efterbehandling av förorenat område
Sida 1 av 5 Anmälan om avhjälpandeåtgärder – efterbehandling av förorenat område - upplysning enligt 11 § i 10 kap Miljöbalken – anmälan enligt 28 § i förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Enligt 28 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) är det förbjudet att utan att anmälan vidta avhjälpande åtgärder med anledning av en föroreningsskada i ett mark- eller vattenområde, grundvatten, en byggnad eller anläggning om åtgärden kan medföra ökad risk för spridning eller exponering. Verksamhet Fastighet Verksamhetens namn Fastighetsbeteckning Verksamhetsansvarig/ Kontaktperson Fastighetsägare Organisationsnummer Ev. organisationsnummer Telefonnummer Telefonnummer Adress Adress Postnummer & postort Postnummer & postort E-post Entreprenör Faktureringsuppgifter Namn Fakturaadress Kontaktperson Postnummer & postort Organisationsnummer Ev. referensnummer/kundnummer Telefonnummer Kontaktperson Adress Telefonnummer Postnummer & postort E-post Ombud för sökanden/ Konsult Namn Organisationsnummer Adress Kontaktperson Postnummer & postort Telefonnummer E-post E-post Postadress Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 TANUMSHEDE Besöksadress Storemyrsvägen 2 Telefon 0525-180 00 (kundcenter) E-postadress [email protected] Internetadress www.tanum.se Sida 2 av 5 Underrättelse enligt 10 kap.11 §, miljöbalken Enligt miljöbalken 10 kap. 11 § upplysningsplikten ska fastighetsägaren eller verksamhetsutövaren genast underrätta tillsynsmyndigheten om det upptäcks en förorening på fastigheten om föroreningen kan medföra skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön. Detta gäller även om området tidigare ansetts som förorenat. Har ni tidigare kontaktat och underättat miljöavdelningen om aktuell förorening? Ja, Datum: Nej Föroreningssituation (Typ av förorening, vilken verksamhet orsakade föroreningen, iakttagelser mm) Datum och tidpunkt för uppdagande av förorening Förorenings omfattning (uppskattad volym/mängd): Verksamhet på fastigheten Kortfattad beskrivning av tidigare verksamhet Kortfattad beskrivning av nuvarande verksamhet Lokalisering - områdesbeskrivning Beskriv den närmaste omgivningen och ange markanvändningstyp ( t ex bostäder, industri, grönområde) Beskriv geologi (lagerföljd, typ av material, mäktighet, djup till grundvattenyta) Avstånd till ytvatten, sjö, bäck, vattentäkt och bostäder Postadress Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 TANUMSHEDE Besöksadress Storemyrsvägen 2 Telefon 0525-180 00 (kundcenter) E-postadress [email protected] Internetadress www.tanum.se Sida 3 av 5 Särskilda intressen (t ex kulturminnen, natura 2000, ledningssystem eller annan infrastruktur där särskild hänsyn bör tas) Genomförda undersökningar Kortfattad beskrivning av genomförda undersökningar (historisk genomgång av tidigare verksamhet, riktad eller systematisk provtagning, förorening, halt, uppskattade mängder mm ) Har markundersökningar utförts (jord och/eller vattenprov)? Ja, Rapport bifogas Nej Beskrivning av efterbehandlingen/saneringen Beskrivning av efterbehandlingen (åtgärdsmetod) Vilka skyddsåtgärder planeras under efterbehandlingstiden? (ex täckning av massor, hjultvätt etc.) Tidsplan för åtgärderna/ arbetena Åtgärdsmål Sanering till Naturvårdsverkets generella riktvärden Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Om ja, ange till vilken nivå (KM, MKM,): Platsspecifika riktvärden avses användas Motiv till varför avsteg från generella riktvärden görs Riskbedömning bifogas i bilaga Planerad markanvändning efter sanering Egenkontroll Ansvarig för arbetet på platsen Ansvarig för kvalitetskontroll Kommer kontrollprogram att behövas efter efterbehandlingsåtgärden? Postadress Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 TANUMSHEDE Besöksadress Storemyrsvägen 2 Telefon 0525-180 00 (kundcenter) E-postadress [email protected] Internetadress www.tanum.se Sida 4 av 5 Om nej, varför inte? Kort beskrivning av egenkontrollen Avfallshantering Förorenade massor har klassificerats enligt avfallsförordningen, (farligt avfall/icke farligt avfall) Ja Nej Kommer någon dela av uppgrävda massor att bestå av farligt avfall? Ja Nej Skall området återfyllas med rena massor? Ja Nej Om ja, hur kontrolleras att massorna inte är förorenade? Beskriv hanteringen av förorenade massor, (ev. sortering, siktning, krossning, kontroll av massornas föroreningsgrad) samt uppskattad mängd massor Skall massorna lagras på platsen? Ja Nej Om ja, hur skall uppgrävda massor lagras på platsen och hur länge? Ange godkänd transportör av förorenade massor Ange godkänd mottagare av förorenade massor Ska mottagen mellanlagra de förorenade massorna eller är det slutligt omhändertagande? Utsläpp till vatten Avloppsvatten uppstår vid efterbehandlingen (t ex länshållningsvatten) Ja Nej Om ja: Beskriv hur avloppsvattnet skall omhändertas (reningsutrustning, recipient för avloppsvattnet) Utsläpp till luft Förekommer utsläpp till luft vid efterbehandlingen? Ja Nej Om ja: Beskriv utsläppen, föroreningsinnehåll och utsläppspunkter) Buller och transporter Postadress Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 TANUMSHEDE Besöksadress Storemyrsvägen 2 Telefon 0525-180 00 (kundcenter) E-postadress [email protected] Internetadress www.tanum.se Sida 5 av 5 Orsakar verksamheten buller? Ja Nej Följande bilagor har bifogats anmälan Situationsplan med uppgifter om efterbehandlingen t ex upplagsplats för massor, reningsanläggning för länsvatten etc. Ja Nej Miljöteknisk markundersökning Ja Nej Riskbedömning Ja Nej Förslag på kontrollprogram Ja Nej Övriga bilagor Om ja: Beskriv bullerkällorna (t ex fläktar, transporter, slagljud etc.) Under vilken tidsperiod kommer bullret att pågå? (tid på dygnet och antal dagar) Underskrift Underskrift Datum Namnförtydligande Anmälan skickas in till miljö- och byggnadsnämnden, Adress: Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 Tanumshede Miljö- och byggnadsnämnden tar ut en avgift för handläggning av ärendet. Postadress Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 TANUMSHEDE Besöksadress Storemyrsvägen 2 Telefon 0525-180 00 (kundcenter) E-postadress [email protected] Internetadress www.tanum.se
© Copyright 2024