1. No category

KOMMENTAREN
Metabol kirurgi är en effektiv
behandling vid typ 2-diabetes
hos patienter med diagnostise­
Stora delar av juninumret av
Torsten
Olbers,
rad typ 2-dia­betes [5].
den amerikanska diabetesför­
docent,
Dessa fynd stöds av nyligen
eningens (ADA) tidskrift Dia­
överläkare,
publicerade data från det na­
betes Care ägnades åt artiklar
som sammanfattar forsknings­ VO kirurgi, Sahlgrens­ tionella diabetesregistret och
Skandinaviska obesitaskirurgi­
rön beträffande obesitaskirurgi/ ka universitetssjuk­
huset, Sahlgrenska,
registret, där risken för hjärtin­
metabol kirurgi vid typ 2-diabe­ Göteborg
farkt och död reducerades med
tes. Man presenterade också ett b [email protected]
49 procent respektive 58 pro­
konsensusutlåtande angående
Mikael
cent hos typ 2-diabetespatien­
detta ingrepp med stöd av ett
Rydén,
ter som genomgick kirurgi jäm­
stort antal internationella dia­
professor,
fört med en matchad kontroll­
betesorganisationer [1].
överlä­
grupp [6].
I en länkad kommentar i Na­ kare, enheten för
Bland typ 2-diabetespatien­
ture beskrevs den historiska ut­ endokrinologi och
ter med kort diabetesduration/
veckling som lett fram till be­ diabetes, Karolinska
greppet metabol kirurgi [2]. I fo­ universitetssjukhuset bevarad insulinproduktion sågs
dessutom en hög andel patien­
kus stod verkningsmekanismer Huddinge
ter med långvarig diabetesre­
som kan förklara ingreppens
mission [7].
uttalade effekt på diabetessjuk­
domen, men även rekommenda­
tionen att kirurgi kan övervägas vid vikt­ Bättre än optimerad medicinsk terapi
nivåer lägre än vad som tidigare gällt för För att utvärdera den specifika behand­
obesitaskirurgi.
lingseffekten på diabetessjukdomen be­
hövdes studier designade med typ 2-dia­
betes som operationsindikation och med
Dramatiskt positiva effekter
De flesta har nog hört talas om dramatiskt diabetesremission och/eller glykemisk
positiva effekter på typ 2-diabetes hos pa­ kontroll/HbA1c-sänkning som primära ut­
tienter som genomgått obesitaskirurgi. fallsmått.
Redan 1995 beskrevs detta i en uppmärk­
I en metaanalys av 11 randomiserade
sammad artikel [3], och evidensen har suc­ kontrollerade långtidsstudier med sam­
cessivt förstärkts.
manlagt knappt 900 deltagare jämfördes
I studien »Swedish obese subjects« (SOS) kirurgi med optimerad medicinsk terapi
såg man en 31-procentig reduktion av kar­ [8]. Efter en uppföljningstid på upp till 5 år
diovaskulära händelser (stroke, hjärtin­ var bilden entydig: metabol kirurgi (som
farkt) hos dem med höga insulinnivåer vid ingreppet allt oftare kallas) gav överlägsen
studiestart (ett indirekt mått på insulinre­ kontroll av typ 2-diabetes. I stor utsträck­
sistens) [4] och en 32-procentig reduktion ning uppnåddes också remission, dvs nor­
maliserade blodsockernivåer utan läke­
medelsbehandling, även om återinsjuk­
nande i typ 2-diabetes senare under livet
var vanligt.
Återinsjuknande i typ 2-diabetes var
HUVUDBUDSKAP
framför allt kopplat till preoperativ insu­
b Med metabol kirurgi menas obesitaskir­
linbehandling och lång diabetesduration.
urgi som behandling av metabol sjukdom,
Årlig uppföljning efter kirurgi är därför
bl a typ 2-diabetes.
viktig för att upptäcka eventuellt recidiv
b Metabol kirurgi har multipla verknings­
av typ 2-diabetes och identifiera eventuel­
mekanismer utöver viktnedgång.
la komplikationer till kirurgin.
b Evidens pekar på att typ 2-diabetes är en
Vad som kanske förvånar mest är att det
indikation för kirurgi, även vid BMI <35.
inte förefaller finnas någon skillnad på de
b Det finns behov av nya nationella riktlinjer
positiva effekterna på typ 2-diabetes ef­
för denna indikation.
ter kirurgi vid olika viktnivåer. Flera av
de randomiserade studierna hade delvis
Illustration: Nucleus Medical Media/
Visuals Unlimited Inc/SPL/IBL
– MEN FLERA FRÅGOR ÅTERSTÅR ATT BESVARA
Gastrisk bypass är en av de operationstekniker vid metabol kirurgi som visat bäst effekt på
typ 2-diabetes.
genomförts hos patientgrupper med BMI
<35, vilket traditionellt utgjort lägsta ni­
vån för obesitaskirurgi; i en asiatisk stu­
die även med medel-BMI runt 25 (BMI-ni­
vån för metabola komplikationer är lägre
i asia­tiska populationer än i europeiska).
Verkningsmekanismerna är inte klarlagda
Det är dock tydligt att alla operations­
tekniker inte har lika stark effekt på typ
2-­diabetes. Metoder som innefattar om­
koppling av tunntarmen (gastrisk bypass
eller biliopankreatisk diversion) visar bäst
resultat.
Verkningsmekanismerna är inte fullt
klarlagda, men uppenbart är att det inte är
en ensam orsak utan att det är flera sam­
verkande faktorer som bidrar: förutom
minskat kaloriintag och viktnedgången
per se även ökad insöndring av mag–tarm­
peptider såsom GLP-1 (glukagonlik peptid)
och PYY 3–36 (peptid YY) efter måltid, öka­
de nivåer och ändrad profil på cirkuleran­
de gallsalter samt förändrad tarmbakte­
rieflora.
Inte realistiskt att alla patienter behandlas
De icke-kirurgiska behandlingarna mot
fetma och typ 2-diabetes är inte långsik­
tigt effektiva och kan inte jämföras med
de effekter man ser av metabol kirurgi.
Å andra sidan är det inte realistiskt att
1
Läkartidningen
Volym 114
KOMMENTAREN
»Å andra sidan är det inte
realistiskt att alla patienter
kan/ska behandlas med metabol kirurgi.«
alla patienter kan/ska behandlas med me­
tabol kirurgi. Vid obesitaskirurgi finns
alltid, trots hög säkerhet (mortalitet 0,05
procent), risk för kirurgiska komplika­
tioner. Metoden är också förknippad med
ökad förekomst av alkoholmissbruk och
kroniska buksmärtor samt vitamin- och
mineralbrister, vilket bör hållas i åtan­
ke om fler patienter skulle bli aktuella för
metabol kirurgi.
Flera frågor behöver besvaras:
bb Vilka patienter med typ 2-diabetes ska
rekommenderas kirurgi?
bb Hur tidigt/sent i förloppet av typ 2-dia­
betes kan kirurgi övervägas?
bb Ska HbA1c-nivån och förekomst av andra
riskfaktorer avgöra?
bb Hur ska BMI-nivån beaktas?
bb Hur ska vårdkedjan organiseras?
bb Finns det hittills okända komplikatio­
ner på lång sikt med kirurgin?
bb Är metabol kir­urgi kostnadseffektiv?
2
Läkartidningen
2017
Nationella riktlinjer bör uppdateras
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
diabetesbehandling presenterades i bör­
jan av 2015, alltså före publiceringen av
såväl ADA:s konsensusutlåtande om me­
tabol kirurgi som de två hittills enda po­
sitiva läkemedelsstudierna på kardio­
vaskulära effektmått vid typ 2-diabetes
(EMPA-REG och LEADER).
Vi har alltså ny evidens för att specifika
behandlingar är långsiktigt effektiva vid
typ 2-diabetes och/eller dess komplika­
tioner, åtminstone hos vissa grupper. Det­
ta innebär att riktlinjerna bör uppdateras
och placera de nya behandlingsalternati­
ven i behandlingsalgoritmen.
Eftersom det föreligger stora intra- och
interregionala skillnader i behandling­
en av typ 2-diabetes i Sverige, är det vik­
tigt att metabol kirurgi sätts i relation till
andra behandlingar och att vi får natio­
nella operationskriterier för att utnyttja
sjukvårdens begränsade resurser på bästa
sätt. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Torsten Olbers bedriver privat obesitaskirurgi/meta­
bol kirurgi som bisyssla.
Citera som: Läkartidningen. 2017;114:ECLS
REFERENSER
1. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al; Delegates of
the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic surgery
in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a
joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care. 2016;39:861-77.
2. Rubino F. Medical research: time to think differently
about diabetes. Nature. 2016;533:459-61.
3. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who
would have thought it? An operation proves to be
the most effective therapy for adult-onset diabetes
mellitus. Ann Surg. 1995;222:339-50; discussion 350-2.
4. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Bariatric
surgery and long-term cardiovascular events. JAMA.
2012;307:56-65.
5. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Association
of bariatric surgery with long-term remission of
type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA. 2014;311:2297-304.
6. Eliasson B, Liakopoulos V, Franzén S, et al. Cardiovascular disease and mortality in patients with
type 2 diabetes after bariatric surgery in Sweden: a
nationwide, matched, observational cohort study.
Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:847-54.
7. Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, et al. Bariatric
surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish
obese subjects. N Engl J Med. 2012;367:695-704.
8. Cummings DE, Cohen RV. Bariatric/metabolic surgery to treat type 2 diabetes in patients with a BMI <35
kg/m2. Diabetes Care. 2016;39:924-33.