Ansökan om resebidrag för studier utomlands
Skriv ut och fyll i blanketten. Signerad blankett skickas till:
BMC F11 Internationella Avdelningen
Medicinska fakulteten
Lunds universitet
Blanketten kan också scannas in och skickas via mail till: [email protected]
Obs! ANSÖKAN SKA LÄMNAS SIGNERAD I GOD TID FÖRE AVRESA.
De uppgifter som du fyllt i lagras i en databas och används för att göra en sammanställning över sökande.
Jag vill ansöka om bidrag för (det går bra att kryssa i mer än ett alternativ):
Resekostnader
Vaccinationskostnader
Personuppgifter:
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer och ort
Email-adress
Utbildningsprogram
Studier utomlands sker under
följande termin
Jag planerar följande studier i ett annat land:
Utbytesstudier
Data insamling för
examensarbete
Annat
Sommarkursen VMFD60 eller VMFD61
BoF Internationell Medicinsk Erfarenhet
Studier utomlands inom universitetsgemensamma avtal (LUUP)
Studieperiod:
Datum för studier i utlandet
(år-månad-dag)
Från
Till
Uppgifter om mottagande institution:
Land
Stad
Universitet/Institution/Klinik
Datainsamling för examensarbete
Bifoga projektplan
Utlandsstudier
Specificera vad du ska läsa utomlands
Övrigt:
Har du ansökt om resebidrag
tidigare?
Ja
Nej
Övriga kommentarer
Härmed intygas att ovanstående uppgifter är riktiga:
Underskrift (student)
Ort, datum