Egen vårdbegäran Äldrepsykiatrisk mottagning Egen vårdbegäran är en remiss som du själv skriver till en specialistmottagning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Vi ber dig fylla i denna remiss och sedan skicka den till Remissportalen, se adress längst ned på sidan. Du kommer att få en bekräftelse på att din remiss är mottagen, besked ges därefter i nytt brev efter att en specialistläkare bedömt remissen. Förnamn Efternamn Personnummer Gatuadress Postnummer Ort Telefon bostad Mobiltelefon Telefon arbete Uppgiftslämnare (om annan än ovan) Telefon uppgiftslämnare Mobiltelefon Husläkare/Vårdcentral Annan läkarkontakt HV-ass Behov av tolk  Nej  Ja - vilket språk Aktuella problem www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Neuropsykiatri Äldrepsykiatrisk mottagning Wallinsgatan 6 431 41 Mölndal Tidigare sjukdomar Använder du något läkemedel?  Nej  Ja Om ja - ange namn på läkemedel, styrka och dosering Övrigt ………………………………………………………………………………………………….. Datum och namnunderskrift Remissen skickas till: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Remissportalen 413 45 Göteborg www.sahlgrenska.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset Neuropsykiatri Äldrepsykiatrisk mottagning Wallinsgatan 6 431 41 Mölndal