Sida 1 (2)
ANSÖKAN
Datum
Diarienummer
Till polismyndigheten
Ansökan om förordnande som ordningsvakt
enligt lagen (1980:578) om ordningsvakter (LOV)
(OBS! Ansökan skall alltid göras av den som avser att bli förordnad)
Ansökan om ordningsvaktsutbildning
Uppgifter beträffande sökanden
Personnummer
Efternamn
Samtliga förnamn
Adress
Postnummer
Telefon
Telefon (Mobil)
Tilltalsnamn
Ort
E-postadress
Arbetsgivare
Telefon arbete
Om "Ja" ange vilket
Anställd/Sökt anställning i auktoriserad bevakningsföretag
Ja
Nej
Genomgått grundutbildning
Genomgått utbildning för
Hos Polismyndigheten
Hos extern utbildare, utbildningsbevis bifogas
Ja
Om "Ja" ange när och var
Nej
Om "Ja" ange när och var
Genomgått funktionsutbildning för säkerhetskontroll i domstol
Ja
Tjänstevapen
Nej
Genomgått funktionsutbildning med arenabevakning
Ja
Handfängsel
Om "Ja" ange när och var
Genomgått fortbildning
Nej
Referenser (uppge två personer som kan bestyrka lämpligheten) endast vid ansökan om grundutbildning
Namn
Namn
Telefon dagtid
Telefon kvällstid
Telefon dagtid
Telefon Kvällstid
Uppgifter beträffande verksamhet m.m.
Verksamhet för vilken förordnande söks
2 § LOV
2a § LOV
Önskad utrustning
2b § LOV
3 § LOV
Handfängsel
Batong
Tjänstevapen
Tjänstgöringsområde och tjänstgöringsställe om ansökan avser förordnande enligt 2a, 2b och eller 3 §§ LOV
Avser ansökningen verksamhet hos viss arbetsgivare/anordnare
Ja
Nej
Om "Ja" ange dennes namn
Telefon (även riktnummer)
Adress
Postnummer
Ort
Polismyndighetens beslut
Ordningsvaktens tjänstgöringsområde och medgiven utrustning framgår av förordnandet
Beslut
Avser tiden
Plats för myndighetsstämpel
Bifall
Förordnande enligt
2 § LOV
2a § LOV
2b § LOV
3 § LOV
PM 692.1 Ver. 2016-11-30/14
Avslag enligt bilaga
Datum
Ort
Förordnandemyndighets namnteckning
Polismyndighetens noteringar
Namnförtydligande
Betalt, kr
Sida 2 (2)
ANSÖKAN
Diarienummer
Registerundersökning
Polisens register
Förekommer inte
Körkortsregister
Förekommer inte
Förekommer se bilaga
Beredning/Yttrande
Referenser:
Annan undersökning
Föreslår
Bifall för tiden
PM 692.1 Ver. 2016-11-30/14
Avslag p.g.a.
Datum
Namnförtydligande
Ort
Datum
Sign
Datum
Sign
Förekommer enligt MR/BR se bilaga
Namnteckning