Centrum Läkemedelsnära Produkter / jan 2017
www.vgregion.se/clp
Anmälningsdatum
Avvikelse distribution Skövdedepån/OneMed
Ifylls av uppgiftslämnaren
Namn
Tele/Mobil
Arbetsplats
Fax.nr.
E-post
Uttagsnr. i
Sesam LMN
Beskrivning
Händelsedatum
Kommentar (ifylls alltid)
Har kontakt tagits med
aktuell distributör
Anmälan gäller
leverans från OneMed (010-441 31 69)
Ja
leverans från Skövdedepån (010-441 31 99
Nej
För åtgärd av leveransproblemet måste aktuell distributör kontaktas
Spara ifylld blankett på din dator. Bifoga den med e-post och skicka till: [email protected]
Ifylls av CLP
Mottagare av anmälan ansvarar för att anmälan skickas till Ansvarig person inom CLP.
Ankomstdatum
Signatur
Ansvarig
Åtgärd
Ärendet avslutat
(datum)
Signatur