‫ייפוי כוח קבוע לקבלת דברי דואר‬ ‫חברת דואר ישראל בע"מ‬ ‫עסקי‬ ‫פרטי‬ ‫אני החתום מטה )פרטי מייפה הכוח(‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר תעודת זהות‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫טלפון‬ ‫נייד‬ ‫מען‪ :‬רחוב או מספר תא דואר‬ ‫מספר‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מייפה את כוחו של )פרטי מיופה הכוח(‬ ‫מספר‬ ‫סודר‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫דוגמת חתימה‬ ‫של מיופה הכוח‬ ‫תאריך‬ ‫לקבל מחברת הדואר‪ ,‬בשמי ובמקומי‪ ,‬דברי דואר הממוענים אלי‪ ,‬שמסירתם טעונה אישור או זיהוי הנמען )רשום‪ ,‬חבילה וכד‘(‬ ‫ולחתום על כל מסמך שידרש לאישור קבלתם‪.‬‬ ‫תוקף ייפוי הכוח‪:‬‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬ ‫נחתם בתאריך‬ ‫לקוח פרטי*‬ ‫לקוח עסקי*‬ ‫*‬ ‫חתימת מייפה הכוח‬ ‫ייפוי הכוח תקף בהצגת תעודה מזהה של מיופה הכוח‪.‬‬ ‫רואה חשבון‪ ,‬המאשר את שם התאגיד ושמות המוסמכים‬ ‫מעורך דין‬ ‫אישור‬ ‫לחתום ולהתחייב בשם התאגיד ומספרי הזהות שלהם‪.‬‬ ‫במעמד החתימה בלבד‬ ‫למילוי בידי‬ ‫עובד הדואר‬ ‫אישור פרטים‬ ‫הנני מצהיר כי כל הפרטים נבדקו בידי והטופס מולא כהלכה‪.‬‬ ‫‪758-0024‬‬ ‫שם יחידת הדואר‬ ‫שם הבודק‬ ‫לשון זכר כולל לשון נקבה‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חותמת‬ ‫)‪(6/14‬‬