1. No category

‫עירית רמת גן – אגף הנדסה ותשתית‪ ,‬מחלקת רישוי בניה‬
‫רחוב המעגל ‪ ,26‬רמת גן‪ ,‬טלפון‪ 03-6753530 :‬פקס‪03-6753223 :‬‬
‫‪U‬‬
‫טופס הצהרה על כמות פסולת בבנין‬
‫)למילוי בשני עותקים(‬
‫‪ .1‬פרטי היזם‪ /‬מגיש הבקשה להיתר‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫פרטי החברה‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת‬
‫מספר טלפון‬
‫ושם משפחה‬
‫חתימה )לחברה‬
‫יש לצרף חותמת(‬
‫‪ .2‬פרטי עורך הבקשה‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫_________________________________________________‬
‫‪ .3‬פרטי הבקשה להיתר בניה‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫גוש‬
‫חלקה‬
‫מגרש‬
‫מספר בקשה‬
‫שכונה‪/‬מתחם‬
‫רחוב‪ +‬מספר בית‬
‫‪ .4‬כמות פסולת בנין )לא כולל עפר(‪:‬‬
‫‪U‬‬
‫יחידת שטח במ"ר‬
‫כמות פסולת בניין בטון‬
‫מ"ר בניה למגורים‬
‫מ"ר בניה טרומית למגורים‬
‫מ"ר בניה ציבורית ומשרדים‬
‫מ"ר מסחר ותעשייה‬
‫מ"ר מרתפים‬
‫מ"ר הריסה‬
‫סה"כ‬
‫‪ .5‬אני החתום מטה‪ ,‬בעל רשיון מהנדס‪/‬אדריכל מספר _______________‪ ,‬מאשר בזאת כי חישוב נפח פסולת הבניין‬
‫המפורט לעיל נעשה על ידי‪ ,‬בהתייחס לנוהל לאכיפת פינוי מוסדר של פסולת בניין באמצעות חוק התכנון והבניה סעיף‬
‫‪ 4.5‬ואני מאשר את נכונות החישוב‪/‬‬
‫__________________________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫‪www.ramat-gan.muni.il‬‬