‫הפדרציה העולמית של הקהילות‬ ‫הספרדיות ההנהלה בישראל‬ ‫ע‪.‬ר‪58-003477-5 .‬‬ ‫הגשת הטפסים למייל ‪[email protected] :‬‬ ‫לא יאוחר מתאריך ‪05/01/2017‬‬ ‫יש לצרף את המסמכים הנדרשים‪ .‬לא תתקבל בקשה ללא מסמכים אלו‪.‬‬ ‫טופס בקשת מלגה לשנת לימודים ________‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שנת לידה‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שנת עלייה‬ ‫מספר ת‪.‬ז‬ ‫זכר‪/‬נקבה‬ ‫____________________________ _________‬ ‫עיר‬ ‫כתובת‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫__________@_______‬ ‫מיקוד‬ ‫נייד‬ ‫‪Email‬‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫___________________________‬ ‫שם האב‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שנת עלייה‬ ‫מספר ת‪.‬ז‬ ‫מקום עבודה וכתובת‬ ‫הכנסה חודשית נטו (אב)‪_________ :‬‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫___________________________‬ ‫שם האם‬ ‫ארץ לידה‬ ‫שנת עלייה‬ ‫מספר ת‪.‬ז‬ ‫מקום עבודה וכתובת‬ ‫הכנסה חודשית נטו (אם)‪_________ :‬‬ ‫מספר אחים (עד גיל ‪_________ :)18‬‬ ‫אחים בשרות צה"ל‪_________ :‬‬ ‫נא לסמן בעיגול‪:‬‬ ‫שירות בצה"ל ‪ :‬כן ‪ /‬לא שירות לאומי‪ :‬כן ‪/‬לא פרט ‪_____________________________________ :‬‬ ‫תאריך גיוס מצה"ל‪ _________ :‬תאריך שחרור מצה"ל‪ _________ :‬דרגה‪_________ :‬‬ ‫מצב משפחתי‪_________ :‬‬ ‫מספר ילדים‪_________ :‬‬ ‫מקום עבודה‪_________ :‬‬ ‫כתובת‪ __________________ :‬איש קשר וטלפון‪______________ :‬‬ ‫פרטי בן ‪ /‬בת הזוג של מבקש‪/‬ת המלגה‪:‬‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫__________________‬ ‫_________‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר ת‪.‬ז‬ ‫מקום עבודה‬ ‫כתובת‬ ‫הכנסה חודשית‬ ‫מוסד לימודים‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫הרב קוק ‪ 8‬ת‪.‬ד‪ 10 .‬ירושלים ‪ | 91000‬טל‪ | Tel: 972-2-6222994 .‬פקס‪8, Harav Kook St. P.O.B, 10 Jerusalem91000 | Fax: 972-2-6222995 :‬‬ ‫הפדרציה העולמית של הקהילות‬ ‫הספרדיות ההנהלה בישראל‬ ‫ע‪.‬ר‪58-003477-5 .‬‬ ‫שם מוסד הלימודים‪_____________________ :‬‬ ‫תואר‪_________ :‬‬ ‫שנת לימודים‪_________ :‬‬ ‫מסלול לימודים‪_________ :‬‬ ‫מגמה‪_________ :‬‬ ‫שכר לימוד‪_________ :‬‬ ‫מסמכים שיש לצרפם לבקשת המלגה‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫אישור לימודים עדכני‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אישור שכר לימוד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫צילום תעודת זהות כולל ספח תעודת זהות‪ (.‬סטודנט רווק‪ ,‬לצרף תעודת זהות של אחד ההורים כולל ספח)‬ ‫‪‬‬ ‫תלוש משכורת אחרון של מבקש‪/‬ת המלגה (במידה והסטודנט לא עובד לצרף אישור בנק עו"ש לשלושה‬ ‫חודשים אחרונים)‬ ‫‪‬‬ ‫תלוש משכורת אחרון של הורי מבקש‪/‬ת המלגה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫עצמאי – אישור הכנסה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מכתב פניה אישי‪.‬‬ ‫הצהרת הסטודנט‬ ‫הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים לעיל מלאים‪ ,‬נכונים ומדויקים ואני מתחייב לעדכנם אם יחול בהם שינוי ‪.‬אני מאשר‬ ‫שנוהלי קבלת המלגה ברורים לי ונותן את רשותי להעביר פרטי בקשתי זו ונתונים אודות מצבי הלימודי לקרנות ‪,‬גופים‬ ‫ותורמים מחוץ לפדרציה העולמית של הקהילות הספרדיות ההנהלה בישראל‪.‬‬ ‫חתימת הסטודנט‪___________________ :‬‬ ‫תאריך‪______________________:‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫הרב קוק ‪ 8‬ת‪.‬ד‪ 10 .‬ירושלים ‪ | 91000‬טל‪ | Tel: 972-2-6222994 .‬פקס‪8, Harav Kook St. P.O.B, 10 Jerusalem91000 | Fax: 972-2-6222995 :‬‬