Unntatt offentlighet
Off.l. §13 jfr. Forv.l. §13
Skjema barnevern
Vedlegg til utskrift av søknad til videregående opplæring for søkere som er plassert i AustAgder av barnevernet i andre fylker.
Personopplysninger:
Etternavn, fornavn
Fødselsnummer (11 siffer)
Referanse nr
Søknaden gjelder Sett kryss
Elevplass i videregående skole.
Læreplass i bedrift.
Foresatte / Institusjon i Aust-Agder:
Etternavn, fornavn
Telefon
Adresse
Plasseringen gjelder Sett kryss
Fosterhjem
Fosterhjem under institusjon
Institusjon
Hvem har fattet vedtak om plassering i Aust-Agder:
Saksbehandler
Telefon
Hjemstedskommune
Hjemstedsfylke
Tidsrom for plassering i ovennevnte institusjon (i.h.t. barnevernsvedtak)
Fra:
Til:
mnd.
mnd.
Tidligere skolegang (legg ved vitnemål og/eller annen dokumentasjon)
år
år
Unntatt offentlighet
Off.l. §13 jfr. Forv.l. §13
Andre opplysninger
Samtykke til å gi opplysninger:
Jeg gir mitt samtykke til; at de sakkyndige uten hinder av taushetsplikten kan gi nødvendige opplysninger,
søknadspapirene til videregående skole kan oversendes aktuell skole/lærebedrift, tidligere innsendte
søknadspapirer til Aust-Agder fylkeskommune kan oversendes aktuell skole/lærebedrift og at opplysningene kan
overføres til PPT i Aust-Agder fylkeskommune.
dato
.
søkers underskrift
foresattes underskrift