1. No category

SØKNAD OM DRIFTSTILSKUDD TIL RUSMIDDELPOLITISKE
ORGANISASJONER FOR 2017
1. ORGANISASJON
Organisasjon:
Postadresse:
Kontaktperson:
Postnr/sted:
Tlf/fax/
e-postadresse
Bankkontonummer:
Revisor:
2. MEDLEMMER OG UTBREDELSE: (alle opplysninger skal revisorbekreftes)
KUN LOKALLAG MED MINST 5 MEDLEMMER SKAL MEDREGNES
MEDLEMSTALL:
Individuelle medlemmer
Evt. kollektive medl.
31.12.2014
31.12.2015 LOKALLAG:
Antall lokallag:
Antall fylker med lag:
31.12.2015:
3. ØKONOMI - regnskapsåret 2015:
INNTEKTER:
Medlemskontingent
Statlige tilskudd (2015):
 Helsedirektoratet
 Andre statlige organer:
Andre driftsinntekter:
Sum driftsinntekter:
Overskudd/underskudd:
(stryk det som ikke passer)
UTGIFTER:
Lønnsutgifter
Øvrige utgifter:
Sum utgifter:
4. UNDERSKRIFT:
Vi er kjent med at opplysningene i søknaden med vedlegg er grunnlag for tildeling av statstilskudd. Vi
bekrefter at opplysningene i søknaden er korrekte, og at vi er kjent med vår plikt om å melde fra om
eventuelle fremtidige endringer som kan ha betydning for tilskuddsvedtaket.
Sted / dato
Valgt leder
Daglig leder/forr.fører
Vedlegg:
Siste årsmelding og siste årsregnskap.
Særattestasjon fra revisor om medlemstall og utbredelse/antall lokallag med
dokumentert aktivitet.