Skadeanmeldelse for ansvar
Side 1 af 2
Policenr.:
Navn:
Oplysninger
på
kunden
Adresse:
Postnr. og by:
Tlf.nr.:
E-mail:
Pengeinstitut:
Reg.nr / Kontonr:
Navn:
Oplysninger
på
skadelidte
Adresse:
Postnr. og by:
Tlf.nr.:
E-mail:
Pengeinstitut:
Reg.nr / Kontonr:
Relation til skadevolder:
Forsikringsslskab:
Policenr.:
Person
Hvad er der
sket skade
på
Ting
Hvad er der sket skade på:
Skadested (adresse):
Skadedato:
dag
/
20
Kl.:
Hvordan skete skaden:
Skadeoplysninger
Er skaden forvoldt af et barn? Hvis ja, hvor gammel er barnet?
Hvem mener du er skyld i skaden og hvorfor?
Er der fremsat erstatningskrav mod dig?
Hvor meget kræves?
Side 2 af 2
Er der foretaget politianmeldelse? Ja
Politirapport
Nej
Hvis ja, hvilken station?
Hvem har foretaget anmeldelsen (fulde navn)?
Dato:
Politiets journalnr.:
Navn:
Adresse:
Postnr. og by:
Tlf.nr.:
E-mail:
Placering ved uheldet:
Relation til skadevolder/skadelidte:
Vidne
Hvori består skaden?
Er det, der er sket skade på forsikret? Ja
Er reparatør kontaktet? Ja
Er skaden anmeldt? Ja
Nej
Nej
Nej
Hvis ja, hvem?
Hvilke ting er der sket skade på, og hvori består skaden?
Købsdato: Nypris:
Udfyldes
kun ved
tingskade
Er der behov for flere linjer til skaderamte genstande, kan denne side kopieres
Skade på
tæpper
Tæppes størrelse i m2:
Skadens størrelse i m 2:
Hvori består skaden?
Er skadelidte under lægebehandling? Ja
Udfyldes
kun ved
personskade
Nej
Hos hvilken læge? Navn og adresse
Er skadelidte syge- eller ulykkesforsikret? Ja
Nej
Selskab og policenr.:
Undertegnede erklærer hermed på tro og love, at ovennævnte oplysninger er i overensstemmelse med sandheden.
MINFORSIKRING gives samtidig fuldmagt til at indhente relevante oplysninger i forbindelse med skaden, hvis disse
oplysninger kan have betydning for sagsbehandlingen.
Underskrift
Dato:
Navn: