‫תיק בנין‪:‬‬ ‫תיק טיפול‪:‬‬ ‫<_____________‬ ‫<_____________‬ ‫טופס ב'‬ ‫סעיף ‪( 16.02‬ט)‬ ‫תקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות)‪ ,‬התש"ל – ‪1970‬‬ ‫שם המדווח‬ ‫מס' טלפון‬ ‫מענו‬ ‫דיווח על עריכת ביקורת באתר בנייה‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ולבנייה‬ ‫הנדון‪:‬‬ ‫היתר בנייה מספר_________ מתאריך________‬ ‫גוש ______חלקה ________ב<_______‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת‪ ,‬לפי ההיתר האמור‪ ,‬בכל הנוגע ל‪____________________________ -‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫(פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המותר איננו כללי)‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר‪/‬מיום ________________________________ שבידכם‪ ,‬אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביום _____________ביקרתי באתר הבניין הנדון‪.‬‬ ‫‪ .2‬השלב שאליו הגיעה הבנייה באתר הוא גמר בניין‪.‬‬ ‫והבנייה הגיעה לאותו שלב ביום ___________________‪.‬‬ ‫‪ .3‬דיווח זה משמש תעודה שהבנייה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪ ,‬לחוק‬ ‫(לתוכניות*) ולתקנות האחרות שהותקנו על‪-‬פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫מהות הסטייה‬ ‫__________________‬ ‫ההוראות שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתוכנית או בתקנות‬ ‫____________________________________________‬ ‫ב‪.‬‬ ‫__________________‬ ‫____________________________________________‬ ‫ג‪.‬‬ ‫__________________‬ ‫____________________________________________‬ ‫ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך‪ ,‬בבנייה ובגמר הבנייה;‬ ‫להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבניין‪ ,‬על‪-‬פי ייעודו ועל‪-‬פי כל תקנה לפי חוק התכנון והבנייה‪ ,‬התשכ"ה – ‪1965‬‬ ‫(אם תחום הביקורת) כולל גם את התאמת הבנייה לתוכניות כמשמעותן בחוק – גם להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪,‬‬ ‫בשימוש בבניין‪ ,‬על‪-‬פי ייעודו בכל תוכנית כאמור)‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים‬ ‫הקבועים בסעיף ‪ 281‬לחוק העונשים‪ ,‬התשל"ז – ‪.1977‬‬ ‫_____________‬ ‫תאריך‬ ‫___________________‬ ‫מס' תעודת זהות‬ ‫* הכתוב בסוגריים יימחק אם לא נכלל בתחום הביקורת של המדווח‪.‬‬ ‫______________________‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬