Ansökan om tilläggsbelopp för barn med omfattande behov av
Fristående verksamheter Förskola, förskoleklass, grundskola, fritidshem, gymnasium 1 (1) Ansökan om tilläggsbelopp för barn med omfattande behov av särskilt stöd - extraordinära stödåtgärder Ansökan Ny ansökan Förlängd ansökan Huvudmannens namn Vistelsetid i timmar/vecka eller årskurs Ansökan avser förskola Skolbarnsomsorg Ansökan avser Enhetens namn Vårterminen Höstterminen grundskola År: gymnasium (Observera, ansökan görs enbart per termin) Summa enligt tidigare beslut Adress Postnummer och ort Kontaktperson Telefon Barnets/elevens namn Personnummer Observera att åtgärdsprogram ska bifogas Eventuella utredningar Ja medicinsk utredning bifogas Ja inskickad tidigare Nej Ja psykologisk utredning bifogas Ja inskickad tidigare Nej Ja pedagogisk utredning bifogas Ja inskickad tidigare Nej Ja annan utredning bifogas Ja inskickad tidigare Nej Ansökan avser Omfattning timmar/vecka Behov av insats enligt bifogat åtgärdsprogram Tekniska hjälpmedel (beräkningar specificeras i separat bilaga) Kostnad, kronor Kostnad, kronor Annat, enligt bilaga Modersmål Eventuella kommentarer Beskriv hur grundbeloppet har använts (till exempel stöd i form av extra undervisning, individualiserat lärande, specialpedagogiska insatser, undervisning i särskild grupp). OXL100 v 1.0 2006-11-13 Underskrift Datum Ort Underskrift enhetschef Namnförtydligande Ansökan skickas till Oxelösunds kommun, Utbildningsförvaltningen, 613 81 Oxelösund Postadress Oxelösunds kommun 613 81 OXELÖSUND Besöksadress Höjdgatan 26 Telefon/Fax 0155-380 00 (vx) 0155-305 24 (fax) Webb/E-post www.oxelosund.se [email protected] Org.nr 212000-0324
© Copyright 2024