Remiss till Nationelltcentrumförbehandlingavvulvacancer Datum: Remitterandeklinik ochsjukhus: Remitterandeläkare: Kontaktsjuksköterska: Telefonnr: Telefonnr: Patientensnamn: Personnummer: Adress: Tolkbehov: Ja□Nej□ Diagnos: (klinisktTNM-stadium) Frågeställning: Kortfattadanamnes: Telefonnr: Mobilnr: Språk: Specificering: Tumörbeskrivning: PAD: (kopioravsamtligaPAD/Cyt Utbredning: Unifokal□ Multifokal□ Lokalisation: Fotoellerstandardiseradskiss Storlek(störstalängdimm): Avståndfråntumortillanus: <1cm□>1cm□ Avståndfråntumortill <1cm□>1cm□ uretramynningen: Inväxtivagina: Ja□Nej□ Avståndtillmedellinje: <1cm□>1cm□ Annat: PADnr: Patologlab: svarbifogas) Provtagningsdatum: Invasionsdjup: <1mm□>1mm□ Ejbedömbart□ Kliniskbedömning Ua□ Patologisk□ inguinalalymfkörtlar: Sida:Hö□Vä□ Genomförda Ultraljudljumske: Ja□Nej□ bilddiagnostiska CTabdomen: Ja□Nej□ undersökningar CTthorax: Ja□Nej□ (Utlåtandebifogas): PET-CT: Ja□Nej□ MRbäcken: Ja□Nej□ Tidigarestrålbehandlad: Nej□ Ja□Vadochnär: Rökare: Ja□Nej□ ECOG-performancestatus:(0-5) BMI: Andrasjukdomar/tillstånd/socialtsompåverkarbehandlingochomvårdnad: Behandlingmed Nej□ antikoagulantia: Ja□Vad: Aktuellmedicinlista(bifogasvidbehov) Övrigt: Beträffandeutredningv.g.sedenationellariktlinjerförvulvacancerpåhemsidan. Beträffanderemitteringsrutinerv.g.seinformationpåhemsidan. Tillremissenskabifogasskiss(enl.mall)ochfotoavtumören.
© Copyright 2024