Neuropsykiatri
Egenremiss Minnesmottagningen
Namn…………………………………….Personnr……………………………………………..
Adress…………………………………………………………………………………………....
Tel.bostad………………………..Tel.arb……………………………………………………....
Uppgiftslämnare:
Själv
Annan: namn…………………………………………………...
Telefon………………………………………………….
Utbildning……………………………………………………………………………………….
Arbete/Yrke……………………………………………………………………………………...
Husläkare/VC……………………………………………………………………………………
Annan läkarkontakt……………………………………………………………………………...
Beskrivning av aktuella minnessvårigheter:När det började, förlopp.
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………..…………………………………………………….
Har du tidigare utretts p.g.a minnesproblem ja
nej
Om ja var och vilket år…………………………………………………………………………..
Finns det det demenssjukdommar hos dina föräldrar, syskon eller andra släktingar
…………………………………………………………………………………………………
Tidigare och nuvarande kroppsliga och psykiska sjukdomar:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Har du vårdats inneliggande på sjukhus .
Ja nej om”ja” För vad ,var och när.
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
Använder Du någon medicin ?
Ja
nej
Om ”ja” Läkemedelns namn,styrka,dosering
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Har Du varit sjukskriven under det senaste året
Ja nej
Om”ja” hur länge,vilken åkomma?
………………………………………………………………………….……………………….
………………………………………………………………………….………………………
Övrigt.
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………. ………………………………………………………………………………
……………………..
Datum
Remissen skickas till:
Sahlgrenska universitetssjukhuset
Remissportalen
Torggatan 1A
431 35 Mölndal
…………………………………………
Underskrift