Tyhjennä lomake
Kela
Jatkohakemus
Työllistymistä edistävä
ammatillinen kuntoutus
KU 140
Täytä hakemus huolellisesti.
Jos tarvitsemme lisätietoja, otamme sinuun yhteyttä.
Voit toimittaa hakemuksen postitse
www.kela.fi/postiosoitteet
Lisätietoja www.kela.fi/kuntoutus
Voit kysyä lisää puhelinpalvelustamme
www.kela.fi/palvelunumerot
L Hakija ja omaohjaaja täyttävät lomakkeen yhdessä.
1. Hakijan tiedot
Sukunimi ja etunimi
Henkilötunnus
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
2. Hakemus
Haen
työhönvalmennusta työkokeilun jatkoksi
työhönvalmennuksen jatkoa ensimmäisen kerran
työhönvalmennuksen jatkoa toisen kerran. Työhönvalmennus johtaa palkka- tai ansiotyöhön.
Kuntoutuksen on suunniteltu jatkuvan _____._____._________.
3. Perustelut kuntoutuksen jatkamiselle
KU 140 01.17
Verkkolomake (PDF)
www.kela.fi
Sivu 1 (2) Seuraava sivu
4. Kuntoutuksen jatkotavoite ja suunniteltu sisältö
5. Toteutuneen kuntoutuksen aikana tehty seuranta ja arviointi
6. Lisätietoja
L Merkitse numerolla, mihin hakemuksen kohtaan viittaat.
Lisätietoja eri paperilla. Merkitse paperiin nimesi ja henkilötunnuksesi.
7. Yhteystiedot
Omaohjaaja
Omaohjaajan työpari
Sukunimi ja etunimi
Sukunimi ja etunimi
Puhelinnumero
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Sähköpostiosoite
8. Allekirjoitukset
Hakijan allekirjoitus ja nimenselvennys
Päiväys
Omaohjaajan allekirjoitus ja nimenselvennys
KU 140 01.17
Verkkolomake (PDF)
www.kela.fi
Sivu 2 (2)
Tulosta
Lomakkeen alkuun