Datasamling i sykepleie
Personopplysninger
og helsetilstand
Personalia
Navn, alder, sivilstand,
nærmeste pårørende
Bolig og hjemmesituasjon
Type bolig / antall plan / trapper / heis
Hvem bor pasienten sammen med?
Bistand i hjemmet / dagtilbud
Helsetilstand
Sykehistorie / generell funksjon /
anamnese
Medisiner, eventuelle allergier
Pasient og pårørendes opplevelse
av situasjonen
Kartlegging av behov
for sykepleie
1. Mentale og fysiske ressurser som
påvirker ivaretakelse av grunnleggende
behov og mestring av livsutfordringer
Mental kapasitet
• Bevissthetsnivå, hukommelse,
tankeprosesser, orienteringsevne
• Styrke og utholdenhet
Kommunikasjonskapasitet
• Tale, språkforståelse, ikke-verbal
kommunikasjon
Sansekapasitet
• Syn, hørsel, hudsans, muskel- og leddsans
• Hjelpemidler (briller, linser, høreapparat osv.)
Fysisk kapasitet
• Styrke, utholdenhet, bevegelighet,
koordinasjon, balanse
• Hjelpemidler (krykker, gåstol, rullestol osv.)
2. Grunnleggende behov
GRUNNLEGGENDE
SYKEPLEIE
Respirasjon
• Frie luftveier
• Respirasjonsfrekvens, -dybde og -rytme
• Respirasjonsbevegelser
• Hoste: når (hele tiden, anfallsvis), produktiv,
tørr; karakter (gjøende, surklete, hard, tett)
• Ekspektorat (mengde, farge, konsistens, lukt)
• Respirasjonslyder og eventuelt pustebesvær
(dyspné)
• Bruk av hjelpemuskulatur, eventuell uro,
angst
Blodsirkulasjon
• Puls (frekvens, rytme, kvalitet) og blodtrykk
• Hud (farge, temperatur og fuktighet) og
negler
• Diurese og eventuell hevelse (ødem)
Temperatur
• Indre: rektal/aksillær/oral/tympanisk
• Ytre: hudtemperatur, -farge, -fuktighet og
utseende: sentralt og perifert
• Muskelaktivitet
Ernæring
• Høyde, kroppsvekt, vektendring, KMI
• Mat- og væskeinntak, vaner
• Matlyst, tann-, tygge-, svelgeproblemer
• Hår og negler
Eliminasjon
• Urinlating og defekasjon: mønster og vaner,
hyppighet, eventuelle besvær
• Urin (mengde, lukt, farge, utseende)
• Avføring (mengde, konsistens, lukt, farge)
Kroppspleie
• Tilstand i hud, slimhinner, munnhule (tannkjøtt og tenner), hår, skjegg, negler
• Vaner med tanke på kroppsstell, hudpleie,
munnstell (protese, bro, implantat) makeup
Aktivitet
• Ativitetsmønstre og -vaner
• Daglig aktivitet, fritidsaktiviteter, trening og
mosjon
Søvn og hvile
• Vaner (lys, temperatur, sengeleie, annet)
• Søvn- og hvilemønster, tidspunkt, omfang
• Opplevd søvnkvalitet, søvnvansker, bruk av
sovemidler
Seksualitet
• Fungering og tilfredshet/utilfredshet
Sosial kontakt
• Kontaktarenaer og sosialt nettverk
• Opplevelse av trygghet/utrygghet
• Sosiale ferdigheter og aktiviteter
• Materielle og miljømessige ressurser
Selvbilde og identitet
• Roller og gruppetilhørighet
• Kroppsoppfatning og opplevelse av egenverd
• Kultur, tradisjoner, normer og verdier
3. Livsutfordringer og
pasientfenomener
Lidelse, mening og håp
• Er situasjonen forbundet med tap og lidelse?
• Opplevelser og aktiviteter som bidrar til en
opplevelse av mening og håp
• Åndelige behov og livssyn (tilknyttet tros-/
livssynssamfunn)
Smerter
• Pasientens beskrivelse av smerten – lokalisasjon, varighet, intensitet, karakter
Stress og mestring
• Stressfaktorer (fysisk og psykologisk)
• Stressreaksjoner (søvn, ernæring, psykisk,
helserisiko)
• Mestringserfaringer og mestringsstrategier
• Mestringsmotivasjon og ressurser i miljøet
Livsstil og endring av livsstil
• Levevaner med hensyn til kosthold, aktivitet,
røyk, rusmidler
• Helsefremmende og helseskadelige livsstilsfaktorer
• Erkjent behov og motivasjon for endring
• Forventninger og mål for framtiden
Vurdering og konklusjon
Sykepleierens datasamling og vurdering av:
• pasientens ressurser,
• status med hensyn til ivaretakelse
av grunnleggende behov og
• mestring av livsutfordringer
sammenholdes med
• hvordan pasienten opplever sin
situasjon, sine ressurser og
mestringsforventninger.
For hvert av områdene i datasamlingen
avklarer sykepleieren om pasientens
behov er dekket, om pasienten mestrer
situasjonen, eller om det foreligger et
behov for sykepleie.
Gyldendal Akademisk
www.gyldendal.no/akademisk
E-post: [email protected]