Skriv ut formulär 1(3) Anmälan av miljöfarlig verksamhet enligt 10 § miljöprövningsförordningen (2013:251) Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Verksamhet Företag Organisationsnummer Gatuadress Box Postnummer och ort Kontaktperson Telefon Fax E-post Fastighetsbeteckning Verksamhetsutövares namn Verksamhetsutövares utdelningsadress (om annan än ovanstående) Typ och beskrivning av verksamhet Kod enligt bilagan till förordning 1998:899 om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Varuslag/produkt/tjänst Mängd/år Process/Produktionsmetod Typ Bilagat bifogas Ja Nej Kemikaliehantering Kemikalier hanteras Inga kemikalier hanteras Verksamheten har egen tillverkning eller import av kemikalier Produktionskemikalier, rengöringsmedel, köldmedier och andra kemikalier/kemiska produkter som används i verksamheten ska beskrivas i bilaga med angivande av typ/namn och förbrukning/år Tillverkning/importen är anmäld till kemikalieinspektionen Kontrollrapport bifogas Ja Nej Cistern för förvaring av drivmedel eller eldningsolja finns Kontrollrapport bifogas Anläggning för kyla, värme eller ventilation som innehåller Ja Nej Utsläpp Avlopp Mängd (m3/år) Verksamheten ska anslutas till kommunalt spillvatten Bilaga bifogas Verksamheten ska anslutas till enskild avloppsanläggning Ja Nej Ange vilka föroreningar spillvattnet kan innehålla Luft Bilaga bifogas Verksamheten avger inget luftutsläpp Verksamheten avger luftutsläpp Ja Nej Buller Ljudalstrare/Typ av ljud Postadress Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 TANUMSHEDE Under vilka tider bullret pågår Besöksadress Apoteksvägen 6 Telefon 0525-180 00 (vx) Telefax 0525-183 02 E-postadress [email protected] Internetadress www.tanum.se 2(3) Reningsmetod Bilaga bifogas Reningsmetod för vatten, t ex oljeavskiljdare Rening saknas Ja Nej Bilaga bifogas Reningsmetod för luft Rening saknas Ja Nej Avfall Typ av avfall enligt Avfallsförordningen (2011:927) Mängd/år Transportör av avfall Bilaga bifogas Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Energiåtgång Olja, mängd/år Biobränsle, mängd/år El, mängd/år Fjärrvärme, mängd/år Underskrift Ort och datum Underskrift av verksamhetsansvarig Namnförtydligande Blanketten skickas till: Tanums kommun, Miljöavdelningen, 457 81 Tanumshede. Koder finns i 2 kap miljöprövningsförordningen (SFS 2013:251). Koder för avfall finns i bilaga fyra till avfallsförordningen (SFS 2011:927). Koderna är sexsiffriga. Postadress Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 TANUMSHEDE Besöksadress Apoteksvägen 6 Telefon 0525-180 00 (vx) Telefax 0525-183 02 E-postadress [email protected] Internetadress www.tanum.se 3(3) Bilageförteckning Företag Organisationsnummer Verksamhet Bilaga nr Bilaga 1 Situationsplan över fastigheten (obligatorisk bilaga). På situationsplanen ska framgå anläggningens placering på fastigheten med byggnader för produktionslokaler, läge för avloppsutsläpp, dagvattenbrunnar och eventuella reningsanläggningar. 2 Bifoga VA-ritningar och beskrivning av reningsanläggningar 3 Planritning över verksamheten där t ex plats för kemikalier, avfall, golvbrunnar och processutrustning markeras. Information I din anmälan ska du visa att din verksamhet/ändring av verksamheten är så bra ur miljösynpunkt att den kan tillåtas enligt miljölagstiftningen. Miljö- och byggnadsnämndens uppgift är att granska om platsen och verksamhet uppfyller miljölagstiftningens krav. Om nämnden anser att det är nödvändigt kan du behöva komplettera din anmälan med mer information. När bedömningen är klar får du ett svar på din anmälan. För handläggning av anmälan tas en avgift ut enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige. Anmälans innehåll En anmälan ska innehålla de uppgifter, ritningar och tekniska beskrivningar som behövs för att miljö- och byggnadsnämnden ska kunna göra en bedömning av din anmälan. Process/Produktionsmetod Beskriv i korthet produktionsmetoder och produktionsprocesser. Utsläpp Avlopp Beskriv de olika avloppsströmmar som uppkommer. Ange mängd avloppsvatten, föroreningsinnehåll samt beskriv eventuella reningsanläggningar. Bifoga även en situationsplan över reningsanläggningen. Luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer. Ange luftflöden, föroreningsinnehåll, utsläppspunkter samt beskriv eventuella reningsanläggningar. Avfall I bilagan till förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd finns en förteckning över de miljöfarliga verksamheter som är tillstånds- eller anmälningspliktiga. För varje verksamhet anges en kod. En verksamhet kan omfattas av flera koder. Ange både den kod som representerar er huvudverksamhet och de övriga koder er verksamhet omfattas av. Bilagor Här ska ni ange vilka bilagor ni bifogar. Om ni vill lämna ytterligare bilagor än de som framgår av blanketten kan de anges här. Postadress Tanums kommun Miljöavdelningen 457 81 TANUMSHEDE Besöksadress Apoteksvägen 6 Telefon 0525-180 00 (vx) Telefax 0525-183 02 E-postadress [email protected] Internetadress www.tanum.se