Lisämunuaisten kirurginen hoito - Suomen Endokrinologiyhdistys ry
Lisämunuaisten kirurginen hoito Dos. Juhani Sand Kirurgian, Gastroenterologian ja Syövänhoidon toimialue TAYS Lisämunuaiskirurgia Tiivistä yhteistyötä endokrinilogin kanssa Endokriinista kirurgiaa Tiivisyhteistyö onkologin kanssa Toisinaan kyse syöpäkirurgiasta Teknisesti lähinnä urologin tai HPBHPB-kirurgin aluetta Eri sairaaloissa hieman eri työnjako Urologi, haimakirurgi, endokriininen kirurgi tai yleiskirurgi Tavallisimmat leikkausaiheet Yksittäiseen adenoomaan liittyvä hyperaldosteronismi Yksittäiseen adenoomaan liittyvä hyperkortisolismi Hyperkortisolismin hoitona ellei aivolisäkkeen tai ektooppisen tuumorin ACTHACTH-eritystä saada muuten kuriin Feokromosytooma Endokriinisesti mykkä tuumori (potentiaalisesti maligni) Lisämunuaiskarsinooma tai metastaasi lisämunuaisessa Aldosteronooma n. 1010-15% RR RR--potilaista on primaari hyperaldosteronismi Yksittäisen adenooman hoitona leikkaus Adrenalektomia johtaa verenpaineen alenemiseen, plasman aldosteroni tason laskuun, verenpainelääkityksen vähenemiseen ja hypokalemian korjaantumiseen jopa 24 h leikkauksesta Jos potilaalla huomattava Na Na--retentio -> RR korjaantuminen voi viedä 11-3 kuukautta Tilanne korjaantuu täysin 3030-60% N. 80% pääsee eroon RR RR--lääkkeestä tai lääkitys yksinkertaistuu selvästi (Young: Clin Endocrin 2007) Aldosteronooma Seuraavat tekijät ennustavat alentunutta vastetta adrenalektomialle: Mies, > 45 v., pitkäkestoinen RRRR-tauti, vahava sukurasite RRRR-tautiin, huono vaste spironolaktonihoidolle (Tan ym. World J Surg 2006) Ensisijainen leikkaustekniikka laparoskooppinen Spesifit komplikaatiot harvinaisia Hyperkalemia 5% pitkäkestoiseen reniinireniiniangiotensiini--aldosteroni –aksiksen angiotensiini supressioon liittyen (Young: Clin Endocrin 2007) Hyperkortisolismi n.80% ACTH:sta riippuvaa 7/8 aivolisäkeperäistä 1/8 ektooppista; ektooppista; esim. pienisoluinen keuhkokarsinooma n. 10% yksittäinen kuorikerroksen adenooma n. 10% kuorikerroksen karsinooma Hyperkortisolismi lisämunuaisadenooma Adrenalektomia johtaa n. 90% syndrooman korjaantumiseen Jos kyseessä diffuusi hyperplasia -> vähäinenkin jäljelle jäävä lisämunuaisen ”nurkka” voi pilata leikkaustuloksen, samoin adenooman hajoaminen preparoitaessa Esihoitoon kuuluu metyraponimetyraponi-hoito sekä riittävä kortisonisubstituutio perioperatiivisesti Hyperkortisolismi Selvästi lisääntyneet leikkausriskit Syvä laskimotromboosi, infektiokomplikaatiot, stressi ulkus Profylaksia Leikkaustrauman minimointi laparoskooppisella leikkauksella (Findling ym. J Clin Endocrin Metabol 2006) Virilisoivat / Feminisoivat Kongenitaaliseen hyperplasiaan liittyy androgeenien liikatuotanto Androgeenia tuottavia adenoomia / karsinoomia tavataan harvakseltaan Feminisoivat tuumorit yleensä maligneja ja harvinaisia Feokromosytooman leikkaus Huolellinen esihoito: Eniten käytetty on epäselektiivinen a1- ja a2-antagonisti phenoxybenzamine a1-selektiivinen doxazosiini tai pratzosiini teoriassa parempia, mutta tutkimuksissa ei käytännön eroa Beta--salpaajaa voidaan käyttää rytmihäiriöiden estossa, mutta näyttö Beta hyödystä vähäinen Post--operatiivisesti beta Post beta--salpaaja voi maskeerata hypovolemian ja jopa lisätä kokonaisriskiä, vaikka sydäntä suojaisikin Kalsiumkanavan salpaajat myös mahdollisia niin esihoidossa kuin leikkauksen aikaisessa hoidossa Synteesinestäjä methylthyrosine on hyvä lisä ellei aa- ja bb- salpaus yksin riitä (van der HorstHorst-Schrivers ym. Neth J Med 2006, POISE POISE--study group: Lancet 2008) Feokromosytooman leikkaus 10% sääntö: maligni maligni,, ekstra adrenal., adrenal., multippeli, bi bi-lateraalinen, lapsilla, hereditaarinen Mahdollisimman vähän manipulointia ennen kuin vena ligeerattu Kirurgin hyvä itse seurata potilaan paineita Manipulointi johtaa esilääkityksestä huolimatta toisinaan RR RR--nousuun -> vasodilatoiva lääkitys (nitroprussidi nitroprussidi)) Leikkauksen lopulla helposti verenpaineen romahdus periferian auetessa, leikkausvuoto pahentaa -> runsas volyymikorjaus tarpeen ja joskus vasopressorit Feokromosytooman leikkaus Leikkaus on kuratiivinen n. 90%:ssa Usein mahdollinen laparoskooppisesti Runsas verisuonitus tekninen haaste Jos invaasioepäilyä -> avoleikkaus Post-operatiivisesti seurattava Posterityisesti hypovolemian oireita sekä verensokeritasoa Endokriinisesti mykkien tuumoreiden leikkaaminen Muistettava maligniteetin mahdollisuus Toisaalta kaikkia ”kyhmyjä” ei pidä poistaa Seuranta ei saisi muodostua kohtuuttomaksi stressiksi potilaalle eikä yhteiskunnalle 70 70--94% mykkiä kortikaalisia adenoomia,, kystia adenoomia kystia,, kalkkeumia,, verenvuodon kalkkeumia jälkitiloja, lipomia Laparoskooppinen leikkaus usein mahdollinen Lisämunuaiskarsinooma N. 22-4/1milj.henkeä/v. N. 50% kliinisesti aktiiveja Leikkaus mahdollinen enintään 70% Ilman kuratiivista leikkausta med. elossaolo < 1v Mitotaani auttaa jkv. metastaattisessa tai nonnonresekaabelissa taudissa (Dackiw ym. World J Surg 2001) Lisämunuaisten anatomiaa Laparoskooppinen leikkaus Periaatteessa ensisijainen Aloitettiin Suomessa 1995 Ei selvästi ympäristöön invasoivissa tuumoreissa Isot tuumorit vaativat huomattavaa kokemusta Lyhyempi hoitoaika, pienempi verenvuoto, vähemmän kipua, vähemmän komplikaatioita (Shen ym. World J Surg 2004) Joissain keskuksissa jopa 90% laparoskooppisesti,, meillä laparoskooppisesti TAYS:ssa n.50% Avoleikkaus trans abdominaalisesti Selkeissä syöpäepäilyissä Kookas tuumori Esim. tuumori pääosin v. cava inf. takana Leikkaajan kokemus Haittana pidempi toipumisaika ja erityisesti haavakomplikaatioiden, mm. infektioiden lisääntynyt riski Avoleikkaus posteriorisesti Vaihtoehto laparoskooppiselle leikkaukselle pienissä tuumoreissa Harkittava jos useita vastan alueen leikkauksia jos erityisen suuri maksa ja tuumori oikealla Laparoskooppinen vs. avoin posteriorinen 36 lap ja 23 avoin post. (eri ajanjaksot) Komplikaatiot 2/36 vs. 12/23, mutta laparoskooppisessa 1 selittämätön kuolema Hoitoajat 22-5 vrk vs. 66-11 vrk (Dudley ym. Br J Surg 1999) 50 lap ja 50 avoin post (eri ajanjaksot) Hoitoaika 3.1 vrk vs. 5.7 vrk Paluu työhön / normaali aktiv. 4 vk vs. 7 vk (Thompson ym. Surgery 1997) Riittääkö toisinaan myös resektio resektio?? Ehkä, mutta harkitusti 96 potilaalla 100 tuumoria (30 Conn, 33 Pfeo, 20 Cushing, 17 mykkää) poistettu resektiolla Samalla ajanjaksolla 224 potilaalla 225 adreanalektomiaa (76 Conn, 50 Pheo, 56 Cushing, 34 mykkää) Mortaliteetti 0, komplikaatioita 16,3% Ryhmillä ei eroa tuumorin koossa, leikkausajoissa, verenvuodossa Mean 51 kk seurannassa paikallinen relapsi 4 Conn potilaalla bibi-lateraalin adrenalektomian jälkeen ja 2 malignilla tuumorilla adrenalektomian jälkeen (Walz ym. World J Surg 2004) Yhteenvetoa Lisämunuasikirugia on tiimityötä Parhaimmillaan potilaat hoidetaan samalla osastolla endokrinologin kanssa Kasvaimen endokriiniseen aktiviteettiin liittyen potilas saattaa olla hyvinkin sairas, mutta toivuttuaan leikkauksesta palata terveenä -> melko isokin leikkausriski perusteltua ottaa Vaaditaan vuosien kokemus ennen kuin on nähnyt riittävän monta eri tuumoria ja oireyhtymää osatakseen valita oikean leikkausmenettelyn kuhunkin tilanteeseen Keskitettävä alueellisesti ja sairaalan sisällä harvoille Kiitos!
© Copyright 2024