IÄKÄS POTILAS
SYDÄNLEIKKAUKSESSA
Vesa Anttila
Sydän- ja thoraxkirurgian ylilääkäri
Vastuualuejohtaja
Sydänkeskus
TYKS
Yleistä
• Yli 80-vuotiaiden 5-vuotiselossaoloennuste on 73 %
(Tilastokeskus)
• Sairauksien hoidossa huomioitava suhteellisen pitkä edessä
oleva elämä ja mahdollisimman hyvä elämänlaatu
• Erityisen tärkeätä sekä inhimillisesti että
kansantaloudellisestikin ylläpitää toimintakykyä
• Laitoshoidon välttäminen useaksi vuodeksi on taloudellisesti
kannattavaa
Väestöennuste
Suomessa yli 85-vuotiaiden lukumäärä vuonna 2020 on 155 000 (Tilastokeskus)
Sydänleikkauspotilaiden ikäjakauma
> 80-vuotiaat
2012
Yhteensä
Ikä ka.
2013
70 - 80-vuotiaat
< 70-vuotiaat
2014
2015
42
33
39
45
147
109
148
135
231
251
240
255
405
66.3
430
66.9
417
66.8
423
66.8
Yli 80-vuotiaiden riskiarviointia
• Sydänkirurgiassa yleisesti käytetty riskilaskuri on Euroscore
• Euroscore I ilmestyi 2000–luvun alussa ja Euroscore II 2012
1.
Potilaaseen liittyvät tekijät
• Ikä
• Sukupuoli
• Munuaisten vajaatoiminta
• Valtimoiden ateroskleroosi
• Heikentynyt liikuntakyky
• Krooninen keuhkosairaus
• Aktiivinen endokardiitti
• Kriittinen tila
• Insuliinihoitoinen diabetes
2.
Sydämeen liittyvät tekijät
• NYHA-luokka
• CCS-luokka 4
• Vasemman kammion toiminta (EF%)
• Tuore sydäninfarkti
• Kohonnut keuhkovaltimopaine
3.
Toimenpiteeseen liittyvät tekijät
• Leikkauksen kiireellisyys
• Leikkauksen tyyppi
• Rinta-aortan leikkaus
Yli 80-vuotiaiden riskiarviointia
Esimerkki:
• 83-vuotias mies
• NYHA III rintakipuoire
• Insuliinidiabetes
• EF alentunut 40%
• NSTEMI viikko sitten
• Suunnitteilla kiireellinen sydämen ohitusleikkaus
• Euroscore II 3.9%
Columbia Frailty Index
Columbia Frailty Index
Sydämen ohitusleikkaukset iäkkäille
Eloonjäänti ohitusleikkauksen jälkeen
• Oulun ja Turun aineisto
• 274 yli 80-vuotiasta ohitusleikkauspotilasta
• 30 päivän kuolleisuus 9.8%
• 5-vuoden elossaolo 72.2% (vrt. 73.0% väestössä)
-
274 perättäistä 80-vuotiasta ohitusleikkauspotilasta
3474 potilaasta
Kaltaistetut verrokit (paitsi ikä)
30-päivän kuolleisuus 4.8% vs. 2.6%
5-vuoden elossaolo 77.0% vs. 81.3%
Selviytyminen verrattuna
kaltaistettuihin verrokkeihin
Aorttaläpän ahtauma
• Tavallisin leikkauksella korjattava läppävika
• Degeneratiivinen – potilaat iäkkäitä
• Aorttaläppästenoosi tulee lisääntymään
• Yli 80-vuotiailla aorttaläppä kalkkeutunut 60%:lla ja vaikeasti
ahtautunut 5%:lla
Yli 75-vuotiaita TYKS:n ERVA-alueella
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
2010
2015
2020
2025
2030
Aorttaläppä
Aorttaläppäleikkaus
Aorttaläpän ahtauma
• Yli 75 –vuotiaista 3,4 – 4.6 %:lla on aorttaläpän ahtauma
• Noin 75% näistä on vaikea-asteisia ja 4/5 näistä kandidaatteja
kirurgialle tai TAVI-hoidolle (Osnabrugge et al JACC 2013)
• Suomessa hoidon tarpeessa useampi tuhat potilasta, kun
aorttaläppäleikkauksia tehdään yhteensä noin 1000/v.
Aorttaläppäleikkaus (AVR) on tehokas
Eloonjäänti AVR vs konservatiivinen
AVR
N=80
Kons.
n=197
1v. elossa
87%
52%
2v. elossa
78%
40%
5v. elossa
68%
22%
Varadarajan et al Eur J CardioThorac Surg 2006
Eloonjäänti aorttaläppäleikkauksen jälkeen
• 1987-2006 leikatut 565 yli 80-vuotiasta (AVR tai
•
•
•
•
AVR+CABG)
Mediaanielinikä postoperatiivisesti:
80 - 84 v. 6.8 vuotta AVR ja AVR+CABG
85+ v. 6.8 vuotta AVR ja 7.1 vuotta AVR+CABG
Vastaavat mediaani-iät normaaliväestöllä 7 ja 5 vuotta
Likoskys D et al Circulation 2009
Kirurginen AVR ja TAVI
Transcatheric aortic valve
implantation (TAVI)
Aorttaläppäleikkauksen (AVR) ja TAVI:n
indikaatiot
TAVI ja kirurginen AVR yli 80-vuotiailla
• 11/2011 - 11/2015 OYS:ssa
• Kaikki TAVI-toimenpiteet
• Kirurginen aorttatekoläpän asennus (AVR)
80-vuotiaille
TAVI ja SAVR 2011 – 2015
Potilaat
Transcatheter
N = 150
Surgical
N = 68
P
Age, years – mean ± SD
83.0 ± 5.5
82.6 ± 2.3
0.770
Male – no./ total no. (%)
70/150 (47.0)
24/68 (34.3)
0.094
NYHA classification – mean ± SD
3.02 ± 0.3
2.74 ± 0.5
>0.001
STS Score, % - mean ± SD
4.2 ± 2.6
2.4 ± 0.8
>0.001
21.4 ± 10.8
10.4 ± 3.8
>0.001
6.2 ± 4.8
3.0 ± 1.8
>0.001
Diabetes mellitus – no./total no. (%)
35/150 (23.3)
9/68 (13.2)
0.029
Renal Failure (GFR<50) – no./total no. (%)
61/150 (40.7)
22/68 (32.4)
0.023
Peripheral vascular disease – no./total no. (%)
35/150 (23.3)
5/68 (7.5)
0.001
Chronic lung disease – no./total no. (%)
31/150 (20.6)
7/68 (10.3)
0.034
Logistic EuroScore, % - mean ± SD
EuroScore II, mean ± SD
TAVI ja SAVR 2011 – 2015
Potilaat
Transcatheter
N = 150
Surgical
N = 68
P
Prior Cardiac Surgery – no./total no. (%)
34/150 (22.7)
3/68 (4.4)
>0.001
Prior PCI – no./total no. (%)
33/150 (23.3)
6/68 (8.8)
0.009
Pre-existing pacemaker – no./total no. (%)
16/150 (10.6)
3/68 (4.4)
0.194
Prior myocardial infarction no./total no. (%)
16/150 (10.7)
1/68 (1.5)
0.013
Cardiac Risk Factors
TAVI ja SAVR 2011 – 2015
Tulokset
TAVI ja SAVR 2011 – 2015
Tulokset
• Molemmat aorttaläppäahtauman hoitomuodot ovat
turvallisia
• TAVI:lla hoidettiin sairaampia potilaita
Elämänlaatu ja toimintakyky
• Ikääntyvien ihmisten laitoshoito on noin 2x kalliimpaa kuin
maksimaalisesti tuettu asuminen (STM)
• Iäkkäät itse kokevat keskimäärin elämänlaadun
tärkeämmäksi kuin vuosien määrän
Heikkinen E 2013 Duodecim
Sydänkirurgia ja elämänlaatu/toimintakyky
yli 80-vuotiailla
• Keskimäärin 3,5 vuoden seuranta-ajan kohdalla
65% on täysin omatoimisia ja 28% pääosin
omatoimisia
• 3 kk ja 12 kk kohdalla leikkauksesta fyysistä
toimintakykyä mittaavat (SF-36)
elämänlaatumittarin osiot paranevat
preoperatiiviseen nähden
Chaturvedi et al 2010 Ann Thorac Surg, Deutsch MA et al 2013 J Card Surg
Kustannustehokkuus
• Briteissä suositellaan yhden QALY
(laatupainotteinen elinvuosi)
maksimihinnaksi n. 47 000 euroa
• Vastaavaa sovittua hintaa ei ole
Suomessa
• Vanhainkoti- tai muu hoivaasuminen maksaa
• Sydänleikkauksen kokonaishinta
25000 euroa
ASUMISMUOTO
KeskiKeskiarvo
hajonta
Euroa/vrk
Tehostettu
palvelutalo
92,7
(33800/v)
15,4
Vanhainkoti
146,9
(53600/v)
29,3
Tk-sairaala
204
(74400/v)
37,9
THL 2010
Yli 80-vuotiaiden asuminen leikkauksen jälkeen
Haastattelun
nro
Kk
leikkauksesta
Asuu
kotona
Palvelutalossa
Laitoshoito
1.
28 (0-56)
76,4%
19,4%
4,3%
2.
38 (10-66)
75,1%
20,8%
4%
3.
42 (16-72)
71,8%
22,2%
6,9%
1 vuoden elossaolo 76.6%
3 vuoden elossaolo 66.6%
5 vuoden elossaolo 57.8%
3 vuoden kohdalla säästettäisiin Suomessa keskiarvoisesti noin 60 000 euroa
leikkausta kohden jos ajatellaan, että ajautuisivat sairaalakierteeseen vuoden
kuluttua ilman leikkausta
Chaturvedi R 2010 Ann Thorac Surg