‫מינהל שירות‬
‫למעסיקים ועובדים זרים‬
‫אגף תאגידים ולשכות פרטיות‬
‫נספח ה'‬
‫הסכמה למסירת מידע מהמרשם הפלילי‬
‫יש לצרף כתב הסכמה נפרד‪ ,‬בנוסח זה‪ ,‬חתום ומאומת כדין‪ ,‬של כל אחד מאלה‪:‬‬
‫המנהל הכללי‪ ,‬כל אחד מבעלי המניות וכל נושא משרה (כהגדרתם בסעיף ‪ 5‬לנוהל)‬
‫אני הח"מ‪ ,______________________________ ,‬ת‪.‬ז‪ ,____________________ .‬מיועד‬
‫לשמש כ‪ -‬מנהל כללי‪/‬בעל מניות‪ /‬נושא משרה ‪ -‬בתפקיד ___________ (מחק את המיותר‪ ,‬ומלא את‬
‫החסר לגבי נושא משרה) בחברת _____________________‪ ,‬ח‪.‬פ‪( __________________.‬להלן‬
‫– החברה)‪.‬‬
‫אני נותן בזה את הסכמתי כי משטרת ישראל תעביר את המידע הפלילי המנוהל על שמי למשרד‬
‫הפנים‪ -‬רשות האוכלוסין וההגירה ‪ ,‬לפי דרישה של המשרד האמור‪ ,‬בכל עת מיום חתימת הסכמתי זו‬
‫ובמהלך כל תקופת ההיתר להבאה‪ ,‬לתיווך ולטיפול בעובדים זרים בענף הסיעוד בהתאם לבקשה‬
‫שהוגשה על ידי החברה לפי סעיפים ‪ 65‬לחוק שירות התעסוקה‪ ,‬תשי"ט‪ 1959-‬ונוהל לשכות פרטיות‬
‫להבאה‪ ,‬לתיווך ולטיפול בעובדים זרים בענף הסיעוד לשנת ‪ , 2016-17‬וזאת לצורך הפעלת הסמכות‬
‫לפי החוק והנוהל האמורים לצורך מתן היתר ללשכה פרטית לתיווך עבודה של עובדים זרים‪ ,‬חידושו‪,‬‬
‫ביטולו סיוגו או התלייתו‪ ,‬ובהתאם לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים‪ ,‬התשמ"א – ‪;1981‬‬
‫אני מאשר כי ידועה לי זכותי לעיין במידע האמור במשטרת ישראל‪.‬‬
‫שם מלא של החותם‬
‫שם‬
‫חתימה‬
‫אימות חתימה‬
‫הופיע בפני רו"ח‪/‬עו"ד‬
‫אני מאשר בזה כי‬
‫ביום‬
‫במשרדי ברח'‬
‫מר‪/‬גב'‬
‫שזיהה‪/‬תה עצמו‪/‬ה על ידי ת‪.‬ז‪.‬‬
‫(המוכר לי באופן אישי)‪,‬‬
‫המיועד‪/‬ת לשמש‬
‫בחברה‪ ,‬המוסמך‪/‬מוסמכת לחתום בשם החברה‬
‫ושחתימתו‪/‬ה מחייבת את החברה לענין זה‪ ,‬אישר‪/‬ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם‪/‬חתמה עליו בפני‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם מלא של רו"ח‪/‬עו"ד‬
‫מספר רישיון‬
‫חתימה וחותמת‬
‫בקשה למתן היתר ללשכות פרטיות לצורך הבאה‪ ,‬תיווך וטיפול בעובדים זרים בענף הסיעוד‬