IÄKÄS POTILAS SYDÄNLEIKKAUKSESSA Vesa Anttila Sydän- ja thoraxkirurgian ylilääkäri Vastuualuejohtaja Sydänkeskus TYKS Yleistä • Yli 80-vuotiaiden 5-vuotiselossaoloennuste on 73 % (Tilastokeskus) • Sairauksien hoidossa huomioitava suhteellisen pitkä edessä oleva elämä ja mahdollisimman hyvä elämänlaatu • Erityisen tärkeätä sekä inhimillisesti että kansantaloudellisestikin ylläpitää toimintakykyä • Laitoshoidon välttäminen useaksi vuodeksi on taloudellisesti kannattavaa Väestöennuste Suomessa yli 85-vuotiaiden lukumäärä vuonna 2020 on 155 000 (Tilastokeskus) Sydänleikkauspotilaiden ikäjakauma > 80-vuotiaat 2012 Yhteensä Ikä ka. 2013 70 - 80-vuotiaat < 70-vuotiaat 2014 2015 42 33 39 45 147 109 148 135 231 251 240 255 405 66.3 430 66.9 417 66.8 423 66.8 Yli 80-vuotiaiden riskiarviointia • Sydänkirurgiassa yleisesti käytetty riskilaskuri on Euroscore • Euroscore I ilmestyi 2000–luvun alussa ja Euroscore II 2012 1. Potilaaseen liittyvät tekijät • Ikä • Sukupuoli • Munuaisten vajaatoiminta • Valtimoiden ateroskleroosi • Heikentynyt liikuntakyky • Krooninen keuhkosairaus • Aktiivinen endokardiitti • Kriittinen tila • Insuliinihoitoinen diabetes 2. Sydämeen liittyvät tekijät • NYHA-luokka • CCS-luokka 4 • Vasemman kammion toiminta (EF%) • Tuore sydäninfarkti • Kohonnut keuhkovaltimopaine 3. Toimenpiteeseen liittyvät tekijät • Leikkauksen kiireellisyys • Leikkauksen tyyppi • Rinta-aortan leikkaus Yli 80-vuotiaiden riskiarviointia Esimerkki: • 83-vuotias mies • NYHA III rintakipuoire • Insuliinidiabetes • EF alentunut 40% • NSTEMI viikko sitten • Suunnitteilla kiireellinen sydämen ohitusleikkaus • Euroscore II 3.9% Columbia Frailty Index Columbia Frailty Index Sydämen ohitusleikkaukset iäkkäille Eloonjäänti ohitusleikkauksen jälkeen • Oulun ja Turun aineisto • 274 yli 80-vuotiasta ohitusleikkauspotilasta • 30 päivän kuolleisuus 9.8% • 5-vuoden elossaolo 72.2% (vrt. 73.0% väestössä) - 274 perättäistä 80-vuotiasta ohitusleikkauspotilasta 3474 potilaasta Kaltaistetut verrokit (paitsi ikä) 30-päivän kuolleisuus 4.8% vs. 2.6% 5-vuoden elossaolo 77.0% vs. 81.3% Selviytyminen verrattuna kaltaistettuihin verrokkeihin Aorttaläpän ahtauma • Tavallisin leikkauksella korjattava läppävika • Degeneratiivinen – potilaat iäkkäitä • Aorttaläppästenoosi tulee lisääntymään • Yli 80-vuotiailla aorttaläppä kalkkeutunut 60%:lla ja vaikeasti ahtautunut 5%:lla Yli 75-vuotiaita TYKS:n ERVA-alueella 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2010 2015 2020 2025 2030 Aorttaläppä Aorttaläppäleikkaus Aorttaläpän ahtauma • Yli 75 –vuotiaista 3,4 – 4.6 %:lla on aorttaläpän ahtauma • Noin 75% näistä on vaikea-asteisia ja 4/5 näistä kandidaatteja kirurgialle tai TAVI-hoidolle (Osnabrugge et al JACC 2013) • Suomessa hoidon tarpeessa useampi tuhat potilasta, kun aorttaläppäleikkauksia tehdään yhteensä noin 1000/v. Aorttaläppäleikkaus (AVR) on tehokas Eloonjäänti AVR vs konservatiivinen AVR N=80 Kons. n=197 1v. elossa 87% 52% 2v. elossa 78% 40% 5v. elossa 68% 22% Varadarajan et al Eur J CardioThorac Surg 2006 Eloonjäänti aorttaläppäleikkauksen jälkeen • 1987-2006 leikatut 565 yli 80-vuotiasta (AVR tai • • • • AVR+CABG) Mediaanielinikä postoperatiivisesti: 80 - 84 v. 6.8 vuotta AVR ja AVR+CABG 85+ v. 6.8 vuotta AVR ja 7.1 vuotta AVR+CABG Vastaavat mediaani-iät normaaliväestöllä 7 ja 5 vuotta Likoskys D et al Circulation 2009 Kirurginen AVR ja TAVI Transcatheric aortic valve implantation (TAVI) Aorttaläppäleikkauksen (AVR) ja TAVI:n indikaatiot TAVI ja kirurginen AVR yli 80-vuotiailla • 11/2011 - 11/2015 OYS:ssa • Kaikki TAVI-toimenpiteet • Kirurginen aorttatekoläpän asennus (AVR) 80-vuotiaille TAVI ja SAVR 2011 – 2015 Potilaat Transcatheter N = 150 Surgical N = 68 P Age, years – mean ± SD 83.0 ± 5.5 82.6 ± 2.3 0.770 Male – no./ total no. (%) 70/150 (47.0) 24/68 (34.3) 0.094 NYHA classification – mean ± SD 3.02 ± 0.3 2.74 ± 0.5 >0.001 STS Score, % - mean ± SD 4.2 ± 2.6 2.4 ± 0.8 >0.001 21.4 ± 10.8 10.4 ± 3.8 >0.001 6.2 ± 4.8 3.0 ± 1.8 >0.001 Diabetes mellitus – no./total no. (%) 35/150 (23.3) 9/68 (13.2) 0.029 Renal Failure (GFR<50) – no./total no. (%) 61/150 (40.7) 22/68 (32.4) 0.023 Peripheral vascular disease – no./total no. (%) 35/150 (23.3) 5/68 (7.5) 0.001 Chronic lung disease – no./total no. (%) 31/150 (20.6) 7/68 (10.3) 0.034 Logistic EuroScore, % - mean ± SD EuroScore II, mean ± SD TAVI ja SAVR 2011 – 2015 Potilaat Transcatheter N = 150 Surgical N = 68 P Prior Cardiac Surgery – no./total no. (%) 34/150 (22.7) 3/68 (4.4) >0.001 Prior PCI – no./total no. (%) 33/150 (23.3) 6/68 (8.8) 0.009 Pre-existing pacemaker – no./total no. (%) 16/150 (10.6) 3/68 (4.4) 0.194 Prior myocardial infarction no./total no. (%) 16/150 (10.7) 1/68 (1.5) 0.013 Cardiac Risk Factors TAVI ja SAVR 2011 – 2015 Tulokset TAVI ja SAVR 2011 – 2015 Tulokset • Molemmat aorttaläppäahtauman hoitomuodot ovat turvallisia • TAVI:lla hoidettiin sairaampia potilaita Elämänlaatu ja toimintakyky • Ikääntyvien ihmisten laitoshoito on noin 2x kalliimpaa kuin maksimaalisesti tuettu asuminen (STM) • Iäkkäät itse kokevat keskimäärin elämänlaadun tärkeämmäksi kuin vuosien määrän Heikkinen E 2013 Duodecim Sydänkirurgia ja elämänlaatu/toimintakyky yli 80-vuotiailla • Keskimäärin 3,5 vuoden seuranta-ajan kohdalla 65% on täysin omatoimisia ja 28% pääosin omatoimisia • 3 kk ja 12 kk kohdalla leikkauksesta fyysistä toimintakykyä mittaavat (SF-36) elämänlaatumittarin osiot paranevat preoperatiiviseen nähden Chaturvedi et al 2010 Ann Thorac Surg, Deutsch MA et al 2013 J Card Surg Kustannustehokkuus • Briteissä suositellaan yhden QALY (laatupainotteinen elinvuosi) maksimihinnaksi n. 47 000 euroa • Vastaavaa sovittua hintaa ei ole Suomessa • Vanhainkoti- tai muu hoivaasuminen maksaa • Sydänleikkauksen kokonaishinta 25000 euroa ASUMISMUOTO KeskiKeskiarvo hajonta Euroa/vrk Tehostettu palvelutalo 92,7 (33800/v) 15,4 Vanhainkoti 146,9 (53600/v) 29,3 Tk-sairaala 204 (74400/v) 37,9 THL 2010 Yli 80-vuotiaiden asuminen leikkauksen jälkeen Haastattelun nro Kk leikkauksesta Asuu kotona Palvelutalossa Laitoshoito 1. 28 (0-56) 76,4% 19,4% 4,3% 2. 38 (10-66) 75,1% 20,8% 4% 3. 42 (16-72) 71,8% 22,2% 6,9% 1 vuoden elossaolo 76.6% 3 vuoden elossaolo 66.6% 5 vuoden elossaolo 57.8% 3 vuoden kohdalla säästettäisiin Suomessa keskiarvoisesti noin 60 000 euroa leikkausta kohden jos ajatellaan, että ajautuisivat sairaalakierteeseen vuoden kuluttua ilman leikkausta Chaturvedi R 2010 Ann Thorac Surg
© Copyright 2024