Remiss
till
Nationelltcentrumförbehandlingavvulvacancer
Datum:
Remitterandeklinik
ochsjukhus:
Remitterandeläkare: Kontaktsjuksköterska: Telefonnr: Telefonnr: Patientensnamn: Personnummer: Adress: Tolkbehov: Ja□Nej□
Diagnos:
(klinisktTNM-stadium)
Frågeställning:
Kortfattadanamnes:
Telefonnr:
Mobilnr:
Språk: Specificering:
Tumörbeskrivning:
PAD:
(kopioravsamtligaPAD/Cyt
Utbredning:
Unifokal□
Multifokal□
Lokalisation:
Fotoellerstandardiseradskiss
Storlek(störstalängdimm): Avståndfråntumortillanus: <1cm□>1cm□
Avståndfråntumortill
<1cm□>1cm□
uretramynningen:
Inväxtivagina:
Ja□Nej□
Avståndtillmedellinje:
<1cm□>1cm□
Annat:
PADnr:
Patologlab:
svarbifogas)
Provtagningsdatum: Invasionsdjup:
<1mm□>1mm□
Ejbedömbart□
Kliniskbedömning
Ua□
Patologisk□
inguinalalymfkörtlar:
Sida:Hö□Vä□
Genomförda
Ultraljudljumske:
Ja□Nej□
bilddiagnostiska
CTabdomen:
Ja□Nej□
undersökningar
CTthorax:
Ja□Nej□
(Utlåtandebifogas):
PET-CT:
Ja□Nej□
MRbäcken:
Ja□Nej□
Tidigarestrålbehandlad: Nej□
Ja□Vadochnär:
Rökare:
Ja□Nej□
ECOG-performancestatus:(0-5) BMI:
Andrasjukdomar/tillstånd/socialtsompåverkarbehandlingochomvårdnad:
Behandlingmed
Nej□
antikoagulantia:
Ja□Vad:
Aktuellmedicinlista(bifogasvidbehov)
Övrigt:
Beträffandeutredningv.g.sedenationellariktlinjerförvulvacancerpåhemsidan.
Beträffanderemitteringsrutinerv.g.seinformationpåhemsidan.
Tillremissenskabifogasskiss(enl.mall)ochfotoavtumören.