sykepleie
Datasamling i sykepleie Personopplysninger og helsetilstand Personalia Navn, alder, sivilstand, nærmeste pårørende Bolig og hjemmesituasjon Type bolig / antall plan / trapper / heis Hvem bor pasienten sammen med? Bistand i hjemmet / dagtilbud Helsetilstand Sykehistorie / generell funksjon / anamnese Medisiner, eventuelle allergier Pasient og pårørendes opplevelse av situasjonen Kartlegging av behov for sykepleie 1. Mentale og fysiske ressurser som påvirker ivaretakelse av grunnleggende behov og mestring av livsutfordringer Mental kapasitet • Bevissthetsnivå, hukommelse, tankeprosesser, orienteringsevne • Styrke og utholdenhet Kommunikasjonskapasitet • Tale, språkforståelse, ikke-verbal kommunikasjon Sansekapasitet • Syn, hørsel, hudsans, muskel- og leddsans • Hjelpemidler (briller, linser, høreapparat osv.) Fysisk kapasitet • Styrke, utholdenhet, bevegelighet, koordinasjon, balanse • Hjelpemidler (krykker, gåstol, rullestol osv.) 2. Grunnleggende behov GRUNNLEGGENDE SYKEPLEIE Respirasjon • Frie luftveier • Respirasjonsfrekvens, -dybde og -rytme • Respirasjonsbevegelser • Hoste: når (hele tiden, anfallsvis), produktiv, tørr; karakter (gjøende, surklete, hard, tett) • Ekspektorat (mengde, farge, konsistens, lukt) • Respirasjonslyder og eventuelt pustebesvær (dyspné) • Bruk av hjelpemuskulatur, eventuell uro, angst Blodsirkulasjon • Puls (frekvens, rytme, kvalitet) og blodtrykk • Hud (farge, temperatur og fuktighet) og negler • Diurese og eventuell hevelse (ødem) Temperatur • Indre: rektal/aksillær/oral/tympanisk • Ytre: hudtemperatur, -farge, -fuktighet og utseende: sentralt og perifert • Muskelaktivitet Ernæring • Høyde, kroppsvekt, vektendring, KMI • Mat- og væskeinntak, vaner • Matlyst, tann-, tygge-, svelgeproblemer • Hår og negler Eliminasjon • Urinlating og defekasjon: mønster og vaner, hyppighet, eventuelle besvær • Urin (mengde, lukt, farge, utseende) • Avføring (mengde, konsistens, lukt, farge) Kroppspleie • Tilstand i hud, slimhinner, munnhule (tannkjøtt og tenner), hår, skjegg, negler • Vaner med tanke på kroppsstell, hudpleie, munnstell (protese, bro, implantat) makeup Aktivitet • Ativitetsmønstre og -vaner • Daglig aktivitet, fritidsaktiviteter, trening og mosjon Søvn og hvile • Vaner (lys, temperatur, sengeleie, annet) • Søvn- og hvilemønster, tidspunkt, omfang • Opplevd søvnkvalitet, søvnvansker, bruk av sovemidler Seksualitet • Fungering og tilfredshet/utilfredshet Sosial kontakt • Kontaktarenaer og sosialt nettverk • Opplevelse av trygghet/utrygghet • Sosiale ferdigheter og aktiviteter • Materielle og miljømessige ressurser Selvbilde og identitet • Roller og gruppetilhørighet • Kroppsoppfatning og opplevelse av egenverd • Kultur, tradisjoner, normer og verdier 3. Livsutfordringer og pasientfenomener Lidelse, mening og håp • Er situasjonen forbundet med tap og lidelse? • Opplevelser og aktiviteter som bidrar til en opplevelse av mening og håp • Åndelige behov og livssyn (tilknyttet tros-/ livssynssamfunn) Smerter • Pasientens beskrivelse av smerten – lokalisasjon, varighet, intensitet, karakter Stress og mestring • Stressfaktorer (fysisk og psykologisk) • Stressreaksjoner (søvn, ernæring, psykisk, helserisiko) • Mestringserfaringer og mestringsstrategier • Mestringsmotivasjon og ressurser i miljøet Livsstil og endring av livsstil • Levevaner med hensyn til kosthold, aktivitet, røyk, rusmidler • Helsefremmende og helseskadelige livsstilsfaktorer • Erkjent behov og motivasjon for endring • Forventninger og mål for framtiden Vurdering og konklusjon Sykepleierens datasamling og vurdering av: • pasientens ressurser, • status med hensyn til ivaretakelse av grunnleggende behov og • mestring av livsutfordringer sammenholdes med • hvordan pasienten opplever sin situasjon, sine ressurser og mestringsforventninger. For hvert av områdene i datasamlingen avklarer sykepleieren om pasientens behov er dekket, om pasienten mestrer situasjonen, eller om det foreligger et behov for sykepleie. Gyldendal Akademisk www.gyldendal.no/akademisk E-post: [email protected]
© Copyright 2024