Skadeanmeldelse for bygning/indbo
Side 1 af 2
Policenr.:
Oplysninger
på
kunden
Navn:
Adresse:
Postnr. og by:
Tlf.nr.:
E-mail:
Pengeinstitut
Reg.nr. / Kontonr:
Tilhører de beskadigede genstande dig eller din husstand? Ja
Nej
Generelt
Hvis nej, hvem er da ejer (Navn og adresse)?
Bygning
Skadede
genstande
Er huset købt indenfor de sidste 5 år?
Ja
Nej
Indbo
Hvad er der sket skade på:
Skadetype
Brand
Vand
Tyveri
Glas/Sanitet
Rør
Svamp/Insekt
Kortslutning
Færdsel
Hærværk
Storm
Cykeltyveri
Andet
Skadested (adresse):
Skadedato:
dag
/
20
Kl.:
Hvordan skete skaden:
Skadeoplysninger
Er reparatør kontaktet? Ja
Nej
Er der foretaget politianmeldelse? Ja
Politirapport
Hvis ja, hvem?
Nej
Hvis ja, hvilken station?
Hvem har foretaget anmeldelsen (fulde navn)?
Dato:
Politiets journalnr.:
Stelnr.:
Fabrikat:
Cykeltyveri
Var cyklen aflåst? Ja
Tæppe ligger på:
Tæpper
Tæppes størrelse i m2:
Nej
Brædder/Parket
Nypris:
Træplader
Skadens størrelse i m2:
Beton
Oversigt over de skadede genstande:
Anskaffelse:
År/md:
Pris:
Anslået værdi efter
skaden:
Kr.:
Vedlæg kvitteringer, købsbevis eller anden dokumentation - Er der behov for flere linjer til skaderamte genstande, kan denne side kopieres
Navn:
Adresse:
Postnr. og by:
Tlf.nr.:
E-mail:
Forsikringsselskab
Policenr.:
Skadevolder
Dobbeltforsikring
Er der tegnet forsikring mod samme skade i andet selskab? Ja
Nej
Hvis ja, oplys selskab og policenr:
Er skaden anmeldt til dette selskab?
Ja
Nej
Undertegnede erklærer hermed på tro og love, at ovennævnte oplysninger er i overensstemmelse med sandheden.
MINFORSIKRING gives samtidig fuldmagt til at indhente relevante oplysninger i forbindelse med skaden, hvis disse
oplysninger kan have betydning for sagsbehandlingen.
Underskrift
Dato:
Navn: