1
KRONISK LYMFATISK LEUKEMI
Supplement til klinikk, Øystein Bruserud
Definisjon
Låggradig malignt lymfoproliferativ sjukdom der beinmargsinfiltrasjon og
leukemisering er obligatorisk; dei maligne cellene er B lymfocyttar med eit
sjukdoms-spesifikt membranmolekyl-mønster.
Årsak
Ukjent
Epidemiologi
Vanlegaste leukemi i Europa og Nord-Amerika.
Ein svært uvanleg sjukdom i Asia.
Sjukdommen fins først og fremst hos eldre, den er svært uvanleg før 40 års
alder. Ved lymfocytose hos pasientar under 40 år bør ein heller tenkje på
muligheten for annan lymfoproliferativ sjukdom, t.d. primært leukemisert
malignt non-Hodgkins lymfom.
Patologisk anatomi
Dei maligne cellene har ein morfologisk utsjånad som modne/differensierte
lymfocyttar. Det grunnleggjande kjenneteiknet ved sjukdommen er infiltrasjon
i beinmargen av maligne B celler saman med leukemisering av desse cellene
til perifert blod. I tillegg kan cellene infiltrere lymfoide organ som
lymfeknutar og milt.
Dei maligne cellene er ein monoklonal B celle populasjon der alle cellene
uttrykker det same sjukdomsassosierte membranmolekylmønsteret
(IgsvakCD5+CD19+CD20svakCD22svakCD23+).
Klinisk bilde
Sjukdommen kan ofte bli tilfeldig påvist, andre debutsymptom kan vere
glandelsvulst, splenomegali, anemisymptom. Det kliniske bildet kan innehalde
følgjande element:
A. Beinmargsinfiltrasjon
Dette gir anemi (normokrom, normocytær), eventuelt trombocytopeni og
nøytropeni
B. Infiltrasjon av andre organ
Splenomegali og lokal glandelsvulst er vanleg. Omfattande glandelsvulst
kan gi kompresjonssymptom i høve til nerver (smerter), urinvegar
(hydronefrose/infeksjon) eller vener (ødem distalt, risiko for
venetrombose).
Affeksjon av andre organ (t.d. hud, lunger) er svært uvanleg.
C. Manifestasjonar relatert til det normale B celle systemet
Hypogammaglobulinemi: reduserte humorale immunresponsar med
predisposisjon spesielt for infeksjonar med kapselkledde mikrober
(pneumokokkar, haemophilus influenzae, meningokokkar)
Autoimmunitet: spesielt anstistoffmediert hemolyse og trombocytopeni
Enkelte sjeldne pasientar kan ha ein liten monoklonal immunglobulinkomponent.
D. Almensymptom
Feber, nattesveitte, vekttap.
2
Diagnose
Påvising av lymfocytose, cellene er morfologisk modne lymfocyttar som er
monoklonale og med eit felles sjukdoms-spesifikt membranmolekylmønster i
dei maligne cellene. Eventuelt samstundes påvise beinmargsinfiltrasjon.
Differensialdiagnoser A. Andre lymfatiske leukemiar
- Prolymfocytleukemi (dårlegare leveutsikter enn KLL)
- Hårcelleleukemi (betre leveutsikter enn vanleg KLL)
- T celle leukemiar (varierande leveutsikter)
B. Leukemiserte lymfom
Enkelte maligne non-Hodgkins lymfom kan vere leukemiserte på
diagnosetidspunktet, men det vanlegaste er leukemisering seint i forløpet.
Morfologisk og patologisk-anatomisk kan desse sjukdommane i så fall til
forveksling likne KLL med beinmargsinfiltrasjon, leukemisering og eventuelt
affeksjon av lymfoide organ, men membranmolekylmønsteret vil vere annleis.
Spesielt mantelcelle-lymfom kan debutere på denne måten.
Immunologisk karakterisering av membranmolekylmønster og eventuelt
utvalde intracellulære markørar vil i dei aller fleste tilfelle enkelt gi den
korrekte diagnosa. Ettersom dei maligne cellene leukemiserer kan dette
gjerast ved å undersøke ei enkel blodprøve.
Komplikasjonar
A. Richters syndrom
Den i utgangspunkt lågmaligne KLL-sjukdommen kan transformere til eit
høggradig malignt lymfom. Klinisk kjem det ein rask symptomprogresjon,
noen ganger i form av ein rask auke av glandelsvulsten i ein bestemt
lymfeknuteregion.
B. Utvikling av annan malign sjukdom
Pasientar med KLL har auka risiko for andre maligne sjukdommar. Dette kan
vere mange ulike sjukdommar som til dømes malignt melanom, lungecancer,
gastrointestinale adenocarconom. Ein skal tenke på denne muligheten mellom
anna dersom ein del av sjukdomsbildet endrar seg og ikkje står i rimeleg
forhold til det generelle inntrykket av sjukdommen. Eit døme er aukande
anemi trass i stabil leukocytose og glandelsvulst, påvising av nytilkomen
jernmangel som tilleggsårsak til anemi kan da vere første symptom på ein
okkult blødning fra ein gastrointenstinal cancer.
C. Infeksjonar, sjå eige samandrag om infeksjonstendens.
Ein har sjukdomsindusert B celle defekt i tillegg eventuelt terapi-indusert T
celle defekt (spesielt etter fludarabin). Enkelte antistoff kan også ramme
normale T celler. Steroidar i tillegg vil gi ein generell immunsuppresjon og
maskere både lokale og systemisk teikn på infeksjon. Alder vil kunne påverke
infeksjonstendensen, og i tillegg vil eldre pasientar ha større mortalitetsrisiko
ved alvorleg infeksjon f. eks. sepsis.
Terapi
A. Indikasjonar for sjukdomsretta terapi:
Vanlegvis er terapien sjukdomsstabiliserande og utan mulighet for kurasjon.
Ein behandlar ved symptomgivande sjukdom. Ofte vil ein nytte
stadieinndeling som
ei
praktisk
tilnærming
med
tanke
på
3
behandlingsindikasjon, den vanlegaste inndeling nytta i Noreg gir følgjande
stadium:
0
A
B
C
Sikker diagnose
Lite omfattande affeksjon av lymfoide organ.
Affeksjon av meir enn 3 lymfeknuteregionar (uni- eller bilateralt)
Hb<10.0, trombocyttar under 100 x 109/L
Stadium C vil vere behandlingsindikasjon, ofte også stadium B.
Almensymptom i form av feber, nattesveitte, slapphet, uttalt vekttap kan også
vere behandlingsindikasjon.
B. Anti-KLL terapi-alternativ
- Fludarabin vil ofte vere første alternativ eventuelt saman med
cyclofosfamid.
- B-celle retta monoklonale antistoff (anti-CD19, anti-CD52)
- Andre enkeltcytostatika eller kombinasjonar, mindre brukt i dag.
- Ibrutinib
C. Støtteterapi
- Vaksiner mot i alle høve pneumokokk, hemophilus influenzae og
meningokokk når diagnosa er stilt, revaksinasjonar i tråd med vanlege
retningslinjer.
- Influensavaksine årleg.
- Immunglobulin-infusjon har svært avgrensa effekt og blir brukt berre i
heilt sjeldne unntak.
- Transfusjonsterapi ut fra vanlege retningslinjer,
- Raskt intravenøs antibiotikaterapi ved bakterielle infeksjonar.
- Terapi med G-CSF kan vurderast dersom fare for nøytropeni.
E. Allogen stamcelletransplantasjon
Blir vurdert hos enkelte av dei yngste pasientane med aggressiv sjukdom
Oppfølging/kontroll
Hensikt: Å ta stilling til om det er sjukdomsprogresjon som gir grunn for
oppstart av palliativ terapi.
Kontrollane skal spesielt omfatte følgjande:
- Anamnese, spesielt med spørsmål om almensymptom
- Kliniske funn forenleg med aukande sjukdomsaktivitet, spesielt aukande
grad av glandelsvulst
- Aukande anemi eller trombocytopeni
Kontrollintervalla vil variere mellom 6 veker og 6 månader avhengig av kor
stabil sjukdommen verkar. Vurdering av lymfocytt-konsentrasjonens
doblingstid i perifert blod er til hjelp.
Leveutsikter
Fredeleg sjukdom med liten tumorbyrde kan ha tilnærma normale leveutsikter.
Aggressiv sjukdom hos eldre som ikkje toler tilsvarande aggressiv terapi kan
ha få år forventa median overleving.
Prognosevurdering hos den einskilde pasienten baserer seg på klinikkstadieinndeling men først og fremst på sjukdommens biologiske og
molekylær-genetiske karakteristika.