1
Helhetlige pasientforløp
- den vanskelige implementeringen
.
Oktober 2016
Tove Røsstad,
Kommuneoverlege Trondheim kommune
Illustration: Stine Langlo Ørdal
2
Hva er et pasientforløp?
3
http://data.stolav.no/ftp/stolav/eqspublic/pasientforlop/docs/doc_20890/index.html
4
Standardisert pasientforløp
•tverrfaglig strukturert ”prosedyre” for en bestemt
gruppe pasienter der de ulike oppgavene (tiltak) for
fagpersoner som er involvert i pasientbehandling er
definert, optimalisert og sekvensert enten time for
time, dag for dag (sykehus) eller per besøk / ved gitte
tidsintervall (kommunehelsetjenesten)
•evidensbasert praksis (diagnoser)
•pasienter med et forutsigbart og tidsavgrenset klinisk forløp
5
Helhetlig pasientforløp?
•Hele forløpet
•Sammenhengende forløp
HJEMMETJENESTEN
Daglig observasjon og tjenesteyting:
Oppdragets art
PRIMÆRKONTAKT
SYKEPLEIER
FAGLEDER
Besøk av sykepleier
innen 3 dager
SJEKKLISTE
Telefon fra
sykehus
SJEKKLISTE
FASTLEGE
BESTILLERKONTOR
SYKEHUS:
4 ukers samtale med
primærkontakt
SJEKKLISTE
Besøk hos fastlege
innen 2 uker
SJEKKLISTER
Vurderingsbesøk
/ telefon
Pasienten meldes
utskrivningsklar
Utredning/behandling
Innleggelse
STRUKTURERT OPPFØLGING AV
SYKEPLEIER
INNEN 3 DAGER ETTER HJEMKOMST –
SJEKKLISTE HPH 2;
14. Angstlignende reaksjoner, nedstemthet, irritasjon og
mistenksomhet?
15. Søvnmønster natt/dag
16. Beskriv matlyst og næringsinntak (Kvalme? Behov for
kostveiledning?):
17. Eliminasjon:
18. Utholdenhet/trettbarhet:
19. Fysisk aktivitet:
20. Forflytningsevne, ute – inne. Balanse, fallrisiko og fallfeller:
OPPDRAGETS ART (DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING)
TIDSPUNKT:
DIAGNOSE/Problemstilling:
ANDRE HENSYN:
CA kl. 09.30
Alzheimer. Astma.
Kan ta lang tid før han åpner døren. Liker å gjøre ting i sitt eget
tempo. Sjekk at han har alarmen på. Skriv i
kommunikasjonspermen, ligger på micro –ovn på kjøkkenet.
MEDIKAMENTER:
Gi medisin fra Multidose på sonekontor. Ta med 1 stk Exelon
plaster, 9,5 mg som sette på ryggen. Gi også tranebærkapsel og
Vitamintablett, oppbevares hjemme til bruker. MÅ SE AT BRUKER
TAR SIN MEDISIN.
Har Airomir inhalasjon hjemme, kan få 1 dose inntil x 3 ved
tungpusthet.
SPESIELLE OBSERVASJONER:
HVA GJØR VI VED FORVERRING:
Vær obs ved tungpusthet og forvirring, evt feber. Får fort
lungebetennelse
Ta kontakt med fastlege.
OPPDRAG:
-Hva mestrer bruker selv:
Vasker og steller seg selv med veiledning
-Forebyggende tiltak:
-Hjemmetjenestens oppdrag:
Viktig at bruker får i seg nok drikke
Tilrettelegg for at bruker selv lager frokost. Re seng. Trekk fra
gardiner. Hjelp til barbering
VARSLING VED FORSINKELSE: JA/NEI Nei
Hvordan gikk
implementeringen?
HPH
•Sykehusene tok det ikke i bruk
•Fastlegene tok det ikke i bruk
•Hjemmetjenesten i 2 av 6 kommuner – integrert i
daglig praksis
KOLS-HOFTEBRUDD FORLØP NORDMØRE
• Ble ikke implementert i kommunene
http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-015-0751-1
http://www.bing.com/search?q=R%C3%B8nhovde+meeese+NOS+2015&src=IE-TopResult&FORM=IETR02&conversationid=
Faktorer av betydning for implementering
(Normaliserings prosessteorien)
* Entusiasme – dette er en god ide
* Engasjement og forpliktelse
* Praktisk tilrettelegging og innsats for å
få det til
* Vurdering av nytte
Kontekst / konkurrerende prioriteringer
Genialt enkelt
- Dette er en god ide hvorfor har vi ikke gjort
dette før?
13
Nordmøremodellen:
”Lite hensiktsmessige i kommunen”
• Omfattende
• Knyttet til diagnoser
– Lavt volum i kommunene
https://www.idunn.no/tidsskrift_for_omsorgsforskning/2016/02/helhetlige_pasientforloep_gjennomfoering_i_primaerhelsetjene
14
15
Faktorer av betydning for implementering
(Normaliserings prosessteorien)
Entusiasme – dette er en god ide
Engasjement og forpliktelse
Praktisk tilrettelegging og innsats for å
få det til
Vurdering av nytte
Kontekst / kurrerende prioriteringer
HJEMMETJENESTEN
Daglig observasjon og tjenesteyting:
Oppdragets art
PRIMÆRKONTAKT
SYKEPLEIER
FAGLEDER
Besøk av sykepleier
innen 3 dager
SJEKKLISTE
Telefon fra
sykehus
SJEKKLISTE
FASTLEGE
BESTILLERKONTOR
SYKEHUS:
4 ukers samtale med
primærkontakt
SJEKKLISTE
Besøk hos fastlege
innen 2 uker
SJEKKLISTER
Vurderingsbesøk
/ telefon
Pasienten meldes
utskrivningsklar
Utredning/behandling
Innleggelse
STRUKTURERT OPPFØLGING AV SYKEPLEIER
INNEN 3 DAGER ETTER HJEMKOMST –
SJEKKLISTE HPH 2;
14. Angstlignende reaksjoner, nedstemthet, irritasjon og
mistenksomhet?
Ansatte hadde til dels problemer med
15. Søvnmønster
natt/dag
å forstå hva
de faktisk skulle gjøre.
Svært mye veiledning var nødvendig
16. Beskriv matlyst og næringsinntak (Kvalme? Behov for
før dette ble forstått og akseptert.
kostveiledning?):
17. Eliminasjon:
18. Utholdenhet/trettbarhet:
19. Fysisk aktivitet:
20. Forflytningsevne, ute – inne. Balanse, fallrisiko og fallfeller:
Faktorer av betydning for implementering
(Normaliserings prosessteorien)
Entusiasme – dette er en god ide
Engasjement og forpliktelse
Praktisk tilrettelegging og innsats for å
få det til
Vurdering av nytte
Kontekst / konkurrerende prioriteringer
19
Engasjement og forpliktelse
Sterk tydelig ledelse på
øverste + mellomledernivå
Tilstrekkelig øvelse
«Alltid» tema på enheten
Faktorer av betydning for implementering
(Normaliserings prosessteorien)
Entusiasme – dette er en god ide
Engasjement og forpliktelse
Praktisk tilrettelegging og innsats for å
få det til
Vurdering av nytte
Kontekst / konkurrerende prioriteringer
21
Praktisk tilrettelegging
Arbeidslister
Data
Faktorer av betydning for implementering
(Normaliserings prosessteorien)
Entusiasme – dette er en god ide
Engasjement og forpliktelse
Praktisk tilrettelegging og innsats for å
få det til
Vurdering av nytte
Kontekst / konkurrerende prioriteringer
23
Vurdering av nytte
• For pasientene
• For den enkelte ansatte
• For lederne
Faktorer av betydning for implementering
(Normaliserings prosessteorien)
Entusiasme – dette er en god ide
Engasjement og forpliktelse
Praktisk tilrettelegging og innsats for å
få det til
Vurdering av nytte
Kontekst / konkurrerende prioriteringer
25
Kontekst
• Omorganiseringer
• Nedskjæringer
Oppsummering/ konklusjon (II) :
• Implementering var krevende og i utgangspunktet sterkt
undervurdert.
• Ingen quick fix. Sterk og vedvarende ledelse er nødvendig
for å
– skape entusiasme, gjøre meningsfylt
– skape praktisk engasjement og forpliktelse for å få det
til
– legge til rette slik at arbeidet kan gjøres uten (for mye)
prakk og heft
• Det må oppleves nyttig!
• Rammebetingelsene må gjøre prosessen mulig –
prioriteringer!