Sida 1 av 5
Anmälan om avhjälpandeåtgärder
– efterbehandling av förorenat område
- upplysning enligt 11 § i 10 kap Miljöbalken
– anmälan enligt 28 § i förordningen om miljöfarlig
verksamhet och hälsoskydd
Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du har rätt att begära utdrag och rättelser.
Enligt 28 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) är det förbjudet att utan att
anmälan vidta avhjälpande åtgärder med anledning av en föroreningsskada i ett mark- eller vattenområde,
grundvatten, en byggnad eller anläggning om åtgärden kan medföra ökad risk för spridning eller exponering.
Verksamhet
Fastighet
Verksamhetens namn
Fastighetsbeteckning
Verksamhetsansvarig/ Kontaktperson
Fastighetsägare
Organisationsnummer
Ev. organisationsnummer
Telefonnummer
Telefonnummer
Adress
Adress
Postnummer & postort
Postnummer & postort
E-post
Entreprenör
Faktureringsuppgifter
Namn
Fakturaadress
Kontaktperson
Postnummer & postort
Organisationsnummer
Ev. referensnummer/kundnummer
Telefonnummer
Kontaktperson
Adress
Telefonnummer
Postnummer & postort
E-post
Ombud för sökanden/ Konsult
Namn
Organisationsnummer
Adress
Kontaktperson
Postnummer & postort
Telefonnummer
E-post
E-post
Postadress
Tanums kommun
Miljöavdelningen
457 81 TANUMSHEDE
Besöksadress
Storemyrsvägen 2
Telefon
0525-180 00
(kundcenter)
E-postadress
[email protected]
Internetadress
www.tanum.se
Sida 2 av 5
Underrättelse enligt 10 kap.11 §, miljöbalken
Enligt miljöbalken 10 kap. 11 § upplysningsplikten ska fastighetsägaren eller verksamhetsutövaren genast underrätta
tillsynsmyndigheten om det upptäcks en förorening på fastigheten om föroreningen kan medföra skada eller
olägenhet för människors hälsa eller miljön. Detta gäller även om området tidigare ansetts som förorenat.
Har ni tidigare kontaktat och underättat miljöavdelningen om aktuell förorening?
Ja, Datum:
Nej
Föroreningssituation
(Typ av förorening, vilken verksamhet orsakade föroreningen, iakttagelser mm)
Datum och tidpunkt för uppdagande av förorening
Förorenings omfattning (uppskattad volym/mängd):
Verksamhet på fastigheten
Kortfattad beskrivning av tidigare verksamhet
Kortfattad beskrivning av nuvarande verksamhet
Lokalisering - områdesbeskrivning
Beskriv den närmaste omgivningen och ange markanvändningstyp ( t ex bostäder, industri, grönområde)
Beskriv geologi (lagerföljd, typ av material, mäktighet, djup till grundvattenyta)
Avstånd till ytvatten, sjö, bäck, vattentäkt och bostäder
Postadress
Tanums kommun
Miljöavdelningen
457 81 TANUMSHEDE
Besöksadress
Storemyrsvägen 2
Telefon
0525-180 00
(kundcenter)
E-postadress
[email protected]
Internetadress
www.tanum.se
Sida 3 av 5
Särskilda intressen (t ex kulturminnen, natura 2000, ledningssystem eller annan infrastruktur där särskild hänsyn bör
tas)
Genomförda undersökningar
Kortfattad beskrivning av genomförda undersökningar (historisk genomgång av tidigare verksamhet, riktad eller
systematisk provtagning, förorening, halt, uppskattade mängder mm )
Har markundersökningar utförts (jord och/eller vattenprov)?
Ja,
Rapport bifogas
Nej
Beskrivning av efterbehandlingen/saneringen
Beskrivning av efterbehandlingen (åtgärdsmetod)
Vilka skyddsåtgärder planeras under efterbehandlingstiden? (ex täckning av massor, hjultvätt etc.)
Tidsplan för åtgärderna/ arbetena
Åtgärdsmål
Sanering till Naturvårdsverkets generella riktvärden
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Om ja, ange till vilken nivå (KM, MKM,):
Platsspecifika riktvärden avses användas
Motiv till varför avsteg från generella riktvärden görs
Riskbedömning bifogas i bilaga
Planerad markanvändning efter sanering
Egenkontroll
Ansvarig för arbetet på platsen
Ansvarig för kvalitetskontroll
Kommer kontrollprogram att behövas efter efterbehandlingsåtgärden?
Postadress
Tanums kommun
Miljöavdelningen
457 81 TANUMSHEDE
Besöksadress
Storemyrsvägen 2
Telefon
0525-180 00
(kundcenter)
E-postadress
[email protected]
Internetadress
www.tanum.se
Sida 4 av 5
Om nej, varför inte?
Kort beskrivning av egenkontrollen
Avfallshantering
Förorenade massor har klassificerats enligt avfallsförordningen, (farligt
avfall/icke farligt avfall)
Ja
Nej
Kommer någon dela av uppgrävda massor att bestå av farligt avfall?
Ja
Nej
Skall området återfyllas med rena massor?
Ja
Nej
Om ja, hur kontrolleras att massorna inte är förorenade?
Beskriv hanteringen av förorenade massor, (ev. sortering, siktning, krossning, kontroll av massornas föroreningsgrad)
samt uppskattad mängd massor
Skall massorna lagras på platsen?
Ja
Nej
Om ja, hur skall uppgrävda massor lagras på platsen och hur länge?
Ange godkänd transportör av förorenade massor
Ange godkänd mottagare av förorenade massor
Ska mottagen mellanlagra de förorenade massorna eller är det slutligt omhändertagande?
Utsläpp till vatten
Avloppsvatten uppstår vid efterbehandlingen (t ex länshållningsvatten)
Ja
Nej
Om ja: Beskriv hur avloppsvattnet skall omhändertas (reningsutrustning, recipient för avloppsvattnet)
Utsläpp till luft
Förekommer utsläpp till luft vid efterbehandlingen?
Ja
Nej
Om ja: Beskriv utsläppen, föroreningsinnehåll och utsläppspunkter)
Buller och transporter
Postadress
Tanums kommun
Miljöavdelningen
457 81 TANUMSHEDE
Besöksadress
Storemyrsvägen 2
Telefon
0525-180 00
(kundcenter)
E-postadress
[email protected]
Internetadress
www.tanum.se
Sida 5 av 5
Orsakar verksamheten buller?
Ja
Nej
Följande bilagor har bifogats anmälan
Situationsplan med uppgifter om efterbehandlingen t ex upplagsplats för massor,
reningsanläggning för länsvatten etc.
Ja
Nej
Miljöteknisk markundersökning
Ja
Nej
Riskbedömning
Ja
Nej
Förslag på kontrollprogram
Ja
Nej
Övriga bilagor
Om ja: Beskriv bullerkällorna (t ex fläktar, transporter, slagljud etc.)
Under vilken tidsperiod kommer bullret att pågå? (tid på dygnet och antal dagar)
Underskrift
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Anmälan skickas in till miljö- och byggnadsnämnden,
Adress:
Tanums kommun
Miljöavdelningen
457 81 Tanumshede
Miljö- och byggnadsnämnden tar ut en avgift för handläggning av ärendet.
Postadress
Tanums kommun
Miljöavdelningen
457 81 TANUMSHEDE
Besöksadress
Storemyrsvägen 2
Telefon
0525-180 00
(kundcenter)
E-postadress
[email protected]
Internetadress
www.tanum.se