller Blondlots försök var naturligtvis blindade; de genomfördes långt innan man började tillämpa blindningsförfaranden. Mendels observationer kan alltså också ha varit överdrivet teoriimpregnerade. Men som anförts så finns det omständigheter som pekar på att han kan ha manipulerat sina resultat. Däremot finns som sagt inga indikationer på att Blondlot och de som stödde honom fuskade. Av det ovanstående kan man dra följande slutsatser: Hypoteser som till en början får empiriskt stöd, men som sedan ändå visar sig vara felaktiga, kan vara hanterade på ett vetenskapligt försvarbart sätt; man kan inte automatiskt hävda att forskarna i fråga har fuskat. Omvänt kan man inte heller hävda, att alla hypoteser som på sikt visar sig vara Läs mer! Fullständig vetenskapligt framreferenslista gångsrika, redan på Läkartidningen.se från början har varit fria från evidensfusk från forskarnas sida. Niels Lynøe, professor, Centrum för hälso- och sjukvårdsetik, Karolinska institutet 1831 Läkartidningen Volym 113 KULTUR NOTERAT RECENSIONER På klinik. Handbok för blivande läkare Författare: Martin Salö (Studentlitteratur; 2016) 633 sidor ISBN 978-91-44-08751-1 Foto: Colourbox En efterlängtad bok som fyller ett tomrum, skriver anmälaren av »På klinik. Handbok för blivande läkare«. Matnyttig läsning för läkarstudenter, underläkare, AT-läkare, ST-läkare och specialister – alla som inte är fullärda ännu, och alla som har varit det. »Läk y matrjosjka-docka trjosjk »Läkaren är som en rysk …« Doktor Matrjosjka – i praktiken DEN BRITTISKE ALLMÄNLÄKAREN Roger Neighbour beskriver i sin nyligen utgivna bok »The inner physician«, hur läkaren är som en rysk matrjosjka-docka. Den yttersta dockan är den organiserade sjukvårdens offentliga ansikte utåt. Dockan närmast innanför är den populära läkarstereotypen som den kommer till uttryck i filmer och på tv, som faktiskt påverkar allmänhetens bild av vad en läkare är i högre grad än man kanske kan tro. Längre in finns dockan som är en produkt av läkarutbildningen, doktorn som expert och specialist. Ännu längre in har vi allmänläkaren, som inte nödvändigtvis Leo Hassler, privatpraktiserande läkare, Luleå 1832 Läkartidningen #42 2016 Manual till människan. Om utbildning i Livets Universitet Författare: Gunilla Brattberg (Värkstaden; 2016) 524 sidor ISBN 978-91-98-21844-2 En bok som förmedlar råd till läkare och patienter om hur man kan hjälpa människor »när hela livet värker«. Läsaren får också ta ta del av författarens omfattande livsgärning. behöver vara specialist i allmänmedicin, men som arbetar i den kliniska verklighet där vårdprogram och nationella riktlinjer förbleknar i verklighetens komplexa och sammansatta dagsljus. INNERST INNE har vi »The inner physici- an«, amatören inom oss, experten minus expertisen, som Roger Neighbour menar spelar en avgörande men underskattad roll för hur praktisk medicin utövas. Torsten Mossberg, specialist i anestesiologi och intensivvård, tidigare medicinalråd i Socialstyrelsen Kenneth Nolkrantz, sakkunnig läkare, specialist i allmänmedicin [email protected] Vetenskaplig publicering – historik, etik och praktik Författare: Christian Berggren (Studentlitteratur; 2016) 146 sidor ISBN 978-91-44-10884-1 Foto: Leo Hassler NU VET VI VAR SKON KLÄMMER Min kollega, gynekologen Åsa Lindholm på vår mottagning – vad har hon gemensamt med en liten barnsko? Jo, befruktning! Åsa nyttjar vår tids hjälpmedel för sina patienter – hormoner, ultraljud, provrör. Förr i tiden räckte det att lägga en barnsko under hemmets takås. Det fick jag veta av byggmästaren Peter Wahlberg, som nu byter taket på vår dotter Hildas gamla hus. Där låg den lilla skon. Den har tydligen gjort nytta. Fyra raska söner finns nu i huset … Ebba Lindqvist, leg läkare och doktorand, Karolinska institutet, Stockholm Åsa Lindholm, gynekolog, och ett fertilitetshjälpmedel som inte används inom skolmedicinen längre. Praxis för vetenskaplig publicering utmanar vetenskapens ideal och hotar att skapa en global akademisk »monokultur, styrd av krav på produktivitet, produktionsvolym och kvantitativa jämförelser«, skriver författaren, som synar dagens vetenskapliga publicering i sömmarna. Åke Thörn, Luleå, leg läkare, med dr, specialist i yrkes- och miljömedicin Läs mer! Recensionerna i sin fulla längd på Läkartidningen.se MÄNNISKOR & MÖTEN »Jag tror inte på inlärning där man bara sitter och observerar« Det är ovanligt att någon får pris som bästa handledare fyra gånger. Varför är just du så uppskattad? Varför valde du just gynekologi och obstetrik? Vad går handledningen ut på? Vilket moment är roligast i jobbet? – Kandidaten följer med under dagens arbete på kliniken och är delaktig i de olika arbetsmomenten. Det kan handla om allt från abortrådgivning till insatser på gynakuten eller förlossningsavdelningen. Vi diskuterar varje patient vi träffar, går igenom differentialdiagnostiken, den teoretiska bakgrunden, tränar anamnestagning och filar på undersökningstekniken. På operation tränar vi suturering, knytteknik och så vidare. Hur länge har du arbetat som läkare? – Jag är uppvuxen i Finland och har gått min läkarutbildning vid Åbo universitet. Under studietiden åkte jag som utbyteselev till Stockholm under en termin och blev då kär i en svensk man. Jag tog min läkarexamen våren 2010 och flyttade därefter till Sverige. Efter AT i Kalmar kom jag till Stockholm 2012 och började min ST-utbildning på Södersjukhuset, på kvinnokliniken. – Jag trivs bäst på förlossningen och i operationssalen. Vad är kandidaterna som du handleder mest intresserade av att lära sig av dig? – De är väldigt nyfikna på det mesta, så länge de känner sig inkluderade och får ta del av att undersöka. I början verkar de flesta uppskatta framför allt tips och handledning kring själva undersökningstekniken. Har du någon pedagogisk strategi som handledare? – Som fostrad i Finland är jag van vid att överläkare där har en väldigt förhörande strategi. Man kommer till sin handledare och förväntas ha läst på den basala teorin, och blir förhörd helt enkelt. De frågar: Vad kan vi tänka oss för diagnoser hos den här patienten? Hur vill du gå vidare med den här utredningen? Jag försöker stimulera kandidaterna till att tänka själva. Jag pressar dem lite, inte på något elakt sätt förstås, men Foto: Privat – Jag tycker det är roligt och stimulerande att handleda kandidater – och jag tror att de märker det. Jag tycker mycket om att undervisa och lär mig själv väldigt mycket genom det. Jag använder mig av en väldigt förhörande undervisningsteknik, och det verkar vara uppskattat. – Arbetet är spännande, stimulerande och händelserikt. Det är ofta en psykologisk utmaning samtidigt som arbetet tet innebär mycket m »hands-on«.Väldigt on«. snabb diagnostik, stik, många i grunden friska patienter som kan bli hjälpta direkt, inga långa utdragna utredningar. Jag trivs i urakuta situationer som kräver snabba beslut. ST-läkaren Ida Bergman låter kandidaterna som hon handleder känna sig delaktiga i undersökningarna. Fyra gånger har hon blivit vald till bästa handledare på sin arbetsplats, Södersjukhuset. IDA BERGMAN YRKE: Med dr, ST-läkare i gynekologi och obstetrik. ÅLDER: 32 år. FAMILJ: Sambo Johan Fehrm, dotter Rut, 1,5 år. BOR: Radhus i Bagarmossen, Stockholm. AKTUELL: Handleder läkar- kandidater, för fjärde gången vald till bästa handledare på arbetsplatsen, Södersjukhuset i Stockholm. så att de själva märker vad de behärskar och vad de behöver läsa på. Jag tror inte på den passiva inlärningen där man bara sitter bredvid och observerar. Du har nu fått handledarpriset fyra gånger – vad får man i pris? – Man får åka på en extra kurs. Senast åkte jag till Helsingfors på den nordiska kongressen för gynekologer och obstetriker. Jag har inte bestämt mig än vilken kurs det blir den här gången. Hur vill du själv utvecklas inom professionen? – För närvarande ligger mitt fokus till stor del på forskning. Jag håller på att doktorera i ämnet bäckenbotten och förlossningsskador och ska göra min halvtid nästa vår. Gabor Hont 1833 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN NYTT OM NAMN DISTRIKTSLÄKARE BELÖNAD FÖR UTVECKLING I GLESBYGD Peter Berggren, distriktsläkare på sjukstugan i Storuman, får 2016 års medicinstipendium på 250 000 kronor Peter Berggren från Håkan Mogrens stiftelse. Motiveringen är att han »skapat förutsättningar till kontinuitet och trygghet« för patienter i glesbygden. Han har i 20 år arbetat med att hitta nya arbetsmodeller för bättre tillgänglighet till bättre vård för en åldrande patientbefolkning i glesbygd. Peter Berggren är även chef för FoU-enheten Glesbygdsmedicinskt centrum i Västerbottens län. Genom att införa och utveckla tillämpning av telemedicin har han bidragit till att glesbygdspatienter kan träffa exempelvis dietist via datorn. Läkare kan också på distans lyssna på hjärtljud och titta ner i patienters halsar. ÅRETS KATARINA TAIKON-PRIS GICK TILL LÄKARE I VÄRLDEN Den internationella hjälporganisationen Läkare i världen får Katarina Taikon-priset, som delas ut av Stockholms stad. Läkare i världen belönas för sitt arbete med att ge vård och stöd till människor oavsett legal status, även i Sverige. Juryn hyllar organisationens insatser i Stockholm för att bland Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] annat ta emot papperslösa, flyktingar, offer för människohandel och utsatta EU-medborgare. Katarina Taikon-priset instiftades för att uppmärksamma och belöna människorättsförsvarare som stärker och skyddar mänskliga rättigheter i Stockholms stad. ENDOKRINOLOG FÅR BÅDE MEDALJ OCH JUBILEUMSPRIS Olle Kämpe innehar Torsten och Ragnar Söderbergs professur i klinisk endokrinologi vid Karolinska institutet och Ka- Olle Kämpe rolinska universitetssjukhuset. Han får Jubileumspriset 2016 på 150 000 kronor och Svenska läkaresällskapets sekelmedalj i silver för att »under lång tid bedrivit ett fokuserat forskningsarbete för att identifiera olika sjukdomsrelaterade autoantigener«. Han har utvecklat nya diagnostiska metoder, till exempel vid Addisons sjukdom. Årets belöning avser Olle Kämpes aktuella arbete att identifiera autoantigener kopplade till den ärftliga immunbristsjukdomen APS1. NYA DOCENTER Följande personer har anställts som docenter vid Lunds universitet: Anna Andersson i experimentell klinisk genetik, Johan Flygare i hematologi och Henrietta Redebrandt Nittby i experimentell neurokirurgi. Foto: Pi Frisk Läkare i världen och dess generalsekreterare Eliot Wieslander tog emot Katarina Taikon-priset i Stockholms stadshus. AVLIDNA Aso Aspitman, Västerås, 51 år, död 5 juni Ulf Tidefelt, Örebro, 64 år, död 31 augusti Tore Örtengren, Harestad, 75 år, död 22 september – en tusenårig gåta. Teorier om eklampsi i Sverige 1840–1930«. Klockan 19.30 följer gåsmiddag i Locus, Tunavägen 5. Förhandsanmälan är obligatorisk och sker genom insättande av 450 kronor på föreningens pg 631540-2. »Först till kvarn« gäller. MEDDELANDEN KALENDARIUM Fortbildningskurser 2017 för distriktsläkare. Provinsialläkarstiftelsen har följande fortbildningskurser för distriktsläkare vårterminen 2017: 1. När doktorn tar av sig skorna – en utbildning om sjukvård i hemmet, 22–23 mars i Stockholm 2. Endokrinologi för allmänläkare, 3–4 april i Stockholm 3. Psykiatri med och för allmänläkare, 4–5 april i Stockholm 4. Palliativ vård i livets slutskede för allmänläkare, 11–12 april i Vidareutbildningskursdag Stockholm i tjänstbarhetsbedömning i 5. Urologi för allmänläkare, 27–28 arbeten som kräver hög fysisk april i Stockholm ansträngning (bland annat 6. Första linjens psykiatri – barn dykeriarbete). Kursen vänder sig och ungdomar, 11–12 maj i Karlstill läkare som tidigare gått kurs i krona dykerimedicin enligt EDTC. Kursen 7. Klinisk-kemisk diagnostik i priger ytterligare fem års behörighet märvården, 18–19 maj i Stockholm att utfärda tjänstbarhetsintyg i Kursavgift: Alla kurser kostar arbeten som kräver hög fysisk 5 000 kronor (inklusive moms). ansträngning enligt AFS 2005:6. Kostnad för logi och resa tillkomTid och plats: 11 november mer. klockan 9.00–17.00 i Dyktankhuset, Obs! Anmälan till kurserna sker Djurgårdsvägen 36B, Stockholm. endast via elektronisk anmälan Kursledning: Hans Örnhagen, på DLF:s webbplats, se adress Stockholm och Mats Hagberg, arnedan. Under fliken »Provinsialbets- och miljömedicin, Sahlgrenläkarstiftelsen« finns information ska universitetssjukhuset, Göteom kurserna samt webbanmälan. borg. För program och anmälan, För fullständig information och kontakta Madeleine Modig, madefrågor angående kurserna, [email protected]. kontakta Helena Grönbacke på telefon: 08Sydsvenska medicin790 33 91 eller e-post: historiska sällskapet Ett fullständigt helena.gronbacke@slf. har möte och gåskalendarium finns på se. Anmälan ska vara middag 11 november Läkartidningen.se Svenska distriktsläkari Lund. Klockan 18.00 föreningen tillhanda hålls föredrag i sal F1, senast 15 november 2016. Blocket, Skånes universitetssjukhus, Lund. Olivia b www.slf.se/svdlf Ekman föreläser om »Eklampsi b www.distriktslakaren.se Sandblomdagen arrangeras av Grace S Sandbloms fond på temat »Min själ, hur mår du?« – möte mellan medicinare och humanister. Mötet äger rum den 27 oktober klockan 13.30–17.30 i aulan, Skånes universitetssjukhus, Lund med föreläsningar, musik och förfriskningar. Sandblomstipendiet utdelas. Läs mer! Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1834 Läkartidningen #42 2016 Utvecklingschef: Elisabet Ohlin Nyhetschef: Annica Lundbäck Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Joakim Andersson (vik) Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik), Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup (tjl), Marie Ström, Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner, Fredrik Ölander b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB arrangerar Program och anmälan: Läkartidningen.se/events Inbjudan till symposium Osteoporos 7A ODENPLAN, NORRTULLSGATAN 6, STOCKHOLM, 9 NOVEMBER 2016 Osteoporosrelaterade frakturer är ett omfattande folkhälsoproblem. Men trots att vi känner till vilka riskfaktorer som är kopplade till osteoporos och fraktur, och trots att det finns effektiva åtgärder för att minska frakturrisken, får inte alla patienter tillgång till optimal vård. Detta symposium belyser nationella riktlinjer, utredning och diagnostik, sekundär osteoporos, läkemedelsbehandling, frakturbehandling, systematiskt arbete för att förebygga refraktur samt fallprevention. Symposiet kommer särskilt att belysa de senaste årens starka utveckling och var vi står i dag. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 9 NOVEMBER, 2016 10.00–10.30 10.30–12.00 12.00–13.00 13.00–13.10 13.10–13.25 Registrering till Svenska osteoporossällskapets årsmöte Årsmöte Registrering till symposiet och lättare lunch Inledning Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet Nationella riktlinjer och vad de betytt – prioriteringar Professor Mattias Lorentzon, Göteborgs universitet 13.25–13.45 Diagnostik och risk – hur hanterar vi detta? Diagnostik och indikation för behandling Kommentar från primärvården Docent Andreas Kindmark, Akademiska sjukhuset, Uppsala 13.45–14.05 Sekundär osteoporos – ett ofta missat tillstånd Docent Anna G Nilsson, Göteborgs universitet 14.05–14.30 Nya och gamla läkemedel. Hur länge? Byte av terapi? Professor Mattias Lorentzon, Göteborgs universitet 14.30–15.00 Kaffe ffe 15.00–15.20 Frakturbehandling. Höftfrakturer: senaste om förbättrade resultat. Kotkompressioner: hur behandlar vi och vad borde vi göra? Docent Cecilia Rogmark, Lunds universitet 15.20–15.40 Sekundär prevention – vårdkedjor mm Professor Kristina Åkesson, Lunds universitet 15.40–16.00 Fallprevention – lönar det sig och vilken nytta gör fysisk aktivitet? Docent Björn Rosengren, Skånes universitetssjukhus, Malmö 16.00–16.30 Är det meningsfullt att behandla osteoporos och förebygga frakturer? Paneldiskussion 16.30–17.00 Sammanfattning och avslutning Moderator: Kristina Åkesson Programansvariga: Kristina Åkesson och Läkartidningen Arrangör: Läkartidningen i samarbete med Svenska osteoporossällskapet Välkommen till en intressant eftermiddag! PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ff ffe är inkluderat. Medlemmar i SLF erhåller 300 kr rabatt. Medlemmar i Svenska osteoporossällskapet betalar 800 kr + moms. Pensionär och medlem i SÄL betalar 300 kr + moms. Pensionär och medlem i SLF erhåller 50 % rabatt. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. TID & PLATS: 9 november 2016 kl 10.00–17.00. 7A Odenplan, Norrtullsgatan 6, Stockholm Utställare: POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 1,2 EFFEKT SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARC ERFARENHET3,4 MER ÄN 9 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH SVERIGES MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMARE ENKELHET 2,5 TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** STUDERAT6 VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N • Påvisade ingen ökad kardiovaskulär riska • Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmåttb JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC jan 2016) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion • I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans • I kombination med: - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll • Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Januvia SPC 2016/01 4. Reveal data juni 2016, 5. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 6. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. 09-17-DIAB-1195552-0000 sep 2016 08-5781 35 00 msd.se
© Copyright 2024