‫מינהל שירות‬ ‫למעסיקים ועובדים זרים‬ ‫אגף תאגידים ולשכות פרטיות‬ ‫נספח א'‬ ‫פרטי החברה המבקשת‬ ‫(יש לצרף תעודת רישום של החברה ברשם החברות וכן תזכיר ותקנון החברה)‪.‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫שם החברה‪:‬‬ ‫מספר ח‪.‬פ ‪:‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫מועד הרישום אצל רשם החברות‬ ‫בישראל‪:‬‬ ‫כתובתה הרשומה של החברה (כולל מיקוד)‪:‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫ז‪.‬‬ ‫טלפונים‪:‬‬ ‫פקסימיליה‪:‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫ח‪ .‬שמות כל בעלי המניות בחברה‪ ,‬מספרי זהותם‪ ,‬ומספר המניות שבבעלותם‪.‬‬ ‫בכל מקרה בו בעל מניות הוא תאגיד‪ ,‬יש לצרף רישום דומה של כל בעלי‬ ‫המניות גם לגבי תאגיד כאמור‪ ,‬וכך גם לגבי כל תאגיד שהוא בעל מניות‬ ‫בתאגיד כאמור‪ ,‬וכן הלאה‪ ,‬עד לדרגה שבה לא מופיעים בעלי מניות שהם‬ ‫תאגידים (יש לצרף בהתאם לכך דף נפרד ובו פירוט בעלי מניות כלהלן)‪:‬‬ ‫שם התאגיד‬ ‫שם בעל המניות‬ ‫מספר זהות‬ ‫מספר מניות‬ ‫ט‪ .‬שמות המוסמכים לחתום ולהתחייב בשם החברה ומספרי הזהות שלהם‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז _______________‬ ‫שם‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז _______________‬ ‫שם‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז _______________‬ ‫שם‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז _______________‬ ‫שם‪:‬‬ ‫י‪ )1( .‬שם ומספר זהות של המיועד‪/‬ת לשמש כמנהל הכללי של החברה‪:‬‬ ‫בקשה למתן היתר ללשכות פרטיות לצורך הבאה‪ ,‬תיווך וטיפול בעובדים זרים בענף‬ ‫הסיעוד‬ ‫מינהל שירות‬ ‫למעסיקים ועובדים זרים‬ ‫אגף תאגידים ולשכות פרטיות‬ ‫(‪ )2‬שם ומספר זהות של כל העובדים הבכירים בחברה כהגדרתם בחוק שירות התעסוקה‬ ‫ת‪.‬ז _______________‬ ‫שם‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז _______________‬ ‫שם‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז _______________‬ ‫שם‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז _______________‬ ‫שם‪:‬‬ ‫מצ"ב תעודת רישומה של החברה ברשם החברות ‪ +‬תזכיר ותקנון החברה‪.‬‬ ‫אישור‬ ‫הריני מאשר נכונות הפרטים שלעיל‪ ,‬והריני מתחייב שלא יבוצע כל שינוי בפרט מן הפרטים‬ ‫שלעיל‪ ,‬לרבות בעניין בעלי המניות‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב מהממונה כהגדרתו בנוהל‬ ‫לשכות פרטיות להבאה‪ ,‬לתיווך ולטיפול בעובדים זרים בענף הסיעוד ו‪/‬או מי שהסמיכו‬ ‫לכך ברשות האוכלוסין וההגירה‪.‬‬ ‫שם מלא של המוסמך לחתום בשם החברה‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫אימות חתימה‬ ‫הופיע בפני רו"ח‪/‬עו"ד‬ ‫אני מאשר בזה כי ביום‬ ‫במשרדי ברח'‬ ‫מר‪/‬גב'‬ ‫שזיהה‪/‬תה עצמו‪/‬ה על ידי ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫(המוכר לי באופן אישי)‪,‬‬ ‫והמיועד‪/‬ת לשמש‬ ‫בחברה‪ ,‬המוסמך‪/‬מוסמכת לחתום בשם החברה‬ ‫ושחתימתו‪/‬ה מחייבת את החברה לעניין זה‪ ,‬אישר‪/‬ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם‪/‬חתמה עליו בפני‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם מלא של רו"ח‪/‬עו"ד‬ ‫מספר רישיון‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫בקשה למתן היתר ללשכות פרטיות לצורך הבאה‪ ,‬תיווך וטיפול בעובדים זרים בענף‬ ‫הסיעוד‬